TUMORES ODONTOGÊNICOS - CIRURGIA II

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# Tumores Odontogênicos 
Benignos: 
→ Tumores Mistos: 
Odontoma:
Origina-se da proliferação das células odontogênicas do germe dentário. Há tecido mesenquimal que contém vasos e uma membrana fibrosa que encapsula a massa . Apresenta histologicamente todas as estruturas dentárias, radiograficamente, área radiopaca formada por dentículos , ocorre tanto na maxila quanto na mandíbula , sem predileção por sexo. 
TRATAMENTO: Cirúrgico conservador , com a remoção da lesão, apresenta ponto de clivagem o que facilita sua remoção .
tumor odontogênico primordial
odontoma composto complexo
tumor odontogênico fantasma. 
→ Tumores Mesenquimais: 
Mixoma: 
Tumor odontogênico de crescimento lento, localmente invasivo, atingindo mais a maxila que a mandíbula, geralmente a região dos molares perfurando a cavidade sinusal, ocorre entre a
segunda e a terceira décadas de vida sem predileção por sexo. O aspecto radiográfico é considerado típico: área radiolúcida multilocular com margens bem definidas com trabéculas
ósseas lembrando “raquete de tênis”, “bolhas de sabão” ou “favos de mel”. Deslocam dentes da região, sem reabsorção radicular, provocando abaulamento das corticais ósseas sem perfurar. Histologicamente encontramos um tumor encapsulado com células
alongadas ou triangulares com substância intercelular mucóide, rica
em ácido hialurônico.
TRATAMENTO : Excisão cirúrgica do tumor, contudo, devido ao grande volume que podem atingir e a consistência gelatinosa, associados à invasão local, a remoção completa nem sempre é fácil, podendo ser necessária ressecção maior para se eliminar toda a lesão. De grande recidiva e bom prognóstico, porém as deformidades causadas pela sua remoção são grandes.
fibroma odontogênico
Ameloblastoma:
Tumor benigno odontogênico de origem epitelial, localmente invasivo, derivado de restos do órgão do esmalte e remanescentes da lâmina dental, 80% dos casos na mandíbula, geralmente ângulo e ramo ascendente, e 20% na maxila, geralmente na região dos molares, seios maxilares e assoalho de fossas nasais. 
- AMELOBLASTOMA sólido
¨ Incidência - a partir da 4a década de vida
¨ Localização Anatômica - Mandíbula¨ Crescimento lento, assintomático e infiltrativo.
¨ Grandes deformidades faciais
¨ Tratamento - Conservador e Radical.
- Características Clínicas: 
 Lesão de crescimento lento.
 Assintomática.
 Localmente invasiva.
 Comportamento altamente recidivante.
 Compromete 80% mandíbula, região de ramo e ângulo.
Radiograficamente: Imagens uni ou multiloculares com aspectos de bolhas de sabão
 ou favo de mel, radiolúcidas com trabeculados radiopacos. 
Tratamento:
- Enucleação
 - Enucleação seguida por curetagem + solução de Carnoy + Crioterapia –Nitrogênio líquido -72°
- Ressecção com margem de segurança
 O planejamento cirúrgico -
→ Histopatológico
 → Tamanho da lesão
 → Localização da lesão
 → História da lesão
TRATAMENTO - conservador:
Enucleação – ablação da lesão como um todo;
Curetagem – remoção por meio de curetas;
Descompressão – abertura cápsula + dreno – deve ser seguida de enucleação;
Marsupialização – sutura da abertura da cápsula na mucosa oral- deve ser evitada no
caso de tumores invasivos;
Tratamento adjuvante + solução de Carnoy + Crioterapia – Nitrogênio liquido -72°
- Osteotomia Periférica - 
TRATAMENTO - radical: 
Ressecção com margem de segurança
Placas para manter perímetro Enxerto ilíaco + calota – apoiado e fixado nas placas.
