E-Book Raciocínio Clínico

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O QUE VOCÊ SEMPRE QUIS 
SABER SOBRE RACIOCÍNIO 
CLÍNICO EM UM SÓ EBOOK
r a c i o c i n i o c l i n i c o . c o m . b r
Autor: Pedro Gordan
Co-autores: Fabrizio Almeida Prado e Leandro Diehl
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Quando comecei a trabalhar, 
atendia de tudo: crianças com febre, 
sem febre, com choro, sem choro e 
sempre me deparava com as vovós 
e seus olhares desconfiados para o 
jovem médico. Invariavelmente elas 
tinham razão, lesão de pele então... 
- Vai estourar sarampo, doutor! 
Sem sinais de Koplik, sem febre, 
sem exantema, sem doença na 
vizinhança ou irmãos, sem nada, 
nadinha para pensar em sarampo. E, 
no dia seguinte: pimba! O moleque 
estava com um sarampão daqueles! 
A vovó que sabia tudo... 
Um belo dia, o seu neto mais velho 
apareceu com uma alergia nas 
axilas e eu fui lá e lasquei: alergia a 
desodorante. Dei uma de superior e 
virei para a avó:
- Não é, vó?
Ela calmamente me respondeu: 
- Alergia, uma ova! Este moleque 
não sabe nem o que é sabão. 
Desodorante, então, nem pensar! É 
sarna, doutor!
Pois é, era. Estavam todos com 
escabiose na casa! 
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Estou no consultório, um fim de uma sexta-
feira daquelas... Entra a secretária apavorada:
- Está aí uma ambulância do SAMU com uma 
doente grave para o senhor ver. 
Mandei entrar a paciente, mais que depressa, 
e vi um bilhete do médico do ambulatório do 
SUS: 
A vovó que não sabia nada...
Senti aquele frio na barriga, mas como eu era o 
especialista, me senti honrado com a deferência. 
Tratava-se de uma jovem de 16 anos com história 
de alguns meses de aumento abdominal e 
aumento da pilificação abdominal. Sua pressão 
arterial, medida no ambulatório, era de 175x110, 
estava consciente e aparentemente sem 
desconforto, a não ser pelo edema. Ansioso, fui 
logo palpar o tumor. Embora eu tivesse pedido 
licença para examiná-la (para ela e para a sua 
mãe, muito nervosa, que a acompanhava), ela 
puxou o lençol para a cabeça...mas permitiu o 
exame.
Não era para menos: me deparei com um útero 
grávido de umas 40 semanas de gestação. 
Inconfundível. Discretamente, virei a campânula 
do estetoscópio e auscultei um foco de 140bpm 
no quadrante inferior esquerdo do abdome. Ao 
mesmo tempo, palpei uma contração uterina 
imensa. “E agora?”, pensei. 
Hipertensão grave, edema, tumor abdominal e hirsurtismo.
Favor atender com
 
urgência.
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- E agora? - perguntou a mãe, já 
meio impaciente. 
Eu, no meu desespero, não sabendo 
direito o que fazer, falei:
- Não é nada, não, a senhora vai ser 
vovó daqui a pouco...
O barulho do desmaio da mãe 
chamou a atenção da secretária e 
do motorista da ambulância, que 
acorreram ao consultório. 
Serenados os ânimos, água com 
açúcar para todo mundo, choros, 
gritos e reprimendas para lá e para 
cá, falei para o motorista:
- Toca para o hospital de plantão! Vai 
nascer!
Não deu outra: passando visita 
naquela noite, encontrei a mãe da 
paciente, já recuperada, que me 
abraçou e chorou:
- É um menino! Sou uma vovó feliz!
Eu nem falei que tomei o resto da 
água com açúcar que ela deixou 
para trás...
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Estes casos, inocentes e até divertidos, demonstram que 
os erros médicos são comuns e muitas vezes trágicos, 
sendo responsáveis por 40 a 80 mil mortes por ano nos 
Estados Unidos. O Institute of Medicine (IOM) refere que um 
em cada 10 diagnósticos estão errados. Na prática, uma 
pessoa em cada três terá uma experiência pessoal em 
primeira mão com um erro diagnóstico. 
Por que falar de raciocínio clínico?
Tudo isto nos motiva e estimula, nos obriga mesmo, a 
disseminarmos o conhecimento e nos envolvermos 
diretamente com a prevenção dos erros médicos.
Este blog sobre raciocínio clínico é para você e para todo 
estudante, médico jovem ou qualquer outro médico ou 
profissional da saúde que, como a gente, teve e ainda 
tem inseguranças, mas também tem curiosidade, desejo 
de melhorar e de cuidar bem dos seus pacientes.
