DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Prof. José Péricles Vasconcelos
Clínica do aparelho Digestivo
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
 Fisiopatologia:
Fatores Protetores da Mucosa
X
Fatores Agressivos
 É um escavado da mucosa gastroduodenal que se estende da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação cáustica da secreção ácido-péptica.
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Fatores de Agressão:
Ácido
Pepsina
Stress oxidativo
Drogas e Toxinas
Helicobacter pylori (Hp)
“No Acid : No Ulcer”
(Schwartz, 1910)
↓
“No Hp / No AINE : No Ulcer”
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Em 1983 foi redescoberto o Helicobacter pylori (Hp), prevalente em 70 a 80% da nossa população!
                                    
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Epidemiologia
500.000 casos/ano
4 milhões de recidivas/ano
10% em algum momento da vida
Condições associadas
Tabagismo
Álcool ?
Dieta (café, chá, refrigerantes) ?
Estresse emocional ?
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Principal causa: Hp
Espiroqueta, gram negativa.
Warren e Marshall – 1983.
Incidência: 50-60% da população mundial
Transmissão fecal-oral e oral-oral?
Prevalência: idade, baixo nível socioeconômico.
Presente em 90% dos casos de Úlcera duodenal e
 em 80% dos casos de Úlcera Gástrica.
Somente 10-20% Hp + desenvolvem úlcera 
 péptica.
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Hp e ÚLCERA PÉPTICA
Vários trabalhos têm demonstrado uma forte associação entre Hp e
 Úlcera péptica.
O tratamento com antimicrobianos altera a evolução da doença com taxas de recidiva de 5% naqueles em que a bactéria foi erradicada.
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Hp e ÚLCERA PÉPTICA
- Resposta Inflamatória do Hospedeiro
- Seguindo-se a infecção pelo Hp o organismo monta uma forte resposta imune local e sistêmica mas apesar disso a infecção, se não tratada, persiste por toda a vida.
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FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA PÉPTICA
Alteração da Secreção Ácida Gástrica 
Maiores níveis séricos de gastrina
Maior nível de Pepsinogênio I
Maiores níveis do conteúdo de gastrina na mucosa antral
Maior nível de ácido no duodeno (Predisposição a metaplasia gástrica)
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AINES e ÚLCERA PÉPTICA
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AINES e ÚLCERA PÉPTICA
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AINES e ÚLCERA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Úlcera de Stress
Gastropatia de Stress (Gastrite e Úlcera)
Quadro agudo, ocorrendo em pacientes criticamente doentes
Asfixia Perinatal, Parto Traumático, Sepse, Queimaduras, Trauma Cranioencefálico, Múltiplos Traumas, Grandes Cirurgias, Insuficiência Respiratória, Coagulopatia, Choque e Hipoglicemia.
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Outras causas
Doenças associadas
Doença de Crohn
Síndrome de Zollinger-Ellison
Fibrose Cística
Anemia Falciforme
Diabetes Melitus
Gastrite Eosinofílica
Causas mais raras - Doença de Menétrier, Gastrite Linfocítica,
 Gastrite Infecciosa em Imunodeprimido (CMV, Herpes Simples
 e Cândida albicans), Refluxo Biliar e Gastrite Auto-Imune.
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
 Manifestações Clínicas
Dor abdominal
Síndrome dispéptica (epigastralgia em queimação,
 náuseas, plenitude, eructações)
70% dos dispépticos não tem úlcera
40% dos ulcerosos negam dor
Complicações
 - Hemorragia
 - Perfuração
 - Obstrução
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Úlcera Gástrica (UG) X Úlcera Duodenal 
 (UD) 
Características da dor
Dor noturna (2/3 UD x 1/3 UG)
Anorexia, náuseas e perda de peso
UD são mais prevalentes que UG
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Diagnóstico
Manifestações clínicas
Endoscopia Digestiva Alta
Histopatologia
UG Biópsia SEMPRE (no mínimo 6)
SEED
Teste da urease 
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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GASTRITE
Presença à Microscopia de Inflamação da Mucosa Gástrica. Assintomática.
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Lesão da mucosa, mais profunda, atingindo a camada muscular da mucosa.
ÚLCERA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
- Caracterização da lesão
- Presença de sangramento
- Técnicas para controle de sangramento
- Coleta de material para pesquisa de Hp e histologia
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento Clínico
Medidas Gerais
 - Dieta
 - Tabagismo
 - Álcool
 - Uso de AINES
Tratamento Medicamentoso
 - Redução da acidez do conteúdo 
 gastrointestinal
 - Erradicação do Hp
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento Medicamentoso
Antiácidos
 - Efeitos colaterais (constipação e diarréia)
 - Eficazes por pouco tempo (alívio sintomático)
Bloqueadores de receptores H2 (ranitidina,
 cimetidina)
 - Cicatrização em 4 sem: 70-80% em 8 sem: 80-90%
Inibidores da bomba de prótons (IBP) 
 (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol)
 - Cicatrização de 80-95% em 4-8 sem.
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento do Hp
INDICAÇÃO (Maastricht consensus – 2000)
Absoluta na presença de úlcera gástrica ou 
 duodenal
- Prevenção de câncer gástrico.
(Suerbaum, S. Helicobacter pylori infection – NEJM, 2002)
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento Cirúrgico
 Indicações: complicações
 1. Perfuração
 2. Hemorragia
 3. Obstrução
 4. Intratabilidade ou Recidivas constantes 
 após tratamento clínico / Suspeita de 
 malignidade 
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
HEMORRAGIA
> 50% das HDA
Maioria é duodenal; Pior prognóstico nas UG
Idade avançada, Hp, AINES
Somente 10% não têm história de uso de AINES ou Hp 
 • Mortalidade: 8-10%
 • Apresentação Clínica:
 - melena: 20-68%
 - hematêmese: 14-30%
 - ambos: 18-50%
 - hematoquesia: < 5%
(Cowles, RA. Surgical Management of PUD – SLEPT, 2001)
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Hemorragia
Tratamento clínico
 - 80% para espontaneamente
 - Hidratação venosa
 - cateterismo vesical e diurese horária
 - SNG
 - IBP
Tratamento endoscópico
 - 90% dos sangramentos cessam com tratamento
 endoscópico
- 5% necessitam de tratamento cirúrgico
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento Cirúrgico da Hemorragia
Falha do tratamento endoscópico
Ressangramento após TTO Endoscópico
Necessidade de hemotransfusão > 5 U em 24h
Sangramento superior a 1500 – 2000 ml em 24 h
Queda do hematócrito para menos de 25%
Idade avançada e presença de comorbidades
Dificuldade em obter o tipo sanguíneo
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Perfuração
Principal indicação cirúrgica de emergência
AINES 10 x mais risco
- Dor abdominal intensa e agudização súbita
 - Irritação peritoneal
 - Sinais sistêmicos (taquicardia, hipotensão, 
 taquipnéia)
Diagnóstico
 - Pneumoperitôneo 70-80% doscasos
 - TC Abdome (> sensibilidade e especificidade)
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Obstrução
Complicação rara
 - Úlcera duodenal
 - Plenitude, saciedade precoce, náuseas e
 vômitos, perda de peso
Diagnóstico: EDA
Tratamento
 - Clínico (IBP) + EDA (dilatação): quando contra-
 indicado cirurgia
 - Cirúrgico