ESAB 3 Exame dos músculos mastigatórios e ATM

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EXAME DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS E ATM 
Texto de: Juliana Vasconcelos da S Zinni Fuzaro (www.fisioweb.com.br) 
Modificado por: Ana Carla F. C. Rios para a Disciplina CIAB 3 
 
Introdução 
O exame clínico inicia com a realização da anamnese do paciente, em que deve-se 
investigar histórico de dor na musculatura facial e cervical seguido do exame físico em que são 
usados alguns procedimentos básicos: avaliação da amplitude de movimentos mandibulares; analise 
da oclusão, palpação dos músculos e ATM para identificar alterações anatômicas e origem da dor; 
auscultação da articulação durante os movimentos funcionais para determinar a presença de ruídos 
articulares (WITZIG & SPAHL, 1999). 
Segundo ALVES et al. (2003), o exame clínico deverá ser realizado aferindo a 
movimentação mandibular (movimentos cêntricos, excêntricos) e presença de interferências 
oclusais (verificar se há facetas de desgastes dentários,mobilidade dental e presença de bolsa 
périodontal). Se os movimentos mandibulares são simétricos, mensurar a abertura da boca com 
paquímetro ou régua (medindo da superfície incisal dos dentes superiores até os inferiores), fazer 
a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se há sintomatologia dolorosa, se há presença 
de ruídos (estalido, crepitação ou ressalto) na região da articulação temporomandibular. 
Segue palpação de músculos e ATM que deverá incluir músculos cervicais. No exame 
passivo da coluna cervical não é recomendado para pacientes com supostas fraturas ou instabilidade 
relacionada a doenças inflamatórias ou tumores. O examinador deve excluir sinais neurológicos. 
(FRICTION et al., 2003). 
Só depois de feito o exame clínico o diagnóstico pode ser realizado, tendo identificado 
os fatores associados aos quadros patológicos. E só com diagnóstico firmado pode-se indicar o 
tratamento mais adequado. (WITZIG & SPAHL,1999). 
Exame dos Músculos 
Segue os músculos mastigatórios com suas devidas funções: 
MUSCULOS ELEVADORES DA MANDÍBULA: 
1. O músculo temporal auxiliar na elevação; contrai os feixes posteriores na retrusão da 
mandíbula, age no deslocamento contralateral. 
2. O músculo masséter contribui para a projeção anterior da mandíbula (movimento de 
protrusão), também para lateralidade. 
3. O músculo pterigóideo medial também age em conjunto com masséter na protrusão e no 
movimento de lateralidade da mandíbula, com a boca fechada. 
MÚSCULOS DEPRESSORES DA MANDÍBULA 
1. O músculo pterigóideo lateral auxilia na depressão da mandíbula; determina a projeção da 
mandíbula para frente ( protrusão) e movimentos de lateralidade. 
2. O músculo digástrico são músculos supra-hióideos depressores. Promovem a elevação do 
osso hióide e abaixamento da mandíbula (abertura da boca). O ventre anterior traciona o 
osso hióide para frente e o ventre posterior para trás. 
3. O músculo geni-hióideo é depressor da mandíbula e também supra-hióideo. Quando a boca 
esta fechada, projeta o hióide para cima, diminuindo o soalho da boca facilitando a 
deglutição. 
4. O músculo milo-hióideo projeta o osso hióide para cima como o faz o geni-hióideo, 
deprimindo a mandíbula quando o hioide está fixo e promove a elevação da língua. 
MÚSCULOS AUXILIARES 
1. O músculo bucinador puxa a comissura labial, comprime os lábios e bochechas, tornando-se 
fundamental na sucção. É importante na mastigação, estando a boca aberta, empurra o bolo 
alimentar para a superfície oclusal, nesta fase, permite a locação do bolo, com a boca 
fechada. 
2. O músculo orbicular dos lábios produz fechamento e projeção dos lábios para a frente. 
3. O músculo zigomático maior junto com a zigomático menor, leva a comissura labial para 
cima e para o músculo zigomático menor puxa a comissura labial e o lábio superior. 
 
Palpação do Músculo Temporal 
 
 
Figura 1 - Palpação do músculo temporal (BARROS ,1995). 
 
A palpação do músculo temporal deve ser feita com os dedos indicadores e médio posicionados 
bilateralmente e simultaneamente. O músculo deve ser palpado em sua quase totalidade, desde 
sua origem até sua inserção ampla, em forma de leque, na fossa do osso temporal, seguindo com 
a palpação nos três feixes – anterior, médio e posterior (BARROS ,1995). A identificação de pontos 
gatilhos neste músculo podem referir dores do tipo cefaléia (WITZIG & SPAHL ,1999). 
 
