As alterações da puberdade

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As alterações da puberdade - visão de uma pediatra
	Márcia Aparecida Picolli
	Médica pediatra e neonatologista.
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Introdução 
A adolescência é um período entre a infância e a vida adulta, no qual ocorrem dramáticas mudanças orgânicas, biológicas, psicológicas e físicas, tornando este um período muito delicado para quem o vive, os adolescentes, e para quem os orienta e trata, os pediatras.
Cronologicamente, compreende as idades entre os 10 e os 21 anos(4), podendo ocorrer, entre outras, situações como baixa estatura e atraso do desenvolvimento sexual. 
Sobre esses assuntos vamos discorrer, pois acredito que a atuação do pediatra nesse caso é, principalmente, a de um orientador e amigo.
Quantas vezes nós, pediatras, ouvimos queixas a respeito da baixa estatura e sobre o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, vindas não só de nossos adolescentes, como de seus familiares?
Essa preocupação é muito frequente entre os pacientes e seus pais. Estes, por estarem convivendo com outras crianças da mesma idade, não entendem por que seu filho ou filha está diferente dos demais.
Mais difícil ainda é a situação para o adolescente, que vê sua imagem corporal de maneira infantil, não correspondendo com o que sente interiormente. Afasta-se da convivência em grupos por sentir-se diferente. Diferença perceptível na altura, nos caracteres sexuais secundários, na voz e que o coloca em situações delicadas, diante das quase inevitáveis brincadeiras e apelidos por parte dos colegas. Muitos com potencial atlético abandonam tais atividades por sentirem vergonha ou, ao contrário, dispendem horas em academias de musculação sem, no entanto, conseguirem seus objetivos, como o aumento e a modelação dos músculos, justamente por não existir o substrato hormonal adequado. Nas meninas, o atraso do desenvolvimento dos caracteres sexuais é alvo de preocupação, porém não na mesma intensidade como ocorre no sexo masculino. 
Antes de simplesmente encaminharmos nossos pacientes para outros especialistas, acreditamos que deveríamos tentar, de uma maneira simples, auxiliá-los, evitando novas consultas, exames dispendiosos e uma expectativa maior sobre o assunto.
As dúvidas mais comuns, como a altura final na idade adulta, o aumento dos órgãos genitais e a menarca, podem ser colocadas com boa probabilidade para os pais e em particular para o adolescente.
Essas questões podem ser dirimidas através da clássica tríade: anamnese, exame físico e análise laboratorial.
A história familiar, a altura dos genitores, hábitos alimentares e desportivos do paciente darão idéia da altura final. 
Existem fórmulas para projetar uma estatura final (TH = estatura-alvo) potencial para os adolescentes, considerando a altura dos pais, em função do caráter genético dos fatores que definem a estatura no adulto(6).
TH = estatura-alvo 
Est. Pai e est. Mãe = estatura dos pais em centímetros
13 = representa a diferença entre os dois sexos para um mesmo percentil(6).
Trabalhos(2) mostram que a secreção do hormônio do crescimento (GH) aumenta durante a puberdade, mais precocemente nas meninas que nos meninos.
Ao exame clínico, avaliamos as alterações físicas desencadeadas pelos hormônios do eixo hipotálamo-hipófise e gônadas, que deram origem aos estágios de maturidade sexual (EMS) de Marshall e Tanner(3,4,2,1). 
Elas foram agrupadas em cinco itens para cada sexo e seguem abaixo.
Estágios de maturidade sexual em meninas
1. Pré-adolescência: ausência de pêlos púbicos e elevação das papilas mamárias. 
2. Pêlos púbicos esparsos, levemente pigmentados, retos, na borda medial dos lábios vaginais; mamas e mamilos elevados como montículos e aumento do diâmetro das aréolas.
3. Pêlos púbicos mais escuros, começando a ondular, em quantidade aumentada; as mamas e aréolas aumentadas, não havendo separação de contorno.
4. Pêlos púbicos espessos, crespos, abundantes, mas em menor quantidade que no adulto; as mamas apresentam as aréolas e as papilas, formando o monte secundário.
5. Pêlos pubianos com a característica do triângulo feminino adulto, estendendo-se para a raiz das coxas; as mamas estão desenvolvidas, com os mamilos projetando-se e as aréolas fazendo parte do contorno geral.
Estágios de maturidade sexual em meninos
1. Ausência de pêlos pubianos; pênis e testículos como na infância.
2. Pêlos púbicos escassos, longos, pouco pigmentados; pênis sofrendo pequeno aumento, com escroto aumentado e coloração alterada.
