Esportiva NEUROFISIOLOGIA DA DOR

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NEUROFISIOLOGIA DA DOR
Introdução
Sentir dor é normal e faz parte de diversas situações do cotidiano. É um sinal de que o sistema nervoso está funcionando corretamente, criando um alerta para a proteção do corpo e provocando respostas físicas e cognitivo-comportamentais.
É esperado que essas respostas cessem com a retirada dos estímulos perigosos que causaram o alerta. Entretanto, com a persistência da dor, o sistema nervoso muda a maneira equilibrada de reagir perante a estímulos considerados perigosos, mantendo-se sensibilizado e em alerta constante.
Lembrar: Muitas vezes esse desequilíbrio pode ser irreversível, o que significa que as pessoas podem ter dor por um longo tempo.
A dor é um fenômeno complexo, que vai de um simples sintoma, podendo tornar-se uma doença crônica com grande impacto na qualidade de vida, nos hábitos e nas atividades diárias, além de trazer prejuízos pessoais e financeiros.
As alterações e consequências provocadas muitas vezes pelo tratamento ineficiente da dor podem ser abordadas pela fisioterapia em todos os níveis de atenção à saúde. Entretanto, casos complexos necessitam de uma abordagem diferenciada e interdisciplinar.
Neste artigo serão discutidos os principais fenômenos neurofisiológicos e clínicos envolvidos no processamento da dor, para que o fisioterapeuta utilize este conhecimento na prática clínica.
 
ASPECTOS GERAIS SOBRE A DOR
	
Nas últimas décadas, o interesse de profissionais e pesquisadores pelo estudo da neurofisiologia da dor aumentou de forma considerável.
Alguns marcos históricos, como o “entedimento da dor como uma doença” de Bonica, em 1953, a teoria das comportas de Melzack e Wall, em 1965, a identificação de opioides endógenos por Reynolds, em 1969, e as alterações tróficas cerebrais descobertas por Woolf e Wall, em 1986, demonstraram a complexidade da dor e como estas pesquisas ainda são consideradas recentes.
LEMBRAR: Tratar a dor é um grande desafio. Algumas barreiras, como a falta de conhecimento científico, a falta de pesquisas e de fundos financeiros, contribuem para o subtratamento da dor por fisioterapeutas e outros profissionais.
Acredita-se que somente um em cada quatro pacientes com dor receba tratamento adequado, o que é um grande fator de contribuição para a cronificação.
A dor é a queixa mais frequente relatada por pacientes em serviços de saúde e a principal causa de faltas ao trabalho
A dor afeta cerca de 40% da população mundial e os custos são incalculáveis. No Brasil, os dados epidemiológicos ainda são escassos, mas estima-se que 50 milhões de pessoas tenham queixas de dor persistente, e pesquisas com a população de Salvador mostram uma prevalência de 41,4%.
Segundo a Associação Internacional para Estudo da Dor, a dor pode ser definida como “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”, o que contempla diversas dimensões, além da sensação física.
Essa experiência é individual e subjetiva, e vai estar associada às experiências anteriores, aos significados pessoais, às crenças e aos comportamentos.
O modelo que melhor explica os diversos fatores contextuais envolvidos na dor, principalmente na dor crônica, é o chamado modelo biopsicossocial, o qual valoriza a integração entre o paciente e o terapeuta, bem como o estado geral de saúde.
Os fatores biológicos, psicológicos e sociais se relacionam direta ou indiretamente aos quadros de dor. Este modelo biopsicossocial vem sendo usado como base, há pelo menos duas décadas, para os tratamentos 
multidisciplinar e interdisciplinar da dor.
Lembrar: Atualmente, a dor ainda é vista apenas como resultado de doenças e patologias, na qual é utilizado o modelo biomédico de avaliação e tratamento.
A dor aguda e a dor crônica são diferentes na neurofisiologia, nas características dos pacientes e, consequentemente, no tratamento.
O ponto mais relevante associado à neurofisiologia é que, na dor aguda, um estímulo periférico potencialmente perigoso provoca respostas do sistema nervoso. Já, na dor crônica, um estímulo periférico não é necessário para que o sistema nervoso entre em alerta e o cérebro produza dor.
Para facilitar o entendimento, as etapas de processamento da dor foram didaticamente separadas, mas ocorrem em sincronia.
 
 Atividades
Qual modelo explica melhor os diversos fatores envolvidos na dor, principalmente na crônica?
Modelo biomédico.
Modelo biopsicossocial.
Modelo de incapacidade.
Modelo de cinesiofobia.
Segundo a Associação Internacional para Estudo da Dor, como a dor pode ser definida?
PROCESSAMENTO NORMAL E ESPERADO DA DOR
O processamento neurofisiológico da dor se inicia por estímulos periféricos até chegar ao cérebro. Entre a lesão tecidual e a experiência subjetiva da dor existem quatro etapas:
ansdução; 
transmissão; 
modulação;
percepção.
A última etapa, a percepção, ocorre apenas no córtex cerebral. Os mecanismos periféricos e centrais estão envolvidos no processamento normal e esperado da dor.
MECANISMOS PERIFÉRICOS
Diversos estímulos podem ativar os sensores para os estímulos potencialmente perigosos ao corpo. Esses sensores se chamam “nociceptores” e são capazes de identificar estímulos térmicos, táteis e/ou químicos e estão presentes nos tecidos musculoesqueléticos, na pele, nos vasos sanguíneos e nas vísceras.
A estimulação dos nociceptores provoca o fenômeno da nocicepção, definida como a ativação, a transmissão e o processamento de estímulos perigosos que podem ser lesivos aos tecidos.
A nocicepção não significa dor
Os nociceptores de cada tecido periférico possuem maneiras diferentes de serem ativados. Os estímulos que ativam os nociceptores da pele são mecânicos, como, por exemplo, o calor, o frio e as substâncias químicas.
Já os que ativam as articulações são estímulos mecânicos de pressão e estiramento capsular no final da amplitude de movimento (ADM), e para os nociceptores musculares são isquemia e pressão. Os nociceptores viscerais respondem à distensão e às alterações químicas.
Lembrar: Na transdução, os estímulos tátil, térmico e/ou químico são transformados em potencial elétrico de ação para que possam ser transmitidos ao sistema nervoso central (SNC).
Os sensores específicos desses estímulos, nociceptores, estão localizados nas terminações nervosas livres das fibras Aδ (delta) e C (Figura 1), sendo o início do prolongamento dos primeiros axônios neuronais sensitivos.
 
No tronco e nos membros, os corpos dos neurônios sensitivos estão localizados no gânglio da raiz dorsal, enquanto, na face e na cabeça, estão localizados no gânglio trigeminal.
Quando ocorre uma lesão periférica, substâncias químicas algiogênicas são liberadas na região e ocorre o processo inflamatório local. Essas substâncias são importantes para a reparação tecidual e provocam a 
sensibilização dos nociceptores (Figura 2).
 
Estímulos mínimos nos nociceptores sensibilizados aumentam a atividade neuronal, reduzindo o limiar para a contração e isquemia muscular, a movimentação articular e a pressão na pele. Isso é esperado após lesão tecidual, devendo ser reduzido com a diminuição dos estímulos.
Quando existe a persistência do processo inflamatório, outros nociceptores ao redor da lesão tendem a ser ativados na chamada ativação de nociceptores silentes, como, por exemplo, após a entorse de tornozelo, em que o paciente pode sentir dor longe do local da lesão (Figura 3).
 
Além disso, os próprios nociceptores começam a liberar substâncias algiogênicas na chamada inflamação neurogênica. Esse é mais um fator que contribui para a sensibilização periférica. O nociceptor participa 
desta etapa inicial de forma significativa como vítima da lesão e também como vilão da sensibilização.
Com o aumento da resposta dos nociceptores aos estímulos, tem-se o fenômeno da hiperalgesia primáriano local da lesão (Figura4)
Nesta fase, as técnicas fisioterapêuticas, com o objetivo de aplicar força mecânica em tecidos no local da lesão, como compressão, alongamento ou contração, aumentam a hiperalgesia e a liberação de substâncias algiogênicas, aumentando a sensibilização.
Os estímulos nociceptivos, então, são transmitidos pelos axônios dos neurônios sensitivos das fibras Aδ e C para o corno posterior da medula espinal (CPME), o primeiro grande centro que organiza a transmissão dessas informações.
MECANISMOS CENTRAIS
Das dez lâminas que dividem a medula espinal, as seis primeiras fazem parte do CPME. Acredita-se que a entrada de estímulos nociceptivos dos tecidos periféricos seja pelas lâminas I, II e V, convergindo para um único neurônio.
As informações do tato entram pelas lâminas III e IV, trazidas pela fibra Aβ, sendo relevantes em alguns fenômenos clínicos, como a alodinia.
Após as lesões de tecidos periféricos, os neurônios tornamse sensibilizados com a manutenção da entrada de estímulos.
A sensibilização central ocorre no CPME e provoca adaptações positivas ou negativas no sistema nervoso, no qual os neurônios respondem com mais facilidade ou de forma constante.
Um dos mecanismos mais interessantes de sensibilização central é a 
somação temporal (wind up), o que facilita a despolarização antecipada dos neurônios, fazendo com que os neurônios acima e abaixo do segmento medular estimulado entrem em atividade espontânea.
A sensibilização no CMPE explica fenômenos como a hiperalgesia secundária, que se estende para áreas ao redor da lesão, como visto na Figura 3, e a alodinia, uma resposta dolorosa a um estímulo considerado normal.
Lembrar: Esses fenômenos centrais também explicam as dores que não seguem trajetos anatômicos já definidos, como, por exemplo, os dermátomos ou as dores que migram de um segmento a outro, sem uma explicação aparente.
