Síndromes Vasculíticas - Reumatologia

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Síndromes Vasculíticas
	Nomenclatura antiga
	Sigla
	N. atual
	Síndrome de Churg-Strauss
	EGPA ou GEPA
	Poliangiíte granulomatosa eosinofílica
	Granulomatose de Wegener
	GPA
	Poliangiíte granulomatosa
	Poliangiíte microscópica
	MPA
ou PAM
	Inalterada
	Púrpura de Henoch-Schoenlein
	Anti-GBM
	Vasculite por IgA
	Síndrome de Good-Pasture
	PAN
	Poliarterite nodosa
	Poliarterite nodosa cutânea
	CPAN
	Poliarterite cutânea
	Arterite temporal
	GCA
	Arterite de células gigantes
	Arterite Takayasu
	TA
	Inalterada
As vasculites são consequência da agressão das paredes dos vasos.
Histopatologia da vasculite: necrose da parede do vaso, proliferação endotelial e acumulo de células inflamatórias (neutrófilos e/ou linfócitos) em torno da lesão.
Como o processo é dinâmico, os resultados da histopatologia nem sempre são conclusivos, prevalecendo os dados clínicos e demais exames complementares para o diagnóstico.
Etiologia
Baixa incidência, mas não são raras. A prevalência varia entre os países. 
A idade predominante também varia bastante de acordo com o tipo de vasculite:
Por IgA: predomínio em crianças;
TA: adultos com < 50 anos.
GCA: adultos > 50 anos.
Nenhum fator etiológico comum foi identificado nas vasculites. Somente os HVB e HVC apresentaram correlação com a poliarterite nodosa (PAN) e a crioglobulinemia, respectivamente.
Os pacientes coreanos com a doença de Behçet (BD) apresentam maior incidência de lesões oculares, enquanto que os ocidentais têm baixa positividade no teste de patergia.
Outros agentes ambientais e microbianos, como o CMV, estreptococos e anfetaminas, ocasionalmente são referidos como desencadeadores de vasculites.
As infecções pulmonares têm sido apontadas como responsáveis pela GPA, GEPA e anti-GMB. Vários trabalhos apontam uma relação da TA com a TB.
O uso profilático de sulfametoxazol/trimetoprim na poliangiíte granulomatosa (GPA) diminui o numero de recidivas. O uso de penicilina reduz os episódios de artrite na BD.
Aspectos étnicos e de gênero afetam na manifestação das arterites.
 PAN, EGPA e GPA predominam no sexo masculino, e a DB ocorrem com maior gravidade nestes, a TA e GCA tem maior incidência entre as mulheres.
Há maior número de portadores orientais de TAa doença de Kawasaki (DK) é mais prevalente no Japão, China, EUA e Inglaterra, especialmente nos meninos com menos de 4 anos. Quanto menor a idade, maior a gravidade.
Fisiopatogenia:
Observações clinicas e dados laboratoriais sugerem que antígenos exógenos desencadeiem os processos inflamatórios nas doenças autoimunes.
Participação de elementos celulares, de forma sequencial e dinâmica: plaquetas, eosinófilos, mastócitos, neutrófilos, linfócitos, monócitos/macrófagos, e certos mediadores da inflamação (leucotrienos, prostaglandinas, serotonina, bradicininas, INF, TNF, fatores quimiotaticos, proteínas do sistema de coagulação, complemento...
Mecanismo Tipo I: participação de eosinófilos e mastócitos e IgE
A doença é deflagrada após interação com antígeno infeccioso com a IgE especifica, com degranulação de mastócitos.A GEPA é a vasculite primaria mais relacionada.
Ocorre fenômenos alérgicos, cutâneos e viscerais. O pulmão é o órgão mais frequentemente acometido.
Th2 participa do processo pela IL-5. E ainda IL-4 e IL-10, que inibem Th1, desequilibrando ainda mais o sistema imune.
Mecanismo Tipo II: anticorpo contra antígenos de membrana ou citoplasma celular
2 mecanismos: 
1º: Ig se liga a porção Fc da NK, ativando a NK que vai ativar e liberar vários mediadores com ação citotóxica para a célula-alvo.
2º: a Ig especifica livre interage com o receptor da célula-alvo e ativa o sistema complemento, pelo complexo C5-C9, tem efeito toxico-lítico contra a célula-alvo. Foram identificados (por ELISA) os anticorpos (c-ANCA e p-ANCA) com essas características. 
Acredita-se que a infecção e fatores genéticos funcionam como mecanismos desencadeantes da migração dos antígenos granulares ppara a membrana celular, estimulando a produção de anticorpos (ANCA).
