Anti helmínticos 2

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Anti-helmínticos
A principal classe de anti-helmínticos usada hoje são os benzimidazóis, seus principais representantes são albendazol, mebendazol e tiabendazol, desses o mais usado é o albendazol, sendo utilizado para tratamento de todas as helmintíases com exceção da filariose, para esta usa-se dietilcarbamazina.
Os helmintos são organismos multicelulares altamente diferenciados, possuem ciclo evolutivo complexo e a principal forma de contaminação consiste na ingestão de água ou alimentos contaminados com ovos desses organismos. Assim, um dos pontos de tratamento também é a questão da educação sanitária importante para a prevenção das helmintíases. A maioria dos anti-helmínticos não mata diretamente o verme, mas induzem a sua paralisação e a eliminação quem realiza é o nosso sistema imunológico aliado ao trato gastrointestinal. É por isso que muitas vezes quando a infestação é significativa, faz-se necessário utilizar junto com o anti-helmíntico laxantes que facilitam a eliminação do parasita por induzirem o peristaltismo, quando o verme já está paralisado pela ação do anti-helmíntico. 
As helmintíases são doenças muito comuns, principalmente nas regiões rurais, elas são causadas na maioria das vezes por respostas inflamatórias a ovos ou larvas. Recomenda-se o uso de anti-helmínticos em crianças que estão em idade escolar mais ou menos de seis em seis meses. Entretanto, isso depende muito da doação desses fármacos, principalmente do albendazol que é considerado padrão ouro no tratamento das helmintíases por ser um medicamento de baixo custo, de dose única, bem tolerável e bastante eficiente. 
A ivermectina é um anti-helmíntico muito utilizado na veterinária, no tratamento de verminoses em gado, gato, cachorro, etc. Em seres humanos ela é usada quando a criança possui infestação por artrópodes (como o piolho) junto com os helmintos. Assim, a ivermectina além de matar os vermes também combate piolho, ela também é administrada em dose única. 
 Os helmintos são classificados em três grupos: nematódeos, trematódeos e cestódeos. Os mais comuns são os nematódeos, que são os vermes cilíndricos que geralmente habitam o trato gastrointestinal, como o áscaris (lombriga), o ancilóstomo, enterobius e o estrongilóides. Ainda temos as filárias, que são os únicos nematódeos que atingem o sistema linfático causando a elefantíase ou filariose. Em resumo, o tratamento para todas essas helmintíases que acometem o trato gastrointestinal é albendazol e como vimos para filariose usa-se dietilcarbamazina.
 O áscaris é o nematódeo mais comum, a infecção ocorre por ingestão de alimento contaminado por ovos, seu tratamento de primeira escolha é o albendazol já que este é dose única e de baixo custo, sendo preferível ao mebendazol que possui o mesmo mecanismo de ação, mas deve ser usado 2 ou 3 vezes ao dia. Antigamente também se usava palmoato de pirantel para tratamento de áscaris, mas hoje não está sendo mais suado.
 O ancilóstomo causa uma doença chamada amarelão, pois determina perda de sangue no paciente, sendo assim se faz necessário realizar dieta rica em ferro para evitar anemia ferropriva, para seu tratamento usa-se benzemidazóis, principalmente albendazol e mebendazol. O uso preferencial de tiabendazol é realizado apenas nos casos de bicho geográfico (larva migrans cutânea), faz-se uso tópico quando a quantidade de larvas é relativamente pequena, quando em grande quantidade se faz uso oral para matar o ancilóstomo. De todos os benzemidazóis o tiabendazol é o mais tóxico, por isso ele só é utilizado em último caso contra as helmintíases a não ser nos casos de larva migrans, priorizando ainda de inicio o uso cutâneo devido à toxicidade. 
O estrongilóides é um nematódeo bem comum, seu tratamento também é a base de benzimidazóis. O enterobius vermiculares é o nematódeo que causa oxiúros que é muito comum em crianças, para seu tratamento se usa benzimidazóis e palmoato de pirantel, mas este ultimo já é fármaco de terceira ou quarta escolha. 