3. Pêlos púbicos mais escuros, começando a ondular, em pequena quantidade; pênis mais longo e testículos maiores. 
4. Pêlos púbicos se assemelham ao tipo adulto, mas em menor quantidade, sendo grossos e crespos; pênis maior, com glande e diâmetro aumentados, saco escrotal mais escuro e testículos maiores.
5. Pêlos pubianos com distribuição adulta, estendendo-se para a face medial das coxas, sendo o pênis e os testículos do tamanho considerado adequado para os adultos. 
Em 98% dos meninos, a puberdade se inicia entre 9,5 e 13,8 anos de idade, sendo que a média é 11,5 anos(4). 
Observando trabalhos e gráficos que comparam o desenvolvimento dos adolescentes, verificamos que nos meninos o maior crescimento linear compreende os estágios 3 (13 anos) e 4 (14 anos) de Tanner, que também coincide com o início de aparecimento dos pêlos axilares, faciais e já alguma modificação na voz(3,4). Vale lembrar que, após o início da puberdade, o aumento do pênis acontecerá num prazo de 12 a 18 meses e o estirão da puberdade, entre 2 e 2 ½ anos(4). 
Nas meninas, a mesma comparação nos mostra que o crescimento é maior no estágio 3 (12 anos) e o ganho de peso no estágio 4 (13 anos) de Tanner. Respectivamente, nessas etapas, coincidem transpiração axilar e pêlos axilares(3,4). Nelas, o desenvolvimento mamário é a primeira ocorrência, variando entre os 8 e os 13 anos, com maior incidência aos 10,5 anos de idade. Em média, dois anos após o crescimento dos pêlos pubianos está completo, correspondendo ao EMS 4. A menarca ocorre nos EMS 4 e 5, variando entre 1,5 e 8 anos, a partir do início da puberdade ou, em média, um ano após o estirão do crescimento(3).
Esse estirão é estimado, na menina, em 8,3 cm/ano aos 11,5 anos, diminuindo a seguir e cessando aos 16 anos. No menino há um pico aos 13,5 anos, com média anual de 9,5 cm, diminuindo até cessar aos 18 anos(3).
Exames complementares, como densitometria óssea, ultra-sonografia dos testículos e dosagens hormonais, podem ocasionalmente ser solicitados, mas não de rotina, como as radiografias ósseas. Essas nos mostram em que fase estão os núcleos de crescimento e a influência que ainda receberão dos hormônios, no sentido de promoverem o crescimento dos ossos e o fechamento das epífises. São utilizadas as radiografias das mãos e punhos, por apresentarem diversos e numerosos núcleos de crescimento, sendo padronizada a radiografia de mão e punho esquerdos, e em função da mudança precoce das cartilagens e núcleos de ossificação sob a influência hormonal direta, demonstrando sua íntima relação com o crescimento e os eventos da puberdade(1,2,3).
A insulina, o hormônio de crescimento (GH), os hormônios da tireóide, metabótitos da vitamina D, esteróides gonadais, mais os fatores do crescimento IGF-I e II facilitam a neoformação dos ossos(2).
A osteopenia, apesar de ser considerada patologia de adulto, pode estar presente na adolescência, principalmente em portadores de doenças crônicas de origem nutricional, hormonal ou idiopática, bem como naqueles que, por algum motivo, valorizem uma imagem corporal extremamente magra(2).
Para obtermos sucesso no acompanhamento dessa situação, é necessário mais que terapia medicamentosa. A tranquilidade em relação a esse assunto deve ser passada aos adolescentes e para seus pais.
A orientação alimentar se faz necessária, uma vez que medicamentos muito pouco modificam os casos não patológicos.O erro alimentar e os maus hábitos na alimentação devem ser combatidos desde a tenra idade, não deixando faltar os nutrientes importantes. A insuficiente oferta de cálcio, fósforo e oligoelementos diminui a resistência óssea e aumenta sua fragilidade, como já verificado em trabalhos experimentais em homens e animais(2).
Influenciam positivamente a massa óssea o contato com o sol e atividade física moderada e sob orientação técnica. 
Tendo um acompanhamento médico e nutricional, os adolescentes conseguem adquirir maior confiança e superar a fase da puberdade que, como sabemos, por si só afeta emocionalmente a maioria deles. O apoio psicológico, às vezes necessário, pode ser solicitado sem maiores implicações, podendo aliviar a ansiedade dos pacientes.
A meu ver, esse assunto, que aparentemente é simples, pode causar muita angústia e alterações no caráter e personalidade dos adolescentes; dai a sua importância.