FIBROMIALGIA

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FIBROMIALGIA
- Anamnese: Mulher 59 anos; profissão cabeleireira. Comparece a consulta por queixa de dor no corpo. Iniciou ha 3 anos, dor na área cervical, trapézios, com irradiação para a coluna torácica e lombar; ombros, mãos e joelhos (a dor vai se espalhando e amplificando). A dor é quase constante, variando a intensidade e até mesmo à noite, com sensação de rigidez matinal generalizada persistente (parece uma doença inflamatoria). Refere piora nos últimos 6 meses, com o aumento da intensidade da dor. Sem febre (paciente as vezes queixa de sensação de febre). Não queixa anorexia ou perda de peso. 
sono agitado, dificuldade em conciliar e despertares frequentes. Sente-se cansada, especialmente no final do dia. 
- Outros sintomas: dor de cabeça freqüente, dormência nas mãos de predominância noturna, dor abdominal intermitente e tonturas. 
- Antecedentes pessoais episódio depressivo há 5 anos após separação conjugal. Nega etilismo e tabagismo. Não há alergias a medicamentos. Usa ibuprofeno, paracetamol e diazepam com pouco alívio. Nenhum outro dado de interesse. 
- Pressão arterial: 130/70 mmHg. frequência cardíaca: 110 BPM. Peso: 65 kg. Altura: 165 cm. 
- Eutrofica; coloração e hidratação da mucosa normal. Cabeça e pescoço normais. ausculta cardiopulmonar: normal, exceto por taquicardia. 
- Abdômen: Normal. extremidades inferiores sem edemas.
- Aparelho locomotor: -coluna alinhada. Dor nos processos espinhosos e trapezio. Mobilidade normal em todos os três segmentos.
- Articular: mobilidade preservada, com dor a palpaçao, sem edemas, sem calor 
- Muscular: sem sinais inflamatorios, dor a palpacao superficial
- Exame neurológico: nervos cranianos, tonus, força e sensibilidade normais 
Diagnostico?
Artrite reumatoide
Sindrome miofascial
Fibromialgia
Osteoartrite (dor nas articulaçoes)
Outros? 
a) São necessários exames laboratoriais? sim
b) Os exames de imagem pode ajudar no diagnóstico diferencial?
c) Que testes adicionais são necessários? 
Hemograma (sempre) – VHS – PCR (sempre para todos os pacientes com dor musculo-esqueleticas) - Eletroforese de proteínas? (somente acima de 70 anos, com muuuuuita dor) - TSH/T4 livre? - Exames de imagem? Não são necessários 
(em idosos o VHS pode estar ligeiramente aumentado entre 20-40)
Artrite reumatóide
 A artrite reumatóide (AR) é um processo inflamatório sistémico que afeta principalmente as articulaçoes sinoviais, o que resulta em uma poliartrite simétrica das articulações pequenas e médias. Sua evolução é crônica, e é acompanhada por várias manifestações extra-articulares e elevação de provas de fase aguda. Fator reumatóide (RF)
 ou anticorpo anti-CCP (APCC) são geralmente positivos. 
síndrome dolorosa miofascial. (SDM)
 É um processo de origem muscular localizada. Afeta qualquer músculo e simula quadro de dor de cabeça, cervicobraquialgia, dor nas costas, etc. 
Prevalência é muito elevada: representa 20-40% dos reumatismos de partes moles 
Ela está relacionada ao mecanismo de distúrbios postural, uso excessivo, excesso de esforço ou microtraumas.(dor mecanica)
É freqüentemente associada com outros processos tais como osteoartrite e fibromialgia. O tratamento é direcionado para desativar o ponto de disparo – pontos de gatilho (por exemplo, a infiltração, estiramento e alongamento). 
Fibromialgia é uma síndrome de dor generalizada e difusa crónica, que é acompanhado por fadiga constante, distúrbio do sono e desordens de humor, e é caracterizada pela presença de pontos musculares dolorosos (hipersensibilidade à dor) . a etiologia é desconhecida, sem lesões estruturais ou alterações laboratoriais ou testes adicionais. 
A presença de dor generalizada e presença de pontos 11 FM ou mais dos 18 possíveis permite classificar um paciente com FM, de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR) 1990.
Criterios do American College of Rheumatology (ACR)2010. 
Conceito
Síndrome de amplificação dolorosa crônica, caracterizada por dor generalizada 
Para ser Crônica: dor deve estar presente de forma continua por pelo menos 3 meses
Generalizada: ambos os lados do corpo; acima e abaixo da cintura, incluindo o esqueleto axial 
A maioria dos pacientes apresenta fadiga e distúrbio do sono e alterações do humor 
Fibromialgia
Diagnostico de exclusão!
Cuidadosa historia
Exame físico minucioso
Exames laboratoriais 
Epidemiologia
Distribuição universal 
Prevalência global 0,7 a 5%
Prevalência Brasil 2,5%
8 mulheres : 1 homem
Pico aos 50 anos 
20% consultas ambulatório de reumatologia
Associada a doenças autoimunes (LES, SS, AR) 
Etiologia
Etiologia não definida
Predisposição genética
Agregação familiar (8x)
Mutações genes relacionados ao metabolismo das aminas vasoativas
Polimorfismos do gene codificador de receptores para serotonina, catecolaminas e dopamina 
Gatilhos - agentes estressores 
Estresse emocional
Processos infecciosos 
Traumas
Traumas repetidos 
Estímulos imunes 
Fisiopatogenia
Amplificação da sensibilidade dolorosa pelo SNC, devido modificações nos mecanismos envolvidos no processamento da dor em nível central
Como consequência, há modificações na aquisição, percepção e interpretação da dor
Menor resposta inibitória central
 Deficiência de neurotransmissores inibitórios – serotonina, dopamina, noradrenalina
Aumento na concentração de neurotransmissores excitatórios – glutamato, substancia P 
Consequência >: aumento da sensibilidade e amplificação dolorosa 
Alteração do sono 
Intrusão de ondas alfa em ondas delta do sono profundo
Privação do sono em indivíduos saudáveis causa hiperalgesia e pontos dolorosos 
Resposta ao estresse do eixo hipotálamo hipófise adrenal 
Cortisol basal alto
Supressão do ritmo circadiano 
Baixo nível de hormônio de crescimento e fator de crescimento insulina like 
Manifestações clinicas
Dor generalizada (as vezes ele não sabe caracterizar a dor)
Fadiga
Sono não reparador
Rigidez 
Depressão 
DOR GENERALIZADA 
Crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico
Localizada no lado direito e esquerdo do corpo 
Acima e abaixo da cintura		
Pode ou nao, ter dor articular
Dificuldade para localizar a dor
Inicia geralmente em esqueleto axial e depois acomete os outros segmentos 
CARACTERÍSTICAS
 Intensa 
Queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão, migratória 
Agravada pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico
Hiperalgesia: aumento dos estímulos nociceptivos que resultam em aumento da sensibilidade dolorosa
Alodínea: sensação de dor, por estímulos que antes não eram dolorosos. 
Fadiga e rigidez 
70 a 100%
Intensa e incapacitante 
Pior de manhã e ao final do dia 
 Sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas
Rigidez matinal e após períodos de inatividade (confunde com doença inflamatória) 
Sono não reparador
Ausência de restauração de energia e conseqüente cansaço, que aparece logo pela manhã
Dificuldade em iniciar o sono
Vários despertares noturnos 
Depressão / ansiedade
30 a 50% 
Tristeza, apatia desinteresse 
Sudação, Dor torácica, Tonturas, Palpitações 
Distúrbios cognitivos (memória, concentração, aprendizagem, estresse psicossocial) 
Manifestações clínicas
OUTROS SINTOMAS
“Sensação” de edema, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, artralgias
Não é observada pelo examinador e não está relacionada a processo inflamatório
Cefaléia tensional 
Síndrome do cólon irritável
Parestesias, não respeitam uma distribuição dermatômica
Urgência miccional 
Exame físico
Bom aspecto geral
Sem evidência de doença sistêmica
Sem sinais inflamatórios
Sem atrofia muscular
Sem alterações neurológicas
Boa amplitude de movimentos
Força muscular preservada
Presença de sensibilidade dolorosa
Tender points
Diagnóstico
CLÍNICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Normais!