Algumas substâncias químicas também são liberadas no CPME em virtude da sensibilização, como o glutamato, a substância P e o CGRP. Essas substâncias são consideradas sensibilizantes ou excitatórias, como visto na Figura 2.
As células da glia, recente alvo de estudos, têm se mostrado relevantes na sensibilização por ativar os principais receptores excitatórios.
No CPME, sensibilizado ou não, os estímulos se propagam por meio de 
vias de transmissão em direção às áreas do tronco cerebral e córtex.
Essas vias também são chamadas de tratos e recebem esse nome pois é exatamente por onde os estímulos são transmitidos. As duas principais são os tratos espinotalâmico e espinorreticulotalâmico, como visto na Figura 4.
Lembrar: vale lembrar que o trato espinorreticulotalâmico está diretamente ligado ao sistema supressor descendente e às respostas autonômicas associadas à dor.
Durante todo o trajeto, os estímulos são alterados por circuitos intramedulares até os centros superiores, na chamada modulação. Isso significa que o próprio sistema nervoso modifica/modula a entrada dos estímulos e decide sobre qual deles vai chegar ao córtex e alterar a possível resposta dolorosa.
A modulação é um sistema equilibrado, ocorrendo de forma inibitória ou excitatória, o que vai depender diretamente do tipo de neurotransmissor liberado, como visto na Figura 2.
O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório, e o GABA é o principal inibitório. Existem estações de modulação nos sistemas nervosos periférico e central, descritas na Figura 4, sendo o mecanismo mais 
conhecido a teoria das comportas de Melzack e Wall, de 1965.
Apesar de antiga, essa teoria ainda é a base de importantes estudos clínicos e experimentais. Entretanto, não é suficiente para explicar diversos mecanismos de dor.
Aceita-se, hoje, que os mecanismos de modulação são regulados pelo sistema supressor descendente, o qual integra as áreas corticais, do tronco cerebral, da medula e das vias da fibra Aβ.
O sistema supressor descendente funciona como uma balança para o equilíbrio na liberação de neurotransmissores de acordo com a intensidade dos estímulos de entrada e saída do sistema nervoso.
A modulação ocorre em diversas áreas, como no tálamo, na PAG, no núcleo magno da rafe, na RVM e no CMPE.
O resultado da interação entre os estímulos procedentes da periferia, das modificações pelas vias modulatórias, da memória de eventos traumáticos anteriores, da cultura, das emoções, entre outros, é chamado de percepção da dor.
Portanto, quem decide se vai doer é o cérebro. Vale lembrar que 
nem toda nocicepção será percebida, pois o sistema supressor descendente consegue modular, de forma inibitória, uma série de estímulos durante o trajeto ao cérebro.
Diversas áreas são ativadas ao mesmo tempo, como uma rede neuronal, e cada uma delas terá um significado funcional e clínico (Quadro 1).
Lembrar: O tálamo é a primeira estrutura de processamento dos estímulos nociceptivos. Quase todos os tratos que ascendem em direção ao córtex passam pelos neurônios sensitivos do tálamo, para depois serem levados às áreas corticais correspondentes
Podese dizer que a percepção da dor leva em consideração três dimensões:
sensitivo-descriminativa, que é a percepção e a detecção do estímulo doloroso propriamente dito, no que se refere à intensidade, localização, duração e qualidade;
afetivo-motivacional, que expressa a relação entre a dor e as emoções;
cognitivo-avaliativa, que representa o comportamento, o entendimento, a memória da dor, a capacidade de se adaptar e tolerar a dor e a racionalização.
Muitos estudos por meio de ressonância magnética funcional e estimulação magnética transcraniana têm contribuído para entender a representação cortical da dor, também chamada de neuromatriz doloros.
Esta rede de conexões e sinapses é um conjunto de memórias de experiências físicas, psíquicas e sociais, armazenadas em assinaturas neuronais.
A neuromatriz dolorosa vem sendo alvo de pesquisas nos últimos anos e diversas modalidades de tratamento foram desenvolvidas para atuar, de forma integrada, em áreas corticais da memória, das sensações, das 
emoções e do movimento.
Mesmo com a chegada dos estímulos ao cérebro, a interpretação da dor é
subjetiva e vai depender das experiências passadas, como mencionado anteriormente.
Qualquer estímulo que o cérebro interprete como “perigoso”, no caso a dor, os sistemas associados, ou de reação, irão funcionar imediatamente.
Nos últimos anos, pesquisas sobre as reações dos sistemas autonômico, motor, endócrino, metabólico e imunológico têm auxiliado na compreensão da experiência dolorosa. Esperase que essas reações ocorram a curto prazo e que cessem de acordo com a diminuição dos estímulos periféricose da interpretação da experiência dolorosa.
Quanto menos ameaçadora ao corpo, menor a ativação dos sistemas associados. Essas questões serão melhor discutidas a seguir.
 
 Atividades 
Quais as etapas de processamento da dor no sistema nervoso?
Transcodificação, modulação, percepção e sensibilização.
Sensibilização, percepção, transdução e fixação.
Percepção, transdução, transmissão e modulação.
Fixação, sensibilização, percepção e modulação.
Quais são mecanismos periféricos e centrais, respectivamente?
 A) Nocicepção e liberação de substância algiogênicas.
 B) hiperalgesia secundária e alodinia.
 C)Reorganização cortical.
 D)liberação de substâncias algiogênicas e sensibilização central
Qual o principal sistema de modulação?
Sistema supressor descendente.
Trato espinorreticulotalâmico.
vias motoras.
Sistema musculoesquelético.
“Quem diz quando dói é o cérebro”. Está-se diante da etapa de processamento da dor chamada de
A) modulação.
B)transdução.
C)percepção.
D)transmissão.
7. A percepção da dor é o resultado da combinação de quais estímulos?
8. Um dos mecanismos mais interessantes de sensibilização central é conhecido como wind up. Como se dá a sua atuação?
ANORMALIDADES NO PROCESSAMENTO DADOR
A dor, quando persiste por um tempo prolongado, mantém o sistema nervoso sensível e em alerta. Os neurônios nociceptivos passam a responder com mais facilidade aos estímulos e aprendem a se manter em atividade constante
Isso faz com que a atividade elétrica neuronal seja independente do que acontece na periferia ou que os estímulos mínimos periféricos sejam suficientes para ativar os neurônios. Diversos fenômenos ocorrem e 
modificam a estrutura e função do sistema nervoso, desde a periferia até o cérebro.
Lembra: As mudanças da neuroplasticidade podem muitas vezes ser irreversíveis, tornando a dor uma condição patológica. Tal processo é mais intensificado quando ocorrem lesões no sistema nervoso.
SENSIBILIZAÇÂO EXCESSIVA
A sensibilização é uma das principais responsáveis pela atividade constante dos neurônios no CPME.
Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que os estímulos perigosos provocam alterações no sistema nervoso, o que modifica diretamente a função dos circuitos intramedulares, ou seja, dos mecanismos de modulação.
A sensibilização também possibilita que os neurônios aprendam a se manter em atividade constante. Isso é frequente em pacientes com dor crônica, em que a memória da dor pode ficar armazenada no sistema nociceptivo.
Além disso, as mudanças na estrutura do sistema supressor descendente favorecem a liberação de neurotransmissores excitatórios, perdendo o 
equilíbrio na modulação.
Lembrar: O neurotransmissor mais excitatório é o glutamato, além de ser tóxico aos neurônios. Com a sua liberação constante, ocorre a morte de interneurônios inibitórios, favorecendo o desequilíbrio do sistema de modulação.
Os pacientes com dor apresentam algumas características interessantes de sensibilização:
queixa de dor persistente, que se inicia sem um evento de carga/trauma;
queixa de dor que se espalha para diversas localizações, sem correspondência anatômica;
queixa de dor que migra de uma região para outra;
queixa de dor que está cada vez pior;
queixa de dor que piora mesmo sem ter feito nada;
queixa de dor intensa nos mínimos movimentos, mesmo sem lesão periférica;
queixa de dor quando existe desproporção entre sintomas e patologia/exames de imagem
Os pacientes também podem apresentar intolerância ao toque na pele (hiperalgesia ou alodinia) e ao exercício.
Outros fatores também influenciam a sensibilização, como a genética, a degeneração articular, a ocorrência de outras síndromes dolorosas associadas, os fatores psicossociais que causam vulnerabilidade psicológica (como o estresse, a ansiedade, a depressão, a evitação e o medo) e a ocorrência de condições persistentes (como quadros inflamatórios e/ou lesão neuropática).
SISTEMAS ASSOCIADOS EM ATIVIDADE CONSTANTE
Reações comuns e esperadas à dor são luta e fuga, posturas de proteção da região, sudorese, aumento da respiração e frequência cardíaca, motivação para evitar a dor, procurar ajuda, chamar a atenção e fazer repouso.
Enquanto o cérebro interpretar a dor, a experiência dolorosa, a memória e as situações diárias como ameaça, vai manter os sistemas associados em atividade constante.
Isso pode permanecer durante longos períodos e ser o guia da rotina diária de pacientes com dor, ou seja, ser o motivo de restrições na participação de atividades e imobilismo.
Sistema simpático
Os neurotransmissores, como a noradrenalina e as prostaglandinas, são liberados pelo sistema simpático e sensibilizam os nociceptores.
Na dor aguda, por exemplo, a noradrenalina é liberada como resposta às possíveis reações comportamentais de luta ou fuga, o que causa 
ansiedade. A noradrenalina potencializa a atividade em diversos órgãos, 
inclusive os músculos.
Ao término do estímulo, o corpo retorna ao equilíbrio. Entretanto, na dor crônica, o sistema simpático pode manter a atividade aumentada, liberando noradrenalina de forma constante, deixando os sensores periféricos mais sensíveis a estímulos.