Se você quer saber como funciona o raciocínio clínico e 
melhorar o seu próprio raciocínio, siga nossas postagens 
e procure praticar ao menos algumas das nossas 
orientações. Se você, como nós, acha que muito do ensino 
do raciocínio clínico é omitido na faculdade, acompanhe 
nosso blog. Aqui colocaremos à disposição todos os 
meios ao nosso alcance para te ajudar a compreender 
como funciona o raciocínio diagnóstico e a maneira mais 
humana e correta de enfrentarmos as vicissitudes da 
Medicina e dos sistemas de saúde.
“É provável que a maioria 
de nós irá sofrer pelo 
menos um erro diagnóstico 
na vida, com conseqüências 
devastadoras.” 
Improving Diagnosis in Health Care. IOM, 2016.
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Embora essenciais ao exercício profissional, as bases cognitivas 
e os mecanismos de aprendizagem do raciocínio clínico são 
largamente negligenciados antes, durante e depois de todo o 
treinamento médico. Isso deixa lacunas de formação que se 
tornam mais perceptíveis quando surge o seu resultado mais 
nefasto: os erros médicos, mais difíceis de serem prevenidos ou 
corrigidos a tempo.
O raciocínio clínico usa, na verdade, os princípios e as 
habilidades do pensamento crítico (critical thinking), que é o 
processo intelectualmente disciplinado para ativar habilmente, 
conceituar, aplicar, analisar, sintetizar e/ou avaliar uma 
informação, obtida ou gerada por observação, experiência, 
reflexão ou comunicação, como um guia para o aprendizado ou 
para a ação.
O pensamento crítico é baseado em valores intelectuais que 
transcendem os conteúdos, tais como:
Pensamento crítico e raciocínio clínico
clareza
acurácia 
precisão
consistência
relevância 
sólida evidência
profundidade 
extensão 
fidelidade
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Este conceito de pensamento 
crítico, que nada tem a 
ver com “julgamento” ou 
“crítica”, é apolítico na sua 
natureza e deveria fazer 
parte da formação geral de 
qualquer pessoa, desde o 
curso fundamental. Por esse 
motivo, diferente do que é apregoado 
universalmente, o estudo do raciocínio 
clínico dispensa o conhecimento prévio 
de qualquer matéria básica, como 
anatomia, histologia ou bioquímica. 
Desse modo, o raciocínio clínico pode - 
na verdade, deve - ser treinado tão logo 
o estudante entre no curso de Medicina 
(ou até mesmo antes, ainda no ensino 
médio).
Todos os instrumentos científicos 
que a Educação Médica tem ao 
seu dispor, como a geração de 
hipóteses, o reconhecimento de 
padrões, a formulação em contexto, a 
interpretação de testes diagnósticos, o 
diagnóstico diferencial e a confirmação 
diagnóstica, estão incluídos na 
formação pessoal, e fazem parte do 
dia-a-dia dos estudantes.
A própria experiência de vida de cada 
um de nós, desde a infância, nos 
coloca em uma posição onde estamos 
continuamente levantando hipóteses 
diagnósticas e instituindo tratamentos.
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Vamos a um exemplo prático: 
Um grupo de estudantes reúne-se para estudar. Um deles espirra 
e tosse, outros do grupo estão com a garganta irritada; isso vem 
acontecendo há alguns dias. No dia seguinte, todos estão com o 
nariz escorrendo, obrigando-os ao uso de lenços de papel.
QUAL O DIAGNÓSTICO? 
Resfriado comum!
Como chegamos a essa conclusão? Como sabemos que não se 
trata, por exemplo, de rinite alérgica (outra doença que faz 
as pessoas espirrarem e os narizes escorrerem)?
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Esse tipo de processo ocorre milhares de vezes antes do curso de Medicina, pois todo 
estudante tem conhecimentos prévios de incontáveis condiçõesclínicas.
Fizemos um resumo (ou representação) 
do caso com os dados importantes, ou 
seja: um dos estudantes espirrou e tossiu, 
num contexto de um agrupamento de 
pessoas com os mesmos sintomas de 
tosse, espirros, coriza e irritação na 
garganta.
Geramos hipóteses: rinite alérgica ou 
resfriado.
Reconhecemos o padrão de resfriado 
comum, isso é: “já vi esse filme antes”, 
através do reconhecimento de scripts, e 
o analisamos no contexto da reunião. 