Confecção de guia cirúrgico para restabelecimento da oclusão do paciente. 
fibroma cemento-ossificante
→ Tumores Epiteliais: 
ameloblastoma unicístico 
ameloblastoma periférico
ameloblastoma metastatizante 
T.O. escamoso
T.O. epitelial calcificante
T.O. adenomatóide: 
Remoção cirúrgica sem margem de segurança, por possuir
cápsula que delimita a lesão e favorece a enucleação, com
baixíssimo índice de recidiva e prognóstico excelente.
# Características Gerais: 
Maior parte se comporta benigno. 
Benignos de crescimento lento, tendem apresentar margens bem definidas. 
Desenvolvem em áreas de remanescentes odontogênicos. 
# Considerações:
Tumor recorrentes; remoção com margem de seguranças;
Degeneração Cística: Características dos T.O. epiteliais;
Tumor Odontogênicos totalmente cístico; ameloblastoma unicístico. 
# Ressecção: 
Tipos de Ressecção maxilomandibulares:
óssea / de tecidos moles / composta 
maxilar / mandibular 
total / parcial
- Mandibular parcial - marginal / segmentar. 
Quanto à extensão da ressecção óssea: 
Total. A ressecção total da maxila e da mandíbula são respectivamente conhecidas como maxilectomia e mandibulectomia.
Parcial. De acordo com o osso comprometido, chamamos de maxilectomia parcial ou mandibulectomia parcial. A última pode ser subclassificada como ressecção marginal, ressecção segmentar ou hemimandibulactomia. Na ressecção marginal, e exérese margeia o tumor sem comprometer a base da mandíbula e não promove divisão da mandíbula em segmentos. Na ressecção segmentar, o tumor é removido juntamente com a base da mandíbula e, consequentemente, provoca perda de continuidade óssea e separação em dois segmentos. Neste tipo de ressecção, a manutenção do perímetro mandibular e do contorno facial depende da fixação interna rígida com placa de reconstrução. A hemimandibulectomia caracteriza-se pela ressecção completa de um lado da mandíbula, com envolvimento do processo condilar e articulação temporomandibular.
Quanto ao tipo de tecido ressecado:
Ressecção óssea, quando apenas tecido ósseo é englobado. A exérese é delimitada por osteotomias, realizadas com fresas ou serras cirúrgicas, e se aplica a tumores completamente intra-ósseos.
Ressecção de partes moles, quando apenas tecidos moles são envolvidos. É realizada com bisturi e tem indicação para tumores exclusivamente localizados no tecido mole, como o ameloblastoma periférico.
Ressecção composta, quando tecidos ósseos e moles são ressecados. Esse método é de uso bastante frequente e representa opção quando tumores intra-ósseos fenestram a cortical óssea e se estendem aos tecidos moles adjacentes.
→ para tumores recorrentes extensos ou com comprometimento significativo dos tecidos moles. preferencialmente sólido. 
Exérese conservadora, sem margem de segurança.
Enucleação
Curetagem
Avulsão. 
Exérese conservadora: 
Tratamentos complementares: excisão tegumentar / ostectomia periférica / crioterapia / aplicação de solução de carnoy e associação de técnicas.
Excisão tegumentar: Constitui um método de exérese dos tecidos moles comprometidos por um tumor recidivante em áreas de fenestração óssea. Pode ser de espessura parcial, quando apenas o periósteo é removido, deixando um retalho dividido para fechamento primário da ferida cirúrgica, ou de espessura total, com remoção de mucosa, periósteo e eventualmente tecido muscular. Para sua execução, são utilizados bisturi e outros instrumentais de diérese.
A complicação mais frequente da excisão tegumentar é a deiscência de sutura, principalmente quando realizada em espessura total. Também podem ocorrer quadros infecciosos secundários à deiscência devido à contaminação da ferida cirúrgica.
1 - Sobre as técnicas de exérese aplicadas ao tratamento dos tumores odontogênicos, é correto afirmar que:
A enucleação pode ser aplicada em tumores odontogênicos recorrentes como ameloblastoma unicístico e tumor odontogênico queratocístico, desde que associada com tratamentos complementares. 
CORRETO
Correta, pois a enucleação é bem aplicada nestes tumores devido à presença de cápsula. O risco de recorrência nestes tumores pode ser controlado pela associação desta técnica de exérese com tratamentos complementares. 
2 - Em relação aos tratamentos descompressivos de tumores odontogênicos, assinale a alternativa correta:
Os tratamentos descompressivos representam opção inicial interessante para grandes tumores odontogênicos queratocísticos, pois diminuem a possibilidade de danos anatômicos no momento da exérese.
CORRETO
Correta, pois ostratamentos descompressivos proporcionam diminuição volumétrica de grandes lesões císticas e consequentemente diminuem o dano anatômico no momento da exérese. O tumor odontogênico queratocístico é cístico e responsivo e estes tratamentos.
# Fraturas Mandibulares:
CLASSIFICAÇÃO
1.Localização anatômica:
- côndilo
- coronóide
- ramo
- ângulo 
- corpo
- parassínfise
- sínfise
- processo alveolar
 
2.Tipos:
- galho verde: flexibilidade óssea
- simples: único traço
- composta: envolve estruturas nobres, perda de substância, exposição óssea, perda dental
- cominutiva: vários fragmentos que comunicam-se entre si
- patológica: presença de cistos e tumores odontogênicos
 
3.Direção do traço da fratura:
3.1. Horizontal: favorável ou desfavorável ao tratamento
3.2. Vertical: favorável ou desfavorável ao tratamento
As fraturas mandibulares são descritas como favoráveis quando a musculatura tende a trazer um fragmento contra o outro reduzindo-a e, são definidas como desfavoráveis quando os fragmentos tendem a ser separados pela ação muscular. Quase todas as fraturas do ângulo são horizontalmente desfavoráveis devido a ação dos músculos masseter, pterigóideo medial e temporal, levando a uma tração com deslocamento do segmento proximal à fratura. As fraturas verticalmente desfavoráveis freqüentemente envolvem o corpo; sínfise e parassínfise; o seu deslocamento depende da ação do músculo milohioideo. As reduções fechadas limitam-se ás fraturas favoráveis, embora às reduções abertas com técnicas de fixação interna podem-se aplicar em ambas as situações.
TRATAMENTO
Princípios no tratamento das fraturas mandibulares:
1. Redução dos segmentos ósseos na sua posição anatômica.
2.Observação da relação oclusal original.
3. Estabelecimento de técnica de fixação que mantenha em posição o segmento ósseo fraturado e à oclusão até que a consolidação ocorra (osteossíntese com fixação interna rígida com placas e parafusos de titânio – FIR).
4. Controle da infecção com antibioticoterapia precoce e antisépticos orais, até a cicatrização das soluções de continuidade da mucosa oral.
5. O tempo para correção da fratura pode ser variável dependendo das condições gerais do paciente, existência de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura.
Redução fechada ou incruenta
Técnica no qual são usados arcos dentários nas arcadas superior e/ou inferior e fixação dentária em oclusão através de fios de aço ou elásticos entre os arcos. Indicações: fraturas favoráveis em adultos.
Orientações e Complicações:
O tempo de fixação interdentária é de 2-3 semanas em crianças e 4-6 semanas em adultos. Semanalmente nas crianças e de 2 em 2 semanas nos adultos se deve remover a fixação interdentária e promover sessões de fisioterapia para evitar a complicação mais temida que é a anquilose da ATM. Se após a remoção da fixação houver sinais de maloclusão deve-se usar fixação interdentária noturna com elásticos por mais algumas semanas.
Redução aberta ou cruenta
A técnica aberta ou cruenta envolve abordagem transoral e/ou externa com redução e fixação da fratura usando materiais especiais de osteossíntese como placas e parafusos de titânio.
Indicações: Com o aperfeiçoamento da técnica de redução com fixação interna rígida utilizando muitas vezes somente incisões intraorais esta técnica pode hoje ser indicada em várias fraturas anteriormente tratadas com redução fechada. A abordagem extra-oral mais indicada para fraturas com grandes deslocamentos. A dieta instituída deve ser líquida.
1 - Em relação as fraturas de mandíbula, podemos dizer que uma fratura é composta quando?
Fraturas comunicadas com o meio externo com perdas dentárias
CORRETO
Correta pois quando temos uma fratura que apresenta comunicação com a boca ou com o meio externo damos a denominação de composta.