Como a dor pode provocar ansiedade, o sistema simpático é capaz de criar um ciclo vicioso de dor mantida e persistente. Os brotamentos colaterais de axônios são observados no gânglio da raiz dorsal, que migram em direção às terminações dos neurônios sensitivos.
Quando estes brotamentos se conectam ao nervo periférico, mais neurotransmissores sensibilizam os nociceptores, e com a participação do sistema simpático.
Sistema parassimpático
A dor, com frequência, chama a atenção para o repouso, que auxilia na proteção tecidual, mas também pode causar sonolência, sintoma comum relatado pelos pacientes. São algumas das maneiras que o sistema 
parassimpático busca para diminuir a sensibilização.
Sistema motor
A dor é influenciada pelo planejamento motor, e o sistema muscular pode manter a atividade aumentada mesmo em repouso, como se estivesse em funcionamento para luta, fuga ou proteção.
Os comportamentos de evitação e medo, como a cinesiofobia, provocam este padrão anormal, bem como a ansiedade e o estresse.
As mudanças plásticas no sistema motor são rapidamente observadas no córtex motor pela dor, provavelmente produzidas pelas vias talamocorticais ou como resposta à entrada de estímulos inibitórios.
Em geral, a dor persistente inibe os movimentos e cria respostas de proteção, limitando os próprios movimentos. Essa inibição também afeta as repostas a estímulos periféricos considerados perigosos e ameaçadores ao corpo, criando mais proteção.
Sistema endócrino metabólico
O sistema endócrino metabólico, responsável pelas respostas ao estresse, libera uma série de hormônios, como o cortisol.
O aumento dos níveis de cortisol na dor persistente, associado aos níveis aumentados de adrenalina, mantém o indivíduo em um estado de alerta para as situações julgadas potencialmente perigosas, ficando incapaz de 
relaxar. Além disso, dificulta a reparação tecidual e diminui a capacidade física funcional.
Os pacientes com dor crônica mostram uma possível inabilidade de aumentar a secreção de hormônios dos eixos hipotálamo- hipofisário e adrenal, podendo amplificar uma resposta do sistema nervoso simpático ao lidar com o estresse físico e emocional.
Outros hormônios, como os glicocorticoides, parecem ter os seus níveis diminuídos, o que favorece a ação tóxica do glutamato.
Sistema imunológico
O funcionamento em conjunto dos sistemas associados aumenta a atividade do sistema imunológico, provocando maior liberação de citocinas pró-inflamatórias e aumentando a sensibilização.
Outros neurotransmissores excitatórios, como a substância P e o fator de crescimento nervoso, têm níveis aumentados de produção com a diminuição dos hormônios glicocorticoides.
As lesões do sistema nervoso causam maior liberação dessas citocinas, contribuindo para a inflamação neurogênica, considerada um dos eventos de sensibilização do sistema nervoso.
 Atividades
9. Sobre a sensibilização excessiva no processamento da dor, assinale a resposta INCORRETA.
A)A sensibilização é a principal responsável pela atividade constante dos neurônios no CPME.
B)A sensibilização também possibilita que os neurônios aprendam a se manter em atividade constante.
C)As mudanças na estrutura do sistema supressor descendente desfavorecem a liberação de neurotransmissores excitatórios.
D)O neurotransmissor mais excitatório é o glutamato, além de não ser tóxico aos neurônios.
10. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os sistemas associados em atividade constante.
(1)Sistema simpático.
(2)Sistema parassimpático.
(3)Sistema motor.
(4)Sistema endócrino metabólico
( )Responsável pelas respostas ao estresse, esse sistema libera uma série de hormônios, como o cortisol.
( )A dor, com frequência, chama a atenção para o repouso, que auxilia na proteção tecidual, mas causa sonolência, sintoma comum relatado pelos pacientes.
( )Como a dor pode provocar ansiedade, esse sistema é capaz de criar um ciclo vicioso de dor mantida epersistente.
( )A dor é influenciada pelo planejamento desse sistema, e o sistema muscular pode manter a atividade aumentada mesmo em repouso, como se estivesse em funcionamento para luta, fuga ou proteção.
A sequência correta é:
A)4 – 2 – 1 – 3. 
B)3 – 1 – 4 – 2.
C)1 – 2 – 3 – 4.
D)4 – 3 – 2 – 1.
11. De que maneira o funcionamento em conjunto dos sistemas associados afeta o sistema imunológico?
REORGANIZAÇÃO CORTICAL
Como resultado da sensibilização, a reorganização cortical ocorre em resposta à condução de estímulos de forma intensa, repetitiva e anormal, sendo observada em várias estruturas responsáveis pela percepção da dor.
Além do córtex, observam-se também mudanças no CPME e no sistema supressor descendente, que podem justificar a diminuição da inibição e o aumento da excitação neuronal.
Pesquisas sobre a dor fantasma, síndrome complexa de dor regional (SCDR), lombalgia crônica, fibromialgia e osteoartrite têm ajudado a compreender esse fenômeno e mostram que o processamento central da 
informação dolorosa é alterado pela dor persistente.
A ativação constante das estruturas da neuromatriz facilita a ativação dos sistemas motor, autonômico, endócrino, metabólico e imunológico, o que ajuda a manter o corpo em alerta.
Comportamento doloroso, medo, evitação, ansiedade e depressão são respostas associadas, com frequência, ao estímulo doloroso persistente, o que provavelmente facilita as ações da neuroplasticidade mal adaptativa.
Essas são reações comuns nas dores aguda e crônica, porém são frequentemente exageradas na dor crônica. Alguns exemplos clínicos são as alterações significativas da consciência corporal, as distorções sensório
-motoras, os problemas na lateralidade e uma percepção distorcida (exagerada) da dor.
Os pacientes que deixam de usar segmentos corporais por lesão ou desuso também vão apresentar essas mudanças no córtex motor. Os défices cognitivos e de memória também são indicativos de reorganização cortical.
FATORES PERPETUANTES BIOPSICOSSOCIAIS
A sensibilização e a reorganização cortical são os principais mecanismos neurofisiológicos que participam da modificação da estrutura e função do sistema nervoso por meio da neuroplasticidade. Entretanto, os fatores biopsicossociais perpetuam ou mantêm esses mecanismos.
Além disso, os fatores biopsicossociais contribuem para a proteção excessiva dos sistemas associados. A identificação desses fatores auxilia o fisioterapeuta no manejo de pacientes com dor.
Muitas vezes, a modificação desses fatores não é possível, tornandose uma barreira para o controle da dor, ganho de função e retorno às atividades.
Os principais fatores biopsicossociais serão discutidos na sessão sobre a avaliação e o tratamento. São eles:
fatores biológicos – idade, sexo, lesão tecidual, doenças, patologias, disfunções neuromusculoesqueléticas, condição física, fadiga, incapacidade, genética, deformidades, desvios posturais, distúrbios do sono;
fatores psicológicos – ansiedade, depressão, estresse, catastrofização, neuroticismo, hipervigilância, ganhos secundários, crenças disfuncionais, expectativas irreais, comportamentos anormais de dor, medo, evitação;
fatores sociais – litígio, ambientes de convívio, religião, cultura, relações interpessoais, trabalho, condição socioeconômica, etnia.
 Atividades
12. No processo da dor, como ocorre a reorganização cortical?
13. Qual o papel dos fatores biopsicossociais na sensibilização e na reorganização cortical do processo de dor?
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO PACIENTE COM DOR
A identificação do perfil de pacientes com dor é fundamentada na história clínica e depende da habilidade do fisioterapeuta em observar, escutar e interpretar com atenção.
Características importantes podem surgir no primeiro contato, nos movimentos, nos gestos e na maneira como o paciente relata a sua história e as suas queixas.
Por definição cronológica, apresentar dor com até 3 meses de duração classifica os pacientes no perfil de dor aguda. As queixas podem ser intensas e constantes, causando limitação das funções diárias. As reações 
de retirada e de proteção da região dolorida são esperadas.
Entretanto, as dores agudas acontecem diariamente em situações do cotidiano, como cortar o rosto ao se barbear, na depilação, nos torcicolos ou durante o exame de sangue. Nem todas as dores agudas indicam a necessidade de buscar serviços de emergência, mas todas mostram que existe uma causa muitas vezes bem definida.
A dor aguda tende a desaparecer assim que a causa é retirada. Exemplos de dor aguda são a dor pós-operatória, a cólica menstrual, a dor de dente, os traumas, as queimaduras, os procedimentos diagnósticos, entre outros.
Uma pessoa que apresenta dor há mais de 3 meses tem dor crônica, de acordo com o tempo de duração. Ter dor crônica é diferente de ser um paciente com o perfil de dor crônica.
Algumas características peculiares desse paciente aumentam as chances de insucesso no tratamento, criam dificuldades diárias e justificam a necessidade de uma abordagem diferenciada e interdisciplinar.
A dor mantida e persistente altera o estado geral da saúde, tornando a pessoa doente por causa da dor.
O paciente com dor crônica tem dificuldades em lidar com os seus sintomas e muitas vezes se apresenta clinicamente com incapacidade intensa. Entretanto, podem existir pacientes com mesmo tempo de dor e sem limitações funcionais importantes.
O sofrimento excessivo e as múltiplas queixas de dor se misturam a outros sintomas, como fadiga corporal, rigidez musculoesquelética, problemas gastrintestinais, distúrbios do sono, dificuldades para realizar atividades diárias e exercícios, depressão, ansiedade e, em alguns casos, perda da libido.
Outras queixas frequentes são as insatisfações com os serviços de saúde e de tratamentos malsucedidos, a falta de consenso diagnóstico e de informações sobre o problema, a falta de suporte familiar e, infelizmente, as iatrogenias.