Os cestódeos são a segunda classe dos helmintos, sendo que seus principais representantes são as tênias. É importante lembrar que paciente com teníase tem a possibilidade de desenvolver neurocisticercose que ocorre pela ingestão dos ovos da tênia, assim o paciente com teníase pode se auto contaminar com os ovos e aí a larva se desenvolve podendo habitar diversos tecidos, sendo o principal o sistema nervoso devido a grande disponibilidade de oxigênio. Tanto o tratamento da teníase quanto da neurocisticercose é feito com albendazol a diferença é que na teníase se pode usar dose única ou em três dias consecutivos, já no caso da neurocisticercose o albendazol deve ser usado por 21 dias e geralmente associado com glicocorticoides e anticonvulsivantes. Para ambas também se pode usar o praziquantel, mas no Brasil ele não é utilizado por ser mais caro sendo assim droga de segunda escolha. 
Os trematódeos são a ultima classe dos helmintos, o principal representante é o esquistossomo que causa a esquitossomose. Na esquitossomose o praziquantel é a droga de primeira escolha, a de segunda escolha é a oxaminiquina. 
De um modo geral vemos que para maioria das helmintíases a droga de primeira escolha é o albendazol, com exceção da filariose que é tratada primeiramente com dietilcarbamazina e da esquitossomose que é tratada com o praziquantel. 
Os anti-helmínticos disponíveis são: benzimidazóis (albendazol, mebendazol e tiabendazol), dietilcarbamazina (usada apenas para filariose), ivermectina (usada em casos de infestação por piolhos e helmintos), niclosamida (hoje não mais usada), oxaminiquina (segunda escolha para esquitossomose), piperazina (hoje não mais utilizada), praziquantel (primeira escolha para tratamento de esquitossomose e segunda escolha para tratamento de teníase e cisticercose) e o palmoato de pirantel que é usado principalmente por gestantes. 
Os benzimidazóis são o padrão ouro no tratamento das helmintíases, os seus representantes são: tiabendazol (o mais toxico, por isso é mais usado por via tópica para tratamento de bicho geográfico), mebendazol e albendazol (o mais usado por poder ser administrado em dose única, mas geralmente os esquemas para tratar verminoses usam albendazol três dias consecutivos ou uma dose inicial seguida de outra quinze dias depois). Esse esquema é necessário porque os benzimidazóis são larvicidas e vermicidas, mas não são ovicidas, assim uma dose única mata os vermes e as larvas, mas não os ovos que eclodem e se transformam em vermes adultos, assim tomando por três dias consecutivos ou uma dose e a próxima com quinze dias depois garante-se a destruição de toda e qualquer forma de verme. O uso deles é feito principalmente à noite, pois um de seus efeitos colaterais é o mal-estar, assim se tomado antes de dormir evita-se sua ocorrência.
Em relação à farmacocinética mebendazol e albendazol são melhores absorvidos quando administrados por via oral e alimentos gordurosos facilitam essa absorção. Os benzimidazóis são metabolizados no fígado e excretados na urina e o albendazol produz um metabólito ativo denominado sulfóxido de albendazol, por isso ele é muito potente. Os benzimidazóis são usados para tratamento de nematódeos, com exceção da filariose, e usados também em infestações por cestódeos (teníase e cisticercose). Atuam sobre larvas e vermes adultos, com exceção das infestações por áscaris e trichuris que neste caso desempenham ação ovicidas também. 
Em relação ao mecanismo de ação dos benzimidazóis eles impedem a polimerização da beta tubulina que é responsável pela formação dos microtúbulos, por onde os vermes captam energia, ou seja, a glicose, assim o verme morre por inanição, ele fica paralisado o que facilita sua eliminação pelas fezes. Além disso, também determinam inibição da fumarato redutase mitocondrial e desacoplamento da fosforilação oxidativa, reduzindo ainda mais a produção de energia no verme.
