AULA Nutrição Parenteral

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Nutrição	Parenteral
Farmacotécnica 2
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Um pouco da história...
Farmacotécnica 2
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Primeiros	relatos	no	século	XIV,	porém	seus	primeiros	resultados	não	se	mostraram
satisfatórios.
As primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas apareceram no início do século XVII, mas somente no século XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da Nutrição Parenteral através da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método.
O primeiro caso de utilização da Nutrição Parenteral no Brasil ocorreu em São Paulo, no Hospital das Clínicas em São Paulo, em 1973. Utilizada em um paciente portador da síndrome de Von Gierke – glicogenose do tipo I, distúrbio metabólico hereditário autossômico recessivo do acúmulo de glicogênio – o qual recebeu a NP enquanto era estabilizado seu metabolismo e permitiu a sua cirurgia quando o mesmo já se encontrava estabilizado (KFOURI, 1988).
Histórico
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1598 – Capivacceus, relata a primeira tentativa de administração de nutrientes no esôfago, por meio de um
cateter rudimentar, confeccionado em couro e prata.
1656 – Sir Christopher Wren infundiu vinho e cerveja na corrente sanguínea de um cão.
1876 – Verneuil realizou a primeira gastrostomia (orifício artificial criado na altura do estômago).
1878	– Brown-Séquard, publicou no Lancet sua experiência pessoal com a administração retal de uma mistura de 300g de carne de vaca e pâncreas fresco de porco em três pacientes com doença esofágica.
1891 – Jones, publicou no mesmo jornal, que a confecção de tubos longos, de alcance até o cólon transverso, permitia a pessoas inexperientes, uma vez instruídas, utilizarem os tais tubos como método simples de nutrição retal.
1902 – Edsall & Miller contestaram os trabalhos de 1878 e 1891 demonstrando que somente uma parcela muito pequena das misturas
infundidas era absorvida pelo organismo.
Histórico
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1897 – Surmay, realizou a primeira jejunostomia (orifício artificial é criado na altura do jejuno), cujas técnicas,
aperfeiçoadas ao longo do tempo, ainda são utilizadas até hoje.
1904 – François administrou peptídeos, sob forma de solução de peptona, junto com	gordura e sal – 1ª
tentativa de NPT
1910 – Einhorn promoveu uma revolução nos conhecimentos médicos da época, ao confeccionar um tubo de borracha, com peso de metal acoplado na extremidade distal, para alimentação jejunal, ocasionando uma modificação dos conceitos vigentes quanto ao processo digestivo. Afirmava que o “cólon e o reto seriam locais de expulsão das fezes e absorção de líquidos remanescentes, enquanto o duodeno é o órgão onde os mais importantes sucos digestivos são secretados”. O tubo criado por ele foi rapidamente adotado nos Estados Unidos, recebendo algumas modificações em seu formato e no modo de administração dos nutrientes.
Histórico
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Entretanto, apesar da incapacidade em se utilizar a via gástrica tivesse sido solucionada, com tais técnicas, ainda havia a dificuldade em alimentar os indivíduos com obstruções mecânicas ou funcionais do pós- operatório. Tal problema foi solucionado por Ravdin, professor de Cirurgia da faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia e pelo cirurgião W.O Abbott, com a confecção de cateteres de duplo lúmen, cujo objetivo era promover a descompressão gástrica, ao mesmo tempo em que promovia a alimentação jejunal nos pacientes cirúrgicos.
Em 1792, Lobowitz descobriu a glicose, mas somente em 1843, foi realizada a primeira infusão da mesma, na veia de animais, por Claude Bernard, fisiologista francês. Entretanto, a primeira infusão em humanos, ocorreria somente 55 anos mais tarde, realizada por Beidl & Krauts, em 1896, a custa de sérias complicações febris, e ainda levariam mais 40 anos até que este procedimento se tornasse rotineiro e principalmente seguro, na prática clínica.
Histórico
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O conceito de anti-sepsia surgiu no final do séc. XIX, com o cirurgião da Rainha Vitória, Dr. Joseph Lister e com os trabalhos de Louis Pasteur, no campo da Microbiologia, com a descoberta dos germes como agente causal das doenças.
No início do séc. XX as informações se multiplicavam, tendo sido demonstrada a pressão coloido-osmótica e o papel da albumina, com grande contribuição de Landsteiner, Mass & Jansky na definição dos grupos sanguíneos e descoberta do fator Rh, o que minimizou reações alérgicas de grande porte, quando o plasma era infundido como fonte proteica.
Uma importante etapa na evolução da nutrição parenteral se deu na I Grande Guerra, com a administração intravenosa de soluções de glicose a 5%, para correção de choque hipovolêmico, entretanto, tal conduta, propiciava quadros febris importantes, até que em 1925, Florence Seibert, na Filadélfia, identificou agentes pirogênicos, encontrados como contaminantes das soluções utilizadas.
Histórico
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1930 – Datam os primeiros relatos de administração eficiente e segura de glicose a 5% endovenosa, dando início às primeiras modificações da história do suporte nutricional.
1936 – Grandes quantidades de plasma eram utilizadas como fonte proteica, em paralelo ao exagerado volume da solução glicosada, com objetivo de se promover um balanço calórico e nitrogenado positivos.
1940 muitos estudos foram realizados sobre a nutrição parenteral, utilizando-se um hidrolisado proteico (Amigen - Mead Johnson), principalmente no período pós-operatório, mas longo caminho ainda seria percorrido até a publicação.
1940 – Wretlind produziu o primeiro hidrolisado apropriado para uso parenteral.
1966 – Dudrick & Rhoads, publicaram uma nutrição intravenosa semelhante à praticada nos dias atuais.
1970 – Aminoácidos cristalinos foram lançados no mercado
Histórico
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1970 à 1980 – Vários trabalhos foram realizados, levando os pesquisadores a se preocuparem com as
indicações e complicações do método, e com as graves complicações metabólicas e respiratórias que a excessiva oferta energética ocasionava. O que culmina com a avaliação do gasto energético dos pacientes, através do uso de calorímetros e com a prescrição de soluções mais próximas da real necessidade destes pacientes, fazendo que o antigo termo “hiperalimentação parenteral” caísse em desuso.
A descoberta de mediadores inflamatórios levou a modificações no conteúdo lipídico das emulsões e no final de 1980, o uso de nutrição parenteral indiscriminado foi desencorajado com a descoberta da atrofia das vilosidades intestinais e da translocação bacteriana, provocadas pela falta de utilização da via gastro-intestinal. Nesta mesma ocasião, a glutamina, rejeitada por Krebs em 1930, ganhou força como substância trófica, capaz de manter a integridade da mucosa intestinal.
Introdução
Todas as pessoas precisam de comida para viver.
www.ideiasdahora.com
Diversos motivos, podem impossibilitar a alimentação normal das pessoas.
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www.dicasdesaude.info
Funcionamento inadequado do estômago e do intestino.
diariodasisi.blogspot.com cienciaxeret.blogspot.com
Cirúrgica para remoção parcial ou total destes órgãos.
eternuemtn.org
Sob essas condições, a alimentação deve ser fornecida de uma forma diferente.
Introdução
A nutrição pode ser fornecida através de:
Um tubo de alimentação (nutrição entérica) ou,	arquivosdeenfermagem.blogspot.com
www.dimequecomes.com
Um tubo intravenoso, quando o aparelho digestivo não pode ser utilizado chamado cateter
que é introduzido diretamente nas veias (nutrição parentérica).
www.ee.usp.br	pt.wikipedia.org
A quantidade, o tipo e a via de nutrição são adaptados especificamente para cada paciente com o
objetivo	de	melhorar	os	resultados	dos	pacientes,	minimizar	infecções	e	permitir	que	os
pacientes vivam suas vidas o mais normalmente possível.
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Terapia Nutricional (TN)
Conjunto
de	procedimentos	terapêuticos	para	manutenção	ou
recuperação
do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição
Parenteral e ou Enteral.
Portaria 272 de 8 de abril de 1998, ANVISA
http://produto.mercadolivre.com.br/
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Suporte Nutricional
O suporte nutricional inclui:
Avaliação Nutricional
Nutrição Via Oral (dieta normal)
Nutrição Enteral (N.E.) (sondas ou via oral)
Nutrição Parenteral (N.P.) (intravenosa)
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Avaliação Nutricional
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Definição: medida do estado nutricional através de:
história clínica;
exame físico;
medidas antropométricas
valores laboratoriais;
cálculo de necessidades nutricionais
Nutrição Oral
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Definição:
fornecimento	de	nutrientes	pela	via	oral,	é	mais
fisiológica,	sua	utilização	é	o	principal	objetivo	nos	programas	de
suporte nutricional.
Dieta Comum: alimentação básica, normal
Dieta Especial: sólida, líquida, gasosa, branda, sem sal, etc...
Nutrição Enteral (N.E.)
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“Alimento para fins especiais com ingestão de nutrientes na forma isolada ou combinada de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não conforme suas necessidades nutricionais em regime hospitalar ambulatorial ou domiciliar visando a síntese ou manutenção dos tecidos órgãos ou sistemas.”
(RDC nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério de Saúde, 06/07/2000)
Nutrição Enteral (N.E.)
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O alimento é colocado diretamente em uma área do tubo digestivo (geralmente o estômago ou o jejuno) através de sondas que podem entrar pela boca ou por um orifício feito por cirurgia diretamente no abdômen do paciente, juntamente com outro orifício gastrointestinal usado no processo digestivo.
Vias de administração da N.E.
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Nutrição Parenteral (N.P.)
“Solução	ou
basicamente
emulsão,
de
composta
carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração	intravenosa	em
pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
(Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998, ANVISA)
.
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Vias de Administração da N.P.T.
A	Nutrição	Parenteral	é	divida	em	Central	ou
Periférica, onde a Central utiliza-se uma veia de grande diâmetro que chega diretamente ao coração e Periférica quando é administrada através de uma veia periférica, geralmente menor e de pequeno calibre. Esta última possui limitações de fluidos e osmolaridades para a sua utilização, e quando não analisado corretamente pode causar várias complicações, como por exemplo a flebite
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Acesso Central
Também conhecida como Nutrição Parenteral Total (NPT);
Administrada
por	meio	de	uma	veia	de	grande	diâmetro	(geralmente
subclávia ou jugular interna) diretamente ao coração;
Indicada	por	períodos	mais	longos	(superior	a	7-10	dias)	porque	oferece melhor aporte energético e protéico;
Osmolaridade superior a 1000mOsm/L;
Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão oral ou enteral (SIC, íleo paralítico, trombose intestinal)
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Acesso Periférico
Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios administrada
diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços);
Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados;
Utilizada	por	períodos	entre	7	a	10	dias,	porque	em	geral	não	atinge	as	necessidades nutricionais do paciente.
Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade <900mOsm/L
Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito, em boas condições nutricionais e que possam retornar à ingesta oral rapidamente;
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Tipos de Nutrição Parenteral
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Total:	Oferece	todos	os	nutrientes	essenciais	e	equilibrados	para
suprir as necessidades básicas
Parcial:	Como	suplemento	para	completar	a	oferta	calórica	via
enteral e/ou oral
Composição da N.P.T.
A NPT é composta basicamente de macronutrientes e micronutrientes;
MACRONUTRIENTES “ combustível” e “material de construção”
Carboidrato – Glicose
Proteína – Aminoácido
Gordura – Emulsão lipídica
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Composição da N.P.T.
MICRONUTRIENTES: são as “ ferramentas para montar “
Oligoelementos ( Zn, Cu,...)
Eletrólitos (Na, Ca,...)
Vitaminas
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Nutrientes Básicos da Nutrição Parenteral
Formar uma única solução ou emulsão em uma única bolsa ou frasco.
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Sistemas de Nutrição Parenteral
Sistemas 2 em 1: compostos por aminoácidos, glicose e micronutrientes
(DESVANTAGENS):
hiperglicemia, CO2,
deficiência de ácidos graxos essenciais,
acesso central,
intolerância glicose...
aminoácidos,
glicose,
lipídios	e
Sistemas	3	em	1:	compostos	por micronutrientes
(VANTAGENS):
metabolicamente balanceada,
↓oferta de glicose,
 + isotônica.
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Sistemas de Nutrição Parenteral
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Misturas 2 em 1:
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A	glicose	e	os	aminoácidos,	com	os	eletrólitos	e	os	oligoelementos	são
misturados em uma única bolsa para infusão de modo contínuo;
Os lipídios são administrados separadamente: diariamente se empregados como fonte energética e duas vezes por semana se o objetivo for prevenir a deficiência de ácidos graxos;
A	infusão	de	lipídios	é	conectada	ao	acesso	da	infusão	de	glicose	+
aminoácidos.
Misturas 3 em 1 – Vantagens:
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Os	três	constituintes	são	misturados	na	mesma	bolsa	para	então	serem
infundidos;
Todos os componentes são misturados de modo asséptico;
Menor tempo de enfermagem e farmácia por bolsa/dia (= menor custo);
4) Menos
acessórios	e	fácil	manipulação	no	caso	de	pacientes	em	uso
domiciliar;
5) Menor incidência de flebite química associada à NPP.
Misturas 3 em 1 – Desvantagens:
4)
Certos medicamentos são incompatíveis com o componente lipídico da mistura.
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A emulsão de lipídios é menos estável e tem maior tendência à separação das fases;
Os	componentes	da	mistura	são	sensíveis	à	desestabilização	em	presença	de certas concentrações de eletrólitos;
A visualização dos precipitados é mais difícil (cálcio e fosfato);
•
Fontes Nitrogenadas
Soluções de aminoácidos existentes no mercado:
Solução de aminoácidos padrão 10% (16g de nitrogênio/ 1000mL);
Solução de aminoácidos para hepatopatas 8% (6,4g de nitrogênio/ 500mL), contém
AA de cadeia ramificada;
Solução de aminoácidos para nefropatas 6,7% (2,2g de nitrogênio/ 250mL), contém
AA essenciais + Histidina;
4)	Solução de aminoácidos padrão 10% para pediatria, contém AA indispensáveis p/
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Fontes Nitrogenadas
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Cálculo das calorias protéicas:	
X	6,25
Conteúdo nitrogenado da dieta (g)
Conteúdo
=		protéico da dieta (g)
Conteúdo
Calorias de
3,6	=
protéico	X contribuição
da dieta (g)
protéica (Kcal)
1g de Nitrogênio = 6,25g de Aminoácidos
1g de Aminoácido = 3,6 Kcal
Fontes de Carboidratos
Cálculo das calorias provenientes dos carboidratos:	
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Conteúdo de
Calorias de
carboidrato
X
3,4
=
contribuição da dieta(g)
dos
carboidratos
(Kcal)
Cada grama de glicose mono-hidratada fornece 3,4kcal.
Fontes de Lipídios
As emulsões intravenosas são preparadas principalmente a partir de triglicerídeos de cadeia longa (LCT) obtidos da semente de soja ou, ainda, em combinação com os triglicerídeos de cadeia média (MCT/ LCT);
A oferta calórica proveniente dos lipídios é de 9,1kcal/g.
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Fontes de Lipídios
 •	Cálculo das calorias de origem lipídica:	
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Conteúdo
Caloriasde
lipídicoda
X
9,1
=
contribuição
dieta(g)
lipídica
(Kcal)
Obs.: Kcal carboidratos + Kcal lipídios = Kcal não proteicas
Vitaminas e Oligoelementos
Oligoelementos	são	metais	inorgânicos	que	apresentam	necessidades	diárias
menores do que 100mg e cujas reservas no organismo são menores do que 4g;
São considerados oligoelementos essenciais para o organismo humano: ferro, iodo,
zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, molibdênio e cobalto;
Existem no mercado farmacêutico preparações com oligoelementos essenciais específicos para adultos e crianças, assim como polivitamínicos com composição apropriada à manutenção diária das vitaminas para pacientes adultos e pediátricos.
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Recomendações de Eletrólitos
Sódio: 1 a 2 mEq/ Kg/ dia;
Potássio: 1 a 1,5 mEq/ Kg/ dia;
Fósforo: 10 a 50 mEq/ dia;
Magnésio: 10 a 30 mEq/ dia;
Cálcio: 0 a 20 mEq/ dia.
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Eletrólitos
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Formulação Geral
1)
Nitrogênio – 08g (50g de proteínas)
CHO – 125g
Lipídios – 50g
Na K
Mg Ca P
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Vitamina C + Vitamina B – padrão
Oligoelementos – padrão
VOLUME TOTAL – 1.100 mL
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Formulação para Hepatopatas
1)
Nitrogênio – 06g (37,5g de proteínas)
CHO – 250g
Lipídios – 50g
Na
K
Mg
Ca
P
Vitamina C + Vitamina B – padrão
Oligoelementos – padrão
VOLUME TOTAL – 1.300 ml
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Formulação para Nefropatas
1)
Nitrogênio – 04g (25g de proteínas)
CHO – 125g
Lipídios – 50g
Na
K
Mg
Ca
P
Vitamina C + Vitamina B – padrão
Oligoelementos – padrão
VOLUME TOTAL – 1.100 ml
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Adição de Medicamentos
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•
Recomendações:
Insulina: 10 UI de insulina regular para cada 50g de glicose;
Glutamina: a relação NPT/glutamina deve ser de pelo menos 5:1, não excedendo uma dose diária de 0,3 – 0,4g de glutamina/kg de peso.
Heparina:
Há	controvérsias	na	segurança	de	sua	adição	à	NPT,	mesmo	em	baixas
concentrações, como 0,2UI/mL.
Estabelecer limite máximo de 1UI/mL de heparina em NP.
Eletrólitos
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•
Problemas relacionados à adição de eletrólitos:
1)
Magnésio ≤ 12 mEq/L (ppt sulfato de cálcio);
Fosfato ≤ 25 mEq/L (ppt fosfato de cálcio);
Cálcio ≤ 12 mEq/L (ppt fosfato ou sulfato de cálcio);
Glicose: parâmetro de risco em [ ] ≤ 20 g/100ml;
AA: parâmetro de risco em [ ] ≤ 2 g/100ml.
Legislações
Portarianº272,
de8deabrilde1998
RegulamentoTécnico para aTerapia
NutricionalParenteral
ResoluçãoRDC63,
de6dejulho de2000
RegulamentoTécnico para fixar os requisitosmínimos exigidospara aTerapiadeNutriçãoEnteral
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Portaria 272/98, ANVISA
Determina a elaboração de uma equipe multiprofissional de terapia nutricional.
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Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia nutricional.
Farmacotécnica 2
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Equipe Multiprofissional
Médico: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos
a Terapia Nutricional
Farmacêutico:
realizar	todas	as	operações.	inerentes	ao
desenvolvimento, preparação, avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte das nutrições.
Enfermeiro: administração das nutrições.
Nutricionista: avaliação do estado nutricional dos pacientes, suas
necessidades e requerimentos.
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Objetivos da EMTN
Identificar as necessidades nutricionais do paciente.
Prever necessidades de nutrientes para sustento dos sistemas fisiológicos.
Selecionar as formulações nutricionais e os métodos de administração apropriados as
condições do paciente e/ou da patologia.
Reavaliar continuamente a adequação do método nutricional ao paciente e a evolução do quadro.
Farmacotécnica 2
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Atribuições da EMTN
Garantir terapia nutricional adequada (eficácia e segurança);
Reconhecer e tratar a desnutrição.
Racionalização da assistência nutricional (redução de custos/maximização dos benefícios);
Reduzir complicações metabólicas e mecânicas da terapia nutricional, enteral e parenteral.
Desenvolver indicadores de qualidade da assistência nutricional.
Reduzir a morbidade, mortalidade, bem como o período de permanência hospitalar.
Aplicar no hospital, e/ou prestadora de serviço, as normas preconizadas pela legislação em vigor.
Avaliar, periodicamente, condições de uso e prática de TNP e TNE.
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Importância dos Cuidados Farmacêuticos
Por que?
NP propiciam a proliferação de microorganismos, com espécies gram-positivas, especialmente Staphylococcus coagulase negativo ou Staphylococcus aureus e fungos, especialmente Cândida sp, sendo os patógenos predominantes.
Extemporaneidade.
Incompatibilidades físico-químicas.
Responsabilidade técnica de todas as etapas do preparo.
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Boas Práticas de Manipulação de Nutrição Parenteral
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Competências do farmacêutico na EMTN
Ao farmacêutico, de acordo com as atribuições do Anexo I, compete:
Realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação da NP,
atendendo às recomendações das BPPNP, conforme Anexo II.
avaliação farmacêutica da prescrição/formulação
manipulação,
controle de qualidade,
www.nutrivida-homecare.com.br
www.proformula.com.br
www.famap.com.br
conservação,
transporte (5.5.2).
5.5.2 O farmacêutico é responsável pela manutenção da qualidade da NP até a sua entrega ao profissional responsável pela administração e deve orientar e treinar os funcionários que realizam o seu transporte.
www.famap.com.br
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Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
A avaliação farmacêutica da prescrição da NP quanto à sua concentração, compatibilidade físico-química de seus componentes e dosagem, deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação.
Qualquer alteração na prescrição, que se fizer necessária, em função da avaliação farmacêutica, deve ser discutida com o médico da equipe que é o responsável por sua alteração formal
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www.btsglobal.com.br
Objetivos da Avaliação Farmacêutica
Verificar existência de incompatibilidades;
Verificar osmolaridade da formulação e via de administração;
Verificar possíveis divergências entre volumes	prescritos e volume
final da formulação;
Verificar	volumes	prescritos	de	eletrólitos,	oligoelementos	e
macronutrientes (principalmente lipídios).
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Avaliação Farmacêutica
Farmacotécnica 2
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INCOMPATIBILIDADES:
FÍSICAS – Precipitados, floculação…
FARMACÊUTICAS – aumento da ação, toxicidade…
FISIOLÓGICAS – náuseas, vômitos, estomatite…
FARMACOLÓGICAS - alterações na motilidade intestinal, acidez gástrica…
FARMACOCINÉTICAS – biodisponibilidade, absorção, distribuição…
Avaliação Farmacêutica
INSTABILIDADES
1. Formação de precipitado ou turvação
2. Separação das fases da EL
3. Alteração de cor
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Avaliação Farmacêutica
FORMAÇÃO DE PRECIPITADO
Incompatibilidades através da adição de sais que geram produtos insolúveis.
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Avaliação Farmacêutica
FORMAÇÃO DE PRECIPITADOS
Maior Problema:
Interação entre os íons de
Ca++ e P em solução
Formação de fosfatos
de cálcio (insolúvel)
Embolia microvascular
pulmonar difusa em RN
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Avaliação Farmacêutica
Fatores para ocorrência do precipitado
Fatores Indiretos
Fontes de Cálcio
Fontes de Fósforo
Concentração de Magnésio
Concentração final de Aminoácidos
Ordem de adição
Temperatura e tempo de conservação
Temperatura de administração
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Avaliação Farmacêutica
Interação íons Ca e P
pH da solução rege a
dissociação dos íons
fosfato.
Por que ocorre?
pH<7: íons menos dissociados
(H2PO4) monovalente
pH>7: íons mais
dissociados (HPO4)
divalentes
Maior dissociação
Maior probabilidade
de íons fosfato interagirem com íons cálcio formando fosfatos de cálcio (insolúvel)
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Avaliação Farmacêutica
 	Interação íons Ca: Precipitados Formados	
Utilização de sais inorgânicos
Precipitado imediato:
Ca3 (PO4)2 (fosfato cálcico): Claramente visível precipitado amorfo branco, em flocos.