Durante a anamnese, existe uma grande facilidade em contar com detalhes a história da dor. Com frequência, os exames de imagem e complementares falham em identificar uma causa concreta para a dor, sendo normais ou incompatíveis com as queixas.
Esse é um grande fator em que o profissional de saúde desiste do tratamento por não identificar o problema, fundamentando-se no modelo biomédico. Por isso a dor que se arrasta por longos períodos faz com que os pacientes percam a esperança sobre a melhora de sua condição de saúde.
As reações que eram esperadas na dor aguda, como proteção, retirada, luta ou fuga, tornamse exageradas e anormais na dor crônica. Isso acontece pois os pacientes necessitam demonstrar os seus sintomas da forma mais intensa para que os profissionais de saúde acreditem na importância das queixas, no chamado comportamento doloroso.
Proteger sempre a região dolorida com as mãos ou com posturas e movimentar-se lentamente na expectativa de sentir dor, exagerar nas expressões faciais e corporais, usar órteses sem necessidade são exemplos típicos de comportamento doloroso, o qual pode permanecer mesmo na ausência de dor.
Outros comportamentos, como os de evitação e medo, cinesiofobia, hipervigilância, sensação de estar doente e catastrofização, estão associados à dor crônica e podem dificultar o trabalho, as atividades diárias e as relações sociais.
Os pacientes que apresentam esses comportamentos em dores agudas podem evoluir rapidamente para a cronificação, independente do tempo de duração. Ser catastrófico, ter medo e ser hipervigilante podem ser características da personalidade do paciente.
O fisioterapeuta irá lidar com situações que envolvem as reações emocionais e comportamentais deste paciente, nas quais as modalidades físicas provavelmente não terão o efeito esperado. Deve-se ter atenção 
redobrada para alguns sintomas que podem trazer riscos.
Os pacientes em grande sofrimento, deprimidos ou com elevados níveis de catastrofizaçãopela dor podem desenvolver ideias suicidas, devendo o fisioterapeuta encaminhálos a outros profissionais.
A dificuldade do paciente em assumir um papel ativo dentro do tratamento e ter expectativas irreais com a sua condição de saúde provoca insucessos diversos.
A busca pela cura, por um diagnóstico clínico ou um tratamento milagroso e rápido são expectativas utópicas na dor crônica. Por isso, é comum a 
frustração e a não conclusão dos tratamentos, buscando, incessantemente, por profissionais que resolvam de forma milagrosa a dor – doctor shopping.
Isso também favorece o uso excessivo de medicações, o emprego inadequado de meios físicos (como calor, frio, correntes elétricas e exercícios) que não trazem os efeitos esperados, mas que, mesmo assim, são utilizados, e a busca por medidas alternativas fundamentadas em crenças e religiões.
O perfil de pacientes com dor aguda e crônica é diferente. Entretanto, ainda é comum existir confusão para tratar esses pacientes, sem levar em conta as características clínicas relevantes.
Na dor aguda, as respostas, as reações e os comportamentos, na maioria das vezes, são esperados, pois funcionam como um alerta para as situações perigosas ao corpo. Já, na dor crônica, são anormais e exagerados, favorecendo as modificações no sistema nervoso.
 
 Atividades
14. Se uma pessoa torcer o pé ou espetar o dedo em uma agulha, vai experimentar uma dor:
A)crônica e intensa.
B)aguda e intensa.
C)leve e aguda.
D)forte e insuportável.
15. Pela definição cronológica, apresentar dor aguda por até 3 meses caracteriza:
A)dor aguda.
B)dor crônica.
C)dor intensa.
D)perfil de dor crônica
16. As características clínicas de pacientes com dor aguda e dor crônica são diferentes. Descreva as respostas esperadas para cada caso.
CLASSIFICANDO A DOR POR MEIO DE MECANISMOS CLÍNICOS
Clinicamente, a dor pode se apresentar de diversas maneiras e está associada a múltiplos sintomas. Por isso, alguns autores vêm sugerindo que os fisioterapeutas utilizem as suas abordagens para a dor de acordo com os mecanismos clínicos.
A compreensão e identificação desses mecanismos clínicos auxiliam no julgamento e raciocínio clínico da avaliação, no tratamento e no prognóstico do paciente com dor.
Os mecanismos clínicos de dor foram divididos em três grandes grupos: periféricos, centrais e associados (Figura 5). 
MECANISMOS PERIFÉRICOS
Os mecanismos periféricos são encontrados quando a lesão primária está localizada nos tecidos periféricos. Esses mecanismos dividem-se em mecanismos de dor nociceptiva e neuropática periférica.
Dor nociceptiva
A dor nociceptiva é produzida quando a lesão tecidual ou os estímulos potencialmente perigosos ativam o processo inflamatório e a consequente sensibilização dos nociceptores de tecidos não neurais (pele, musculoesqueléticos e vísceras).
São exemplos de dor nociceptiva os traumatismos, as lesões por estiramento, as distensões em vísceras, os encarceramentos, as queimaduras, as isquemias ou as infecções.
Quando o paciente se apresenta com sinais de processo inflamatório, encontramse restrições de movimento, edema, espasmos protetores e palpação dolorida. Porém, a dor nociceptiva pode ocorrer sem processo 
inflamatório associado, como, por exemplo, nas tendinopatias, em posturas sustentadas ou movimentos com uma direção dolorida.
Dor neuropática periférica
A dor neuropática periférica é causada por lesão ou doença no sistema nervoso periférico somatossensorial. A irritação mecânica, como as forças repetitivas de compressão, tensão, fricção e vibração ao redor dos nervos 
periféricos pelos tecidos musculoesqueléticos, pode produzir lesão.
Os tecidos somáticos ao redor dos nervos que sofreram lesão liberam substâncias inflamatórias que levam à irritação química do nervo.
Algumas condições, como a SCDR, o diabetes, a hanseníase e a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), podem provocar neuropatias dolorosas. Independente da lesão ou doença, ocorre a sensibilização dos 
nociceptores periféricos que produzem estímulos anormais ou descargas ectópicas constantes.
É um tipo de dor espontânea e anormal, geralmente em localizações diferentes da lesão original. As dores que percorrem a distribuição sensitiva periférica do nervo descrevem, com frequência, queimação, choque, agulhadas, tiro e fenômenos como a alodinia. São classificadas como dores disestésicas, ou seja, dores que causam sensação ruim.
Em contraste, a dor do tronco nervoso é atribuída a uma atividade aumentada nos nociceptores e segue o percurso do tronco desde a sua saída da raiz nervosa na coluna vertebral.
A dor do tronco nervoso é descrita como profunda e dolorida, semelhante à dor de dente, e que piora com o movimento, o alongamento do nervo ou a palpação.
MECANISMOS CENTRAIS
Os mecanismos centrais estão envolvidos quando a dor é produzida por 
alterações no processamento da dor no SNC, o qual se torna hiper-responsivo, hipervigilante e sensibilizado.
Dor por mecanismos centrais
A dor por mecanismos centrais é produzida por alterações na estrutura e função do sistema nervoso, provocadas, com frequência, pela sensibilização e reorganização cortical.
Entre as áreas mais afetadas, destacam-se os fenômenos de neuroplasticidade, com mudanças anatômicas e funcionais nos neurônios do CPME, nas vias ascendentes principais, em áreas cerebrais (movimento, memória, sensações e emoções) e no sistema supressor descendente.
Com frequência, este é um mecanismo encontrado em pacientes com dor crônica, provocando dor generalizada, dor migratória, dor referida e hiperalgesia por pressão na pele, por barulho, por luz e em mudanças 
na temperatura ambiente.
Também são encontradas alterações sensóriomotoras, mudanças na lateralidade e uma percepção distorcida da dor. Casos como de dor fantasma, fibromialgia, lombalgia crônica e SCDR estão relacionados a este mecanismo.
Dor neuropática central
A dor neuropática central é causada por lesão ou doença no SNC somatossensorial. Existe um envolvimento do trato espinotalamocortical de forma direta (lesão talâmica) ou indireta (extratalâmica), como, por exemplo, nos casos de lesão medular, acidente vascular cerebral e trauma cerebral.
Algumas teorias sugerem que a perda da inibição descendente pela desaferentação e pelas mudanças agressivas da neuroplasticidade entre as estruturas e as suas sinapses justificam este tipo de mecanismo.
Apresenta características disestésicas e fenômenos de hiperalgesia secundária. Muitas vezes, os sintomas não apresentam uma distribuição anatômica concreta.
Dor por mecanismos cognitivo-afetivos
A dor por mecanismos cognitivoafetivos é identificada quando os sintomas dolorosos são exacerbados ou provocados por mudanças no estado psíquico, pois diversas dimensões influenciam a percepção, os comportamentos e as reações.
Os fatores cognitivos incluem o conhecimento e a compreensão mal adaptativa sobre a dor e os comportamentos anormais de dor.
Os fatores afetivos incluem as reações emocionais e os sentimentos associados à experiência dolorosa. Este mecanismo está envolvido, com frequência, quando se encontram restrições na participação em atividades 
e experiências passadas negativas.
Alguns exemplos são as dores que se iniciam ou pioram após os aborrecimentos, após a morte de pessoas próximas, em pacientes com elevados níveis de estresse, após situações catastróficas, que apresentam 
comportamentos de evitação e medo, ansiedade e depressão.
 Atividades
17. A dor nociceptiva, por mecanismos centrais e por mecanismos simpáticos são, respectivamente, mecanismos clínicos
A)periféricos, centrais e associados.
B)laterais, periféricos e centrais.
C)centrais, associados e periféricos.
D)associados, centrais e periféricos.