Fizemos o diagnóstico diferencial 
entre alergia e resfriado comum 
analisando a epidemiologia (alergia 
é individual; resfriado é coletivo 
e contagioso) e confirmamos o 
diagnóstico, sem necessidade de 
nenhum teste diagnóstico adicional.
1.
2.
3.
4.
É dessa maneira que vamos estudar o raciocínio clínico neste blog: 
seguindo um método e adicionando casos de complexidade crescente à 
medida em que ganhamos conhecimento.
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Uma forma de entendermos o processo do raciocínio 
clínico é o diagrama abaixo, publicado originalmente 
no New England Journal of Medicine em 2006 e 
traduzido e modificado para melhor compreensão:
A estrutura do raciocínio clínico
História do paciente
Coleta de dados
Adequada representação 
do problema
Geração de hipóteses
Procurar e selecionar 
“script” de doenças
Diagnóstico
A estrutura do processo de raciocínio clínico.
(Adaptado de: Cox M, Irby D, Bowen J, 2006.)
A figura é autoexplicativa, mas o importante 
é notar que sempre se pode voltar à 
história do paciente e à coleta de dados 
e reformular o diagnóstico (ou a hipótese 
diagnóstica principal), pois essas são as varíaveis 
mais importantes. 
Sob o item coleta de dados, podem-se incluir 
informações adicionais de história, exame físico 
ou dados de exames complementares apropriados 
para cada caso. 
Além disso, deve-se lembrar que o processo 
diagnóstico é sempre dependente do contexto 
no qual o caso se desenvolve, e também do 
conhecimento e experiência do profissional 
(médico) envolvido.
CONHECIMENTO
CONTEXTO
EXPERIÊNCIA
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Existem dois sistemas de pensamento que regem o raciocínio em geral e o raciocínio clínico 
em particular, conhecidos como sistema 1 e sistema 2. 
Esses sistemas são exemplificados no vídeo abaixo, adaptado do livro de Daniel Kahneman: 
Rápido e Devagar: Duas Formas de Pensar (Thinking, Fast and Slow), de 2011.
Os processos mentais do raciocínio clínico
https://www.youtube.com/watch?v=vC1NXZea2PE&feature=youtu.be
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QUAL O DIAGNÓSTICO?
Resposta: Neymar em jogo da Seleção!
Percebe-se o jogador, a bola, a ação, o uniforme e até a 
braçadeira de capitão (antes da era Tite).
O diagnóstico foi rápido e intuitivo, feito de maneira 
inconsciente, e baseado em conhecimento prévio e 
reconhecimento de padrões: “já vi este filme antes!”
Sistema 1: rápido e intuitivo Sistema 2: lento e deliberado
Resposta: 224
O resultado desse cálculo depende de uma operação mental 
consciente e deliberada, mais lenta que a anterior, e que 
depende da metacognição - isso significa, simplesmente, 
que durante toda a operação estamos pensando em como 
estamos pensando, isto é:
7 x2 = 14, ficam 4, vai 1;
7 x3 = 21, 21+1 = 22;
ou seja, igual a 224, se fizermos o cálculo mentalmente.
Se usarmos uma calculadora, teremos que pensar: “vou ligar 
a calculadora e apertar o 7, depois o sinal de multiplicar (x), 
então vou apertar 3 e 2 e o sinal de igual (=)”.
7 x 32
QUAL O DIAGNÓSTICO?
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Vejamos, na figura abaixo, os dois sistemas em funcionamento:
Os dois sistemas de pensamento em funcionamento.
DELIBERADO
CONSCIENTE
RÁPIDO
INCONSCIENTE
METACOGNIÇÃO
INTUIÇÃO
Sistema 2
Sistema 1
7 x 32 = 224
(Adaptado de: Quirk M, 2006; e Croskerry P, 2009.)
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Na clínica, o reconhecimento 
de padrões do Sistema 1 ocorre 
universalmente, mas esse processo 
é especialmente evidente em algumas 
especialidades como Radiologia e 
Dermatologia, onde o reconhecimento de 
padrões (nesse caso, visuais) é inerente ao 
próprio processo diagnóstico.
Já o Sistema 2 é mais utilizado 
por estudantes e residentes 
que costumam raciocinar de 
maneira retrógrada, isto é, do 
diagnóstico para os dados, e também por 
médicos experientes que usam o método 
hipotético-dedutivo, de forma anterógrada, 
ou seja: eles acumulam o maior número de 
dados relevantes da história, exame físico e 
exames complementares, para então chegar 
ao diagnóstico. Essa também é a forma de 
raciocínio propalada através da figura mítica 
do detetive Sherlock Holmes.