A interação antígeno-anticorpo ativa neutrófilos, que liberam radicais livres (de oxigênio, enzimas proteolíticas) e apresentam moléculas de adesão, resultando na ligação neutrófilo-endotélio.
A ação desses elementos e das citocinas liberadas por linfócitos e monócitos, determina a lesão endotelial.
A célula endotelial também é ativada, produzindo IL-8 e moléculas de superfície (ICAM), o que confere maior ligação com o neutrófilo.
A ANCA ainda pode inibir enzimas como alfa-1-anti-tripsina e ceruloplasmina, favorecendo a destruição proteica.
*Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (Anca)
Outro anticorpo antimembrana celular é o anticorpo antiendotelio, encontrado no soro de certas vasculites. Mas como o antígeno não está ainda identificado, a explicação de sua fisiopatogênese é limitada. As vezes ele é confundido com o anticorpo antifosfolípide por reagir contra o cofator beta-2-glicoproteína I. a produção desse anticorpo está associada, pela ação de citocinas como TNF-alfa, IL-1 e IFN-gama, ao aparecimento de antígenos da célula endotelial.
Mecanismo Tipo III: mediado por imunocomplexos
Antígeno-anticorpo = imunocomplexo. Ele ativa plaquetas via mastócito, liberando serotonina e tromboxano, que facilitam a fixação do imunocomplexo à parede vascular.
Essa fixação é auxiliada pelo turbilhão e impacto do fluxo sanguíneo da bifurcação vascular dos vasos de médio calibre. Seguindo-se a ativação do complemento pela via clássica.
Neutrófilos se fixam a membrana endotelial, a fim de fagocitar o imunocomplexo, quando ocorre a liberação de enzimas proteolíticas, ampliando a lesão tecidual. 
Também são produzidos radicais livres de oxigênio, que contribuem para a agressão e morte da célula endotelial, resultando em menor produção do fator derivado do endotélio relacionado à relaxina (EDRF). Esse mecanismo de lesão vascular também ocorre nas vasculites de pequenos vasos.
Também ocorre migração de linfócitos, promovendo a resolução do processo inflamatório, com participação de fibroblastos e consequente formação cicatricial, resultando em estenoses e aneurismas. 
Também pode haver participação de monócitos/macrófagos, que são ativados pelos imunocomplexos e se transformam em histiócitos, que se agrupam em torno da lesão, formando células gigantes, que constituem os granulomas.
Mecanismo Tipo IV: participação importante do linfócito T, por suas subpopulações Th1
Lesões decorrem da participação do linfócito T e do macrófago, com pouca participação da imunidade humoral.
Th1 – IL-2 e IFN-gama -> ativa macrófagos, que produzem IL-1, TNF-alfa e TGF-beta, ampliando a inflamação tecidual.
O macrófago sofre modificações, originando histiócitos (cels. Epitelioides) e finalmente granulomas. 
O acumulo de Th1 ocorre no limite da membrana externa das artérias, provável local de inflamação. É possível que esse processo pode ser desencadeado por antígeno externo ou interno.
Esse tipo de mecanismo imunológico é o observado na TA.
As vezes mais de um mecanismo está presente nas doenças. Especialmente nas vasculites sistêmicas.
Laboratório
Além do ANCA, nenhum outro exame especifico foi desenvolvido para as vasculites primarias, principalmente devido à falta de comprovação de um agente etiológico.
E ainda está indefinido o papel deste anticorpo nas vasculites.
Mas, alguns exames ajudam no raciocínio clinico.
Hemograma: anemia ou leucocitose na doença ativada. Plaquetose: processo inflamatório ativo, plaquetopenia: consumo da coagulação intravascular.
VHS também tem importância. Se apenas ela estiver elevada (resto dos exames normais ~ polimialgia reumática). 
Sempre excluir causas infecciosas e neoplásicas.
c-ANCA ~ MHC; p-ANCA ~ não MHC.
Diagnóstico Clínico e Exames Subsidiários
~ a apresentação inicial é pobre: febre, emagrecimento, mialgias e artralgias...
Pode acontecer de o paciente evoluir com piora progressiva, necessitando de tratamento imediato, mesmo sem hipótese comprovada de vasculite.Métodos de imagem geralmente são necessários para o diagnóstico. A eletroneuromiografia (avaliar dano neurológico e muscular) e a biopsia do tecido também são importantes.
**claudicação à mastigação ~ patognomonico de artrite temporal (arterite das células gigantes).
As arterites sistêmicas muitas vezes apresentam quadros clínicos sobreponíveis, dificultando a diferenciação entre si.