18. Qual apresentação clínica está associada à dor por mecanismos cognitivo-afetivos?
A)Dor que inicia apósandar por 1 hora.
B)Dor que piora após os aborrecimentos.
C)Dor que alivia após o estresse.
D)Dor que alivia após os exercícios.
19. Sobre os mecanismos clínicos periféricos de classificação da dor, assinale a alternativa correta.
A)A dor nociceptiva é produzida quando a lesão tecidual ou os estímulos potencialmente perigosos ativam o processo inflamatório e a consequente sensibilização dos nociceptores de tecidos não neurais (pele, musculoesquelético e vísceras).
B)A dor nociceptiva ocorre sempre por meio de processo inflamatório associado, como restrições de movimento, edema, espasmos protetores e palpação dolorida.
C)A dor neuropática periférica é causada por lesão ou doença no SNC somatossensorial.
D)As dores disestésicas são aquelas que causam uma sensação boa
20. Como pode ser identificada a dor por mecanismos cognitivoafetivos?
21. Qual a diferença entre mecanismos cognitivos e mecanismos afetivos que afetam o paciente no processo de dor?
MECANISMOS ASSOCIADOS
Os mecanismos associados são os que influenciam a nocicepção relacionados a outros sistemas, como o motor, autonômico, endócrino metabólico e imunológico. Esses também são sistemas envolvidos nas situações de estresse, já comentados anteriormente.
Dor associada a mecanismos motores
A dor associada a mecanismos motores ocorre por alterações na atividade motora e nos padrões de movimento, que modificam o funcionamento dos músculos nas atividades diárias e nos hábitos posturais.
Os desequilíbrios musculares, a hiperatividade como forma de proteção, os pontos dolorosos que provocam dor espontânea, o espasmo muscular e as dores associadas ao imobilismo são exemplos comuns.
As mudanças nos padrões de ativação muscular são frequentes em pacientes com medo e evitação de atividades.
Dor associada a mecanismos autonômicos
A dor associada a mecanismos autonômicos ocorre por desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático. As condições dolorosas ativam mais o sistema simpático e diminuem a atividade do sistema parassimpático.
Alguns fenômenos, como a alodinia e a dor espontânea, frequentemente acompanham mecanismos autonômicos, além de alterações autonômicas, como, por exemplo, as mudanças no trofismo, a coloração e a temperatura da pele, o edema, as alterações vasomotoras e a perda de pelos.
Alguns pacientes apresentam sintomas de dor referida visceral, mesmo sem apresentar patologia. Ansiedade, hiperatividade muscular em todo o corpo, estado de alerta para sentir dor, medo e evitação são exemplos comuns.
A síndrome dolorosa mais descrita na literatura associada a fenômenos autonômicos é a SCDR.
Dor associada a mecanismos neuroendócrinos e imunológicos
As dores associadas a mecanismos neuroendócrinos e imunológicos ocorrem por alterações celulares e nos níveis hormonais.
Clinicamente, esse mecanismo está associado a pacientes com dor crônica que apresentam elevados níveis de estresse, incapazes de relaxar e que fazem períodos de imobilismo prolongado. Cada mecanismo de dor 
identificado irá necessitar de uma abordagem.
É importante ressaltar que a dor terá, com frequência, múltiplos mecanismos, o que sugere o auxílio de outros profissionais para o sucesso no tratamento.
Identificar de forma correta os mecanismos clínicos depende diretamente de três pontos: conhecimento, atenção à avaliação e raciocínio clínico.
 Atividades
22. Quando ocorre a dor associada a mecanismos motores?
A)Ocorre por alterações na atividade motora e nos padrões de movimento.
B)Ocorre por desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático.
C)Ocorre por alterações celulares e nos níveis hormonais.
D)Todas as alternativas estão corretas.
23. Fenômenos como a alodinia e a dor espontânea frequentemente acompanham
A)o perfil de dor crônica.
B)os mecanismos motores.
C)os mecanismos neuroendócrinos e imunológicos.
D)os mecanismos autonômicos.
24. Quais pontos possibilitam ao fisioterapeuta a correta identificação do mecanismo clínico da dor?
PONTOS RELEVANTES da AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO DA DOR
A avaliação e a mensuração da dor são processos contínuos de raciocínio clínico, com mudanças frequentes, que necessitam de medidas quantitativas e qualitativas.
Devem envolver o modelo biopsicossocial em todos os seus aspectos associados a questões pertinentes à fisioterapia, como capacidades funcionais, restrições na participação de atividades e hábitos.
Frequentemente, os exames de imagem e o exame físico são úteis na dor aguda, mas falhos na dor crônica.
O exame físico de pacientes com dor não é diferente do exame tradicional neuromusculoesquelético e funcional, por isso não vai receber tanta atenção neste artigo. Entretanto, os fatores responsáveis pelas 
anormalidades do processamento da dor no sistema nervoso podem ser identificados durante o exame físico.
O fisioterapeuta deve, portanto, utilizar os instrumentos certos, conhecer as possíveis barreiras da avaliação, examinar o paciente para testar as suas hipóteses, prever a evolução do paciente (quando possível), estabelecer metas realistas, realizar o diagnóstico cinético funcional e utilizar os mecanismos clínicos para escolher as abordagens de tratamento.
Um dos pontos mais importantes da avaliação e do tratamento de pacientes com dor é estabelecer uma relação eficaz.
Os pacientes com dores persistentes, como visto anteriormente, já passaram por diversas avaliações e tratamentos com inúmeros profissionais de áreas distintas. Uma relação eficaz com os pacientes está centrada na educação em dor, nas habilidades do fisioterapeuta e na comunicação.
A educação em dor, a qual será discutida a seguir, é um conjunto de estratégias cognitivo-comportamentais para facilitar o aprendizado do paciente sobre a dor e os fatores associados, com o objetivo de modificar comportamentos e crenças disfuncionais que perpetuam os quadros dolorosos.
A maioria dos problemas trazidos pelo paciente com dor crônica não será resolvida com modalidades físicas. A compreensão, a forma de lidar com os problemas e as preocupações dos pacientes, o entendimento da proposta de tratamento, as expectativas reais e as recomendações, bem como o ajuste das terapias às necessidades particulares, aumentam as chances de adesão e efetividade do tratamento.
INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA DOR
O padrão-ouro para a avaliação da dor e da experiência dolorosa é o autorrelato da localização dos sintomas, da intensidade, da qualidade, do tempo de duração, da frequência, dos fatores de piora e alívio.
Existem poucos instrumentos validados para o português do Brasil, o que dificulta o acesso de profissionais brasileiros a novas medidas de avaliação clínica e para pesquisas.
LEMBRAR: Os principais instrumentos de mensuração são a escala visual analógica e o questionário de dor de McGill. Ambos devem ser sempre utilizados durante todo o processo de tratamento. Outros instrumentos, como a escala multidimensional da dor, o inventário breve de dor e a escala dor neuropática 4 (DN4), são mais recentes no Brasil.
As dimensões relacionadas à capacidade funcional, aos aspectos afetivos e comportamentais, e à qualidade de vida podem ser avaliadas clinicamente ou por meio de instrumentos.
Alguns exemplos de instrumentos são:
Questionário de incapacidade, de Roland Morris, para dor;
Hospitalar Anxiety and Depression, para sintomas de ansiedade e depressão;
Escala Tampa de Cinesiofobia;
Questionário de crenças de evitação e medo;
Short Form 36, para qualidade de vida
Nesses casos, os instrumentos auxiliam o fisioterapeuta e o paciente a observar outras medidas de evolução de melhora ou piora com o tratamento.
Dentro do modelo biopsicossocial de avaliação da dor, é altamente relevante que o fisioterapeuta seja capaz de identificar os fatores psíquicos e sociais que influenciam direta ou indiretamente os sintomas. Esses fatores frequentemente perpetuam sintomas dolorosos e incapacitamos pacientes, tornando-se, muitas vezes, o guia para a realização das atividades diárias.
A ausência de achados anormais na investigação clínica não significa que não existem achados físicos anormais, mas simplesmente que o teste usado não detectou nada. Existem diversos achados físicos que causam e perpetuam a dor crônica e que não são detectados pela investigação clínica usual.
 Atividades
25. Sobre a avaliação e a mensuração da dor, assinale a alternativa correta.
A)A avaliação e a mensuração da dor são processos contínuos de raciocínio clínico, com mudanças frequentes, que necessitam de medidas quantitativas e qualitativas.
B)Frequentemente os exames de imagem são eficazes na avaliação da dor crônica.
C)O ponto mais importante da avaliação e do tratamento de pacientes com dor é estabelecer uma relação eficaz.
D)A maioria dos problemas trazidos pelo paciente com dor crônica será resolvida com modalidades físicas.
26. Em relação aos instrumentos de mensuração da dor, qual, atualmente, é considerado o padrão-ouro?
27. Quais são os principais instrumentos de mensuração da dor?
28. O que significa de fato a ausência de achados anormais na investigação clínica da dor?
BARREIRAS PARA A AVALIAÇÃO
Na avaliação da dor aguda, as chances de identificação da causa aumentam. Os exames de imagem e físico são meios que auxiliam o fisioterapeuta no diagnóstico de disfunções cinético-funcionais.
Entretanto, na dor crônica essas etapas da avaliação ficam frequentemente comprometidas. As múltiplas queixas, os fatores biopsicossociais, a incapacidade e o sofrimento excessivo tornam-se barreiras para a avaliação e o tratamento.
Dentro dos aspectos neurofisiológicos, as alterações funcionais no SNC, associadas a características clínicas, são responsáveis por grandes dificuldades que o fisioterapeuta enfrenta na avaliação de pacientes com dor crônica.