- Critérios de 1990 do ACR para a classificação da fibromialgia:
A. História de dor difusa.
Definição:Para ser considerada difusa devem existir os seguintes parâmetros: Dor do lado esquerdo do corpo, dor do lado direito do corpo, dor acima da linha de cintura e dor abaixo da linha de cintura. É necessária a presença concomitante de dor em esqueleto axial (coluna cervical, ou torácica anterior, ou dorsal ou lombar). A dor deve estar presente por pelo menos 3 meses. 
B. Presença de dor em pelo menos 11 dos 18 tender points, à palpação digital 
aplicando-se uma força de aproximadamente 4 kg. Para se considerar um tender point como “positivo”, o paciente deve declarar que a palpação tenha sido dolorosa.
Somente na presença de ambos os critérios o paciente poderá ser classificado como portador de fibromialgia. A presença de um distúrbio clínico secundário não exclui o diagnóstico de fibromialgia. (Wolfe et al.,1990)
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS PARA A FM - ACR 2010
ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA - total 19 áreas 
Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias
-Mandíbula
-Ombro 
-Braço 
-Antebraço 
-Quadril 
-Coxa 
-Perna 
-Cervical 
-TÓRAX Abdome 
-Dorso Lombar 
Total de ÁREAS dolorosas: ___________
ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS
Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 7 dias
 
Fadiga (Cansaço ao executar atividades) 
Sono não reparador (acordar cansado) 
sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração, etc.) 
Score de 0 a 3 
0. Ausência 
1. Leve, ocasional 
2. Moderada, quase sempre presente 
3. grave, persistente 
Sintomas somáticos (dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas) 
O DOENTE PREENCHE OS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA A FM SE AS TRÊS CONDIÇÕES SEGUINTES ESTIVEREM PRESENTES:
 
Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escala SS (escala de gravidade) score ≥ 5 ou WPI 3-6 e Escala SS scores ≥ 9. 
Sintomas presentes a um nível similar pelo menos durante três meses. 
Ausência de outra doença que possa explicar a dor. 
Diagnóstico diferencial
Reumáticas Inflamatórias 
Artrite reumatoide
Lúpus eritematoso sistêmico
Síndrome de Sjogren
Polimialgia reumática: dor cintura pelvica e escapular e VHS muito elevado (80 – 100 – 120 aí não é FM)
Reumáticas Não inflamatória 
Tendinite, tenossinovites em varias localizações 
Não reumáticas 
Hipotireoidismo 
Tratamento
Alívio da dor generalizada e localizada
Melhora da qualidade do sono
Restabelecimento do equilíbrio emocional
Melhora do condicionamento físico e da fadiga
Tratamento de enfermidades concomitantes
Não é farmacológicos
Dieta 
Educação 
Exercícios de baixo impacto 
Fisioterapia, relaxamento
Psicoterapia
Higiene do sono
Tratamento cognitivo-comportamental
Acupuntura 
Tratamento farmacológico
Grupo 1. Agentes que aumentam a eficácia do sistema descendente inibitório de dor (DNIC), por aumento da disponibilidade de serotonina e noradrenalina no tecido nervoso central
Grupo 2. Agentes que diminuem a transferência dos impulsos aferentes nociceptivos, da periferia ao SNC, reduzindo a descarga de impulsos nociceptivos no SNC.
Começa com um medicamento e tratamento não medicamentoso, se não der certo eu associo os medicamentos
Grupo 1
Antidepressivos tricíclicos (mais usados) (usado pra quem dorme mal)
Amitriptilina 
Nortriptilina (SUS)
Relaxantes musculares (quem dorme bem)
Ciclobenzaprina 
Bloqueadores seletivos de recaptação de serotonina
Fluoxetina 
Antidepressivos duais - bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina
Duloxetina, milnaciprano 
Analgésicos simples e os opiáceos leves (para controle da dor)
Paracetamol, tramadol
Grupo 2 – Neuromoduladores
Pregabalina – 300 mg (max)
gabapentina – 2000mg (max)
Indutores do sono 
Zopiclona
Zolpidem