PATOLOGIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO

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SISTEMA GENITAL FEMININO
Vulva: revestida por pele e mucosa, glândulas secretoras e sudoríparas.
Vulvite = inflamação reativa em resposta a um estímulo exógeno, seja um irritante (dermatite irritante de contato), seja um alérgeno (dermatite alérgica de contato). 
Líquen simples crônico: é uma doença de pele que causa atrofia da vulva. É caracterizada por um espessamento epitelial e por hiperqueratose (aumento da camada córnea da pele). Acomete pacientes idosas. 
Glândulas de Bartholin = mucossecretoras. Figura histologia = cisto do ducto da glândula de Bartholin. Essa glândula obstrui e dilata, por isso forma a bolinha, podendo inflamar. Esse cisto tem remissão espontânea. Tratamento é apenas na fase inflamatória. Só na inflamação aguda dá pra intervir. Obstrui porque produz muco, NÃO SE TIRA A GLÂNDULA, APENAS O CISTO. 
Doenças dermatológicas: líquen. Doença de pele que causa atrofia. 
Hiperqueratose = aumento da camada córnea = fica espessada. 
VULVA: DOENÇAS VIRAIS
Herpes simples tipo 2 = acomete trato genital (tipo 1 é labial). 
Mais escuro = vírusLesões vesículo-bolhosas, múltiplas, reicidivantes, podem ulcerar;
Corrimento vaginal, febre, linfonodomegalia local. 
Molusco contagioso
Lesão bem delimitada com vários núcleos e citoplasmaDoença viral contagiosa lesão elevada, umbilicada. Pode acometer qualquer local do corpo. 
Coilocitose = inclusões virais do HPV. Tem binucleação. 
Núcleo em uva passa. 
Tem também degranulação “vários pontinhos” = soltam as coisas pra sobreviver. HPV
DST;
Afeta vulva, vagina e colo uterino; 
Lesões: condiloma acuminado;
HPV 6 e 11 = de baixo risco = dá apenas lesão. 
Tratamento clínico/cirúrgico. 
Infecção fúngica
Vaginite fúngica – Candida albicans = hifas e esporos
Esporo = forma mais comum e que protege a nossa flora. Nossa flora tem normalmente em quantidade pequena pra proteção. 
Diabéticas = têm imunossupressão por isso pode dar de repetição. 
Na candidíase tem muitos septos de hifas juntos. Normalmente são só tracinhos aleatórios. 
Outras afecções
Donovanose: causa granuloma inguinal;
Células da camada basal são células- tronco. Células da camada mais acima são mais diferenciadas. Clamídia: causa linfogranuloma venéreo;
Sífilis: Treponema pallidum. 
TUMORES:
*Condilomas(benignos): 
Condiloma é o nome dado a qualquer lesão verrucosa da vulva. A maioria das lesões podem ser atribuídas a uma de duas formas distintas: Condiloma lata – lesões planas, úmidas e minimamente elevadas, encontradas na sífilis secundaria. Os condilomas acuminados são os mais comuns e podem ser papilares e distintamente elevados ou pouco planos e rugosos. Eles podem ocorrer às vezes com lesão única, mas normalmente se apresentam como lesões múltiplas. Quando localizados na vulva podem variar de milímetros a centímetros e se apresentam de coloração rosa-avermelhado ou marrom-rosados. 
No exame histológico, o aspecto celular típico é a coilocitose, uma alteração citopática caracterizada por vacuolização citoplasmática perinuclear e contornos nucleares enrrugados, que é uma característica da infecção por HPV. Os condilomas acuminados são fortemente associados ao HPV do tipo 6 e 11, que possuem baixo risco de transformação maligna e por isso condilomas acuminados vulvares normalmente não evoluem para câncer. 
NEOPLASIAS BENIGNAS
Plana e pintada. “pintinha na vulva” = acastanhada = nevo. 
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (NIV) = NEOPLASIA MALIGNA. 
NIV I = vê o epitélio da vulva. Camada basal tem atipia, leve displasia. Coilocitose (alteração citopática do vírus no epitélio). 
NIV II = pega 2/3 do epitélio (desde a basal até em cima). 
NIV III = desde a basal até o topo tem “coisa esquisita”. 
Carcinoma de vulva
Carcinoma espino-celular (CEC) atinge mulheres de 50 a 60 anos e se caracteriza por lesão vegetante e verrucosa (variante carcinoma verrucoso). É classificado (estadiamento) em bem diferenciado (presença de perola córnea que é a produção de queratina no meio do tumor), moderadamente diferenciado (presença de desmossomos que são uniões entre as células) e pouco diferenciado (que se caracteriza por dificuldade de identificar e classificar a neoplasia).