A sensibilização do sistema nervoso diminui o limiar para mínimos estímulos de movimento, de posturas sustentadas, pressão na pele, barulho, luz e mudanças na temperatura ambiente. Com frequência, a hiperalgesia e a alodinia são confundidas com inflamação.
O exame físico de ADM, força e flexibilidade pode ser normal ou não ter correlação com os sintomas. Porém, os pacientes com sensibilização intensa provavelmente terão importantes restrições de movimento de todas as amplitudes, com inibição de força, sem se observar a atrofia muscular importante.
A reorganização cortical provoca uma percepção distorcida da dor, o que dificulta diretamente o entendimento do problema, dos sintomas e das expectativas, causando aumento da intensidade da dor, o que leva à atenção excessiva do paciente aos sintomas dolorosos.
O planejamento de ações e movimentos fica comprometido, provocando restrições na participação de atividades.
O paciente tem dificuldades em identificar características relevantes da dor, mas apresenta grande facilidade em falar sobre a sua dor e sobre as incapacidades, uma característica marcante de pacientes com perfil de dor crônica.
A avaliação da reorganização cortical no ambiente clínico precisa ser melhor estudada. Os pacientes com amputações, SCDR e síndrome dolorosa miofascial nos membros superiores podem, por exemplo, apresentar sensações dolorosas ou reprodução dos sintomas ao toque na face.
Lembrar: Vale lembrar que a representação sensório-motora da mão e da face ocupa quase 2/3 do córtex sensório-motor.
Com a dor persistente e a perda de função, os neurônios sensitivos estimulam a ativação de outros ao redor e os neurônios motores tendem a “migrar” para as áreas mais próximas, criando novas conexões plásticas.
A distância na relação entre o corpo e a mente, além de fazer parte da reorganização cortical, faz com que o paciente perca a capacidade de perceber as mudanças sensoriais, como, por exemplo, as modificações 
nos sintomas.
Como a atenção está voltada “à dor no corpo”, aumentam as chances de incapacidades por desuso. Com o sistema sensório-motor comprometido, haverá défice proprioceptivo e dificuldades para identificar o que o corpo é capaz ou não de realizar.
A memória dolorosa pode ficar armazenada no sistema nociceptivo por tempo indeterminado. É expressa pelas experiências passadas negativas e positivas e cria reações comportamentais envolvidas no contexto do indivíduo.
A memória negativa de uma lombalgia, por exemplo, provavelmente vai provocar mais hiperatividade muscular de proteção e senso de vulnerabilidade para uma nova experiência.
Se o cérebro interpreta a dor como ameaçadora à integridade corporal, vai aumentar a proteção. As experiências traumáticas e emocionais, os tratamentos malsucedidos e as iatrogenias criam memórias dolorosas relevantes.
A desproporção entre a incapacidade relatada e testada é muito comum na dor crônica. Os pacientes que apresentam essa característica relatam grande incapacidade nas atividades diárias, porém podem chegar à 
consulta andando normalmente. Além disso, no exame físico, conseguem realizar tarefas e movimentos com pouca ou nenhuma restrição. Isso mostra que os aspectos físicos são menos relevantes para o fisioterapeuta, mas muito importantes para o paciente.
Essa desproporção, associada a fatores como evitação e medo de atividades diárias ou à cinesiofobia, incapacitam os pacientes.
As crenças disfuncionais e os mitos a respeito da dor, as orientações desnecessárias, como repouso e outras condições psicológicas, contribuem para o senso de incapacidade e as mudanças na percepção da dor. Por fim, o comportamento doloroso, que tem a sua maior expressão na consulta ou durante os testes de movimento ou postura, faz parte da percepção distorcida e das reações exageradas da dor.
Pode-se observar esse comportamento desde o momento em que o paciente chega ao consultório: como levanta da cadeira, anda, verbaliza, utiliza dispositivos auxiliares e protege a região dolorida.
O fisioterapeuta precisa ter atenção a comportamentos anormais, pois podem permanecer mesmo em pacientes assintomáticos.
LEMBRAR: Ter dor crônica não significa dor diária e constante
PACIENTES COM DIFICULDADES COGNITIVAS E DE COMUNICAÇÃO
Os pacientes com lesões no SNC e outras desordens que afetem as áreas da memória, linguagem e cognição provavelmente terão dificuldades em relatar a dor ou a experiência dolorosa.
A primeira opção deve ser o autorrelato da dor em pacientes com comprometimento leve a moderado, não sendo este possível em comprometimentos neurológicos graves.
O fisioterapeuta pode utilizar instrumentos de avaliação não verbais fundamentados em sinais clínicos durante o exame físico, como os sinais fisiológicos (aumento das frequências cardíaca e respiratória), as expressões faciais, a irritação, a agitação e os movimentos de proteção e verbalização.
É importante observar mudanças na rotina diária, como alimentação, higiene pessoal, ficar mais restrito ao domicílio ou fazer maiores períodos de repouso.
FISIOTERAPIA INTEGRADA À NEUROFISIOLOGIA E À NEUROCIÊNCIA NO MANEJO DA DOR
O papel do fisioterapeuta exige uma atuação holística com uma 
abordagem biopsicossocial, o qual traz uma visão mais abrangente e humana.
Os pacientes com dor vão necessitar dos cuidados da fisioterapia em todos os níveis de atenção à saúde para a identificação de fatores químicos, biomecânicos e comportamentais que contribuem para a dor, as limitações e as alterações funcionais.
A integração entre os aspectos neurofisiológicos com a neurociência permitiu a criação de abordagens diferenciadas, com o foco direcionado aos problemas encontrados durante a avaliação e às necessidades dos pacientes.
O contato frequente com os pacientes em sofrimento, com incapacidade funcional e dificuldades em lidar com a dor, necessita que o fisioterapeuta seja um profissional diferenciado.
A fisioterapia no manejo da dor é uma intervenção física e cognitiva comportamental, fundamentada em estratégias de educaçãoe que visa a alcançar quatro principais metas: o controle da dor, o ganho de função, o retorno às atividades e a melhora da qualidade de vida.
Dentro dos principais objetivos, a modulação inibitória da dor será efetiva com a redução dos estímulos periféricos e centrais que sensibilizam o sistema nervoso.
Diversos fatores biopsicossociais são provocativos ou perpetuantes das anormalidades no processamento da dor no sistema nervoso, como visto anteriormente.
A participação ativa do paciente faz toda a diferença na evolução do tratamento, e os efeitos da fisioterapia podem ser potencializados quando associados a medicações e abordagens psicológicas.
O paciente precisa aprender sobre o seu problema para buscar a independência e reintegração social. Sendo assim, precisa contar com o fisioterapeuta para a prevenção de novas fontes de nocicepção e suporte em situações de crise.
O Quadro 2 apresenta alguns fatores biopsicossociais que dificultam a escolha de técnicas fisioterapêuticas no tratamento.
 
MECANISMOS DE AÇÃO E EFEITOS DA FISIOTERAPIA
Cada técnica possui uma explicação neurofisiológica com os seus próprios mecanismos de ação. As abordagens fisioterapêuticas utilizam o conhecimento específico sobre os efeitos das técnicas para a aplicabilidade clínica.
É importante determinar qual é o mecanismo de dor predominante para que a fisioterapia seja mais efetiva.
Os mecanismos e as teorias têm sido propostos para explicar os efeitos da fisioterapia no controle e manejo da dor. Estes envolvem os tecidos locais periféricos, os mecanismos neurofisiológicos e psicofisiológicos e o efeito placebo.
Atualmente, são fundamentados nas etapas do processamento da dor no sistema nervoso e nas modificações da neuroplasticidade. Portanto, será discutida a atuação da fisioterapia nas etapas de modulação e percepção por meio de estações na periferia, no CPME, no sistema supressor descendente e no córtex cerebral.
Além disso, os efeitos das técnicas serão discutidos nos sistemas motor, simpático e hormonal por meio de efeitos psicofisiológicos e placebo.
O Quadro 3 relaciona as teorias, os mecanismos de ação e os efeitos no sistema nervoso com algumas das técnicas
 
A Figura 6 mostra um diagrama esquemático dos possíveis mecanismos de ação da fisioterapia para o alívio da dor.
 
Periferia
Qualquer técnica que tenha contato com a pele e que mobilize os tecidos ativa as fibras Aβ, mais velozes do que as fibras C e Aδ, e os interneurônios da lâmina IV no CPME, na chamada inibição competitiva.
O toque na pele pode ser um poderoso meio de modulação, e a velocidade dos estímulos proprioceptivos pode facilitar a inibição de estímulos dolorosos no SNC.
Em casos como na SCDR ou em outras lesões de nervos periféricos, a fisioterapia utiliza a estimulação na pele com materiais de diversas texturas para aumentar a tolerância ao toque, diminuindo a hiperalgesia 
e a alodinia.
Sabe-se que os fatores mecânicos e químicos são responsáveis pela sensibilização de nociceptores periféricos, por isso se faz necessária a remoção de irritantes mecânicos e químicos para diminuir a sensibilização de nociceptores e a entrada de estímulos perigosos para os centros superiores. São exemplos: a terapia manual, as técnicas de contração muscular, a termoterapia, o ultrassom e o lêiser. Essas técnicas são efetivas para o controle da dor nociceptiva, porém devem ser usadas com cautela nas dores neuropáticas, pois podem aumentar a sensibilização nociceptiva.
Outras técnicas, como as bandagens e o uso de órteses que promovem o alinhamento articular neutro, minimizam a ativação dos nociceptores e os efeitos da histerese e da cavitação tecidual.
A presença de substâncias algiogênicas oriundas do processo inflamatório agudo e da inflamação neurogênica, e o edema dificultam a reparação tecidual e precisam ser removidas para o controle das dores por nocicepção.
