Anotação Prova 1

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Conceitos de Cirurgia Ambulatorial
É considerada CA quando o paciente fica menos de 24h no hospital. Conforme CFM 1886/2008, a anestesia pode ser local ou geral, geram menos custos e são menos agressivos. Atualmente, cerca de 79% das cirurgias realizadas são em nível ambulatorial, sendo classificadas em pequeno porte quando precisam de anestesia local e são feitas em consultório; ou grande porte quando necessitam de anestesia geral ou bloqueio regional.
Quanto a classificação: I (feito em consultório, com AL = ou < 3,5mg/kg lidocaína); II* (bloqueio regional ou sedação, com exceção do subaracnoide e peridural, sendo o que ocorre na QT, cirurgia plástica, endoscopia. Tem solo cirúrgico completo); III*” (AG de rápida metabolização, usado em cirurgias plásticas); IIII*” (considerada de grande porte, anexado a hospital)
* precisam de referência em caso de intercorrência 
“ precisam dispor de SC + SR
Seleção de Pacientes: ASA 1 e 2. Os maiores riscos são o de sangramento e a dor, especialmente em procedimentos que envolvem TGU. Não são necessários cuidados especiais (tração de fêmur, colocação de dreno), deve ser feito acompanhamento, avaliação psicológica e familiar. Os principais problemas provocados pelo profissional na CA são a pouca informação fornecida ao paciente, manejo da dor de forma inadequada e alta limítrofe. A necessidade de jejum ainda não está clara. A dor na CA é mais comum em homens jovens, obesos e ASA 1, ocorrendo especialmente nas 1ªs 48h. ortopedia > GU > TGI > plástica. A recuperação geralmente é rápida.
Pré-Operatório: orientações por escrito, NPO por 4h (AL) ou 8h (AG), com o objetivo de evitar a síndrome de Mendelson (lesão aguda química pulmonar decorrente de aspiração de conteúdo gástrico estéril. É diferente da pneumonia aspirativa, onde o conteúdo aspirado da orofaringe é colonizado por bactérias patogênicas. O conteúdo gástrico oferece dano maior quanto menor for seu pH (<2,5) e maior seu volume (25 ml)). Não realizar tricotomia, estar acompanhado, avaliar tabagismo (ideal é parar 30d antes), se apresentar qualquer infecção, adiar o procedimento (se eletivo). Avaliar DM, HAS, ICC.
Pós-Operatório: retornar com a dieta, tratar a dor, analisar curativo (dura 24-48h, mas se mantido limpo fica 72h). Em sutura, se FO seca, não é preciso cobertura. A alta é dada por membro da equipe que participou do procedimento, precisando obter >9 no índice de Aldrete e Kroulik
Princípios da Cirurgia Ambulatorial Cutânea: importante fazer biopsia, já que muitas vezes atingem o tecido celular subcutâneo. Cuidar com as linhas de força, sempre realizar a excisão perpendicular ao sentido das fibras musculares abaixo delas (quanto menor a força de tração, mais estético o resultado). É também importante a antissepsia. Anestesia pode ser AL, bloqueio regional (digital: L dos dois lados, sendo mais simples e durador, sempre aspirar pela presença de artéria) (nunca usar adrenalina em extremidades: nariz, orelha, dedo, pois tem risco de necrose. Na asa nasal, posterior e anterior a orelha, pode). O bloqueio anestésico deve ser feito mais ou menos 1cm distante da incisão. O AL tem dose tóxica, sendo importante seu efeito sobre o sistema cardiovascular e nervoso. A lidocaína é o anestésico local mais utilizado, sendo sua ação iniciada 2min após a infiltração (as ampolas geralmente têm 100ml com 2000g). Quando um vasoconstritor (epinefrina) é associado ao anestésico local, aumenta o tempo de duração dele (no caso da lidocaína, chega a 30-60min) e permite o uso de dose maior de anestésico. A dose tóxica da lidocaína é 3mg/kg (sem epinefrina). A bupivacaína é usada para bloqueio regional, na artroscopia, bloqueio femoral, em bloqueio de paciente com insuficiência cardíaca (melhora a respiração) e dura 200min (com epinefrina dura 540min), sendo, dentre os AL, o mais tóxico. Os anestésicos locais têm pKa básico, sendo que quanto maior o pH, menos o AL é ionizado. Assim, em abscessos, por produzirem um meio ácido, têm atuação ruim dos AL, sendo opção fazer a raquidiana (especialmente no anorretal). Os anestésicos têm maior tempo de duração se tiverem maior tempo de ligação proteica. Entre os sintomas de intoxicação por AL, o paciente apresenta alteração mental, gosto metálico, parestesia, PCR (1º a toxicidade atinge o SNC, e depois o coração, sendo necessário suporte ao paciente até a metabolização do AL).
Procedimentos básicos: 
	Biopsia: incisional (retira porção da lesão), excisional (retira toda a lesão), shaving (lâmina paralela, geralmente retira mais pele e não atinge tecido subcutâneo). 
	Ressecção: sempre com margem, enviado para o anatomopatológico. Existe também a biópsia por Punch, com uma lâmina em cilindro. Normalmente é usada a elipse, com proporção comprimento largura de 3X1. A ressecção em cunha é feita para ressecções de face, como lábio, orelha e pálpebra, já que apresenta boa cicatrização.
	Fechamento: o primário é por sutura; por 2ª intenção se o procedimento for feito por Punch ou é considerado sujo. Enxertia de pele do próprio paciente, com espessura parcial, também pode ser utilizado. Retalho local regional é uma ilha subcutânea, da pele até o músculo; o retalho local livre é uma ilha subcutânea, da pele ao músculo, mas traz junto um pedículo vascular. Retalhos locais podem ser por avançamento ou rotação, sendo junto feitas 2 incisões de relaxamento. Em lesões de face, é usado o retalho bilobar (2 incisões de retalhos); no abdome é usado o VY.
	Impedidores da cicatrização: local (após trauma), regional (neuropatia periférica), sistêmico (DM)
	Fios e Suturas: são usados o ponto simples, ancorado, intradérmico (em tecido limpo e bem vascularizado), intradérmico escondido, contínuo (se em local de alta tensão, como o dorso), grampeadores, fira (em lesões de pouca tensão), cola sintética, subdérmico (ferida profunda, reduzindo a tensão, só na derme, com fio absorvível, de preferência Vycril). 
Em caso de “orelha de cachorro”, pode ser feita a correção em Y, ser realizada nova elipse ou pode ser feita triangulação associada a incisão lateral.
Áreas mais vascularizadas tem cicatrização mais rápida, levando em média 5-7d. Em tórax, abdome e dorso, geralmente demora 10-14d.
A sutura em Z tem maior probabilidade de gerar cicatriz hipertrófica.
Complicações de fechamento
Enxertos de pele: fino (maior chance de integração), médio, espesso e total
	Área doadora: incisão em elipse e fechamento primário; faca de enxerto (shaving) ou dermátomo elétrico. Geralmente da nádega, coxa, abdome inferior, dorso
	Área receptora: precisa estar bem vascularizada. Nos 1ºs dias o enxerto se nutre por difusão; depois estimulam a angiogênese.
	
Cirurgia Ungueal 
Anatomia da placa ungueal: espaço entre a unha e o osso é pequeno. É uma superfície rígida e, se precisar aumentar de tamanho, não tem para onde crescer esse volume extra. Por isso, há maior chance de periostite e osteomielite em DM, com maior risco também de possível amputação. A matriz ungueal é a parte ativa da unha, que produz a unha por deposição de queratina. Um bloqueio nervoso na unha chega a durar de 3-9h.
Paroníquia: geralmente é a primeira manifestação de uma unha encravada, sendo uma infecção no entorno da unha muitas vezes provocado por espícula de unha que penetra no tecido, ocasionado inflamação. 
	Se agudo, é provocado por bactérias da pele, como Staphilococcus aureus, Staphylococcus beta hemolíticos e G-, sendo manifestações comuns edema, coleção purulenta, pele vermelha e brilhante. O tratamento é o uso de ATB em associação com compressas úmidas. A principal complicação é o abscesso, em que a pele levanta e fica sobre a unha ou vai para baixo da unha (subungueal), se aproximando do osso. Em caso de formação de abscesso, sempre drenar (sem necessidade de anestesia se sobre a unha, mas se subungueal, utilizar AL) e associar com ATB. 
	Se crônico, provavelmente tem relação com fungos, chamado então de onicomicose (atinge unha e tecido). Na onicomicose a unha se apresenta quebradiça, com alterações nacoloração, se assemelhando com o melanoma. O diagnóstico diferencial envolve a psoríase e o líquen plano. Como o AF tópico não penetra na unha, e o AF VO atua em concentrações muito baixas (a região é avascular!!!), o tto ideal é o AF associado com a retirada da unha. Se ocorrer o descolamento da unha da matriz ungueal, é chamado de onicólise, tendo sua incidencia relação com unhas compridas e uso de produtos químicos, e nesses casos a unha só é retirada se não lesar a matriz ungueal.
Onicogrifose: tumoração que altera a matriz ungueal, provocando alterações na curvatura da unha (geralmente em pinça) e paroníquias de repetição. O tto é a retirada da unha e a destruição da matriz. 
Avulsão ungueal: descolar a parte da unha abaixo da pele (de distal para proximal) e ir puxando. Caso já estiver descolado, não usar AL. Se tiver sido provocado por fungo, fazer AL.
Unhas em pinça: exostose (tumor benigno) ou por deformidade óssea. É muito sintomático. O tto é tirar a unha e destruir a matriz, ou retirar o tumor e deixar a unha crescer novamente. 
Onicocriptose: unha encravada. Espícula < paroníquia < granuloma (tecido friável). O tto conservador é feito se em situação inicial, separando a unha da espícula, porém o risco de recidiva é frequente. O tratamento é retirar toda lateral da unha, retificar e destruir essa região da matriz (fenolização ou cirúrgico. Bilateral?). Muitas vezes vem acompanhado de infecção fúngica. Fatores de risco: cortar a unha de forma inadequada, DM, insuficiência renal, edema em volta da unha, hipotireoidismo. 
1. AL sem epinefrina na L do osso: aspirar, progredir 2-3mm. O volume injetado é pequeno para não comprimir vasos e gerar congestão, necrose.
2. torniquete com gaze o dedo de luva
3. descolamento L, com espátula ou haste em talha. Ir até abaixo da pele, atingindo a cutícula. Cortar então com bisturi ou tesoura.
4. destruir a matriz (fenol: 3X30s) (excisão cirúrgica, que tem maior risco, já que está próximo ao periósteo. Complicação é a periostite)
Hematoma Subungueal: a causa mais comum é o trauma. Mesmo pouco sangue extravasado já gera dor. O tto é evacuar esse sangue, que pode ser feito com agulha oca com bisel cortante, se retirando um cilindro da unha após esquentar a agulha.
Biopsia de unha, leito e matriz: feita pela técnica do duplo Punch: o primeiro maior, para a unha; o segundo, para a matriz
Melanoma subungueal: 2,5% dos melanomas, especialmente em hálux e polegar. Se apresenta com crescimento de tecido e bordas irregulares. 
Melanoníquia: faixa corada diferente na unha, por alteração de parte da matriz. Não é maligno.
Tumor de pele e subcutâneo
30% dos ca. Entre os benignos, os mais comuns são lipoma e cisto sebáceo. No melanoma, aplicar ABCDE, sendo visível que o pigmento não começa no centro. Ceratose actínica é pré-maligno de espinocelular, sendo uma lesão solar mais frequente em idosos, avermelhado e com crosta. Nevo melanocítico congênito, identificado na anamnese.
Tumores Benignos
	Corno cutâneo: acúmulo de queratina. O tto é cirúrgico.
	Fibroma: dermatofibrose, pápula dura, móvel com a pele. Não tem tto.
	Lipoma: subcutâneo, retroperitônio, renal, na região central (pescoço, coxa, tórax, braço), amolecido, móvel, não adere a pele em plano profundo, não regride. Sem tto.
	Granuloma Piogênico: origem vascular, é friável. Área de pequenos traumas. Geralmente pequeno, pedunculado. O tto é a exérese. 
	Tumor glômico: ocorre na comunicação dos vasos da unha, podendo ser subungueal. Gera dor, mas sem sinais de infecção.
	Linfoangiomas: cístico, higroma, de origem linfática, homogênea dentro, pelo acúmulo de linfa. Se forma ao nascimento, na fossa supraclavicular, no triangulo do pescoço. Regride, é assintomático, ou senão, o tto é a punção e injeção de substancias fibrosantes ou RT. Classificado em cavernoso se for hemangioma, ou simples quando tem 1 só cavidade.
	Hemangioma: malformação que pode ocorrer no fígado, baço, pele. Mancha vinho do porto (rósea, na cabeça e pescoço, sem relevo, não passa linha média, unilateral, não regride. O tto é estético, sendo a cirurgia rara, usando tatuagem ou laser); senil/cereja (no tronco, múltiplos); morango (superfície elevada, ranhuras, ao nascimento, na cabeça, pescoço, tronco, extremidades. No 1º ano pode crescer, após 1-2a maioria desaparece. Caso não regredir, infiltrar corticoide, laser ou retirar cirurgicamente); cavernoso (menos frequente, mais complicado, em cabeça e pescoço, se no lábio inferior, é depressível, forma cacifo, áreas de trombose, isquemia e necrose. É doloroso, consome fatores de coagulação, CID, hipersensibilidade. Tto é cirúrgico ou escleroterapia, progressivamente fibrosando os vasos).
	Leiomioma: comum no esôfago. Se miossarcoma, é transformação maligna. 
	Schwanoma
	Ceratoacantoma: elevado, cratera que produz queratina, pode ser pré-maligno. O tto é cirúrgico.
	Cisto sebáceo: obstrução de folículo seboso, acumula e forma cavidade sob pressão. Comum no couro cabeludo, preso a pele, é duro e tenso, tem crescimento lento, amorfo, com cheiro rançoso, pode infectar e formar abscesso, sendo então o tto a drenagem (associado ao tto definitivo: retirada completa de todo tecido glandular, fazendo elipse e descolando todo o cisto, de preferência por inteiro. Se muito grande, associar também ATB).
	Calosidade: por proeminência óssea. Referenciar ao traumatologista, sendo o tto é eliminar causa, usar substancias abrasivas, já que a cirurgia pode recidivar.
Acessos Venosos
Objetivos do acesso venoso: monitorização hemodinâmica, via de infusão, nutrição, hemodiálise, coleta de sangue
Acessos venosos percutâneos: veias cefálica, basílica e mediana
Para artéria pulmonar
Acesso venoso central: monitorização hemodinâmica invasiva => PVC, DC, PA da artéria pulmonar. Se em VCS, mede a pré-carga (que está reduzida na congestão venosa); nutrição parenteral (é hiperosmótica), hemodiálise, QT de longa duração, trauma com necessidade de reposição rápida de sangue (apesar da 1ª opção ser sempre o acesso periférico), marca-passo temporário.
	O plástico pode estar sobre a agulha ou dentro da agulha (Intracath)
	Inserção sobre fio guia: Seldinger (é o mais seguro), que tem orifício lateral
Fazer trajeto maior entre a pele e a veia reduz o risco de flebite por bactérias da pele (tunelizados). Além disso, tem menor risco de sair. Geralmente se usa uma esponja para evitar a passagem de bactérias. Na ponta dos não tunelizados, existe um material de silicone para manter a entrada. Geralmente são cilindros com 1-4 cateteres, sendo o vermelho o distal e o verde o proximal. Na parte dentro da circulação, o primeiro furo aspira, e o segundo devolve (princípio da hemodiálise). Não é necessário curativo estéril, e não precisa de sutura.
Acesso venoso central: na VCS ou VCI. Na PICC, o cateter central tem inserção periférica, tendo maior risco de quebrar, de depositar fibrina e de obstrução; é muito usado na pediatria. O implantável é um tambor siliconado com agulha romba, abaixo da pele, sendo preciso heparinizar.
	Locais de inserção de CVC: veia jugular interna e veia subclávia => VCS; veia femoral e veia antecubital => VCI
V. jugular externa: subcutânea, drena para subclávia
V. jugular interna: carótida está medial a ela, drena para tronco braquiocefálico, atrás do ECM
	Puncionar no ápice do triângulo formado entre a clavícula e as duas porções do ECM. Entrar apontando com a agulha lateralizada para a carótida, e direcionar então para o mamilo ipsilateral. Em Trendelemburg o vaso se torna congesto, de melhor visualização. 
	
	Na punção da subclávia, entrar na junção do 1/3 medial com o 1/3 terminal da clavícula, apontando para o manúbrio do esterno
	Na punção da veia femoral, realizar logo abaixo do ligamento inguinal, direcionando para a cicatriz umbilical.
Sempre realizar Rx depois de puncionadas a subclávia e a jugular interna, pelo risco de hemotórax e pneumotórax. 
A punção fica mais fácil se feita por ecoguiada. 
O principal problema é a infecção em ponto interno do cateter.
Na punção, quanto mais próximo de bactérias, pior. Maiores riscos são, portanto, na femoral (1º) e jugular (2º). A subclávia apresenta os menores riscos de infecção, porém tem maiores riscos de complicações mecânicas, como a perfuração de pleura.
A trombose ocorre independentemente do cateter
A preferência é puncionar a subclávia.
Arritmia é vista quanto se avança muito o cateter, chegando ao átrio.
Se um pulmão já está comprometido por doença de base, como por exemplo pneumonia, deve ser puncionado do mesmo lado, para não correr risco de ter os 2 funcionando mal. 
Asmáticos tem pulmão maior, se a punção der errado, maior o risco de pneumotórax. Para eles, dar preferência para a jugular
Pneumotórax hipertensivo: lesão de pleura visceral (se for só a parietal, não tem problema). Não são visíveis feixes vasculares e brônquicos, com aumento dos espaços intercostais, diafragma baixo, desvio de traqueia e mediastino (é necessário dreno de tórax). O líquido fora da pleura é visto como opacidade, ½ lua, não segue os lobos. O tto é a drenagem.
Flebotomia: é subcutâneo, pegando veias superficiais. Geralmente se pega a cefálica (abaixo do bíceps)
Resfriamento da artéria pulmonar melhora funcionamento de cateter colocado no coração para ver DC. Avalia a pressão arterial pulmonar em cunha. O cateter é inserido por 15cm, passa o manúbrio e entra na VCS (no ½ do esterno). Colocar o dedo ao passar na subclávia para evitar embolização.
Cateter em artéria periférica: permite aferir constantemente a PA, mas tem risco de trombose e obstrução, que normalmente ocorre nas anastomoses. Geralmente são usadas a ulnar e radial, com a agulha entrando em 45º. Fazer antes o teste de Allen, que avalia o suprimento sanguíneo. 
Hérnias:
75% das hérnias ocorrem na região inguinal, sendo que destas, 65% são indiretas (alargamento de conduta já existente, mas pequena) e as demais diretas (são incomuns nas mulheres).
A hérnia femoral é mais comum em mulheres, mas não a mais comum, que continua sendo a inguinal
Linha inguinal, atrás do peritônio: alça pode entrar na bainha dos retos, formando a hérnia de Spiegel, que é intraparietal
O funículo espermático é local frequente de hérnias.
Irrigação da parede abdominal: epigástricas superior e inferior (origem na ilíaca externa). Ficam atrás do reto, atravessam a bainha para irrigar a parede. Podem originar as hérnias epigástricas.
Fragilidade da parede: linha semilunar, Hesselbach, inguinal, femoral, umbilical
5% da população terá hérnias
Músculos obliquo externo e transverso formam o tendão conjunto. O final das fibras do oblíquo externo são espessados, formando o ligamento inguinal. Entra a crista ilíaca e as fibras dos músculos da parede abdominal, se forma uma região sem proteção. Abaixo do anel inguinal, entre os ossos e tendão, temos o anel femoral (NAVE de L p/ M), que permite que vísceras passem medial a ele, formando a hérnia inguinal. Há um vazio entre o oblíquo externo e o ligamento inguinal, que tem o funículo espermático e a fáscia transversal (é a primeira a ser atravessada pelos testículos, a gordura peritoneal é ali mais espessa, formando o canal inguinal profundo. Ela atravessa a aponeurose do oblíquo externo, correndo mais medial), que gera a abertura do canal inguinal externo.
O canal inguinal é formado pela aponeurose do oblíquo externo (na frente), fáscia transversa (atrás), ligamento inguinal (abaixo) e tendão conjunto (sobre). Dão origem a hérnia indireta.
Artéria epigástrica inferior: sempre medial ao anel, está entre o anel profundo e o superficial; saída da artéria femoral, que passa atrás do oblíquo externo
Hérnia indireta: sempre lateral aos vasos
Se houver protrusão de fáscia, de subcutâneo, forma-se a hérnia direta, que não usa a camada inguinal.
Hérnia femoral é a mais fácil de encarcerar, já que o osso e o ligamento inguinal são estruturas rígidas.
Tendão conjunto: na curvatura, é mais frouxo para não isquemiar o testículo, quando aumenta a pressão abdominal, as fibras se retificam e não apertam as estruturas.
Anel inguinal: formado pela abertura da fáscia transversa, na frente tem só o obliquo externo, e atrás a fáscia (profundo); no superficial não tem nada na frente, sendo uma abertura no oblíquo externo.
Maioria das hérnias são sem queixas, presença de abaulamento, dor só nos esforços. O DD inclui linfadenomegalia.
Hérnia que protrai e volta é redutível. Se não volta, gera edema e víscera não volta, encarcerando, originando congestão, queda de DC, isquemia e estrangulamento, com translocação bacteriana. 15-20% das hérnias femorais estrangulam, e apenas 1-3% das inguinais. 
Exame físico: exame da região inguinal, sendo a indireta no canal inguinal e a direta só na fáscia transversal. Usar o II para palpar anel inguinal superficial e, se alargado, pode-se palpar o canal inguinal
Classificação das hérnias: I é mais comum em RN, em que ocorre protrusão apenas de gordura, e no tto não é necessário reforço de parede. II é mais comum no adulto, necessitando de hernioplastia. III ocorre por defeito de fáscia.
Se hérnia encarcerada, identificar há quanto tempo. Se > 4-6h, vai ter necrose por isquemia, então não mais reduzir, devendo ser feita cirurgia imediatamente. Se < 4-6h, reduzir, fazer jejum e marcar cirurgia de forma eletiva. O tto consiste em analgesia, relaxantes musculares para a musculatura do canal inguinal e Trendelemburg. Se o procedimento precisar ser urgente, 20X mais riscos. Se a hérnia for sintomática, mas não estiver encarcerada, o tto é a cirurgia. 
Bassini: aproxima tendão conjunto com o ligamento inguinal.
Schouldice: incisão na fáscia transversal e construção de camada dupla com a técnica de Bassini, totalizando 3 camadas, o que reduz a tensão. 
Lichtenstein: uso de tela, sem tensão, induz fibrose entre o ligamento inguinal e o tendão conjunto.
Hérnia femoral: usar a técnica de McVay. Puxar ligamento inguinal para o ísquio, o que gera muita tensão no púbis, com espessamento de periósteo. O ligamento de Cooper vai para trás dos vasos femorais, deve-se fazer também incisões de relaxamento na bainha anterior do reto abdominal para facilitar a aproximação do tendão conjunto. Por fim, colocar tela no ligamento inguinal e ligamento de Cooper, o que gera estreitamento do anel femoral. 
Hérnia de Richter: parte lateral da alça, víscera protrai, mas não entra completamente, podendo ter hérnia estrangulada por perfuração. O conteúdo da víscera continua passando porque não se tem obstrução do intestino. É chamada de hérnia umbilical ou ventral.
Hérnia de Littré: divertículo jejuno-íleo (Meckel) no saco herniário, não havendo obstrução do intestino. 50% ocorrem na região inguinal, sendo semelhante a de Richter.
Hérnia de deslizamento: traz junto a parede com peritônio. Comum ocorrer com o vário
Hérnias femorais: 5% das hérnias, 33% das hérnias em mulheres. Correção feita pela técnica de McVay ou hernioplastia com tela. Abordagem na coxa, incisionando a fáscia e empurrando a hérnia, para então fechar. Alta recidiva. 
Triângulo de Hesselbach: local das hérnias diretas, vasos epigástricos passam por trás do ligamento inguinal e vão para a bainha dos retos
DD: hidrocele, varicocele, testículos ectópicos, lipoma, linfonodos aumentados, linfoma, metástase
Diagnóstico: clínico. Se o abaulamento for grande, realizar ausculta, sendo audível RHA no saco escrotal se alça estiver presente. Pode ser usada US, que tem alta especificidade e sensibilidade.
Locais de fragilidade da parede: linha semilunar (hérnia de Spiegel), hérnia umbilical (mais comum em RN, local em que passavam os vasos uterino, cirurgia se >2a. se adulto, sempre é cirúrgico). Fatores de risco: desnutrição, idade, DM, tabagismo, aumento de pressão abdominal (DPOC, hiperplasia de próstata, obesidade), ascite (relação com cirrose, o estrangulamento é raro. Geralmente umbilical, a cirurgia só é feita se prestes a perfurar pela alta taxa de infecção).Diástase de retos: linha alba larga, aponeurose abaulada, sem orifícios. Sem riscos e sem necessidade de tto. 
Hérnia incisional: <11% das hérnias, risco de estrangulamento, tem indicação cirúrgica, alta taxa de recidiva.
Tumores cutâneos malignos: 
É o tipo de ca mais comum no mundo, sendo que sua incidencia dorba a cada 15-20 anos. Fatores de risco extrínsecos: exposição solar, Rx, infravermelho, HPV, Arsênio, QT. Fatores de risco intrínsecos: imunossupressão, genética, lesão precursora. Quanto mais escura a pele, menor a incidência. 
UVA: o que mais penetra na pele
UVB: penetra até a epiderme
UVC: é o que menos penetra
Lesões pré-malignas: 
	Ceratose actínica: precede o carcinoma espinocelular, mas pode ocorrer junto. Proliferação de queratinócitos atípicos, por exposição solar, história de queimadura solar, pele clara, sardas, cabelo claro, fenótipo, ruivos, maior idade, homens. Podem ser lesões solitárias ou múltiplas, no dorso, nuca, antebraço, escamosa, área eritematosa, área central de descamação. 0,3-8% sofre transformação malignas. Pode ser clássica, hipertrófica, atrófica, corno cutâneo (pode ter base com espinocelular), pigmentado, queilite actínica (em lábios). DD: ceratose seborreico (mais em couro cabeludo), verruga vulgar (HPV). Geralmente >1cm, base endurecida, crescimento rápido, ulcerado. O tto é feito com imiquimod por 2-3sem, 5-fluoracil, diclofenato + ácido hialurônico, retinol, dermoabrasão, crioterapia ou cirurgia. Se não responde ao tto tópico, fazer biopsia. A prevenção é feita com bloqueador solar, vitamina A, retinoides. 
	Ceratose por radiação crônica: provoca displasia cutânea, tem maior chance de metástase, uso intenso no passado em pelos e amigdalite. Gera novos tumores
	Ceratose por cicatrizes crônicas: úlceras de Marjolin, associadas a ferimentos, grande chance de metástases, queimadura, lúpus discoide. Tempo de evolução é de 20 anos
	Papulose Bowenoide: na região genital, por HPV, é rosa-castanho. O DD é o condiloma
	Doença de Bowen: espinocelular in situ, apenas 5% são invasores, mais comum em mulheres, por HPV, arsênio, exposição solar, é eritematoso, descamativo, aumentam de aumentam de forma plana. Semelhante a micose, mas não tem melhora no centro no centro. A membrana basal está intacta. Se encontrado na vulva, investigar ca de vulva. O tto é cirúrgico ou tópico
	Eritroplasia de Queyrat: em imunossuprimidos, alta taxa de transformação maligna, risco de ca em cavidade oral, associado ao tabagismo. Podem ser placas brancas ou vermelhas. O tto é observar a evolução, biopsiar e realizar ressecção. 
	Doença extramamária de Paget: anogenital, vulvar, axilar, disseminação in situ, placa eritematosa, descamativa, prurido. O tto é a ressecção com margem, tem alta recidiva
Lesão Maligna:
	Basocelular: 71% dos casos de câncer cutâneo, da epiderme ou folicular, baixo risco de metástase, provocado especialmente por UVB, esclerodermiforme e metatípico são os mais agressivos, papuloso, edematoso. Nodular é o mais comum, tem telangectasias, é perolado. Superficial ou pagetoide tem crescimento superficial, ocorrendo mais em tronco. Esclerodermiforme tem limites mal definidos, em face, precisando de ampla margem para ressecção. O metatípico é semelhante histologicamente ao esclerodermiforme, porém é mais invasor e provoca mais destruição. Provocam invasão óssea, na cartilagem é mais difícil de entrar, ocorrendo em mento, epicanto, retroauricular, locais nos quais a progressão é mais rápida. O subcutâneo atua como barreira, por ter pouca vascularização. O tto é a biopsia prévia. Se limites mal definidos ou lesão > 1cm, realizar cirurgia de ressecção. Se na retirada a margem for comprometida, cerca de 41% recidivam, sendo mais comum em face. Se necessário, a ampliação de margem deve ser feita. Se presente infiltração perineural, aumenta o risco de metástase ou margens comprometidas. Pode-se ter margens congeladas. O tto é a eletrocoagulação ou curetagem, com margens de 4-5mm. Pode ser feita cirurgia micrográfica de Mohs, que considera a margem e a profundidade da lesão, sendo capaz de poupar tecido. O tto tópico inclui o 5-fluoracil, que tem poucos efeitos colaterais. RT pode ser usada se lesões forem grandes, em idosos e debilitados, porém há risco de úlcera crônica. A terapia fotodinâmica também pode ser usada, com ácido 5 aminolevulínico. A criocirurgia é usada apenas se lesões < 2cm, é contraindicada em esclerodermiforme. Vismodegib é usado em lesões inoperáveis com contraindicação de RT.
	Epidermoide: maior chance de metástase, em transplantados é mais comum que CBC. Por exposição a UVA e UVB, relação com HPV, tabagismo. É uma pápula, nódulo queratinizado, com ninhos e cordões de células escamosas. A classificação de Broders quantifica o número de células. Tem alta recidiva. Se verrucoso, tem relação com HPV, mas menos chance de metástase e invasão local mais lenta. Se com células de Merkel, da membrana basal, é considerado agressivo, sendo mais comum em idosos e imunossuprimidos, diagnóstico tardio, fazer ressecção ampla de margens e linfonodo sentinela. O tto sempre deve envolver biopsia excisional com margens de 1cm, sendo maior o risco se >2cm, invasão >4mm e Broders III ou IIII. Pode ocorrer em lábios, região temporal, dorso da mão e em ulceras de Marjolin. Se as lesões forem pequenas, pode-se usar a crioterapia ou curetagem. Outras formas de tto são RT e Mohs. O seguimento é a cada 6m-1a.
	Melanoma: massa anormal de tecido por crescimento cutâneo, escapa de apoptose e necrose. Os melanócitos tem origem na crista neural, e a partir daí migram. O melanoma é a transformação maligna dos melanócitos, o que pode ocorrer em qualquer órgão. 90% são cutâneos, correspondendo a 4% dos ca de pele. 5-10% tem HF, e 2,5% não tem sítio primário, sendo uma resposta imune que destrói o primeiro (o diagnóstico geralmente já é feito quando em metástase). Fatores de risco: Fitzpatrick I e II, HF, alterações genéticas, sd dos nevos múltiplos, exposição a radiação, histórico de queimaduras solares. Em mulheres é a principal causa de morte entre 25-30 anos. Entre 15-20 anos, é a 2ª neoplasia mais frequente. Em caucasianos, 1/40 tem melanoma. Disseminação pode ser linfática (principal) ou hematogênica. Fazer o ABCD(>6mm)E. O ideal seria identifica-lo ainda como nevo com displasia ou in situ. Fotodermatoscopia é importante para quem tem sd dos nevos múltiplos, fazendo o mapeamento corporal digital. Pode ser juncional/plano, nodular, lentigo (fica in situ por muito tempo, sendo menos agressivo) ou acral (pior prognóstico). Necessita de confirmação histopatológica. Lesões satélites ou em trânsito já não são mais primárias, geralmente encontradas em regiões subdérmicas. Existe também o melanoma amelanótico. O estadiamento pode ser feito conforme Clark ou Breslow. O TNM, que avalia a clínica e a patologia, > 2 indica tumor espesso, N2C indica metástase satélite sem linfonodos comprometidos. É mais comum em dorso e tórax. Biópsia excisional seria a ideal, com 1-2mm de margem, biópsia incisional é feita por Punch, guiado por dermatoscopia, se o tumor for grande ou pouco suspeito. Evitar shaving por ser difícil saber a profundidade do tumor. Paaf não é considerado um tto agressivo o suficiente. De rotina, sempre pedir Rx tórax e eco de abdome. Se tumor espesso, adicionar TC crânio, tórax e abdome. Decisão terapêutica só é dada após anatomopatológico. Ampliação de margens de até 2cm sempre é feita do subcutâneo até a fáscia. A partir de Ib, pesquisar linfonodo sentinela, mas se <0,75mm de espessura, não precisa. A partir de III, fazer tto adjuvante. Se in situ, margem de 0,5cm. Se ungueal, amputar a articulação IF distal. Na mama, realizar tto conservador. Se invasão óssea, amputação. Linfadenectomia se linfonodo sentinela positivo, tendo como principal complicação o seroma. Recidivas locais devem ser ressecadas se pequenas, mas se múltiplas realizar QT hipertérmica em veia e artéria (tem risco de amputação). Interferon é usado como adjuvante, na prevenção de recidivas, tendo váriosefeitos colaterais. Se metástase, realizar PET-CT. O seguimento é feito de 3/3m no 1º ano, e 4/4m no 2º ano.