Mebendazol geralmente é usado duas vezes ao dia durante três dias, por isso não é muito utilizado, o albendazolé mais cômodo. Tiabendazol como já visto é usado por via oral apenas nas situações em que há infestação muito intensa por larva migrans. O albendazol geralmente é usado em dose única por três dias, com exceção da neurocisticercose em que se usa albendazol duas vezes ao dia junto com glicocorticoide por 21 a 30 dias, as vezes também se associa um anticonvulsivante, pois a maioria dos paciente manifesta dor de cabeça e convulsões. O glicocorticoide é usado, pois ao redor da larva desencadeia-se um processo inflamatório e este pode ser o responsável pelas convulsões. Glicocorticoide é imunossupressor em doses maiores as que são usadas nesta situação. Estudos mostram que o glicocorticoide aumenta a quantidade de sulfóxido de albendazol, que é o metabólito ativo do albendazol. 
Os principais efeitos colaterais dos benzimidazóis são os distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, gosto metálico na boca, síndrome de Steven Johnson (lesões em toda a pele causadas também por aine’s e alguns antibióticos). Eles são contraindicados na gravidez por serem embriotóxicos e teratogênicos. 
A dietilcarbamazina é usada para tratamento de infestação por Wuchereria Bancrofti que causa a filariose. Seu mecanismo de ação ainda não está completamente compreendido, ao que parece ela causa paralisia no verme ao alterar membranas superficiais. Estudos mostram que ela não possui eficácia in vitro, já em vivo sua eficácia é significativa o que reflete que a sua ação ocorrem em consonância com a ação do sistema imune. É importante lembrara que na maioria dos casos ele diminui o numero de filarias, não elimina todas. A dietilcarbamazina é um fármaco básico e por isso quando a urina é alcalinizada sua meia vida é maior. Estudos recentes mostram que a dietilcarbamazina associada com doxiciclina ou albendazol possui eficácia aumentada, isso possivelmente ocorre porque as filarias sofrem simbiose bacteriana e quando se usa o antimicrobiano quebra-se essa simbiose e a ação da dietilcarbamazina é facilitada. (acredita-se que as bactérias ajudam na sobrevivência das filárias).
Os efeitos colaterais da dietilcarbamazina também são no trato gastrointestinal, pode ocorrer também prurido, erupção cutânea e reação alérgica. Acredita-se que isso acontece devido à eliminação de toxinas que ocorre durante o dano a membrana do verme. Por esse motivo, geralmente se usa junto com a dietilcarbamazina um anti-histamínico para combater as reações alérgicas que parecem ser um sinal de que o verme está sendo destruído. Para tratar essas reações alérgicas também se pode usar glicocorticoides, mas na maioria das vezes ele não é usado pois dependendo da dose ele atua com imunossupressor o que impede a eficácia total do medicamento. 
A ivermectina é o anti-helmíntico mais usado na veterinária, no gado, por exemplo, ela é usada tanto para combater carrapatos quanto para engordar, já que elimina os vermes. Sabemos que a ivermectina é eficaz tanto contra helmintos quanto contra artrópodes, assim é usada principalmente em crianças com vermes e piolho. Em relação ao mecanismo de ação, ela também promove paralisia de vermes sendo que para isso ela ativa os canais GABAérgicos (o GABA é um neurotransmissor inibitório que ativa um receptor chamado GABA A que é um canal de cloreto, assim o cloreto entra na célula e a deixa hiperpolarizada e obviamente, inibida). Dessa forma, a ivermectina determina paralisia do verme, pois provoca hiperpolarização de suas células. A ivermectina é droga de segunda ou terceira escolha no tratamento da filariose. 