Corno posterior da medula espinal
Com a intensa estimulação nas lâminas medulares do CPME diretamente da periferia, os interneurônios são ativados para modular a dor de forma inibitória.
Na teoria das comportas, esses interneurônios dependem da competição entre o estímulo perigoso e o proprioceptivo. Como a velocidade do estímulo proprioceptivo é maior, a sua chegada no corno posterior irá 
ativar os interneurônios e facilitará a liberação de substâncias opioides e do GABA.
Técnicas como a estimulação elétrica nervosa transcutâneo e a 
acupuntura ainda hoje se fundamentam nesta teoria, apesar de não explicar diversos mecanismos de dor.
Na teoria do contrairritante, um estímulo irritante mecânico, térmico ou químico de forma dolorosa é aplicado para promover o alívio da dor. Estudos mostram que o efeito contrairritante está relacionado à liberação de substâncias opioides, porém ainda é pouco descrito na literatura associada a modalidades fisioterapêuticas.
A acupuntura, o ice spray, a terapia manual, a liberação miofascial e a massagem com pomadas de aquecimento profundo são exemplos comuns. Aplicar as técnicas com o objetivo desse efeito depende do grau 
de tolerância do paciente.
LEMBRAR: Nas dores neuropáticas, aumentar os estímulos dolorosos pode ter um efeito negativo para o paciente.
Sistema supressor descendente
A ativação de neurônios em áreas do sistema supressor descendente, como no tálamo, na substância periaquedutal cinzenta e no núcleo magno da rafe, provoca a liberação de substâncias opioides e não opioides.
Os pacientes com dor crônica apresentam dificuldade em ativar o sistema supressor em virtude das mudanças estruturais e anatômicas no sistema nervoso.
As técnicas de fisioterapia podem estimular as vias descendentes pelos sistemas lateral (opioide) e ventro-lateral (não opioide), liberando neurotransmissores inibitórios.
Na utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea, na manipulação articular, pelo exercício físico regular, pelo exercício aeróbico e pela acupuntura, os estudos mostram uma preferência pela ativação opioide, com a liberação de endorfinas.
Já na utilização de exercícios gerais, pela estimulação elétrica nervosa transcutânea, terapia manual articular e muscular, os estudos mostram a ativação de substâncias não opioides, como a serotonina, a noradrenalina, a dopamina, o GABA e o hormônio do crescimento.
O fisioterapeuta possui diversas “ferramentas” clínicas que podem ativar o sistema supressor, de acordo com a necessidade e a tolerância do paciente. A escolha e o manejo dessas técnicas serão individuais. Portanto, “não existe técnica superior, e sim um melhor momento de aplicação”, principalmente na dor crônica.
Córtex cerebral
A fisioterapia pode reorganizar o córtex de forma positiva, por meio de modalidades ativas e integradas com abordagens cognitivo-comportamentais.
Estudos recentes utilizando ressonância funcional e estimulação magnética transcraniana do córtex sensório-motor mostram que diversas técnicas provocam reorganização cortical positiva.
Abordagens como o controle motor, o biofeedback, a imagética, a terapia do espelho, as tarefas de distração e as estratégias de educação são consideradas cognitivo-comportamentais.
Já os treinos de tarefas funcionais, o exercício físico e o fortalecimento muscular, além de modificarem o córtex e ativarem o sistema supressor, estão mais voltadas ao ganho de função.
Efeitos no sistema motor
A literatura mostra que aplicar terapia manual com mobilização articular na região cervical provoca a diminuição da atividade de músculos superficiais e facilita a ativação de músculos profundos estabilizadores.
É sugerido que esta resposta ocorra em virtude da diminuição dos estímulos nos motoneurônios a e g, pela estimulação dos órgãos tendinosos por meio da mobilização articular.
Porém, observa-se que a terapia manual dolorosa provoca a hiperatividade muscular protetora em pacientes com baixa tolerância à pressão na pele, como nas dores neuropáticas.As modalidades queutilizam estratégias de controle motor também facilitam o equilíbrio neuromuscular.
Os pacientes com hiperatividade muscular em todo o corpo se beneficiam mais com técnicas que diminuem a ativação nos sistemas associados, como a terapia manual, o exercício físico regular e as técnicas cognitivo-comportamentais.
Efeitos no sistema simpático
As técnicas fisioterapêuticas aplicadas em torno de estruturas do sistema nervoso simpático podem provocar fenômenos neurovegetativos, como sudorese, mudanças na coloração da pele, taquicardia, ansiedade e medo.
Portanto, deve-se ter cautela na escolha de técnicas dolorosas. Além disso, os pacientes com dores associadas aos mecanismos de ativação do sistema nervoso simpático mantêm uma liberação constante de noradrenalina e prostaglandinas, o que potencializa a sensibilização, mantendo uma hiperatividade muscular constante.
O equilíbrio do sistema nervoso autônomo depende de alguns fatores, como minimizar os estímulos dolorosos com a fisioterapia, minimizar as situações de medo e ansiedade para o paciente e a utilização de técnicas para reduzir a hiperatividade do sistema nervoso simpático, como, por exemplo, o relaxamento profundo, os treinos de respiração diafragmática e a terapia manual não dolorosa.
Efeitos no sistema hormonal
Estudos mostram que o desequilíbrio hormonal é um fator de sensibilização. Hormônios como o do crescimento tem um papel fundamental na modulação da dor.
A diminuição da testosterona, do estrogênio e da progesterona vem sendo alvo de estudos ainda pouco conclusivos. Entretanto, a adrenalina e o cortisol, quando liberados de forma constante, provocam a hiperatividade muscular em todo corpo e a manutenção de um estado de alerta.
A realização de exercícios físicos regulares, a melhora da qualidade do sono, a alimentação adequada e a realização de atividades prazerosas pode ser um caminho na busca pelo equilíbrio desses hormônios e na 
diminuição da sensibilização central.
Efeitos psicofisiológicos
A fisioterapia e a psicologia andam lado a lado. As intervenções físicas associadas a abordagens cognitivo-comportamentais nos pacientes promovem respostas interessantes de serem discutidas.
Tanto o toque como o exercício produzem respostas motoras, autonômicas, neuroendócrinas, emocionais, comportamentais e de percepção corporal, reguladas pelo sistema límbico.
Responsável pela organização das expressões somáticas de estados emocionais e das experiências, o sistema límbico possui grande relevância em pacientes com dor. Em virtude de importantes modificações 
estruturais e funcionais no sistema nervoso e associado a fatores emocionais e comportamentais, parte dos pacientes com dor persistente torna-se intolerante ao toque e ao exercício.
O toque pode ser uma poderosa ferramenta de modulação. Além dos efeitos neurofisiológicos já discutidos, as respostas vão depender diretamente da interpretação do paciente diante do estímulo manual sobre o seu corpo.
Em pacientes com dor, o toque no corpo pode provocar sensações prazerosas, como relaxamento, bemestar e alívio, mas também sensações negativas, como medo da dor, tensão muscular, irritação, ansiedade e piora dos sintomas.Por isso, as técnicas que usam o toque, como a terapia manual, nem sempre são a melhor escolha inicial. Apesar de a terapia manual ter ação direta sobre a hiperalgesia primária e ação indireta sobre a hiperalgesia secundária e a alodinia, a pressão sobre a pele pode ser desconfortável para os pacientes com sensibilização.
O exercício também pode ser fonte de modulação, principalmente em pessoas que praticam exercício de forma regular.Sabe-se que o exercício, além de liberar substâncias analgésicas, promove autonomia funcional.
Para os pacientes com limitações importantes, o ganho de função 
incentiva a modificação de comportamentos anormais associados à dor, aumentando a autoeficácia, a motivação, o bemestar e a satisfação.
Associar o exercício à dor ou à lesão favorece alguns comportamentos, como a evitação, o medo, a cinesiofobia, o isolamento e o imobilismo.
Efeito placebo
Todas as técnicas fisioterapêuticas possuem efeito placebo. Autores mostram que as técnicas passivas, como a eletroterapia e a terapia manual, podem ter variações de 5 a 100% no efeito placebo, dependendo da metodologia do estudo.
Acredita-se que cerca de 30% dos pacientes tenham melhora dos seus sintomas.
Autores acreditam que as explicações para os mecanismos analgésicos do efeito placebo estejam mais relacionadas ao papel do condicionamento clássico e aos fatores psicológicos.
Em outras explicações, encontramse as expectativas e crenças positivas quanto à eficácia e ao alívio dos sintomas, a redução da ansiedade e o desejo de melhorar. Outros autores discutem sobre a liberação de 
substâncias opioides.
O efeito placebo ainda é misterioso para os fisioterapeutas, porém os pacientes podem se beneficiar a curto prazo. É importante lembrar que os fisioterapeutas são proibidos de utilizar o efeito placebo em sua prática clínica.
 Atividades
29. Na avaliação da dor, quais são os instrumentos não verbais?
30. Como se dá a avaliação das dores aguda e crônica por meio de exames físicos e de imagem?
31. Como se expressa a memória dolorosa?
32. Como a fisioterapia pode ativar os sistemas de modulação inibitória da dor?
A)Por meio de modalidades físicas e cognitivo-comportamentais.
B)Por meio de orientações de autocuidado.
C) Utilizando a integração interdisciplinar.
D)Todas as alternativas estão corretas.
33. Com relação aos mecanismos de ação e efeito da fisioterapia, assinale a alternativa correta.
A)É importante determinar qual o mecanismo de dor predominante para que a fisioterapia seja mais efetiva.
B)O toque na pele não pode ser um poderoso meio de modulação, e a velocidade dos estímulos proprioceptivos não facilita a inibição de estímulos dolorosos no SNC.