Classificação do Colégio Americano de Reumatologia (1990)
Poliarterite nodosa (PAN) – 3/10 alterações, sensibilidade de 82,2% e especificidade de 86,6%:
Perda de peso > 4kg
Livedo reticular;
Dor testicular;
Mialgia;
Mono/polineuropatia;
PA diastólica > 100 mmHg.
Creatinina/ureia elevadas.
Sorologia para vírus B (HVB).
Alterações arteriográficas.
Biopsia arterial com infiltrado inflamatório.
EGPA, 4/6, sensibilidade 85%, especificidade 99,7%
Asma
Eosinofilia > 10%
Mono/polineuropatia;
Infiltrado pulmonar não fixo;
Anormalidade dos seios paranasais.
Biopsia com eosinófilos de localização extravascular.
GPA, 2/4, sensib. 88,2%, espec. 92%:
Sedimento urinário anormal.
Rx pulmonar com nódulos ou cavidades ou infiltrado fixo.
Ulcera oral/nasal.
Biopsia vascular com granuloma.
Vasculite de Hipersensibilidade, 3/5 s. 71%, e. 83,9%:
Idade > 16 anos (inicio).
Fator desencadeante conhecido ou muito provável.
Purpura palpável.
Eritema maculopapular.
Biopsia com granulócitos periarteriolar ou venular.
Vasculite por IgA, 2/4, s. 87,1% e e. 87,7%:
< 20 anos (inicio).
Purpura palpável.
Dor abdominal aguda.
Biopsia com granulócitos na parede de arteríolas ou vênulas.
GCA, 3/5 s. 93,5% e. 91,2%:
> 50 anos (inicio).
Cefaleia localizada.
Sensibilidade na a. temporal.
Hemossedimentação > 50 mmHg.
Biopsia com arterite necrotizante.
TA, 3/6 s. 90,5% e. 97,8%:
< 40 anos (inicio).
Claudicação de uma extremidade.
Pulso arterial braquial diminuído.
Diferença na PA braquial > 10 mmHg.
Sopro na a. subclávia ou na aorta.
Estreitamento ou oclusão nas aa. De grande calibre.
Esses critérios são importantes quando já foi diagnosticada a existência e uma vasculite sistêmica.
Lembrar que várias doenças, como a endocardite bacteriana e neoplasias, podem simular vasculite sistêmica.
Limitações desses critérios:
Ausência de ANCA.
Positividade da biopsia na GCA é importante, mas não obrigatória.
Apesar de não incluído como critério, o PET-CT é de grande valia para a TA.
O acometimento cardíaco (frequente), não consta como critério para EGCA.
PAN e MPA não são discriminadas, sendo consideradas uma única doença.
A causa desconhecida da vasculite por lgA não foi considerada relevante.
Classificação pelo calibre dos vasos
Prático: para evolução e tratamento.
Uma doença de grandes vasos, como a arterite Takayasu (TA), em geral tem evolução prolongada, com atividade inflamatória baixa, o que permite uma terapêutica cuidadosa e branda, sem prejuízo do paciente.
Da mesma forma, vasculites dos pequenos vasos podem sofrer regressão espontânea sem uso de medicamentos.
As doenças dos vasos de médio calibre evoluem mais rapidamente e são mais agressivas, exigido tratamento imunossupressor rápido.
Contudo não há homogeneidade. A arterite das células gigantes e a poliangiíte pode apresentar complicações graves precoces.
Classificação – 3 calibres (teóricos):
Grande (aorta e seus ramos principais). Ex.: TA, GCA.
Médio (vaso principal que se dirige para a viscera). PAN e KD.
Pequeno (rr. Intraviscerais, arteríolas, leito capilar e vênulas). GPA, EGPA, MPA, vasculite por IgA, crioglobulinemia, angiite leucocitoclástica cutânea.
Por: Daniela Ramos
PAN – Poliarterite nodosa
PAM – Poliangiíte microscópica.
As vasculites dos grandes vasos são: TA e CGA, que apresentam manifestações muito semelhantes (padrão histológico granulomatoso semelhante), mas acometem faixas etárias diferentes.
A denominação de arterite temporal não deveria ser mais usada, pois nem sempre esta artéria está acometida, e sim, seus ramos menores intraoculares de artéria ciliar ou mesmo retinianas, e artérias maiores, como as emergentes do arco aórtico.
Médio porte: poliarterite nodosa e KD (acometimento da a. coronária). Processo inflamatório mais agudo do que no grupo dos grandes vasos.
Grupos distintos ou doenças isoladas:
- Vasculite associada ao ANCA:
Apresentam em comum o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo e-ANCA (citoplasmático) anti-proteinase-3 ou p-ANCA (perinuclear) antimieloperoxidade.
As lesões são agudas e necrotizantes. Exigem tratamento imediato.