	
 Parecem existir duas formas distintas de carcinoma de células escamosas vulvar. A forma menos comum está relacionada a cepas de HPV de alto risco (subtipos 16 e 18 principalmente) e ocorre em mulheres de meia idade , principalmente fumantes. Nessa forma, o aparecimento do carcinoma muitas vezes é precedido de alterações pré-cancerosas no epitélio, chamadas de neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). A NIV evolui na maioria dos pacientes para graus maiores de atipia e subsequentemente sofre transformação para carcinoma “in situ”. No entanto a progressão para carcinoma invasivo não é inevitável e normalmente ocorre depois de muitos anos. Fatores ambientais como tabagismo e imunodeficiência parecem aumentar o risco para tal progressão.
Tem uma bola de queratina bem no meioCarcinoma Espino-Celular (CEC): 90%, entre 50 e 60 anos. É uma lesão vegetante verrucosa (variante do carcinoma verrucoso), é bem diferenciado (células bizarras), moderadamente diferenciado e pouco diferenciado (não tem pérola córnea, não tem desmossomo). 
Vagina 
Vaginite:
A vaginite é uma condição relativamente comum que está associada à produção de corrimento vaginal. Grande quantidade de micro-organismos está envolvida, incluindo bactérias, fungos e parasitas. Existem alguns micro-organismos que merecem ser mencionados porque agridem frequentemente a vagina, como Candida albicans, Trichomonas vaginali ( se caracteriza por um corrimento aquoso e abundante verde-acinzentado) e Gadnerella vaginalis (se caracteriza por corrimento bolhoso muito fétido – cheiro de peixe podre – que normalmente não desencadeia um processo inflamatório). 
Infecções: tricomoníase (corrimento amarelado), candidíase e vaginoses (gardinerela= corrimento bolhoso = odor de peixe = bactéria anaeróbia). Clue cells = células em onda do mar = forma pequenos grânulos em cima da célula. 
Neoplasia Intraepitelial Vaginal lesão precursora do CEC. 
NIVA I
NIVA II
NIVA III = displasia intensa em todo o epitélio. 
Neoplasia maligna:
Mais comum = metástase. 
CEC (carcinoma espinocelular) = tumor primário
HPV 16, 18. 
* Carcinoma de células escamosas (CEC)
O carcinoma de células escamosas da vagina é um câncer extremamente raro que normalmente ocorre em mulheres com mais de 60 anos. A NIVA é uma lesão precursora que está quase sempre associada à infecção por HPV. O CEC invasivo da vagina está associado a presença de DNA do HPV em mais da metade dos casos.
OBS: As neoplasias da vagina mais comumente ocorrem por conta de metástase 
Colo uterino
A maioria das lesões cervicais (= lesões do colo do útero) é de inflamações relativamente banais, mas o colo do útero também é o local de um dos cânceres mais comuns em mulheres do todo o mundo.
*Cervicite: 
As condições inflamatórias do colo do útero são extremamente comuns e estão associadas a corrimento vaginal purulento. As cervicites podem ser classificadas com infecciosas e não infecciosas, embora a diferenciação seja difícil por conta da presença de uma flora vaginal normal.
JEC – junção escamo-colunar
Colo uterino: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado;
Canal endocervical: epitélio cilíndrico mucossecretor. 
Metaplasia pro colo uterino pra fora é pra tentar criar mais resistência. Anticoncepcional por muitos anos, JEC fica exteriorizado, por conta do fator hormonal. 
Pólipo endocervical: epitélio se transforma e causa essa lesão. 
HPV
Principal fator de risco relacionado a 99% dos casos de câncer de colo;
NEOPLASIAS 
A maioria dos tumores de colo de útero é de origem epitelial e é causada por cepas oncogênicas do HPV. O HPV tem tropismo para as células escamosas imaturas da zona de transformação. A maioria das infecções por HVP é transitória e eliminada em poucos meses por uma resposta inflamatóriaaguda e crônica. No entanto, um subconjunto de infecções persiste e algumas delas progridem para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), uma lesão precursora a partir da qual mais carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem. Fatores importantes para o desenvolvimento de NIC e carcinoma invasivo: idade precoce para inicio da relação sexual, múltiplos parceiros sexuais e infecções persistentes por cepas de alto risco de vírus do HPV
Embora a infecção por HPV ocorra nas células escamosas imaturas da célula basal, a replicação do DNA de HPV ocorre em células escamosas sobrejacentes mais diferenciadas. Células escamosas nessa fase de maturação normalmente não replicam o DNA, mas as células escamosas infectadas por HPV replicam, como consequência da expressão de duas proteínas virais E6 e E7. As proteínas E6 e E7 inativam dois supressores de tumor a P53 e Rb respectivamente.
O HPV, o agente causador da neoplasia cervical, tem tropismo para as células escamosas imaturas da zona de transformação. A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada em poucos meses por uma resposta inflamatória aguda e crônica. No entanto, um subconjunto de infecções persiste, e algumas delas progridem para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), uma lesão precursora a partir da qual mais carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem. 
Geralmente regride entre 6 meses a 2 anos;
Potencial de malignização;
Infecção endêmica entre 20 e 40 anos. 
Contato pele-pele infectada.
Fatores de risco para carcinoma de colo de útero estão relacionados com exposição ao HPV, como idade precoce na primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, tabagismo e imunideficiência. 
Mais de 50 subtipos: 
Alto risco – 16, 18 (ligado ao adenocarcinoma – neoplasias que vêm da glândula), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68. 
Baixo risco (causam as verrugas) – 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 e 81. 
Vacinação: meninas – 9 a 14 anos. Meninos – 12 e 13 anos. 
NÃO EXISTE CURA. Porque é vírus intracelular. Mínima os efeitos. 
Rastreio: 25 anos – colpocitopatologia. Fazer um exame anual por dois anos consecutivos se ambos forem negativos, acompanhar paciente e fazer o exame a cada 3 anos. 
O HPV é lento, demora de 3 em 3 anos. 
Rastreio:
 
relembrando 
OMS – a partir dos 25 anos realizar 
colpocitopatologia
, fazer um exame anual por 
2
 anos e se os exames derem negativo, acompanhar paciente e realizar a cada 3 anos. Mas se 
vier positivos
 deve-se fazer outros exames:
*
colposcopia
: visualizar o colo do útero por meio de uma câmera 
*Teste de Schiller: as células normais possuem grande quantidade de glicogênio, enquanto as células cancerígenas tem pouca quantidade. Ao passar 
lugol
 no colo do útero, as células normais irão corar com coloração amarronzada, agora se houver células cancerígenas com pouca quantidade de glicogênio, as células pegarão uma coloração amarelada. 
* Teste do ácido acético: passar vinagre no colo do útero, caso haja lesões cancerígenas o colo do útero irá ter regiões de coloração branca. 
*biopsia – padrão ouroLugol = identifica o glicogênio = cora em marrom. Se tiver lesão, não tem célula com glicogênio – cor fica amarela. Teste de Schiler é positivo quando o lugol não marca, então fica amarelo, não marrom. 
Genes E6 e E7 atacam 
juntos as células
.
Esses pedaços de genes devem incorporar no 
nosso DNA juntos
. O p53 age no pedaço E6 e o RB age no E7 tentando impedir. Por isso, essas partes vão 
inativar
 as defesas da célula dependendo do grau de malignidade. 
 
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
I – baixo grau – displasia leve;
II – alto grau – displasia moderada;
III- alto grau – displasia grave. 
A carcinogênese relacionada com o HPV começa com alterações pré-cancerosas epitelial denominada NIC que geralmente precede o desenvolvimento de um câncer evidente por muitos anos. A NIC normalmente começa com displasia leve de baixo grau (NIC I) e progride pra displasia moderada de alto grau (NIC II) e então displasia grave de alto grau (NIC III).
Colo do útero. Cortes histológicos de epitélio cervical ou colo uterino exibindo atipias coilocitóticas com binucleação e displasia moderada em 2/3 do epitélio. NIC de alto grau. NIC II. 
ASCUS ASCH O acrônimo ASCUS significa Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance).
De todos os resultados anormais encontrados no Papanicolau, o ASCUS é o mais comum. Ele ocorre em cerca de 2 a 3% dos exames. O ASCUS indica uma atipia, ou seja, uma alteração nas características normais das células escamosas, sem, porém, apresentar qualquer sinal claro de que possam haver alterações pré-malignas. O ASCUS pode ser provocado, por exemplo, por inflamações, infecções ou atrofia vaginal durante a menopausa. 
Quando o patologista descreve no laudo a presença de ASCH, significa que ele viu células escamosas atípicas, com características mistas, não sendo possível descartar a presença de atipias malignas. É um resultado indeterminado, mas com elevado risco de existirem lesões epiteliais de alto grau (NIC 2 ou NIC 3). A presença de ASCH indica a realização da colposcopia e da biópsia do colo do útero.
Carcinoma Espino-Celular
Carcinoma Invasivo do Colo do Útero
Os carcinomas de colo de útero mais comuns são os carcinomas de células escamosas (CEC) seguidos por adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos mistos. O carcinoma de células escamosas tem um pico de incidência por volta dos 45 anos, 10-15 anos após a detecção do precursor NIC. Os fatores de risco para progressão incluem tabagismo e infecção por vírus HIV
OBS: tanto NICs quando CEC inicialmente são assintomáticos. Os tumores em estagio avançado geralmente tem sintomas inespecíficos como corrimento vaginal, dispauremia, sangramento durante ou após a relação.
Fatores de risco: HPV – múltiplos parceiros, tabagismo, uso de anticoncepcional, outras DSTs, má higienização genital, desnutrição, imunidade. 
Os NICs e CEC inicial geralmente são assintomáticos;
Os tumores em estágios mais avançados geralmente têm sintomas inespecíficos como corrimento vaginal, dispareunia, sangramento durante ou após relação sexual. 
3 tipos: exofítico, endofítico, ulcerado. 
Estadiamento: 
pTis – “in situ”;
pTI – tumor confinado ao colo uterino;
pT2 – tumor invasivo além do útero (sem comprometer parede pélvica ou terço inferior da vagina);
pT3 – tumor se estende à parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante;
pT4 – tumor invade a bexiga ou reto.