C)Com a intensa estimulação nas lâminas medulares do CPME diretamente da periferia, os neurônios são ativados para modular a dor de forma inibitória.
D)Na teoria de comportas, um estímulo irritante mecânico, térmico ou químico de forma dolorosa é aplicado para promover o alívio da dor
34. Por que alguns autores acreditam que as explicações para os mecanismos analgésicos do efeito placebo estejam mais relacionadas ao papel do condicionamento clássico e aos fatores psicológicos?
35. Qual a relação entre o toque na pele e o exercício físico no que remonta ao sistema límbico e qual a importância desse sistema?
MODALIDADES PASSIVAS E ATIVAS
As modalidades da fisioterapia produzem efeitos em todos os mecanismos clínicos de dor discutidos anteriormente.
Cabe ao fisioterapeuta, podendo ser auxiliado por outros profissionais, escolher a técnica, o melhor momento para o paciente e sempre buscar evidências sobre os efeitos positivos e negativos para os pacientes com dor.
Modalidades ou técnicas passivas
As técnicas passivas possuem um rápido e eficiente efeito analgésico a curto prazo, variando de algumas horas a semanas. As técnicas ajudam na fase aguda para proteger os tecidos e controlar a inflamação, como, por exemplo, as bandagens, as órteses, a crioterapia e o ultrassom.
Outras técnicas, como a massagem, o uso de calor, o alongamento tecidual, a mobilização ou a manipulação articular, as técnicas neurodinâmicas e o lêiser, ajudam a remover irritantes mecânicos e químicos para facilitar a reparação tecidual.
Entretanto, o fisioterapeuta deve ter cuidado ao aplicar a força mecânica e o calor durante a fase inicial da lesão tecidual para não provocar o aumento da inflamação e a sensibilização.
A transição do tratamento passivo para o ativo deve ser realizada o mais breve possível. Os pacientes com boa recuperação após lesões agudas e com controle de dor eficiente, conseguem progredir rapidamente para 
o tratamento ativo. Porém, os pacientes com dor crônica têm dificuldade nesta transição, principalmentese foram tratados, na maioria das vezes, com técnicas passivas. Sabe-se que as técnicas passivas facilitam o 
ganho de função e têm relevância no tratamento da dor crônica.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea, terapia manual e acupuntura podem ser efetivas neste momento, pois conseguem modular a dor em diversas estações de processamento.
Alguns pacientes com dor crônica sentem-se muito confortáveis com o tratamento passivo, às vezes criando uma relação de dependência com a técnica, e podem não querer outras modalidades de tratamento.
Alguns exemplos são a inibição de pontos-gatilho por agulhamento seco e por digitopressão, que causam alívio da dor imediato, mas também relaxamento, sensação prazerosa e sono. Em outros casos, os pacientes 
com elevados níveis de medo, associado à dor, podem responder com piora da dor.
O repouso, a imobilização e o uso de órteses são úteis na dor aguda para reduzir a sobrecarga neuromusculoesquelética durante o menor tempo possível.
Entretanto, não existem benefícios quando essas modalidades passivas são utilizadas no tratamento da dor crônica, pois favorecem o descondicionamento físico e a síndrome de desuso, e agravam o senso de 
incapacidade e o comportamento doloroso.
Nos casos de dor crônica, a transição das técnicas passivas para as ativas deve ser cautelosa e explicada ao paciente como parte da progressão do tratamento.
Modalidades ou técnicas ativas
As técnicas ativas possuem efeitos analgésicos a longo prazo e no aumento da função neuromusculoesquelética durante a recuperação de lesões na dor aguda.
O tempo de duração dos efeitos é maior, mas os pacientes podem demorar meses para sentir os efeitos analgésicos.
As técnicas ativas têm grande potencial para a reorganização das funções corticais por meio da neuroplasticidade, na ativação do sistema supressor descendente, na redução da sensibilização central e na modificação da percepção distorcida da dor. Por isso, as técnicas ativas são as mais indicadas na dor crônica, pois ajudam na motivação para as atividades e melhoram o desempenho das funções diárias.
Diversos tipos de exercício ativam o sistema supressor descendente opioide e liberam o hormônio de crescimento, importante para a modulação da dor e a reparação tecidual. Um bom exemplo é o exercício aeróbico, o qual vem recebendo muita atenção dos pesquisadores pela capacidade de liberar endorfinas em grande quantidade.
Já os efeitos do alongamento muscular são considerados fisiológicos pelo aumento do fluxo sanguíneo e pela redução da hiperalgesia induzida pela tensão muscular. Não existem evidências de que o alongamento realizado de forma regular possa prevenir a dor.
Os efeitos diretos do alongamento e do treinamento de tarefas funcionais ainda são desconhecidos, mas acredita-se que a ativação motora possa modular a dor pela ativação dos mecanorreceptores ou diretamente 
pelo córtex cerebral.
A adaptação do paciente de dor crônica aos diversos tipos de exercício pode levar muito tempo e recebe grande influência do grau de incapacidade e fadiga.
Os exercícios subaquáticos têm sido sugeridos como uma opção segura para aumentar o condicionamento físico e modificar a percepção distorcida da dor. Um estudo em pacientes com fibromialgia mostra que, no início de um programa de exercícios aquáticos, os pacientes apresentaram uma piora da dor durante a fase de adaptação, e os pacientes que conseguiram se manter no programa tiveram ganhos de função, aumento da tolerância ao exercício e consequente redução da dor.
O tempo, a dosagem e a duração foram recentemente estabelecidos para os pacientes com fibromialgia, o que ainda é controverso em pacientes com outras síndromes dolorosas, como a lombalgia crônica.
Muitos pacientes não conseguem se exercitar, pois perdem a habilidade de autorregular o exercício. Por isso, o fisioterapeuta deve auxiliálos a identificar os seus limites, programando um retorno gradual à atividade e de acordo com a tolerância da dor.
Algumas estratégias cognitivo-comportamentais, como a gradação de atividades e a exposição ao vivo, auxiliam os pacientes a autorregular o exercício, as quais serão discutidas a seguir.
As técnicas ativas modernas, como o controle motor, a terapia do espelho, os treinos de lateralidade, a imagética, o biofeedback e as tarefas de distração, vêm sendo estudadas como o objetivo de modificar e integrar a função cortical nas áreas de processamento da dor por meio do aprendizado e da memória.
Pesquisas recentes mostram que as técnicas ativas possuem melhores resultados nas dimensões cognitivo-comportamentais do que os exercícios físicos tradicionais.
Técnicas dolorosas e não dolorosas
Para os pacientes que apresentarem mecanismos centrais, autonômicos e neuropáticos de dor, o fisioterapeuta necessita ter cautela na escolha de técnicas dolorosas. Nestes casos, os sintomas dolorosos aumentam a atividade no CPME e na neuromatriz, prejudicando os mecanismos inibitórios de modulação.
A escolha pelo tratamento doloroso deve ser informada ao paciente e depende do grau de tolerância à dor, do limiar doloroso e do estado psicológico. 
Em pacientes com medo da dor, do movimento, ansiosos e com elevados níveis de estresse, devem-se evitar técnicas passivas e exercícios que exacerbem a dor. Se o fisioterapeuta insistir nessas modalidades, o paciente pode não aderir ao tratamento, pois o alívio da dor é uma expectativa importante.
É necessário respeitar os limites da tolerância e aumentar gradualmente a intensidade das técnicas e dos exercícios sem aumentar a dor. Este raciocínio é controverso em alguns casos, como, por exemplo, na SCDR tipo I.
Verificouse, em um estudo, que a exposição a um tratamento doloroso com foco no ganho de função e na educação em dor foi capaz de reduzir a dor a longo prazo em mais de 90% dos pacientes.
A modificação do foco pode ser uma estratégia que facilita a escolha de técnicas dolorosas e não dolorosas.
A combinação correta entre as técnicas de analgesia e para o ganho de função aumenta as chances de sucesso a curto e longo prazo. Entretanto, as técnicas são parte complementar ao tratamento.
Se o paciente acreditar, por exemplo, que a dor é causada pelos discos da região lombar, provavelmente vai desejar receber um tratamento específico para solucionar o problema e ficar relutante em receber outras modalidades.
Existe a necessidade de um tratamento diferenciado com múltiplas abordagens e com estratégias de educação em dor. Usando esta combinação, os fisioterapeutas podem minimizar as falhas no tratamento e contribuir, de forma positiva, para a saúde e autonomia dos pacientes com dor.
 Atividades
36. Com relação às modalidades passivas da fisioterapia, assinale a alternativa correta.
A)As técnicas passivas possuem um rápido e eficiente efeito analgésico a longo prazo.
B)As técnicas passivas primam pela utilização de força mecânica e calor durante a fase inicial da lesão tecidual.
C)A estimulação elétrica nervosa transcutânea, a terapia manual e a acupuntura podem ser efetivas neste momento, pois conseguem modular a dor em diversas estações de processamento.
D)O repouso, a imobilização e o uso de órteses são úteis na dor aguda para reduzir a sobrecarga neuromusculoesquelética durante o maior tempo possível.
37. Quais pacientes requerem mais atenção e cuidados quando da utilização de técnicas dolorosas?
38. Qual a principal vantagem das técnicas ativas no tratamento da dor?
AUTOCUIDADO
O fisioterapeuta deve guiar e encorajar os pacientes no autocuidado para o manejo da dor. Exemplos importantes são manter as atividades regulares e sociais, cuidados alimentares, redução do estresse e aprender a lidar melhor com a dor.
As técnicas de autocuidado incluem o uso de calor ou frio, a massagem, a estimulação elétrica nervosa transcutânea, o relaxamento com respiração profunda e as técnicas de distração.
Um programa de exercícios