Os dois sistemas de pensamento 
podem ser ativados separada ou 
simultaneamente, e independem 
da experiência do médico - embora 
os médicos mais experientes tenham uma 
tendência a raciocinar mais com o Sistema 1, 
pois eles tiveram mais tempo de treinamento, 
prática, e contato com um grande número de 
casos - requisitos esses que podem ajudá-
los a reconhecer padrões de maneira rápida, 
inconsciente e intuitiva. É graças ao Sistema 
1 que as vovós fazem os diagnósticos mais 
rápida e acuradamente do que os médicos 
jovens!
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Erros médicos
Vamos ver, agora, como esses sistemas de 
pensamento funcionam na prática clínica, e 
como podem levar a erros médicos.
O próprio Sherlock Holmes nos ensina: 
“Dados! Dados! Preciso de dados! 
Não posso fazer tijolos sem barro!”
Doyle AC. As faias acobreadas (The adventure of copper beeches), 1891-92
Obviamente faltam dados na história e exame físico para o 
diagnóstico correto. Vejamos o caso completo, portanto, 
depois de uma revisão que trouxe todos os dados pertinentes 
(os dados novos estão destacados): 
Analise o caso abaixo:
Um paciente de 6 anos é internado no PS por artrite e 
febre. Ao exame físico, apresenta um sopro holossístólico 
no foco mitral e esplenomegalia, além de uma ferida 
infectada no terço inferior da perna direita.
Esse caso tem sido apresentado a múltiplas platéias de 
médicos (inclusive cardiologistas), residentes e estudantes 
de Medicina, e invariavelmente a hipótese diagnóstica é: 
ENDOCARDITE BACTERIANA
No entanto, para surpresa de todos, esse não é o diagnóstico 
correto. Isso ocorre porque a a maioria das pessoas, quando 
sob pressão para obter uma resposta rápida, usa o Sistema 
1, rápido e intuitivo. O Sistema 1, de fato, pode ser o mais 
eficiente em algumas situações - mas não neste caso. 
Um paciente de 6 anos, afrodescendente, é internado no 
PS por artrite e febre, recorrentes desde a infância. Ao 
exame físico, apresenta anemia, um sopro holossistólico 
no foco mitral e esplenomegalia, além de uma ferida 
infectada no terço inferior da perna direita e cicatrizes 
disseminadas, em ambas as pernas. Tem dois irmãos 
com doença semelhante.
Agora o caso já permite uma análise melhor, e o uso do mesmo 
Sistema 1 pode levar, desta vez, ao diagnóstico (correto):
ANEMIA FALCIFORME!
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Raciocínio no caso original 
(incompleto)
Raciocínio no caso revisado 
(completo)
As figuras abaixo ilustram o processo de raciocínio diagnóstico realizado no caso original (incompleto) e no caso revisado (completo):
História do paciente
Coleta de dados
Adequada 
representação do 
problema
Geração de 
hipóteses
Procurar e 
selecionar “script” 
de doenças
Diagnóstico
História do paciente
Coleta de dados
Adequada 
representação do 
problema
Geração de 
hipóteses
Procurar e 
selecionar “script” 
de doenças
Diagnóstico
CO
NH
EC
IM
EN
TO
CO
NH
EC
IM
EN
TOCO
NT
EX
TO
CO
NT
EX
TO
EX
PE
RI
ÊN
CI
A
EX
PE
RI
ÊN
CI
A
Um paciente de 6 
anos é internado 
no PS, por artrite 
e febre, ao exame 
físico, apresenta um 
sopro holossístólico 
no foco mitral e 
esplenomegalia, tem 
uma ferida infectada.
Um paciente de 6 anos, 
afrodescendente, é 
internado no PS por artrite 
e febre, recorrentes desde 
a infância. Ao exame físico, 
apresenta anemia, um sopro 
holossistólico no foco mitral 
e esplenomegalia, tem uma 
ferida infectada no terço inferior 
da perna direita e cicatrizes 
disseminadas, em ambas as 
pernas. Tem dois irmãos com 
doença semelhante.
ANEMIA FALCIFORME!
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Uma outra forma 
de apresentar o 
raciocínio clínico 
e a atuação dos 
dois sistemas de 
pensamento (o 1, 
rápido e intuitivo, 
e o 2, lento e 
deliberado) é aquela 
preconizada por 
Kevin Eva no seu 
seminal artigo 
What every teacher 
needs to know about 
clinical reasoning:
Um paciente de 06 anos, afro 
descendente, é internado no PS, 
por artrite e febre, recorrentes 
desde a infância. Ao exame 
apresenta, anemia um sopro 
holossistólico no foco mitral 
e esplenomegalia, tem uma 
ferida infectada no terço inferior 
da perna direita e cicatrizes 
disseminadas, em ambas as 
pernas. Tem dois irmãos com 
doença semelhante.