- Vasculite com presença de imunocomplexo depositado na parede dos pequenos vasos:
Pode ser identificado ou não antígeno.
Crioglobulinemia, vasculite por IgA.
- Vasculite por anticorpo antimembrana basal: 
Essa doença agride os pequenos vasos capilares de rim e pulmão (Síndrome de Good Pasture).
- Vasculite em vasos de calibre variável:
BD (inicialmente: ulceras orais e genitais), síndrome de Cogan (acomete órgãos dos sentidos).
- Vasculite limitada a um território ou órgão: evoluem por longos períodos. Sofre evolução e remissão. 
Vasculites com etiologia identifica, as associadas a doenças sistêmicas.
Arterite Takayasu (TA)
Ausência de pulso radial.
Acomete a aorta e seus rr. Principais e a a. pulmonar.
Predomina em mulheres jovens (< 50 anos).
Sintomas iniciais inespecíficos (dificulta o diagnóstico precoce): febre, cefaleia, tontura, perda de peso, tontura, astenia, palpitações.
Sintomas mais específicos: claudicação, parestesia, hemiparesiaplegia, sincope, convulsão e distúrbio visual.
EXAME FÍSICO:
Ausência ou diminuição do pulso periférico (~ radial, carotídeos e femoral).
Fenômenos isquêmicos em extremidades (doença em atividade).
Sopros nas aa. Subclávia, carótida, femoral e aorta abdominal.
Complicação importante: estenose dos vasos dos membros = hipertensão arterial. Ela é constatada nos níveis proximais das artérias acometidas, e, quando ocorre lesão nas artérias proximais dos quatro membros, é difícil medir a pressão arterial com esfigmomanômetro. Nesses casos, dependendo dos sintomas e da gravidade do caso, utiliza-se um cateter central para medir a pressão arterial.
VHS e PCR apenas indicam que a doença está ativa, mas não são específicos.
Rx e tórax – pode sugerir acometimento vascular pelo alargamento da aorta e alteração da circulação pulmonar, mas o exame que melhor define o diagnóstico é a:
Angiorressonância (mostra o estreitamento e oclusão dos grandes vasos, presença de circulação colateral, aneurismas sacular e fusiforme.
A arteriografia é pouco usada devido os riscos do contraste.
PET-CT com 18-fluordeoxiglicose: parece ser um bom método, mas são necessários mais estudos.
Histopatologia: pan-arterite, com infiltrado inflamatório de células monucleadas que formam granulomas (ou esboço deles). 
Endotélio: proliferado e fibrótico e, as lesões mais antigas tem aspecto aterosclerótico.
Poucas doenças podem ser confudidas com a TA, dentre elas as aortites, como a sifilítica, a micótica e as secundarias a febre reumática e outras colagenoses.
Sendo que em pacientes com > 50 anos, as obstruções vasculares são mais relacionadas a aterosclerose. A arteriografia consegue diferenciar.
Geralmente os pacientes com TA tem sobrevida longa se controlados adequadamente. 
Deve-se controlar especialmente a PA, pois as rupturas vasculares e a ICC são as principais causas de morte nesses pacientes.
O principal DD é a CGA: a histopatologia é semelhante, acomete os grandes vasos, a evolução também é semelhante (atividade e remissão).
Diferenciais:
Idade (> 50 anos).
Frequente acometimento da a. temporal, com grande risco de perda da visão.
Outro diferencial mais raro é:
A doença relacionada à IgG4. Nesses casos, o acometimento principal vascular é da artéria aorta.
Há manifestações abdominais pancreáticas e extrapancreáticas, podendo acometer vias biliares, rins, linfonodos, próstata e retroperitônio, incidindo principalmente na 6ª e 7ª décadas de vida. A completa gamado envolvimento visceral ainda está sendo descrita, com relatos de acometimento de glândulas salivares, tecidos periorbitários, meninges, pulmões, aorta, pericárdio, mama, tireoide e pele. 
Como mais frequentemente acomete o pâncreas, a DRIgG4 muitas vezes apresenta-se clinicamente com desconforto abdominal, icterícia obstrutiva e perda ponderal, sendo importante o diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma pancreático.
Cuidados terapêuticos:
São clínicos e cirúrgicos.
Controlar: PA, colesterol (aterosclerose).
Corticoesteroides para aliviar a doença ativa, melhora o fluxo vascular, ameniza a febre.
Mas tem que ter cuidado pois o corticoide pode piorar a PA, provocando crises hipertensivas ou favorecendo a aterogênese.
Esquema medicamentoso:
Prednisolona. 
Dose inicial: 1 mg/kg/dia.
Redução gradual com a melhora clínica e laboratorial, até a retirada total.
