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Scheila Maria 2017 DOENÇAS DA PRÓSTATA Localização: abaixo da bexiga, atravessada pela uretra. Função: reprodutiva, ejaculação retrógrada. Padrão histopatológico nodular: alterações no crescimento e reprodução originam o adenocarcinoma acinar de próstata CA de próstata: 90% acomete a zona periférica corresponde a 70% da próstata. Hiperplasia prostática benigna: acomete a zona de transição da próstata *Pacientes > 70 anos, o que preocupa mais é a HPB ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA INTRODUÇÃO No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens. Câncer da terceira idade (mais comum > 50 anos): 70-75% > 65 anos. A maior parte do contingente é diagnosticada em países desenvolvidos (75%); CA de próstata latente x clinicamente manifesto crescimento lento Segundo o INCA-2016: 61.200 casos novos e cerca de 13.800 mortes; Etiologia desconhecida: vários fatores associados Alta prevalência | Curável em fase inicial | baixa mortalidade FATORES DE RISCO [Origem dependente de múltiplas interações entre fatores genéticos e ambientais] Idade (> 65 anos); *História Familiar: Parente de 1º grau acometido: risco aumentado em 2,5x Dois parentes acometidos: risco aumentado em 5x Três parentes acometidos: risco aumentado em 11x. Mutação HPC-1 (> chance de doença agressiva); Outros fatores: dieta rica em gorduras, etnia (> em negros), obesidade. PATOLOGIA E GRAU HISTOLÓGICO O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma acinar (95% dos casos); Pela pouca diferença entre as células neoplásicas e as células glandulares da próstata, o diagnóstico histopatológico se torna um certo desafio; O grande achado patognomônico na biópsia = invasão perineural; O sistema utilizado para avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático é o Escore de Gleason. O Escore de Gleason classificada a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos: Grau 1: mais bem diferenciado; Grau 2,3,4: intermediários; Grau 5: menos diferenciado; Como a doença tende a ser multifocal, em geral são encontrados pelo menos 2 graus distintos na mesma biópsia; Pontuação final do Escore de Gleason: somatório dos graus encontrados na biópsia (varia então de 2-10); FORMAS DE DISSEMINAÇÃO As formas de disseminação do adenocarcinoma prostático incluem: LOCAL: vesículas seminais e base da bexiga; LINFÁTICA: linfonodos obturadores e para-aórticos; HEMATOGÊNICA: esqueleto axial, ossos longos e órgãos; Em ordem de frequência, as regiões mais acometidas: coluna lombar, fêmur proximal, pelve, coluna torácica e costelas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS [Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe o diagnóstico numa fase completamente assintomática, com um tumor restrito à zona periférica da glândula;] Sintomas de obstrução urinária: Hesitação; Jato intermitente e/ou fraco; Gotejamento terminal; Esvaziamento incompleto; Retenção urinária aguda; Hematúria Hematoespermia Disseminação linfática locorregional: Surgimento de edema de mmii; Sensação de desconforto pélvico ou perineal constante; Disseminação hematogênica: Indolores no início; Dor óssea crônica (lombar, pelve e quadril); Fratura patológica; Envolvimento da coluna; SCREENING Até hoje nenhum estudo demonstrou de forma incontestável que o diagnóstico precoce no indivíduo assintomático consegue reduzir a morbimortalidade de maneira significativa; Acredita-se que a maioria dos CA de próstata sejam insignificantes biologicamente: não progredirão para uma doença clinicamente manifesta; Além disso, é possível que muitos tumores só sejam diagnosticados pelo screening num momento em que a doença já se tornou incurável, pelo menos com os recursos terapêuticos atualmente disponíveis; DIAGNÓSTICO A) HISTÓRIA CLÍNICA B) TOQUE RETAL: O tumor em geral já possui um tamanho relativamente grande. Em caso de positividade (nodularidade, induração ou irregularidade), mesmo que o PSA esteja normal, é mandatório realizar biópsia da próstata; C) PSA: Consiste em um marcador laboratorial exclusivo de dano ao epitélio prostático (sensível, mas não especifico); Normal: até 4 ng/mL; Patologias benignas: 4-10 ng/mL; *Valores mais específicos para CA: > 10 ng/mL (>100 ng/mL acurácia maior); Há variação por idade, manipulação da próstata, alguns casos de infecção urinária, hiperplasia prostática benigna e outras doenças da próstata. Velocidade de aumento: 0,75 ng/mL/ano em indivíduos normais *OBS: Aumento dos valores de PSA para cada grama de CA ou HPB: 1g de CA = 3ng/mL | 1g de HPB = 0,3 ng/mL. D) BIÓPSIA: Consiste no método de escolha para a confirmação histopatológica. Realizado nos casos de TR ou PSA alterado, de acordo com os parâmetros. Obs: Biopsia guiada por ultrassom – retirada de 12 fragmentos e, em alguns casos 24 fragmentos. Realizar ATB profilaxia e lavagem. Estadiamento: feito pelo Escore de Gleason já explicado anteriormente. Além da biopsia podem ser utilizados outros recursos como RNM com ou sem bobina retal, cintilografia, tomografia, etc. *LESÕES DIFERENCIAIS PIN = neoplasia intraepitelial prostática lesão pré-maligna. grau 1 retorno em apenas 1 ano grau 2 ou 3 rebiopsiar em 3 meses [biopsia por saturação = 24 fragmentos] ASAP = proliferação de glândulas pequenas atípicas rebiopsiar em 3 meses. TRATAMENTO Dependendo da extensão da doença e das condições clínicas do paciente: Conduta expectante: paciente com comorbidade, tumor de baixa agressividade, histologia favorável (Gleason < 6), idosos. Prostatectomia radical: até 70 anos | chance de cura = 90% | melhores resultados | risco de incontinência urinária e disfunção erétil. Linfadenectomia obturatória (PSA > 30) Radioterapia externa: pacientes com risco para tto cirúrgico | ausência de doença colorretal | boa expectativa de vida. Braquiterapia: apenas na doença localizada Hormonioterapia: doença metastática Outros tto: orquiectomia, antiandrogênicos, análogos de LHRH, estrógeno. [ttos que reduzem a ação da testosterona sobre a próstata] OU SEJA: Doença localizada | paciente hígido: prostatectomia radical | radioterapia | crioterapia Doença avançada: hormonioterapia | derivação com sonda vesical ou catéter (paciente já obstruído). HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DEFINIÇÃO: Proliferação de células do epitélio da glândula e estroma prostático formando um tecido. Com o envelhecimento a próstata fica mais sensível à ação da testosterona (DHT) e alguns fatores de crescimento que acabam por promover essa hiperplasia adenomatosa. Além disso, na uretra prostática há muitos receptores -adrenérgicos, que com o passar dos anos sofrem modificações promovendo contração do colo vesical e cápsula da uretra prostática. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA: Início por volta dos 40 anos; Aos 50 anos o acometimento é 50%. Aos 80 anos 90% apresenta evidências; FATORES DE RISCO: Etiologia desconhecido: multifatorial; Idade Hormonal: DHT; Historia familiar: as chances crescem se parentes de 1º grau apresentarem; FISIOPATOLOGIA [Possui dois mecanismos] Mecânico: compressão direta por crescimento da glândula e obstrução do canal uretral causando os sintomas. Funcional: -receptores contraindo o colo vesical e uretra prostática Ambos causam efeitos na bexiga; Obs: Quando o crescimento é externo pode não ocorrer sintomas, ou ocorrerem tardiamente: uma pequena próstata fechando a uretra já causa sintoma. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais e sintomas clássicos prostatismo: Obstrutivos (70-80%): esforço miccional, gotejamento terminal, jato fraco, esvaziamento incompleto, etc; Irritativos (50-70%): urgência, polaciúria, nictúria, incontinência de urgência e dor suprapúbica; Complicações: retenção urinária aguda, litíase vesical, infecção urinária, etc; *Por que pode ocorrer hematúria? DIAGNÓSTICO História clínica: sintomas obstrutivos ou irritativos Toque retal: aumento volumétrico, consistência alterada Dosagem de PSA: densidade e velocidade de elevaçãoanual [velocidade de elevação do PSA: normal = 75ng/ml] [densidade = PSA sérico peso prostático | normal < 20] Exames laboratoriais: sumário de urina | ureia/creatinina Demais exames complementares: ultrassonografia | estudo pressão/fluxo | urofluxometria | uretrocistoscopia. TRATAMENTO *Pacientes assintomáticos não precisam de tratamento; O tratamento de pacientes sintomáticos baseia-se no I-PSS; O tratamento da HPB tem dois objetivos principais: Aliviar as manifestações clínicas do paciente – sintomas do TU Corrigir as complicações decorrentes do crescimento prostático. TERAPIA FARMACOLÓGICA [visa principalmente próstata] Bloqueadores 1-adrenérgicos: Não afetam tamanho da próstata e valor plasmático do PSA; Utilizado para promover o relaxamento da próstata. Hipotensão, vertigem, astenia, cefaleia, etc; Ex: Prazosina, Terazosina, Doxazosina, Tansulosina e Alfuzosina. Inibidores da 5-redutase (antiandrogênicos): Promove a redução prostática e altera os níveis de PSA no plasma; Diminuição da libido e do volume ejaculado, disfunção erétil, etc; Ex: Finasterida e Dutasterida. Obs: nesses casos, para fazer o seguimento através da dosagem de PSA deve-se dobrar o valor do resultado obtivo devido à alteração causada pelo medicamento. Terapia Combinada: Combinar o benefício do alívio rápido dos sintomas dos alfabloqueadores com os benefícios de longo prazo dos inibidores da 5-alfa-redutase. Utilizada em pacientes com contraindicação cirúrgica. Obs: também mascara PSA. Tratamento Fitoterápico: Muito utilizado no tratamento da HPB, aliviando os sintomas da doença sem, no entanto, apresentar os efeitos colaterais do tratamento farmacológico. Ex: Serenoa repens e Pygeum africanum. TRATAMENTO INVASIVO Tratamento Minimamente Invasivo: Stents uretrais | termoterapia transuretral por micro-ondas | ablação por laser | ablação transuretral por agulha | eletrovaporização transuretral. Tratamento Cirúrgico: Apenas zona de transição. – paciente pode desenvolver CA de próstata depois. Técnicas: ressecção transuretral da próstata e prostatectomia aberta Ressecção transuretral: indicada para próstatas aumentadas porém <100g Prostatectomia aberta: indicadas nas próstatas muito aumentadas; Prostatotomia ambulatorial: melhora sintomas (próstatas <30g) Na prostatectomia aberta há 80% de risco de ejaculação retrógrada Recidiva: prostatectomia = 2,2% | prostatotomia = 12,9%. *Indicações: retenção urinária | infecções urinárias recorrentes | hematúria macroscópica | sintomas refratários ao tto medicamentoso | lobo mediano | litíase vesical | ureteroidronefrose | IR pós-renal. PROSTATITES INTRODUÇÃO Acometimento inflamatório ou infeccioso da próstata; Classificação: bacterianas e abacterianas; Causa mais frequente de ITU de repetição; 50% Homens adultos; PROSTATITE BACTERIANA AGUDA ETIOLOGIA: Bactérias que atingem a próstata através da uretra; Vias de disseminação: refluxo de urina para ductos prostáticos, disseminação linfática por meio do reto, hematogênica, de sítios distantes e ascensão pela uretra. Mecanismos de defesa: ejaculação, micção, comprimento uretral e ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejaculadores (reto ou oblíquo); Agentes que infectam o TU inferior (aeróbios Gram negativos). E. coli (80%), bastonetes Gram-negativos e enterococos; Estafilococos e estreptococos: agentes não-usuais; QUADRO CLÍNICO: Febre, tremores, astenia, dor lombar ou perineal e mialgia; Sintomas urinários irritativos: disúria, polaciúria; Sintomas obstrutivos: diminuição do jato urinário, retenção urinária e urgência para urinar; Próstata túrgida e dolorosa; Urina escura com cheiro forte, podendo conter sangue; DIAGNÓSTICO: Hemograma: leucocitose, urinálise com leucocitúria, hematúria