O principal efeito colateral da ivermectina é no sistema nervoso, pois ela também pode ativar os receptores GABAérgicos no hospedeiro o que pode gerar ataxia, letargia e sonolência, por isso ela não é tão utilizada em seres humanos. Pode também causar reações alérgicas e às vezes é administrada junto com anti-histamínico ou glicocorticoide. Por ser um fármaco básico, quando alcalinizamos a urina seus efeitos farmacológicos, mas também os tóxicos são aumentados.
Niclosamida não é mais usada (NÃO COBRA EM PROVA). Era droga de segunda linha para tratamento de teníase, causa paralisia em vermes por bloquear a fosforilação oxidativa, ou seja, a produção de energia. Não era usado para tratar cisticercose, pois não possui ação ovicidas. Como os outros anti-helmínticos às vezes é preciso usar laxantes junto com ela. 
Oxaminiquina é segunda escolha para tratamento de esquitossomose (a primeira escolha é praziquantel). Em relação ao seu mecanismo de ação, ela forma um carbocátion reativo que atua como agente quelante ligando-se a proteínas do parasita e quebrando-as, causando assim morte. É usada apenas nos casos em que o praziquantel não funciona e seus efeitos colaterais são principalmente cefaléia, sonolência, náuseas, diarréia e coloração avermelhada de urina. 
A piperazina (antigamente presente no licor de cacau Xavier, hoje o que há é o mebendazol que é mais eficaz) praticamente já não é utilizada. Ela atua como bloqueador colinérgico na junção neuromuscular dos vermes, causando assim paralisia. Além disso, ela também promove ativação do GABA no verme, promovendo hiperpolarização e potencial inibitório. 
O praziquantel é usado em infestação por cestódeos e trematódeos. Nos cestódeos atua como droga de segunda escolha (a primeira escolha para teníase e cisticercose é o albendazol), já para tratamento de infestações por trematódeos ele é droga de primeira linha (segunda escolha é a oxaminiquina). O praziquantel induz a abertura dos canais de cálcio no verme, assim o cálcio entra, a contração ocorre e depois o verme paralisa, pois de tanto entrar cálcio e não sair ele vai se contrair e depois vai paralisar. Assim, ocorre contração seguida de paralisia semelhante ao que determina o bloqueador neuromuscular despolarizante. O praziquantel também pode determinar dano tegumentar o que faz com que ele libere muitas vezes espécies reativas de oxigênio e proteínas que podem causar reação alérgica. É muito comum anti-helmíntico causar reação alérgica devido ao dano que causa nos vermes, assim é preciso usar antihistamínicos ou glicocorticoides associados. É usado para esquitossomose e para infestação hepáticas por trematódeos e cestódeos. Seus efeitos colaterais são basicamente náuseas, cefaléia, sonolência e se for usado na neurocisticercose tem quer ser associado com anticonvulsivante e glicocorticoide. Assim como todos os outros anti-helmínticos discutidos anteriormente, o praziquantel também é teratogênico por isso não deve ser usado na gravidez.
OBS: secnidazol não é anti-helmíntico, mas antiprotozoário. Geralmente após tratamento com albendazol é feito tratamento com secnidazol porque geralmente as infestações helmínticas são acompanhadas com por protozoários, como ameba e giárdia.
O palmoato de pirantel é o único usado na gravidez, ele é droga de segunda escolha e é utilizado principalmente em casos graves e complicados durante na gravidez e serve apenas para infestação por nematódeos. Assim, se a gestante estiver com teníase, por exemplo, ela terá que esperar o nascimento do bebê para assim realizar o tratamento. Ele também não trata filariose. Pirantel também promove paralisia do verme e o resto quem faz é o nosso sistema imunológico que determina a eliminação através das fezes. Os efeitos colaterais são basicamente distúrbios gastrointestinais e reações alérgicas. Sua principal vantagem é que ele é seguro para ser usado na gravidez. 
Ela não cobra muito efeitos colaterais porque são basicamente os mesmos: distúrbios gastrointestinais, reações alérgicas e alguns causam alterações no sistema nervoso central.