Precipitado mediado pelo tempo:
CaHPO4 (fosfato monoácido de cálcio ou fosfato cálcico dibásico): Pode ou não ser visível, ocorre por cristalização.
Ca	(H2PO4)2	(fosfato	diácido	de	cácio):	Cristais	semitransparentes,	normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT, podem se formar na linha de infusão do cateter obstruindo-o.
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Farmacotécnica 2
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Avaliação Farmacêutica
 	Concentrações de íons cálcio e fósforo	
Farmacotécnica 2
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Quanto	maior	a	concentração	de	íons	cálcio	e	fosfato,	maior	a	possibilidade	de
participação de sais de cálcio.
Concentrações de 14mEq de íon cálcio e 10mmol ou 30mEq de íon fosfato por litro de nutrição parenteral tem sido consideradas como máximas aceitáveis, sem formação de precipitados.
Avaliação Farmacêutica
Farmacotécnica 2
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Concentração do Magnésio
O cátion magnésio é compatível em concentrações de até 12mEq/L, também pode
formar compostos insolúveis com o fosfato.
O limite de concentrações críticas é superior às doses máximas recomendadas e, em
condições normais, esta interação não ocorre.
Avaliação Farmacêutica
Concentração de Aminoácidos na Nutrição
A presença de aminoácidos nas soluções dificulta a precipitação de fosfato de cálcio
por dois mecanismos principais:
Manutenção do pH devido ao efeito tamponante dos aminoácidos
Possibilidade de formação de complexos solúveis aminoácidos:
cálcio e aminoácidos
fosfato, o que evita a interação entre os dois íons.
66
Farmacotécnica 2
66
Avaliação Farmacêutica
Temperatura
O aumento da temperatura favorece a precipitação de fosfato de cálcio.
Isto	de	deve	a	não	formação	dos	complexos	entre	os	íons	e	os	aminoácidos	em
temperaturas elevadas, possibilitando a interação.
67
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
68
Sódio, Potássio e Cloretos
em	todas	as	concentrações
e	com	todos	os
Estes	eletrólitos	são	compatíveis
componentes da nutrição parenteral.
Devem ser adicionados intercalados com íons divalentes e trivalentes, para evitar a
formação de precipitados.
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
2. Separação das Fases da Emulsão Lipídica
69
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
Por que ocorre agregação e instabilidade da emulsão lípidica
Neutralização das cargas superficiais dos glóbulos lipídicos
Desaparecimento das
forças de repulsão.
Quebra das
micelas
70
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
 Quais as causas da agregação da emulsão lipídica	
Adição de cátions divalentes e oligoelementos
Cálcio (Ca2+) principalmente
Magnésio (Mg 2+)
Cobre (Cu 2+)
Cromo (Cr 3+)
Adição de altas concentrações de heparina
pH da solução final
71
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
 Como prever a agregação e quebra da emulsão lipídica	
Observar pH da solução final de NPT
Por que ocorre?
Baixa concentração de solução de aminoácidos
Alta concentração de glicose
Adição de cisteína à NPT
Abaixamento do
pH
Diminuição das
forças de repulsão nas micelas
Quebra da
emulsão
72
Farmacotécnica 2
Avaliação Farmacêutica
73
 	Osmolaridade e Via de Administração	
Osmolaridade: número de milimoles de substância líquida ou sólida disperso em 1L de água.
Osmolaridade do plasma: 277 mosmoL/L
Dependendo da osmolaridade da NP e da via de administração, o paciente pode sofrer flebites
e ressecamento da veia, complicando a terapia.
Via periférica: osmolaridade máxima de 900mOsm/L
Via Central: osmolaridade acima de 900mOsm/L
NP apresentam osmolaridades acima de 1800 mOsm/L
Farmacotécnica 2
Rota de Manipulação
74
Farmacotécnica 2
COMO PREPARAR UMA SOLUÇÃO EM CONDIÇÕES ASSÉPTICAS?
75
Criando todas as condições de proteção do produto contra os contaminantes existentes no:
Meio ambiente
Equipamentos e materiais
Medicamentos, insumos e correlatos
Manipulador (carreador)
Procedimentos técnicos
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
 	FLUXO UNIDIRECIONAL DE PRODUTOS	
ESTOQUE
L A V A G E M
AR
MANIPULAÇÃO N.P.T.
CORREDOR SUJO
CORREDOR LIMPO
CORREDOR DE CIRCULAÇÃO INTERNO
PARAM. 2
76
RECEBIMENTO DAS PRESCRIÇÕES
(sala do farmacêutico)
MANIPULAÇÃO
N.E.
SALA DOS NUTRICIONISTAS
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
77
Definições
 Área limpa:
Espaço	determinado	no	qual	a	concentração	de	partículas	aerotransportadas	é
controlada dentro de limites específicos.
Classe de limpeza conforme quantidade de partículas aerotransportadas:
Número	estatisticamente	permissível	de	partículas	iguais	ou	menores	que	0,5 mícrons em tamanho, por pé cúbico de ar.
Farmacotécnica 2
Classificação de Áreas Limpas
78
MATERIAL PARTICULADO	(ISO-14644-1)
Ambiente:
ISO CLASSE 5
ISO CLASSE 7
ISO CLASSE 8
Limites microbiológicos (USP)
MCB 1- área crítica ® 0.03 ufc/pe3
MCB 2- área ao redor da sala limpa/ante sala 0.15 ufc/pe3
MCB 3- área que conduz a ante sala 2.5 ufc/pe3
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
From USP30 <797> International Organization of Standardization (SIO) Classification of Particulate Matter in Room Air [Limits are in Particles 0.5μm and Larger per cubic meter (Current ISO) and cubic feet (former Federal Standard No. 209E, FS209E.]
Adapted from the Federal Standard No. 209E General Services Administration, Washington, DC 20407 (September 11, 1992) and ISO [4644-1: 1999 Cleanrooms and Associated Controlled Environments – Part 1: Classification of Air Cleanliness. For example, 3520 particles of 0.5μm per m3 or larger (ISO Classes) is equivalent to 100 particles per ft3 (Class 100) (1m3 = 34.314ft3).
79
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
A manipulação de NP deve ser efetuada em área classificada Classe 100, circundada por área Classe 10.000, de acordo com as Práticas para a Produção e Controle de Produtos Farmacêuticos.
PORT. 272/98
80
Farmacotécnica 2
Sala Limpa
81
O ELEMENTO HUMANO É RESPONSÁVEL POR 40 A 80 % DA CONTAMINAÇÃO
Escamação da pele
Fragmentos de cabelo
Gotículas de saliva
Cosméticos
Partículas de fibras liberadas de tecidos
Leticia Boechat, 2002
Farmacotécnica 2
Sala Limpa
Emissão de partículas por maquiagem
COSMÉTICOS
PARTÍCULAS> 0,3 MICRA
Sombra para olhos
Pó de arroz Blush Baton
82 milhões
270 milhões
600 milhões
1 bilhão
Leticia Boechat, 2002
82
Farmacotécnica 2
Sala Limpa
83
Número de micróbios tolerados = 750 micróbios/m3 de ar:
Limite máximo tolerado = 1000 micróbios/m3 de ar
Condições reais = 30 milhões/m3 de ar
Tosse - 5000 gotículas/1000 micróbios
Fala - 100 palavras/250 gotículas/25 micróbios
Leticia Boechat, 2002
Sala Limpa
84
Unhas cortadas e escovadas
Proibido anéis, unhas postiças e pintadas
Luvas de látex/ sem talco
Farmacotécnica 2
Sala Limpa
85
“VARIAM DE 100.000 , PARA INDIVÍDUOS EM REPOUSO, ATÉ 500.000, PARA INDIVÍDUOS SENTADO EM MOVIMENTO DE MÃOS E BRAÇO, CHEGANDO ATÉ
7.500.000 CAMINHANDO A 5
KM/H”
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
86
 	Infra-Estrutura	
Pintura Epóxi
Pressão Diferencial
Refrigeração e filtração de ar
Frestas cobertas com silicone
Cantos arredondados
Bancadas de material liso e impermeável (epóxi, inox)
Sem ralo no piso
Luminárias embutidas
Paredes, teto e piso impermeáveis, calafetados e de fácil limpeza.
Farmacotécnica 2
Sala limpa Aspectos Estruturais
87
Manipulação de Nutrição Parenteral
Infra - Estrutura
Área de Paramentação
Utilização de uniforme limpo, constituído de tecido que não libera partículas
ex:poliéster
Luvas do tipo cirúrgicas, estéreis e de látex.
Técnica correta de lavagem das mãos (com clorexidina degermante)
88
Farmacotécnica
2
Paramentação Ante-Sala
89
Farmacotécnica 2
Lavagem de mãos com escovação de unhas
90
Farmacotécnica 2
Secagem das mãos
91
Farmacotécnica 2
Paramentação Completa
92
Farmacotécnica 2
Paramentação Pré-Manipulação
93
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
 	Infra - Estrutura	
Assepsia de materiais
Arraste mecânico feito por compressor com solução alcoólica ou alcoólica de biguanida.
As superfícies das ampolas, frascos, bolsas e tampas das embalagens devem passar por desinfecção com solução de álcool a 70%
94
Farmacotécnica 2
Lavagem dos Produtos Farmacêuticos
95
Farmacotécnica 2
Manipulação de Nutrição Parenteral
 	Área Limpa	
FLUXO UNIDIRECIONAL
Arraste de ar limpo unidirecional, sob velocidade constante.
Farmacotécnica 2
96
FLUXO LAMINAR HORIZONTAL CLASSE 100.
96
Manipulação de Nutrição Parenteral
Farmacotécnica 2
97
 	Técnica Asséptica	
Técnica
asséptica	é	definida	como	a	soma	total	dos	métodos	de
de
manipulações	que	se	utilizam	para	minimizar	a	contaminação
formulações estéreis.
Técnica	asséptica	é	um	recurso	para	manipular	produtos	estéreis	sem
contaminá-los.
Produtos	estéreis	devem	ser	preparados	com	técnicas	assépticas	em
ambientes CLASSE 100.
Manipulação da NPT
Farmacotécnica 2
98
Processo Final Manipulação da NPT
Farmacotécnica 2
99
Retirada da Contra-Prova da NPT
Farmacotécnica 2
100
100
Controle de Qualidade da NPT
Farmacotécnica 2
101
Liberação das Bolsas de N.P.
Farmacotécnica 2
102
Armazenamento e Conservação da NP
Farmacotécnica 2
103
Observar:
Tipo de solução
Características dos constituintes
Condições de envase
Local de armazenamento
Temperatura ideal: 2 a 8ºC
Tempo de armazenamento: 48 horas
Armazenamento e Conservação da NP
Farmacotécnica 2
104
A partir da Manipulação:
Conservação: 24 horas
Transporte: 12 horas
Administração no paciente: 24 horas
Prazo total: 48 horas
(do horário de manipulação contido no rótulo)
Controle de Qualidade
Farmacotécnica 2
105
Controle da capela de fluxo laminar
Controle do ambiente
Teste de esterilidade da alíquota aleatória
Mãos do manipulador
Certificado de análise de cada insumo e correlato
Controle de Qualidade
Farmacotécnica 2
106
Estabelecimento de rastreabilidade (registro de lote e validade)
Procedimentos de limpeza
Higiene e sanitização
Conservação e transporte da NP
Inspeção visual de 100% das amostras
Teste de esterilidade em amostra representativa das manipulações
Garantia da Qualidade
Farmacotécnica 2
107
Área física e equipamentos
Registro de validação e manutenção
Pessoal
Registro de treinamento, avaliação periódica, supervisão e educação continuada
Processo
Elaboração de POP`s
Supervisão
Auditoria interna
Registros
Preparo com Misturadores Automáticos
Farmacotécnica 2
108
Farmacotécnica 2
109
PASS-THROUGH
Farmacotécnica 2
110
Farmacotécnica 2
111
Farmacotécnica 2
112
Farmacotécnica 2
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CORREDOR LIMPO
Farmacotécnica 2
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CORREDOR DE CIRCULAÇÃO INTERNA
CORREDOR SUJO
Farmacotécnica 2
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Uma reportagem publicada no final de março deste ano pelo jornal britânico Daily Mail deixou seus leitores de boca aberta. Uma nutricionista americana resolveu fazer um teste para constatar se a comida do McDonald's possui conservantes em excesso. O resultado foi assustador.
Durante um ano, Joann Bruso guardou um "Mc Lanche Feliz", um kit composto por sanduíche, refrigerante e batata frita, que acompanham um brinquedo e é vendido para as crianças. "A comida normal tem que se decompor, cheirar mal... Entretanto, o lanche e as batatas não estragaram e isso
mostra que as crianças não estão comendo de forma saudável", declarou.	
De acordo com a reportagem, Joann deixou o lanche e as batatas descobertos, em cima de uma prateleira em sua casa, no estado americano de Colorado, para checar o que aconteceria. Durante um ano, nenhuma mosca sequer chegou perto do sanduíche. "Eu deixava a janela aberta mas as moscas e outros insetos simplesmente ignoravam o 'Mc Lanche Feliz'".
"A comida é decomposta dentro do nosso organismo, que se aproveita dos nutrientes dela para transformá-los em combustível", explica Joann. "Nossas crianças crescem de forma saudável quando comem comida de verdade".
A nutricionista ainda explica que se o "Mc Lanche Feliz" foi ignorado por bactérias e micróbios que não fizeram a decomposição, isso significa que o
corpo da criança também não consegue digerir esse tipo de comida de forma adequada.
Segundo dados apresentados pelo Daily Mail, pesquisas recentes afirmam que o pão da McDonald's possui uma série de conservantes como propionato de
sódio. Já o pickles utilizado pela rede de fast-food leva benzoato de sódio.
As batatas fritas, que Joann descreveu como estando "douradas mesmo um ano depois", contém conservantes como ácido cítrico e pirofosfato de ácido de sódio, que mantém sua coloração.
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Outras Fontes...
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