1 06 anos, afro 
descendente, 
artrite e febre 
recorrentes 
anemia, SS++FM 
esplenomegalia, 
lesões cutâneas 
pré-tibiais História 
familiar + 
 (Adaptado de: Eva K, 2005.)
Queixas do 
Paciente
Interação
Sistema 1 Sistema 2
Resumo do 
Caso
Hipóteses 
Testadas
Não-analítico Analítico
Representação dos sistemas de pensamento, de acordo com Kevin Eva:
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Como se pode ver, no esquema acima há uma interação entre o Sistema 1 
(rápido, não analítico) e o Sistema 2 (lento, analítico).
Surge aqui também a importância do resumo ou representação do 
caso, que é uma síntese dos dados principais do caso. Um bom resumo 
simplifica a apresentação das informações de uma forma 
esquemática mas completa, num formato útil para desencadear 
o processo de raciocínio clínico.
O resumo do caso deve ser sempre feito com o uso de boas 
palavras-chave, também chamadas de qualificadores semânticos, que 
são termos médicos de sentido oposto que ajudam a “traduzir” a história 
clinica e o exame físico. Alguns exemplos de palavras-chave: dor em cólica 
/ dor contínua, supraumbilical / infraumbilical, aguda / crônica, leve / 
intensa, localizada / difusa.
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Na história da paciente que havia omitido 
a gestação para a família, o médico do 
ambulatório do SUS que encaminhou a 
paciente com um “tumor, hipertensão 
e hirsurtismo” foi traído por várias 
circunstâncias: em primeiro lugar, 
a pressa; em segundo lugar, 
ele não examinou a paciente, 
pois um útero gravídico na quadragésima 
semana de gestação é um achado difícil 
de errar. Mas, mais do que isso: ele 
também foi enganado pelo 
seu próprio cérebro, pois ele viu 
...E no caso da gestante? Qual foi o erro?
na ficha os níveis pressóricos elevados 
da paciente e percebeu um aumento 
da pilificação (que pode perfeitamente 
ocorrer numa gestação normal). Como 
a paciente adolescente, acompanhada 
da mãe, negasse a gestação, o cérebro 
do médico desviou o raciocínio para a 
possibilidade de um tumor da glândula 
adrenal. Finalmente, como era uma sexta-
feira à tarde, ele deve ter pensado: “vou 
mandar este caso para o nefrologista, pois 
eles estão sempre à disposição e gostam 
desses casos difíceis.” Deu no que deu.
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Agora que temos uma idéia mais clara de como funciona o cérebro em relação ao raciocínio clínico, temos que 
estabelecer rotinas e regras que nos obriguem a jamais pular etapas no processo diagnóstico, pois a chance 
de erros aumenta à medida que deixamos de conversar com os pacientes ou deixamos de examiná-los com o 
devido cuidado. Além disso, a chance de erros aumenta se não conhecermos ou não prestarmos atenção aos 
processos mentais de raciocínio que desenvolvemos para chegar a um diagnóstico.
Conclusões
Nas postagens 
seguintes deste 
blog, falaremos de 
muitos assuntos 
interessantes 
para médicos e 
estudantes de 
medicina:
Dicas para ouvir a história do paciente 
e fazer uma boa anamnese;
Estratégias do raciocínio clínico e 
como utilizá-las;
Doenças e sintomas que mais causam 
erro diagnóstico;
Estatísticas sobre erros diagnósticos;
Como prevenir erros diagnósticos;
E muitos outros temas, sempre com uma 
abordagem prática mas devidamente 
embasada na literatura, escritos de 
forma atraente, e cheios de histórias 
reais, para ajudar você a ser o melhor 
médico que você pode ser.
Venha conosco nesta jornada!
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Cox M, Irby D, Bowen J. Educational strategies to promote clinical diagnostic 
reasoning. New England Journal of Medicine. 2006; 355(21):2217-2225.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra054782
Institute of Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington: 
National Academies Press, 2015.
https://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
Kahneman D. Rápido e Devagar: Duas Formas de Pensar. Rio de Janeiro: 
Objetiva, 2012.
Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical 
Education. 2005;39(1):98-106.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2004.01972.x/full
Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. 
2009;84:1022-1028.
Quirk M. Intuition and Metacognition in Medical Education: Keys to Developing 
Expertise (Springer Series on Medical Education). Heidelberg: Springer 
Publishing Company, 2006.
Para saber mais: