Exame clínico de hanseníase: anamnese e teste da histamina

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Aula 3- HAC
 “Exame clínico do paciente com lesão suspeita de hanseníase”
“Teste da histamina” 
Objetivos da aula:
Realizar anamnese do paciente com suspeita de hanseníase, com ênfase nas lesões dermato-neurológicas: pontos principais; 
Fazer exame físico voltado para avaliação dermato-neurológica: teste de sensibilidade tátil, térmica, dolorosa/protetora, inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e inferiores, palpação dos nervos mediano, radial, ulnar, fibular e tibial posterior e avaliação de força muscular de membros superiores e inferiores;
Realizar prova da histamina.
Hanseníase: aspectos gerais da doença
Hanseníase (lepra, mal de Hansen ou mal de Lázaro) é uma doença infecciosa de evolução crônica causada pela bactéria Mycobacterium leprae, um parasita intracelular obrigatório com afinidade pela pele e pelos nervos.
O M. leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade. O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectado.
O contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis. A partir de 15 dias de tratamento, o paciente não elimina mais o bacilo e não transmite mais a doença. 
A transmissão ocorre pelas vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaríngea) e pele com solução de continuidade. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação de 2 a 7 anos.
Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar e algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença.
Nota: Por que crianças normalmente não apresentam hanseníase? Por causa do longo período de incubação do parasita (hipótese-Bernadete). 
A hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. São eles:
	Sinais e sintomas dermatológicos
	Descrição
	Manchas pigmentares ou discrômicas
	Ausência, ou de melanina ou outro pigmento
	Placa
	Extensa, pode ser individual ou aglomerada
	Infiltração
	 espessura e consistência da pele, com eritema;
Pela vitopressão, surge fundo café com leite
	Nódulo
	Sólido, circunscrito, elevado ou não, 1-3 cm;
É mais palpável do que visível
Nota: Ocorrem com maior frequência na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, apresentando sempre alteração de sensibilidade.
	Sinais e sintomas neurológicos
	Descrição
	Dor e espessamento dos nervos periféricos
	Principalmente: mediano, radial, ulnar, fibular comum e tibial posterior
	Perda de sensibilidade
	Nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente, nos olhos, nas mãos e nos pés
	Perda de força
	Nos músculos inervados por esses nervos, principalmente, nas pálpebras e nos membros
Nota: A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída (hipoestesia) ou ausente (anestesia), podendo também haver aumento da sensibilidade (hiperestesia). Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas.
O diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:
Anamnese
Avaliação dermatológica
Avaliação neurológica
Teste da histamina (casos especiais)
Exame clínico
Anamnese
Perguntar pontos-chave:
Qual é a sua ocupação? (Profissionais da saúde, por ex., ficam mais expostos ao bacilo)
Quais são as suas atividades diárias?
Alguém próximo a você tem hanseníase?
Há alguma alteração na sua pele, como manchas, placas, infiltrações, tubérculos ou nódulos?
Há quanto tempo ela apareceu?
Notou alguma alteração de sensibilidade em alguma parte do seu corpo?
Notou câimbras, formigamento ou dormência no seu rosto?
Notou câimbras, formigamento, dormência ou fraqueza nas suas mãos e nos seus pés?
Notou dor nos nervos dos seus braços e das suas pernas?
Nota: Lembrar que a idade é um fator de risco, uma vez que o pct idoso tem suas terminações nervosas gradualmente atrofiadas (Bernadete). 
Avaliação dermatológica
Objetivo:
Identificar áreas acometidas por lesões da pele através da inspeção.
Pesquisar a sensibilidade dessas lesões através das pesquisas de sensibilidade. 
Pesquisa de sensibilidade:
A sensibilidade normal depende da integridade dos troncos nervosos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele. Sem ela o paciente perde sua capacidade normal de perceber as sensações de pressão, tato, calor, dor e frio. 
Tipos de pesquisa de sensibilidade: 
Sensibilidade térmica
A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões e nas áreas suspeitas deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de vidro: um contendo água fria e no outro água aquecida. A temperatura da água não pode ser muito elevada (acima de 45ºC), pois a sensação será de dor e não de calor.
Sensibilidade tátil
A pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas áreas suspeitas é apenas com uma mecha fina de algodão seco. 
Sensibilidade dolorosa ou protetora
A pesquisa da sensibilidade protetora é realizada nas lesões, nos membros inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica ou um palito de dente. Essa pesquisa é a mais importante para prevenir incapacidades, pois detecta precocemente diminuição ou ausência de sensibilidade protetora do paciente.
Técnica da pesquisa de sensibilidade:
1º Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter maior colaboração e concentração; 
2º Demonstrar a técnica, primeiramente, em pele sã com os olhos do paciente abertos;
3º Ocluir, então, o campo de visão do paciente;
4º Selecionar aleatoriamente a sequência de pontos a serem testados;
5º Tocar a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder;
6º Repetir o teste para confirmar os resultados em cada ponto;
7º Realizar o teste em área próxima dentro do mesmo território específico, quando na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras
Para a sensibilidade térmica: Devem ser tocadas a pele sã e a área suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitando-se à pessoa que identifique as sensações de frio e de calor. As respostas como menos frio ou menos quente devem também ser valorizadas nessa pesquisa.