Alguns pacientes têm que permanecer com doses baixas de 5 ou 10 mg/dia, para evitar o aparecimento de sintomas.
80% dos pacientes apresentam recidivas durante a evolução, principalmente na fase de redução do corticoide.
Alguns outros imunossupressores (juntamente com o corticoide) são avaliados para o uso durante essas recidivas, com resultados variados.
Porém apenas 1/3 sob esse esquema duplo apresenta remissão, e muitos desenvolvem novas lesões arteriais, mesmo com o tratamento.
Tratamento cirúrgico: 
Retirada de aneurismas.
Construção de pontes arteriais com by-pass.
Autotransplantes renais para corrigir a hipertensão renovascular decorrente da estenose da a. renal.
Angioplastia transluminal percutânia (resultados imediatos favoráveis, porém recidivas a médio e longo prazo).
Pontos importantes:
Mulher/homem 8:1.
Idade média: 25 anos.
Mais comum em asiáticos, mas presente em todas as etnias.
VSH pode ser normal em até metade dos casos com doença ativa.
Causa anemia (doença cronica).
Angiografia é padrão ouro. Mas anfio TC e RNM estão sendo + usados por serem < invasivos.
A USG pode ajudar.
O PET-CT é promissor, porém mais estudos são necessários.
Devido a localização central das aa., a biopsia dificilmente é uma opção.
Arterite de Células Gigantes (GCA)
Antes chamada de arterite temporal (acometimento dessa artéria e seus ramos, provocando cegueira súbita).
Nome mais apropriado é GCA, porque causa lesões em outros grandes vasos, como as aa. carótidas, subclávias e aorta, e, as vezes, pode nem acometer os outros grandes vasos.
A histopatologia e a etiogenia é semelhante a TA. Por isso se acredita que é a mesma doença, manifestada em diferentes idades e com algumas peculiaridades.
Acomete vasos de grande e médio calibre.
Predominante em mulheres com > 50 anos.
Difícil de diferenciar a TA, quando ocorre em mulheres entre 40 e 50 anos.
Manifestações variadas e inespecíficas: febre, dores musculares proximais nos MMSS e MMII, cefaleia e distúrbios visuais.
As dores musculares são semelhantes as da polimialgia reumática (PR) – acomete indivíduos com > 60 anos, tem inicio súbito, VHS elevada, sem alterações das enzimas ou biopsia musculares.
Acredita-se que ambas as doenças pertençam ao mesmo espectro: 
PR forma branda.
GCA forma grave.
Fortalece o diagnóstico de GCA:
Cegueira súbita.
Claudicação de mandíbula.
 Sensibilidade no couro cabeludo e na a. temporal.
***A perda da visão (pode ser a 1ª manifestação da doença) é a alteração mais grave e irreversível. O atraso no diagnóstico e tratamento pode ser o suficiente para cegueira no outro olho.
**Os exames laboratoriais são inespecíficos.
Hemossedimentação muito elevada ~ >70 mm/h. mas pode ser baixa ou normal.
~ grande aumento isolado de PCR.
A biopsia da a. temporal é fundamental para o diagnóstico. Pode até ser feita bilateralmente. Resultado negativo não exclui o diag.
A arteriografia precede a biopsia, inclusive guia essa (dificuldade, ateroesclerose nos pacientes desta idade).
Histopatologia:
Pan-arterite com necrose, proliferação da camada média, ruptura da limitante interna e externa, proliferação endotelial, infiltrado de células mononucleares e gigantes.
Afastar diagnostico de poliarterite nodosa, especialmente porque esta tem granes complicações sistêmicas.
Tratamento: corticosteroide (prednisona 1mg/kg/dia), início precoce para evitar cegueira.
Se houver alterações visuais ou outras isquêmicas, considerar: pulso de metilprednisolona 1000 mg/dia, por 3 dias consecutivos.
Acompanhar pela hemossedimentação (VHS), reduzindo o esteroide após sua normalização.
Com doses baixas, pode haver reagudização da doença, exigindo aumento de corticoide.
Geralmente se usa o corticoide por > 1 ano.
O prognostico é bom, desde que as piores complicações não tenha ocorrido.
**Efeitos adversos do tratamento: osteoporose, DM, HAS, catarata e onfecções.
*Outras medicações não se mostram promissoras.
Pontos importantes:
Mulheres 2-3:1.
> 50 anos.
Predomínio entre brancos.
Causa importante de FOI em idosos.
10-20% dos pacientes com PR desenvolvem ACG (GCA).
15-30% dos casos envolve a aorta e sus principais rr. Isso pode levar a aneurisma e dissecção. Atenção a dor torácica e abdominal nesses pacientes.
Verificar PA e pulsos nos 4 membros, para notar discrepâncias.
Avaliar presença de sopros.
Idoso com diplopia de início recente = muito sugestivo de GCA.
15% dos pacientes perdem a visão. ~ por neurite óptica isquêmica. Anormalidades visuais = urgência diagnostica.
A biopsia é fundamental para o diagnostico. Deve ser realizada do lado + sintomático.
Não se deve atrasar o tratamento para realizar biopsia, nem deixar de tratar com biopsia normal e clinica sugestiva.
Poliartrite nodosa
Arterite necrosante de artérias de médio (predomínio) e pequeno calibre.
40-60 anos.
Discreta preferência pelo sexo masculino (1,5/1)
poupa pulmão.
Sem glomerulonefrite.
Sem ANCA.
As lesões são predominantes na camada adventícia e, por extensão, na muscular, com pouco ou nenhum acometimento do endotélio.
Sintomas gerais: febre, emagrecimento, astenia e dores musculares.
Lesões: isquemias e hemorragias em órgãos afetados.
+ Acometidos: rins, SN (central e periférico), coração e intestino (isquemia mesentérica).
Raro: nódulos palpáveis nos vasos cutâneos, comprometimento pulmonar ou da pele.
Rins – inflamação na a. renal e rr. Intrarrenais até as arteríolas, provocando isquemia glomerular. Essa isquemia renal causa HT, que lesiona ainda mais os rins.
Glomerulonefrite ~ PAM. Fazer biopsia para diferenciar as duas entidades.
Lesões dos nervos periféricos – muitos desconfortos e até de difícil controle pelos analgésicos. Pode até afetar a capacidade de andar, com consequente atrofia muscular.
A eletroneuromiografia identifica alterações. Confirmando o diagnóstico de mononeurite multiplex.
Se sintomas presentes nos pés – biopsia do n. sural, confirma diagnostico em ~ 80% dos casos. Sem esses sintomas, a mesma biopsia só confirma 20% dos casos.
Arterites intracranianas – isquemias transitórias ou verdadeiros AVCs, com graves consequências.
Lesão coronariana = angina e infarto, mas como acomete pessoas > 45 anos, é difícil distinguir de etiologia aterosclerótica. Só com biopsia.
Dor abdominal – lesões isquêmicas nas aa. Celíaca e mesentérica (sup. E inf.). Pode ser fatal, mesmo com intervenção cirúrgica.
Diagnostico: arteriografia (contraste mostra aneurismas e sangramentos destes) ou biopsia (n. sural, m., rim, testículo. A biopsia visceral tem grande valia, mas há risco de hemorragia, por isso só deve ser feita quando é imprescindível para o diagnostico).
Tratamento: corticosteroide, imunossupressor.
Pode ocorrer formas de PAN em órgão único ou de forma limitada, como na mama, apêndice, vesícula e testículo. Nesses casos, não há manifestações sistêmicas. O diagnóstico é feito pela exploração cirúrgica da isquemia do órgão afetado.
Exames laboratoriais: inespecíficos, apenas comprovam existência de reação inflamatória.
Anemia normocítica normocrômica.
Leucocitose (~50.000).
VHS elevada.
Albumina diminuída e gamaglobulina discretamenteaumentada.
Alguns casos podem estar positivo p-ANCA sugerindo vasculite sistêmica.
histopatologia: como as lesões ocorrem em surtos, são observados lesões em diferentes estágios de evolução.
Início – polimorfonucleares. Podendo ser confundida com infecções, outras vasculites sistêmicas e mesmo neoplasias.
Posteriormente – infiltrado por monócitos e linfócitos.
Tardiamente – cicatrização e fibrose.
Resultado da biopsia: necrose fibrinoide, com infiltrado polimorfo/monoclear, proliferação endotelial e ruptura da intima.
Tratamento
Sobrevida em 5 anos, com corticoides e imunossupressores ~ 80%.
Dose de corticosteroide: 1 mg/kg/dia (prednisona), dose única diária, ou pulso de metilprednisolona 1g/dia, EV por 3 dias consecutivos, seguido de corticoide oral.
Ciclofosfamida 
Pulso endovenoso (600 mg/m²) a cada 4 semanas, ou, VO na dose de 2-3 mg/kg/dia.
Importante:
Manifestações clinicas: 
Articular (60%) – artralgia ou artrite (assimétrica e não deformante).
Pele – infartos, ulcerações, livedo reticular, nódulos subcutâneos.
Orquite ~ associada ao vírus B e comprometimento do TGI, ~ unilateral e causada por obstrução da a. testicular.
Manifestações neurológicas
~ neuropatia periférica (85%).
Mas comum nos membros inferiores.
Relação com vírus B.
SNC é menos comum.
TGI:
Dor abdominal.
Diarreia, hemorragia intestinal.
Alteração da função hepática.
Mau prognostico.
Doença de Kawasaki (KD)
Doença aguda, autolimitada e de etiologia desconhecida, mas com características de ser pós-infecciosa.
~ se manifesta em crianças < 4 anos. Muito rara após os 8 anos.
Causa lesões eritematodescamativas generalizadas, febre, adenomegalia cervical, língua e lábios avermelhados.
O tratamento com corticoide e aspirina não parece prevenir o aparecimento das complicações graves.
Arterite com predomínio dos vasos de pequeno calibre
Lesões a partir das pequenas artérias intraviscerais, atingindo arteríolas, capilares e vênulas. 
Pode haver ou não granulomas e depósitos de imunocomplexos.
São agrupadas de acordo com a presença ou não do anticorpo ANCA.
Vasculites associadas ao ANCA
Inflamção necrosante de vasos de médio e pequeno calibre.
Mais comum em brancos (90%)
GEPA – eosinófilos e granulomas, ~ aos 50 anos.
GPA – granulomas. 40 anos.
PAM – sem granulomas ou eosinófilos. 50 anos.
ANCA – anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.
Marcador de vasculites.
2 padroes: p-ANCA (anti-mieloperoxidase ou MPO) e c-ANCA (antiproteinase II oou anti-PR3).
C-ANCA é mais comum na GPA.
P-ANCA – PAM, GEPA e vasculites precipitadas por drogas.
p-ANCA tem a característica das bordas serem mais interiorizadas. Na histologia.
GEPA ou EGPA – Poliangeiíte granulomatosa eosinofílica
Rara.
Semelhante a PAN.
Órgãos preferencialmente acometidos: pele, nn. Periféricos e pulmões.
Atenção em: pacientes com historia previa de manifestações alérgicas, tais como rinite (70%) e asma na idade adulta (>95%).
- Manifestações clínicas:
* asma – geralmente com início na idade adulta.
* infiltrados pulmonares irregulares e inconstantes.
* infiltrados nodulares, sem cavidades.
* hemorragia pulmonar.
SN: mononeurite múltipla (60-70%) ou polineuropatia sensório-motora assimétrica. É raro o acometimento do SNC. 
Seios paranasais: especialmente pólipos pela rinite.
Nódulos cutâneos, petéquias, purpura, necrose cutânea.
Artralgias e artrite (raro).
Gastroenterite eosinofiica, massas abdominais.
Mononeurite multiplex.
IR é rara.
Laboratório: 
eosinofilias > 1500 (doença em atividade).
Aumento de VSH/PCR.
ANCAs ~ 50-60% dos pacientes.
Acomete principalmente os vasos de pequeno calibre, mas os de médio também podem ser atingidos.
Lembrar que é alta a incidência de lesões pulmonares, eosinofilia e paranasais, asma, rinite...
Ocorrência em ambos os sexos. 
~aos 40 anos.
Quando há rinite e lesões pulmonares, o quadro se assemelha a outro tipo de vasculite: a poliangiíte granulomatosa (GPA). Mas as lesões da GEPA não são destrutivas.
Tratamento: 
Pacientes sem lesões graves, basta corticoide.
Manifestações graves: imunossupressor por meses.
Poliangeiíte granulomatosa (GPA)
Forma completa acometri 3 principais sítios: seios da face, pulmão e rim (ANCA positivo em 80-100%).
Forma limitada = sem acometimento renal (ANCA positivo na metade dos casos).
Trato resp. superior:
Seios paranasais, sinusite cronica (80%).
Mucosa nasal: Rinorreia purulenta, epistaxe, ulcerações da mucosa, mais raramente, perfuração do septo nasal e rompimento da cartilagem de apoio do nariz (deformidade nariz em sela).
Laringe e traqueia: rouquidão e estenose subglótica, pode evoluir para insuficiência respiratória e estridor.
Trato inferior:
1/3 apresenta alterações radiológicas, sem alterações clinicas.
Formação de nódulos ou/e infiltrados fixos. Nódulos podem apresentar cavitação central.
Pode ocorrer capilarite – hemorragia alveolar.
Renal: afeta pelo menos a metade dos pacientes, mas as manifestações clinicas nem sempre estão presentes. Pode desenvolver IRA ou IRC.
Impacto do n. optico = pseudo tumor retro-orbital = diminuição da acuidade visual.
Pele: ulceras, purpira, nódulos subcutâneos e vesículas.
Artralgia e mialgia.
Manifestações neurológicas são menos comuns (10-15%).
Também pode haver manifestações genitourinarias.
Rever critérios de diagnostico.
Acomete igualmente os 2 sexos.