 
 
Palpação do Músculo Masseter 
 
 
 
 
 
Figura 2 e 3 - Palpação do músculo masseter (MONGINI, 1998). 
 
Para palpar o músculo masseter com os dedos indicador e polegar em forma de pinça 
seguindo na direção antero-posterior no nível da zona media do ventre do músculo intra e extra 
bucal. Na palpação facial deste músculo deve-se pedir para o paciente ocluir enquanto os músculos 
são palpados de ambos os lados em sua extensão na direção supero-inferior (MONGINI, 1998). 
Nos pacientes com alteração na dimensão vertical de oclusão por ausência de suporte 
posterior ou aqueles que sofrem de bruxismo ou apertamento dental parafuncional a origem do 
masseter é com freqüência sensível, assim como o ventre. Os pontos gatilho ativos no masseter 
podem causar dor no músculo propriamente dito e restrição de movimento (WITZIG & SPAHL, 
1999). 
 
Palpação do Músculo Pterigóideo Medial 
 
 
 
Figura 11 - Palpação do Músculo Pterigóideo Medial (BARROS, 1995). 
 
 
É um músculo que tem sua origem na fossa pterigóidea e inserção na face medial do 
ângulo da mandíbula. Apenas sua inserção pode ser palpada diretamente, localizando a borda 
inferior da mandíbula perto do ângulo e realizando a pressão na borda ínfero-medial. A palpação se 
faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na região que corresponde à metade do 
músculo masseter. (BARROS, 1995) 
Pelo difícil acesso à palpação e por ser uma região normalmente dolorida, não é 
confiável a palpação direta desse músculo. Nesses casos, deve-se dar preferência a outros 
métodos de avaliação do estado do músculo, como por exemplo a manipulação funcional. Ele é 
freqüentemente referido como o mais sensível dos músculos elevadores da mandíbula. 
A ativação do ponto de gatilho no pterigóideo medial pode também originar dores 
referidas na língua e na porção posterior da garganta. Isto pode também resultar em dor referida 
profunda na região auricular e na articulação temporomandibular, (WITZIG & SPAHL, 1999) 
 
Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral 
 
 
 
 
Figura 12 e 13 - Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral (BARROS, 1995). 
 
O músculo Pterigoideo Lateral tem sua origem na face lateral da lâmina lateral do processo 
pterigóide e inserção na fóvea pterigóide (côndilo mandibular) e na cápsula articular. Antes de 
inserir-se, ele divide-se em dois feixes com funções diferentes, o feixe superior e o feixe inferior. 
Durante muito tempo, o pterigóideo lateral, especialmente o feixe inferior, esteve incluído no exame 
de palpação direta dos músculos associados as patologias da ATM. Acreditava-se que era possível 
acessá-lo por meio da palpação intra-bucal, posicionando o dedo indicador ou mesmo o dedo 
mínimo no vestíbulo na região do terceiro molar superior e exercendo uma pressão para posterior, 
superior e para medial, atrás da tuberosidade da maxila (TÜRP, 2001). 
Barros (1995) indica realizar a palpação, inicialmente, pedindo ao paciente que oclua seus 
dentes. Em seguida introduzindo-se a ponta do dedo indicador de maneira que a polpa do dedo, na 
sua região superior, toque a região posterior da tuberosidade, na altura da porção lateral do 
processo pterigóide. Porem, em 1980, Johnstone & Templeton publicaram um trabalho 
questionando a palpabilidade do músculo pterigóideo lateral. Seus achados levaram a conclusão 
que é muito difícil alcançar o músculo pterigóideo lateralatravés da palpação e seu acesso não 
ocorre sem pressionar consideravelmente o músculo pterigóideo medial. Sendo assim por razões 
anatômicas, é praticamente impossível alcançar o músculo pterigóideo lateral inferior através da 
palpação digital. Fica fácil justificar, portanto, alguns resultados encontrados na literatura que, 
comumente, mostram o pterigóideo lateral como o músculo mais sensível à palpação, no entanto a 
dor relatada nessa área pode ser atribuída a vários fatores: 
• compressão da mucosa oral; 
• compressão do músculo bucinador; 
• palpação da inserção do tendão do músculo temporal na superfície medial do processo coronóide; 
• pressão nas fibras do pterigóideo medial. 
A maneira mais efetiva de verificar seu acometimento é por meio da manipulação 
funcional, já que seu acesso direto é impossível, tornando a palpação um método pouco confiável 
(OKESON, 1998). Contudo, o comprometimento deste músculo tem sido referido em indivíduos com 
queixa de cefaléia na região retro ou supra-orbitaria devido à articulação temporomandibular e com 
freqüência são erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou até mesmo ao bode 
expiatório do diagnóstico: a enxaqueca.(WITZIG & SPAHL, 1999). 
 
 
 
 
Figura 14 - Exercícios de 
variação de movimento e 
alongamento (FRICTION et al., 
2003). 
 
 
Palpação dos Músculos Supra-hióideos 
 
 
Figura 15 - Palpação dos Músculos Supra-
hióideos (WITZIG & SPAHL, 1999). 
 
Podem ser palpado colocando-se o dedo indicador no assoalho da boca, posicionando-se o polegar 
da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o 
polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando 
o polegar para cima e para dentro, (WITZIG & SPAHL, 1999). 
 
Palpação dos Músculos Sub-Occipitais 
 
 
 
Figura 16 - Palpação dos Músculos Cervicais (BARROS, 1995). 
 
A palpação dos músculos cervicais é particularmente importante, em especial onde há 
problemas posturais concomitantes e pontos de gatilho. (MONGINI, 1998). 
Os occipitais localizam-se na região posterior do crânio, sobre o osso occipital, acima da margem 
basal do crânio. Geralmente sua sintomatologia dolorosa pode estar associada a um quadro de 
desordem da articulação temporomandibular ou da relação cabeça-coluna cervical, associada a 
ausência de suporte dental posterios (BARROS, 1995). 
 
Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo 
 
 
 
Figura 17 - Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo (BARROS, 1995). 
 
A palpação do músculo deverá ser feita em todo seu trajeto, desde sua origem até sua inserção. O 
paciente realiza uma inclinação lateral esquerda ou direita da cabeça e realizamos a palpação do 
músculo do lado contrário, em toda sua extensão, (BARROS, 1995). 
 
Palpação do Músculo Trapézio Superior 
 
 
 
 
Figura 18 - Palpação do Músculo Trapézio Superior. (MONGINI, 1998) 
 
 
Palpa-se o músculo trapézio desde sua origem, no processo espinhoso da cervical até a 
clavícula, (BARROS, 1995). O músculo é palpado ao longo do pescoço e no ombro. Esse músculo 
freqüentemente é local de pontos de gatilho. (MONGINI, 1998). 
Os músculos são palpados bilateralmente para verificar tono muscular, alterações 
estruturais, dor ou ponto de gatilho. Os pacientes são questionados sobre o nível de dor ou sobre 
outros sinais durante a palpação. (FRICTION et al., 2003). 
 
Avaliação da Articulação Temporomandibular 
 
 Durante o exame clínico são usados quatro procedimentos básicos: palpação; auscultação 
da articulação durante os movimentos funcionais para determinar a presença de ruídos articulares; 
amplitude de movimentos mandibulares; analise da oclusão, (WITZIG & SPAHL, 1999). 
 
O exame da articulação temporomandibular deverá ser feito simultaneamente (lado esquerdo 
e lado direito) nos estados de repouso e movimento de abertura e fechamento de boca. Quando da 
realização dos movimentos mandibulares procurar-se-á analisar a amplitude do movimento e a 
trajetória mandibular/condilar. Conforme ALVES et al. (2003), o exame clínico será realizado 
medindo-se a movimentação mandibular (movimentos cêntricos e excêntricos, bem como a 
presença de interferências oclusais). Neste momento deve-se verificar se esses movimentos são 
simétricos e mensurar a abertura da boca com uma fita métrica, paquímetro ou régua (medindo da 
incisal dos dentes superiores até os inferiores). 
 
 
Figura 19 – Avaliação da amplitude dos movimentos mandibulares 
 
Palpação da Articulação Temporomandibular 
 
 
 
 
Figura 20 - Palpação da articulação temporomandibular (BARROS, 1995) 
 
 
A palpação pode ser feita posicionando os dedos indicadores lateralmente sobre a face 
na direção a ATM, bem como a introdução de dois dedos mínimos no meato auditivo externo, 
pressionando-se suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de 
abertura e fechamento da boca. 
A palpação no meato auditivo externo permite examinar tanto zonas dolorosas pos- 
condilares como movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura 
e fechamento bucal, bem como presença ou não de ruídos e saltos articulares, (BARROS, 1995). 
Além da presença e intensidade de dor deve-se também observar se há presença de estalido, 
crepitação ou ressalto na região da articulação temporomandibular, além de desvios e deflexões 
mandibulares. Neste momento deve-se verificar se estes eventos estabelecem correlação com 
desgastes dentários e/ou interferências dentais. Estes ruídos podem ser uni ou bilaterais.