Para a sensibilidade tátil: A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de algodão seco, devendo o paciente falar toda vez que sente o toque. Após a comparação dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas áreas suspeitas.
Para a sensibilidade dolorosa: A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a ponta da caneta esferográfica ou do palito de dente, devendo o paciente falar toda vez que sente uma leve dor.
Nota: Não se deve perguntar ao paciente “o senhor está sentindo alguma coisa agora?” mas sim, previamente, pedir que o paciente se pronuncie toda vez que sentir algo, afim de não induzir sua resposta. 
Nota: A ordem da pesquisa de sensibilidade deve ser térmica, tátil e dolorosa. 
Nota: Diagnósticos diferenciais de formigamento na face (sugestivo de hanseníase)(Bernadete)
Herpes zoster
Compressão do trigêmeo
Problema dentário
Avaliação neurológica
Objetivo: Identificar neurites, que podem ser ser silenciosas, sem sinais ou sintoma, ou podem ser evidentes, agudas, acompanhadas de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos músculos. 
Nota: No estágio inicial da doença, a neurite hansênica não apresenta um dano neural demonstrável, contudo, sem tratamento adequado frequentemente, a neurite torna-se crônica e evolui, passando a evidenciar o comprometimento dos nervos periféricos: a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil e a paralisia muscular.
Método de identificação:
Inspeção dos olhos, nariz e membros: 
- A inspeção dos olhos objetiva verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e do comprometimento dos nervos que inervam os olhos. Consiste em perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada, ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento ou outros sintomas. Deve ser verificado se existem nódulos, infiltrações, secreção, vermelhidão (hiperemia), ausência de sobrancelhas (madarose), cílios invertidos (triquíase), eversão (ectrópio) e desabamento da pálpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da córnea. Ainda deve ser verificado se há alteração no contorno, tamanho e reação das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiçadas.
Madarose
Triquíase
Ectrópio
Lagoftalmo
- A inspeção do nariz é feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. Para tanto, pergunta-se se o nariz está entupido e se há sangramento ou ressecamento. Deve ser feita uma inspeção do nariz, verificando as condições da pele, da mucosa e do septo nasal, bem como se há perfuração do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais característicos da doença. A mucosa deve ser examinada, verificando se há alteração na cor, na umidade (muita secreção ou ressecamento), e se há crostas, atrofias, infiltração ou úlceras na mucosa.
- A inspeção dos membros superiores serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam as mãos, devendo, para tanto, ser questionado sobre a possível diminuição da força, dormência ou outros sintomas. Inclui, também, a verificação da existência de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsorções ósseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).
- A inspeção dos membros inferiores verifica os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam os pés. Compreende a investigação sobre a possível existência de dor, dormência, perda de força, inchaço ou outros sintomas. Deve ser verificado se há ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas, atrofias musculares ou outros sintomas. A observação da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar de ser feita.
Palpação dos troncos nervosos periféricos: 
- Este procedimento visa verificar se há espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir lesões neurais e incapacidades. O profissional de saúde deve ficar em frente ao paciente que está sendo examinado, posicionando-a de acordo com a descrição específica da técnica de palpação de cada nervo. 
- O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. Não se deve esquecer que se os nervos estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos, merecendo cuidado e pouca força ao serem palpados. Deve-se verificar em cada nervo palpado:
Se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;
Se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação;
Se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto;
Se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento, amolecimento;
Se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos;
Se o nervo apresenta aderências.
- Nervo ulnar (cubital): Palpar o nervo ao nível da goteira epitrocleana ou acima desta com o cotovelo em flexão de 120º, com a mão da pessoa apoiada na do examinador.
- Nervo mediano: Palpar o nervo entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo com o punho em ligeira flexão, apoiado pelo examinador. Normalmente este nervo não é palpável. 
- Nervo radial: Palpar o nervo ao nível do canal de torção do úmero, no terço médio do braço com o cotovelo em flexão e a mão apoiada na do examinador.
- Nervo fibular comum: Palpar o nervo ao nível da cabeça da fíbula, com o paciente com a perna em flexão em 90º. 
- Nervo tibial posterior: Palpar o nervo ao nível do maléolo medial, com o paciente com a perna em flexão em 90º. 
Avaliação da força muscular:
Tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. Este comprometimento é evidenciado pela diminuição ou perda da força. Claramente, esta avaliação deve ser feito bilateral para comparar a força.