~ aos 40 anos.
As queixas iniciais são bastante inespecíficas: cefaleia, mialgia, artralgia, emagrecimento e febre persistente, pode confundir com muitas outras doenças.
Sugestivo da doença: tosse e sinusite crônicas. Cuja evolução ocorrem lesões características, como destruição dos septo nasal e alveolite difusa com ou sem cavitações.
A proptose ocular, muito característica, deve-se ao crescimento de granuloma retro-orbitário.
Lesões do SNC são decorrentes da extensão das lesões dos seios da face.
O rim é acometido sob a forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva, levando à insuficiência renal.
Demora do diagnostico = lesões irreversíveis.
O e-ANCA (anti-proteinase 3) é altamente específico para GPA.
Tratamento: corticoide + ciclofosfamida.
PAM ou MPA – poliangiíte microscópica
Acomentimento renal importante e comum.
Inicio agudo de glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Pulmonar (25-50%) com hemorragia.
Envolvimento GI (50%).
Purpura (40%).
ANCA 80-90% - mais comum o p-ANCA
O diagnóstico é feito com base na apresentação clínica característica e uma biópsia renal mostrando glomerulonefrite necrotizante, sem depósitos imunes.
É intermediaria da PAN e GPA.
Mais frequente em homens com > 50 anos.
Inicialmente: febre, astenia e emagrecimento.
Acometimento renal em quase todos, com glomerulonefrite necrotizante (hematúria micro ou macro, proteinúria e perda da função renal).
A histopatologia revela vasculite pauci-imune de pequenos vasos, entretanto, diferencia-se da GPA pela ausência de granuloma e da EGPA pela ausência de eosinófilos na biópsia.
Tratamento é o mesmo que para as demais vasculites.
Vasculites por imunocomplexos
As principais doenças desse grupo são: vasculite por IgA, vasculite desencadeada por drogas (incluindo doença do soro), crioglobulinemia mista, vasculite urticariforme hipocomplementêmica, vasculite associada a neoplasias e vasculite das doenças sistêmicas autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, dermato/polimiosite, esclerose sistêmica, Síndrome de Sjõgren. 
É incomum o acometimento de vasos de grande calibre nessas doenças autoimunes sistêmicas.
Vasculite por IgA: geralmente crianças. Aparecimento de purpuras não trombocitopenica nos MMII, até nadegas, além de acometimento renal, GI e articular.
Geralmente surge após infecções das vias aéreas superiores.
O prognostico é pior quando a doença surge em adulto (mais raro).
Vasculite em vasos de calibre variável
Doença de Behçet (BD)
Tríade:
Aftas orais;
Aftas genitais;
Uveíte.
Manifestações posteriores, sinais de gravidade: SNC (meningoencefalite), articulações (sinovitecrônica recidivante), pele (pústulas, pápulas, eritema nodoso) e vasos (flebite, arterite).
É a vasculite que pode acometer vasos de todos os calibres.
Após alguns anos de evolução de aparente benignidade, podem surgir complicações graves, como tromboflebite de cava e aneurismas da artéria pulmonar.
Como complicação neurológica pode ocorrer meningoencefalite progressiva, com lesão cerebelar e do trato corticoespinal, paralisia pseudobulbar e ocular e surtos de meningite asséptica.
Por ser de etiologia desconhecida, o tratamento não oferece cura, apenas proporciona melhora sintomática, sem mudar o curso natural da doença.
Geralzão:
30 anos. Raro início em crianças ou após 50 anos.
As lesões mucocutâneas são as mais características da síndrome, porém as neurológicas e oftamologicas são as mais graves.
Ulceras orais aftosas 97-100%.
Ulceras genitais 80-90%.
Sintomas oculares 50-79%.
Artrite 40-50%.
Lesoses da pele 35-85%.
Doenças do SNC 5-10%.
As ulceras são múltiplas, recorrentes, dolorosas, regridem sem cicatrizes.
Há patergia – hiperrreatividade cutânea ao trauma.
Hipópio = presença de células inflamatórias na câmara anterior do olho = 20% dos pacientes com Behçet = mau prognóstico, frequentemente associado com o envolvimento da retina.
Pode haver perda visual devido as manifestações neurológicas.
Todos os pacientes com doença de Behçet precisam de exame oftalmológico de triagem e regular!!!
Envolvimento renal é menos frequente e menos grave do que em outros tipos de vasculite.
Trombose vascular pode ser visto em um quarto de todos os pacientes.
Referência:
CALICH, A. L. G.; CALICH, I. Síndromes Vasculíticas. In: CARVALHO, M. A. P. et al. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 4. ed. São Paulo: Ac Farmacêutica, 2014.