e bacteriúria. Urocultura revela agente etiológico; Cultura da secreção prostática é o método mais específico; Toque retal com cautela: próstata amolecida e muito dolorosa *Massagem prostática deve ser evitada - bacteremia; Próstata poderá estar edemaciada, de consistência amolecida ou endurecida e irregular, dolorosa e quente; TRATAMENTO: Maior risco de septicemia, porém possui maior risco de cura; Antibioticoterapia de amplo espectro, hidratação, repouso, administração de analgésicos, antiinflamatórios e laxantes; Fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos com ampicilina - hospitalar; Ciprofloxacino 500mg ou norfloxacino 400mg ou ofloxacino 200mg por 04 semanas – ambulatorial. COMPLICAÇÕES: Retenção urinária, prostatite crônica, abscesso prostático, pielonefrite aguda. Complicação mais grave – bacteremia (podendo levar ao choque séptico). PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA DEFINIÇÃO: Trata-se de uma infecção recorrente da próstata, com sintomas de duração superior a 3 meses. Oscila em intensidade, alternando períodos de agravamento com períodos assintomáticos. Ocorrem episódios de infecção do trato urinário agudos recorrentes em 25-43% dos casos. ETIOPATOGENIA Bactérias do trato urinário (E. coli, Gram negativos); Infecções urinárias de repetição; Teoria de “refluxo urinário para os ácinos”; QUADRO CLÍNICO Oligossintomático: ITU e desconforto perineal; Sintomas por > 3 meses: polaciúria, urgência, nictúria, desconforto hipogástrico ou perineal, disúria. DIAGNÓSTICO História clínica | urina | urocultura | PSA Toque retal: próstata pode estar normal, amolecida, dolorosa (risco de bacteremia) Leucocitúria, bacteriúria e leucocitose em secreção prostática Cultura seriada = prova de Stamey-Meares (risco de bacteremia, não faz mais) 1º) Coleta do 1º jato de urina (100mL – amostra uretral) 2º) Coleta de urina do jato médio (200mL – amostra vesical) 3º) Massagem prostática e coleta de secreção 4º) Coleta de 10mL de urina pós-massagem [Cultura quantitativa das 2 últimas amostras 10x superior as duas primeiras] OBS: prova importante para diferenciar prostatites crônicas, tanto bacterianas quanto abacterianas e identificar a localização da infecção. Além disso, faz diagnóstico diferencial com uretrites e outros tipos de prostatites. Exames radiológicos: pesquisa de complicadores; TRATAMENTO Tratamento difícil: cura varia de 30-80%; Também é feito com antibióticos, porém com tempo mais prolongado (4-12sem) Clínico – Medicamentoso: - Fluoroquinolonas – hospitalar. - Ciprofloxacino 500mg, 12/12h – ambulatorial. Cirúrgico: Falha terapêutica, pacientes com cálculos prostáticos infectados e sintomas incapacitantes; PROSTATITE ABACTERIANA Etiologia desconhecida: Chlamydia trachomatis e o Ureaplasma urealyticum; Sintomatologia de prostatite (sinais irritativos), porém sem ag etiológico Diagnótico: clínica, exames laboratoriais e prova de Stamey-Meares. Tratamento empírico: Doxiciclina, 100mg, 12/12h, por duas a quatro semanas; Outros tratamentos: banho de assento quente, fitoterápicos, miorrelaxantes, anti-inflamatórios, etc; PROSTATODINIA Síndrome da dor pélvica crônica; Pouco compreendida; Etiologia obscura: ausência de piúria e bacteriúria; Apresentação clínica variável: Dor ou desconforto pélvico; Sintomas excretores inespecíficos; Dor na virilha, genitália ou períneo; Admite-se que pacientes com a afecção tenham disfunção do colo vesical e da uretra prostática, com espasmos destas estruturas. Avaliar urodinamicamente se sintomas miccionais; Tratamento: Alfabloqueadores: Terazosina | Alfuzosina | Dexazosina Nos casos em que os alfabloqueadores não são eficazes e há confirmação urodinâmica de obstrução infravesical, a prostatostomia pode ser indicada; Diazepam, na dose de 2-5mg, 8/ 8h, pode ser utilizado quando se suspeitar de mialgia do assoalho pélvico;
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