Membros superiores:
	Nervos
	Funções
	Provas musculares
	Ulnar
	Abdução do 5º dedo
	Com a palma da mão para baixo, segurar do 2º ao 4º dedo. Pct abre o 5º dedo enquanto o exm aplica força contrária, de fora para dentro, na altura da falange proximal 
	Ulnar/mediano
	Flexão das metacarpofalangianas e extensão das interfalangianas
	Com o dorso da mão e o antebraço apoiados, pct levanta os dedos, flexionando as metacarpofalangianas e estendendo as falanges, enquanto exm aplica força contrária na face palmar da falange proximal de cada dedo
	Mediano
	Abdução do polegar 
	Com o dorso da mão e o antebraço apoiados, pct eleva o polegar perpendicularmente à mão, enquanto exm aplica força contrária para baixo na borda lateral da falange proximal
	Radial
	Extensão do punho
	Com o antebraço apoiado e o punho relaxado, pct estende o punho, deixando os dedos relaxados, enquanto a força contrária, para baixo, é aplicada no dorso da mão 
Prova da força muscular do abdutor do quinto dedo (ulnar)
 Prova da força muscular dos lumbricais 
(ulnar/mediano)
 Prova da força muscular dos lumbricais (ulnar/mediano)
 Prova da força muscular dos lumbricais (ulnar/mediano)
 Prova da força muscular dos lumbricais (ulnar/mediano)
Prova da força muscular do abdutor curto do polegar (mediano)
 Prova da força muscular dos extensores do punho (radial)
Membros inferiores:
	Nervos
	Funções
	Provas musculares
	Fibular Comum 
	Dorsiflexão/extensão
do pé 
(Foto 1)
	Com pct sentado com joelho em ligeira flexão ou extensão, exm, estabilizando a perna, segura acima da articulação do tornozelo e solicita ao pct para dorsiflexionar o pé com força máxima. Exm aplica força contrária no dorso do pé e verifica se há contração muscular
	Fibular Comum
	Extensão metatarso-
falangiana do
hálux
(Foto 2)
	Com pct sentado com joelho em extensão, exm estabiliza o pé e o tornozelo em posição neutra e solicita ao pct que faça extensão máxima do hálux. Exm aplica força contrária ao dorso da falange proximal deste dedo e verifica se há contração muscular
	Fibular Comum
	Extensão metatarsofalangianas do 2º ao 5º
dedo
(Foto 3)
	Com pct sentado com joelho em extensão, exm estabiliza o pé e o tornozelo em posição neutra e solicita ao pct para fazer extensão máxima dos dedos. Exm aplica força contrária no dorso das falanges proximais do 2º ao 5º dedo e verifica se há contração muscular
	Fibular comum
	Eversão do pé
(Para o lado de
fora)
(Foto 4)
	Com pct sentado com joelho estendido e com o extensor longo dos dedos relaxados, exmestabiliza a articulação do tornozelo em posição neutra e solicita ao pct para everter o pé. Exm aplica força contrária na borda lateral do 5º metatarsiano, no sentido de empurrá-lo para dentro e verifica se há contração muscular
	Tibial
	Abdução do hálux e flexão metatarsofalangiana
	Em razão da dificuldade de realização da prova da musculatura intrínseca do pé, devem ser recomendados exercícios quando há alteração da sensibilidade na região inervada pelo tibial posterior
 (Foto 1)
 (Foto 2)
 (Foto 3)
 (Foto 4)
Nota: Na pesquisa de força muscular deve-se falar “o ideal no teste de força muscular é comparar com o outro membro” (Bernadete). 
Nota: Pesquisa de força muscular dos nervos da face (principalmente o n. facial) 
Mímica: franzir a testa, bochechar e abrir e fechar os olhos (Bernadete).
Teste da histamina
Objetivo: Realizar o diagnóstico da hanseníase indeterminada ou de pessoas suspeitas quando a pesquisa de sensibilidade é difícil de se realizar, como em crianças e acamados. 
Técnica: Consiste na aplicação de uma gota de solução milesimal (1:1000) de histamina na área suspeita e outra gota em área de pele normal circunvizinha. Em seguida, são feitas múltiplas micropunturas com uma agulha ou se escarifica a pele, sem sangrar.
A pele normal reage à aplicação da histamina com o surgimento da tríplice reação de Lewis que consiste:
Eritema milimétrico em torno do local da inoculação
Halo eritematoso pseudopódico
(D 2cm)
Seropápula (lesão urticada)
A segunda fase, de eritema reflexo secundário, ocorre pela dilatação dos capilares, conduzida pela histamina e requer a integridade dos ramúsculos nervosos periféricos. Nas lesões da hanseníase se observa a prova da histamina incompleta, ou seja, com ausência da segunda fase. Esta prova é de difícil avaliação nos indivíduos da raça negra, pela dificuldade em se visualizar o eritema.
Assim, o diagnóstico clínico é fechado desta maneira:
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:
Lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;
Acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
Baciloscopia positiva (não é o foco do HAC).
	
O que fazer quando diagnosticado um caso de hanseníase? Encaminhar para algum posto de saúde para começar o tratamento adequado (Bernadete). 
Extra: