AVE Hemorrágico (MedicinaAtual) Resumo

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AVE hemorrágico 
 
Autor(es) 
Raul Alberto Valiente1 
Nov-2011 
 
1 - O que é acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
O AVEH é o extravasamento agudo e espontâneo de sangue no parênquima encefálico. Ele é 
decorrente da ruptura: 
• de pequenas arteríolas perfurantes que irrigam a regiões profundas do encéfalo 
(núcleos da base e tronco encefálico), que ocorre, em geral, por hipertensão não 
controlada; 
• de pequenos vasos próximos da região cortical, o que ocorre principalmente em 
pacientes idosos com angiopatia amilóide. 
Não devemos confundir AVEH com a hemorragia subaracnóide (HSA), que geralmente está 
associada à ruptura de aneurismas encefálicos. 
2 - Qual é a frequência do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) em relação 
ao isquêmico? 
Na maioria das séries publicadas, o AVEH corresponde a aproximadamente 15% dos acidentes 
vasculares encefálicos (AVEs). Em algumas populações, como a asiática, afro-americana e 
latina, a proporção é maior, podendo corresponder até a 30% dos AVEs. 
3 - Quais são as manifestações clínicas e neurológicas do acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
Devemos suspeitar de um AVEH em paciente que apresenta um déficit neurológico focal 
súbito, níveis pressóricos elevados, rebaixamento do nível da consciência, náuseas e vômitos. 
A confirmação do diagnóstico com um método de imagem é fundamental, pois sem a imagem 
são frequentes os erros de diagnóstico entre AVEI e AVEH. 
4 - Qual é o melhor método de imagem para o diagnóstico de acidente vascular 
encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Pela elevada sensibilidade e disponibilidade, e pelo menor custo, a tomografia 
computadorizada é o exame de imagem ideal para o diagnóstico de AVEH. A ressonância 
magnética tem a mesma sensibilidade para o diagnóstico de AVEH, porém tem um custo 
elevado e menor disponibilidade. 
5 - Quais são os locais mais frequentes do acidente vascular encefálico hemorrágico 
(AVCH)? 
Em 70% dos casos, o hematoma ocorre nos núcleos da base (putâmen e tálamo), em 20% dos 
casos ocorre na periferia dos lobos cerebrais e em 10% dos casos se localiza no cerebelo ou 
tronco cerebral. 
6 - Quais são os principais fatores de risco para o acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
O principal fator de risco é a hipertensão arterial não controlada, responsável por até 70% dos 
casos de AVEH. Em aproximadamente 15% dos casos, o hematoma é decorrente de 
angiopatia amilóide. Outras causas importantes são os hematomas secundários ao uso de 
antitrombóticos, pacientes portadores de coagulopatias, malformações vasculares, abuso de 
drogas, hepatopatias, tumores, etilismo. 
7 - O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVEH) é mais grave do que o isquêmico 
(AVEI)? 
Sim. O AVEH é o acidente vascular encefálico mais letal. A mortalidade nas décadas passadas 
chegava a 50% dos casos. Atualmente, ela é menor graças ao impacto que as unidades de 
terapia intensiva gerais e neurológicas, além das unidades de AVE, têm tido no manejo agudo 
 
1 Neurologista do Hospital Santa Marcelina, São Paulo-SP; 
 Pós graduando do Serviço de Neurologia Vascular da UNIFESP/EPM. 
 
 
 
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dos pacientes com hematoma. Contudo, a mortalidade global é de aproximadamente 30%, 
sendo que entre os pacientes que são admitidos nas primeiras 3 horas do inicio dos sintomas, 
a mortalidade é maior, chegando a 40%. O motivo para este resultado até certo ponto 
paradoxal é que pela gravidade do quadro neurológico, os pacientes com AVEH são 
reconhecidos pelos familiares mais rapidamente. Os pacientes com hematomas volumosos 
costumam apresentar rápido rebaixamento do nível de consciência associado a um déficit 
motor mais evidente, náuseas, vômitos e elevados níveis pressóricos. Todos estes motivos são 
responsáveis pela chegada mais rápida dos pacientes mais graves nas emergências. 
8 - Quais são os principais preditores de mau prognóstico nos pacientes com acidente 
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Os principais fatores preditores de pior prognóstico são: 
• escore de Glasgow =12; 
• volume do hematoma =30 ml; 
• presença de inundação ventricular; 
• origem infratentorial (cerebelo ou tronco); 
• idade =80 anos. 
 
9 - É possível avaliar quantitativamente a gravidade, isto é, estimar o risco de 
mortalidade no momento da admissão de pacientes com acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
Sim. O escore de AVEH é uma escala clínica desenvolvida para estratificar o risco de 
mortalidade em 30 dias, ou seja, mortalidade relacionada ao próprio hematoma. Os 
componentes da escala são os mesmos fatores relacionados a pior prognóstico (tabela 1). 
A pontuação varia de 0 a 6 pontos e o risco de mortalidade aumenta progressivamente de 
acordo com o escore obtido. De acordo com o estudo original, o risco de mortalidade é de 0% 
em pacientes com escore de 0. A mortalidade aumenta progressivamente com o aumento da 
pontuação. O risco de mortalidade é de 13%, 26%, 75% e 97% com escores de 1, 2, 3 e 4; e 
de 100% com escores =5, de acordo com o estudo original. 
Tabela 1. Escore de AVCH 
Componentes Pontos 
Glasgow 
• 3-4; 
• 5-12; 
• 13-15. 
 
2 
1 
0 
Volume (ml) 
• >30; 
• <30. 
 
1 
0 
Inundação ventricular 
• Sim; 
• Não. 
 
1 
0 
Origem infratentorial 
• Sim; 
• Não. 
 
1 
0 
Idade (anos) 
• >80; 
• <80. 
 
1 
0 
Escore total 0-6 
 
10 - Como realizar o cálculo do volume do hematoma? 
O volume do hematoma é um importante preditor de prognóstico e pode ser fácil e rapidamente 
calculado usando a formula ABC/2. Primeiramente, determina-se a imagem com maior volume 
do hematoma, onde A é o maior diâmetro e B é o diâmetro perpendicular a A, utilizando a 
escala em centímetros localizada ao lado da imagem. Para determinar o valor de C, utiliza-se 
como parâmetro a imagem de maior volume que recebe o valor de 1, os demais cortes de 10 
mm que apresentem um volume de =75% da imagem de maior volume também recebe valor 
de 1. Os próximos cortes de 10 mm com volume entre 25% a 75% da maior imagem recebem 
 
 
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valor de 0,5; e os cortes com menos de 25% do maior volume não são computados. Os valores 
de A, B e C multiplicam-se e finalmente divide-se por 2, obtendo-se o volume do hematoma em 
mililitros (ml). 
11 - Quando devo solicitar uma nova tomografia de crânio (TC) de controle? 
Recomenda-se a realização de TC de crânio de controle após 24 horas do inicio dos sintomas, 
ou então imediatamente, se o paciente apresenta deterioração neurológica após o exame 
admissional. A importância de realizar a TC de controle é identificar os casos de expansão 
precoce do volume do hematoma, que é uma das principais causas de piora neurológica e 
associada a maior mortalidade e pior prognóstico. 
12 - O que é a expansão precoce do volume do hematoma? 
Aumento precoce do volume do hematoma é um fenômeno que acontece principalmente nas 
primeiras 6 horas do início do sangramento e está associado com pior prognóstico. Em estudo 
prospectivo, em que pacientes com AVEH realizaram tomografia de crânio com até 3 horas do 
início dos sintomas, foi observado que houve aumento do volume do hematoma em 26% dos 
pacientes em tomografia de controle realizada uma hora após o exame basal e em segunda 
tomografia, realizada após 20 horas, foi detectado aumento em mais 12% dos pacientes, 
totalizando 38% de aumento do volume do hematoma. Este aumento associou-se a piora 
neurológica e maior mortalidade. Em outro estudo retrospectivo realizado no Japão, foi 
observado que a maioria dos casos de expansão do hematoma ocorria quando a primeira TC 
era realizada nas primeiras 3 horas e nenhum caso foi detectado quando a primeira TC foi 
realizada após 24 horas do início dos sintomas.Expansão do volume do hematoma é um dos 
principais determinantes de rápida piora neurológica e aumento da mortalidade, ocorrendo 
mais frequentemente nos hematomas profundos. 
13 - Existem fatores que propiciem a expansão do hematoma? 
Os fatores que determinam a expansão precoce do volume do hematoma ainda não são bem 
conhecidos. Alguns fatores possivelmente associados são creatinina aumentada, função 
hepática alterada, hematomas com borda irregular, níveis pressóricos elevados, hiperglicemia, 
hematomas volumosos desde o início do sangramento e o uso de antitrombóticos. 
A revisão dos casos de expansão nos estudos realizados sugere que o principal elemento para 
o diagnóstico da expansão do volume do hematoma é a admissão e realização precoce da 
tomografia, ou seja, quanto mais precoce a realização da TC, maior a chance de detectar 
expansão do hematoma. Sabe-se que na maioria dos casos a expansão ocorre nas primeiras 6 
horas do inicio do sangramento. 
14 - É possível prevenir a expansão do volume do hematoma? 
Estudos sugerem que a administração precoce de fator VII recombinante, potente agente 
hemostático utilizado com sucesso nas hemorragias dos pacientes hemofílicos, pode ser 
benéfica na redução da expansão do hematoma; porém, o impacto desta medida na evolução 
do paciente é questionável e os resultados dos estudos são conflitantes. O manejo agressivo 
precoce da pressão arterial é outra possibilidade terapêutica, mas o impacto deste tratamento 
na redução do volume do hematoma ainda encontra-se sob investigação. A estabilização 
rápida do paciente e a monitoração neurológica agressiva em unidades de terapia intensiva 
poderão ter um impacto benéfico na prevenção e no reconhecimento rápido do aumento do 
volume do sangramento. 
15 - Qual é o ambiente ideal para o manejo do paciente com acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVCH)? 
Os pacientes com AVEH devem ser tratados desde a admissão em unidades de terapia 
intensiva (UTI). É fundamental a integração de uma equipe multidisciplinar para o manejo 
adequado destes pacientes. Esta equipe deve ser composta por neurologista, neurocirurgião, 
intensivista e equipe de interdisciplinar. 
16 - Por quanto tempo o paciente com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) 
deve permanecer na UTI? 
O paciente com AVEH deve permanecer por, no mínimo, 48 horas na UTI, pois elas constituem 
o período crítico. Metade dos óbitos ocorre neste período, quando também ocorre o risco de 
expansão do hematoma. Se o paciente permanecer estável, com bom nível de consciência, em 
 
 
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condições de receber alimentação oral e com os níveis pressóricos controlados, pode receber 
alta da UTI e prosseguir o tratamento nas enfermarias. 
17 - Qual é o impacto do manejo na UTI dos pacientes com acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
Nas décadas passadas, quando os pacientes com acidente vascular encefálico eram tratados 
apenas nas emergências e nas retaguardas das emergências, a mortalidade hospitalar 
chegava a 50%. Com o início da trombólise no AVEI e dos protocolos de conduta para o 
manejo do AVE agudo e o surgimento das unidades de AVE e das de neurointensivismo, 
houve queda na mortalidade dos pacientes com AVEH. Atualmente, com o impacto do manejo 
agudo nas UTIs, a mortalidade hospitalar dos pacientes com AVEH é de aproximadamente 
30%. 
18 - Quais são os principais objetivos no manejo agudo dos pacientes com acidente 
vascular encefálico hemorrágico (AVCH)? 
No momento da admissão, devemos realizar as medidas emergenciais para estabilização do 
paciente e a seguir obter a tomografia de crânio sem demora. Após a confirmação do 
diagnóstico, deve-se aplicar o escore de AVEH para avaliar o risco de morte. A seguir, deve-se 
realizar uma rigorosa monitoração do nível de consciência, controle da hipertensão arterial, 
prevenção da expansão do hematoma, avaliação da possibilidade de intervenção cirúrgica, e 
iniciar as medidas de reabilitação e profilaxia de complicações clínicas e neurológicas. 
19 - Como posso interpretar o escore de acidente vascular encefálico hemorrágico 
(AVEH) na programação terapêutica? 
O escore de AVEH pontua os pacientes de 0 a 6. Podemos classificar os pacientes com AVEH 
em 3 grupos de risco de acordo com a pontuação do escore: 
• baixo risco de mortalidade: escores de 0 e 1; 
• alto risco de mortalidade: escores de 2 e 3; 
• muito alto risco: escores =4. 
Para pacientes com risco baixo (escores 0 e 1) indicamos apenas medidas clínicas. Para 
pacientes com risco alto (escores 2 e 3) sugerimos medidas clínicas e avaliação da 
neurocirurgia para provável tratamento cirúrgico associado. Para pacientes com risco muito alto 
(escores = 4) provavelmente nenhuma terapia seria eficaz para mudar o prognóstico de 
mortalidade. 
20 - Quais são as principais medidas terapêuticas clínicas para os pacientes com escore 
0 e 1? 
Pacientes com escore de AVEH 0 ou 1 caracterizam-se por apresentar hematomas de pequeno 
volume, sem inundação ventricular e com bom nível de consciência. Estes pacientes devem ser 
submetidos a uma rigorosa monitoração dos parâmetros neurológicos, rápido manejo da 
hipertensão, prevenção da expansão do hematoma e prevenção de complicações clínicas. 
21 - Como deve ser realizada a monitoração neurológica na fase aguda do acidente 
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Na fase aguda do AVEH o principal parâmetro neurológico é o nível de consciência, o qual 
deve ser monitorado frequentemente com a escala de coma de Glasgow. Sugerimos aplicar a 
escala de Glasgow de hora em hora nas primeiras 6 horas, a cada 2 horas entre 6 a 12 horas, 
a cada 4 horas até completar as primeiras 24 horas, e a cada 6 horas entre 24 a 48 horas do 
início dos sintomas. O escore de AVEH deve ser repetido com a TC de controle, principalmente 
nos casos em que ocorre piora do nível de consciência. A evolução do paciente pode ser 
monitorada com a escala de Rankin, que avalia a incapacidade do paciente. Sugerimos aplicar 
a escala de Rankin no momento da alta hospitalar e, posteriormente, no acompanhamento 
ambulatorial. 
22 - Quais são as orientações para o manejo da hipertensão arterial na fase aguda do 
acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Hipertensão não controlada é muito frequente na admissão dos pacientes com AVEH. Estudos 
têm demonstrado que o controle pressórico está associado com melhor prognóstico. As 
recomendações atuais para o controle pressórico indicam o uso de anti-hipertensivos em 
pacientes admitidos com pressão arterial sistólica (PAS) =180 mmHg, ou pressão arterial 
 
 
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diastólica (PAS) =105 mmHg. O objetivo é manter a pressão arterial não superior a 160/100 
mmHg. Nos pacientes com níveis pressóricos muito elevados, a redução deve ser gradual, 
evitando reduções abruptas de mais de 30% dos níveis basais, para evitar possíveis 
complicações relacionadas à redução abrupta. 
Inicialmente deve-se utilizar anti-hipertensivos endovenosos, como nitroprussiato de sódio, 
esmolol, metoprolol ou hidralazina, disponíveis no Brasil. As drogas de preferência são labetalol 
e nicardipina endovenosas, infelizmente indisponíveis no Brasil. 
23 - A redução da pressão arterial pode piorar o quadro neurológico por determinar 
isquemia ao redor do hematoma? 
A redução gradual da pressão arterial é segura e deve ser realizada em todos os pacientes 
com níveis pressóricos elevados na admissão. Por muito tempo acreditava-se que a redução 
da pressão arterial poderia piorar a área de penumbra peri-hematoma; por este motivo, 
tolerava-se níveis pressóricos elevados nos pacientes com AVEH. Estudos recentes com 
ressonância magnética por difusão e PET demonstraram que não há penumbra peri-
hematoma, como se acreditava, portanto, não há razão para deixar os níveis pressóricos 
elevados. Por outra parte, os benefícios do controle pressóricojá foram observados em 
estudos intervencionistas. A segurança na redução dos níveis pressóricos na fase aguda do 
AVEH foi demonstrada em dois estudos clínicos. Atualmente estão em andamento estudos 
analisando o impacto do controle agressivo da hipertensão no AVEH em que os pacientes são 
submetidos à redução gradual dos níveis pressóricos em até =140/80mmHg. 
24 - Como deve ser a abordagem terapêutica dos pacientes com escore de AVEH 2 e 3? 
Pacientes com escore de AVEH 2 e 3 apresentam hematomas volumosos e, na maioria dos 
casos, acompanhados de inundação ventricular. Estes pacientes são muito mais graves e 
apresentam elevada taxa de mortalidade. Para eles devem ser realizados todos os cuidados 
clínicos e de monitoração descritos acima e também devem ser considerados para tratamento 
cirúrgico. 
25 - Quais são os procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados nos pacientes 
com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Pacientes com hematoma volumoso (= 30 ml) podem se beneficiar da drenagem do hematoma. 
A drenagem pode ser realizada por craniotomia aberta (cirurgia convencional) ou por métodos 
minimamente invasivos (drenagem estereotáxica ou endoscópica). Em geral, os hematomas 
superficiais se beneficiam da drenagem por craniotomia aberta. Já os hematomas profundos 
não costumam apresentar bons resultados quando operados por cirurgia aberta. Para os 
pacientes com hematomas profundos volumosos, deve ser dar preferência para os métodos 
minimamente invasivos. Outro procedimento cirúrgico que pode ser realizado é a drenagem 
ventricular nos casos de inundação ventricular volumosa; neste caso, existem protocolos 
intervencionistas em que além do implante do cateter no ventrículo, administra-se 1 mg de 
alteplase (rtPA) no interior do ventrículo duas a três vezes ao dia para facilitar a drenagem do 
sangue intraventricular. 
26 - O tratamento cirúrgico é superior ao tratamento clínico conservador? 
No maior estudo em pacientes com AVEH (STICH Trial), 1.033 pacientes foram randomizados 
para tratamento cirúrgico precoce comparando com tratamento clínico conservador. Neste 
estudo o tratamento cirúrgico precoce não foi superior ao clínico conservador. Análise de 
subgrupos sugere que os pacientes com hematomas superficiais apresentam melhor 
prognóstico quando tratados com drenagem por cirurgia aberta, enquanto que aqueles com 
hematomas profundos apresentam pior prognóstico quando tratados com drenagem por 
cirurgia aberta. Meta-análise de todos os estudos que compararam tratamento cirúrgico e 
conservador indica que na maioria dos casos não há beneficio do tratamento cirúrgico precoce 
quando comparados com o tratamento clínico convencional. 
27 - Quais são atualmente as principais recomendações para tratamento cirúrgico para o 
acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Atualmente recomenda-se a drenagem do hematoma por cirurgia aberta nos hematomas 
superficiais (lobares) volumosos. Os pacientes com hematomas profundos volumosos podem 
ser considerados para tratamento cirúrgico nos casos em que ocorra rápida deterioração do 
nível de consciência e nos pacientes jovens. Sempre que possível deve-se dar preferência para 
 
 
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os métodos minimamente invasivos (estereotaxia ou endoscopia). Derivação ventricular 
externa está indicada nos casos de hemorragia intraventricular volumosa. 
28 - Como devem ser tratados os hematomas com escore de AVEH 4 a 6? 
Os pacientes com escore de AVEH 4 a 6 se caracterizam por apresentar grandes volumes e, 
em geral, com extravasamento intraventricular, importante hipertensão intracraniana e 
costumam ser admitidos em coma ou evoluindo rapidamente para o coma. São extremamente 
graves, costumam evoluir a óbito em poucas horas após o inicio do sangramento. Estes 
pacientes devem ser manejados conservadoramente e não têm indicação de procedimentos 
intervencionistas clínicos ou cirúrgicos. 
29 - Quais são as futuras perspectivas para o tratamento do acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
Atualmente encontra-se em estudo o tratamento agressivo da pressão arterial, além de estudos 
com fator VII recombinante para prevenção da expansão do hematoma. Nas opções cirúrgicas, 
estão em andamento estudos com drenagem cirúrgica para hematomas lobares e outros com 
cirurgia minimamente invasiva para os profundos, além da drenagem da hemorragia 
intraventricular com a administração intermitente de rtPA, por meio do cateter para o interior do 
ventrículo. Outra possibilidade seria a combinação de procedimentos clínicos e cirúrgicos com 
o objetivo de melhorar o prognóstico dos casos mais graves. 
30 - Quais são as recomendações para os hematomas associados ao uso de 
anticoagulantes orais? 
Com o aumento do uso de anticoagulantes orais, é cada vez mais frequente a ocorrência de 
hemorragia intracraniana associada quando o INR encontra-se acima dos valores terapêuticos 
recomendados. Estes casos costumam ser muito graves, com elevada mortalidade. Atualmente 
recomenda-se a administração concomitante de plasma fresco congelado, crioprecipitado, 
antagonistas da vitamina K e, se houver disponibilidade, deve ser administrado complexo 
protrombínico ou fator VII recombinante, os quais se mostraram mais eficazes em reverter a 
anticoagulação poucas horas após a sua administração. 
31 - O uso de corticoesteroides é eficaz em pacientes com acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH)? 
Não há beneficio na administração de corticoesteroides no AVEH. O seu uso deve ser 
proscrito, pois só aumentam a chance de complicações clínicas como infecções, hiperglicemia, 
distúrbios hidroeletrolíticos, etc. 
32 - Devo prescrever fenitoína em todos os casos de acidente vascular encefálico 
hemorrágico (AVEH) para prevenção de convulsões? 
Não. A profilaxia de convulsões com fenitoína está apenas indicada nos pacientes com 
hemorragia lobar. Apenas os pacientes com sangramento superficial costumam irritar o córtex, 
apresentando maior risco para crises convulsivas. Quando ocorre uma crise convulsiva, o 
tratamento com anticonvulsivantes deve ser mantido por 30 dias. Não devemos prescrever 
fenitoína profilática nos hematomas profundos. 
33 - Como deve ser realizada a prevenção de trombose venosa profunda (TVP) e embolia 
pulmonar (EP) nos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Para profilaxia de TVP/EP recomenda-se o uso imediato de compressão pneumática 
intermitente e de meias compressivas. Doses profiláticas de heparina não fracionada ou de 
heparina de baixo peso molecular devem ser prescritas após 24 horas do início dos sintomas. 
34 - A recorrência do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) é frequente? 
A recorrência de AVEH é pouco frequente nos hematomas hipertensivos, que constituem a 
maioria (80%). Recorrência do sangramento é mais frequente nos hematomas lobares 
causados por angiopatia amilóide. 
35 - Como deve ser realizada a prevenção secundária após um episódio de acidente 
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)? 
Nos hematomas primários hipertensivos, a prevenção de recorrência consiste basicamente em 
manter os níveis pressóricos rigorosamente controlados. Nos casos suspeitos de angiopatia 
amilóide não há alternativas terapêuticas para prevenção de um novo sangramento. 
 
 
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36 - Leitura recomendada 
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