Trabalho escrito BioMicro 2017.2

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MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE FATORES
SALIVARES E MICROBIOLÓGICOS
RELACIONADOS À DOENÇA CÁRIE
INTRODUÇÃO
A cárie dentária é uma doença multifatorial muito frequente na população em geral, e fatores salivares e microbiológicos são importantes para o entendimento do processo de formação da cárie. Segundo KEYES 1962, três fatores são fundamentais para o inicio e progressão da doença, sendo fator primário o hospedeiro (dente) e substrato (sacarose), secundário saliva e disponibilidade de flúor e terciário sexo, idade, nível socioeconômico e condições de saúde em geral.
O diagnóstico da cárie dá-se a partir de exames complementares como, avaliação da higiene bucal, apreciação dos hábitos de dieta e análise da saliva (medição do fluxo salivar, determinação da capacidade tampão da saliva e sua análise microbiológica), tais fatores são muito importantes, uma vez que a doença se estabelece na boca bem antes de se manifestar clinicamente em forma de lesões visíveis.
Os cirurgiões-dentistas têm como ferramenta de apoio os testes de cárie, que são importantes para ajudar no controle, prevenção e avaliação do estado dos dentes do paciente. Nesse trabalho explicaremos os testes, suas indicações, e a importância deles para a saúde bucal da sociedade.
CARACTERISTICAS E FUNÇÕES DA SALIVA
A saliva é uma mistura das secreções produzidas pelas glândulas salivares maiores e menores, sendo estas responsáveis por cerca de 10% do volume total de saliva. É um líquido claro, viscoso, alcalino (pH 7), composta por cerca de 99% de água e 1% de moléculas orgânicas e inorgânicas. Sua produção depende de fatores fisiológicos como o fluxo, tipo e duração do estímulo.
A saliva possui importante papel na manutenção da integridade da cavidade bucal, pois desempenha diversas funções, tais como a lubrificação que evita o ressecamento e descamação, além de auxiliar na deglutição, mastigação, digestão e fonação; a autolimpeza quando associado ao movimento de deglutição, solubilizando e removendo substancias e bactérias da cavidade oral; manutenção do Ph, por meio do seu poder tamponante como o sistema bicarbonato; remineralização, poder antimicrobiano e alto reparo tecidual são algumas funções da saliva.
SALIVA X DOENÇAS
A saliva é um fluido fundamental para o equilíbrio e saúde da cavidade oral, logo se deficiente, pode provocar ou agilizar o surgimento de alguns problemas como, por exemplo, a cárie, doença periodontal e candidíase.
DISFUNÇÃO SALIVAR: XEROSTOMIA E HIPOSSALIVAÇÃO
Xerostomia é sintoma de secura bucal, enquanto hipossalivação é a produção diminuída de saliva devido à hipofunção das glândulas salivares. Algumas causas comuns para a xerostomia incluem nervosismo, estresse, alguns medicamentos, envelhecimento, tratamento de câncer (radiação/quimioterapia), diabetes, doenças autoimunes como a síndrome de Sjorgren, tabagismo e uso de drogas, como a metanfetamina. No entanto quando a xerostomia é resultado da redução do fluxo salivar, significantes complicações orais podem ocorrer prejudicando seriamente a qualidade de vida da pessoa. 
Alterações como ardência bucal, alterações no paladar e xerostomia trazem como consequência o desconforto oral que prejudica a qualidade de vida, no entanto, a hipossalivação pode trazer consequências mais sérias como aumento da incidência de cáries, doença periodontal e candidíase. Haverá o aumento dos níveis de desmineralização dental quando a propriedade antimicrobiana da saliva estiver diminuída e sem o sistema tamponante. As ulcerações e fissuras na mucosa oral podem estar relacionadas à deficiente atuação da mucina, deixando a mucosa oral desprovida de sua proteção contra traumas e desidratação. A hipossalivação também pode levar à diminuição da retenção e estabilidade de próteses, uma vez que próteses parciais removíveis muito extensas e próteses totais dependem muito de uma camada de saliva sob suas bases. Entre as alterações bucais ainda podem ser citados: distúrbios sensoriais; prejuízos na fonação; decréscimo nutricional; dificuldade na formação e deglutição do bolo alimentar devido a propriedade lubrificante insuficiente; e a halitose. 
IMPORTANCIA DA AVALIAÇÃO
As lesões causadas pela cárie na maioria das vezes são descobertas em exames de rotina e acabam sendo tratadas da forma tradicional (a porção afetada é retirada e a substância cariada perdida e substituída por restaurações ou coroas). Entretanto, a importância da avaliação da doença cárie se estende além do tratamento, podendo ser também uma importante medida profilática, usada para identificar se existe ou não atividade, indicar o risco ao desenvolvimento de lesões cariosas, elaboração de um plano de tratamento abrangente e observação de multifatores que podem causar a doença.
INDICAÇÕES
Requisitos e indicações dos testes de atividade de cárie são recursos laboratoriais empregados para auxiliar na avaliação da atividade de cárie de um indivíduo, sendo usados para:
Apresentar máxima correlação com o estado clínico do paciente
Demonstrar máxima correlação com o aumento no número de novas lesões de cárie
Auxiliar na avaliação de dados obtidos na anamnese
Identificar pacientes com alto risco de cárie
Avaliar a capacidade tampão e o pH salivar
Determinar a frequência do retorno do paciente para avaliação
TIPOS DE EXAMES:
-TESTES SALIVARES:
Teste de fluxo salivar:
O fluxo de secreção salivar também é uma condição endógena, que revela a defesa natural individual, porém pode ser modificada. Este teste denota alteração na qualidade da saliva. O uso de alguns medicamentos e a presença de algumas doenças sistêmicas pode levar a diminuição do fluxo de secreção salivar. 
A técnica de realização do teste é mastigar 1g de parafina durante 1 min; eliminar a saliva produzida nesse momento; mastigar a parafina por mais 5 min; cuspir a saliva em um cilindro graduado.
Resultados:
Teste da capacidade tamponante da saliva: 
A capacidade tampão da saliva também é uma condição endógena, revela a defesa individual da saliva em modificar seu pH a um ponto de neutralidade. Quanto mais acurada é essa capacidade, menores são as chances de desenvolvimento de lesões cariosas. Três são os subsistemas que formam a capacidade tampão salivar, sendo o subsistema bicarbonato/ácido carbônico mais importante e ele está diretamente relacionado à quantidade de saliva. Este teste denota a resistência à dissolução do esmalte dentário e consequente potencial de remineralização; entretanto pode ser prejudicado pela frequência de consumo de sacarose.
A técnica de realização do teste é analisar o pH da saliva após a adição de um ácido fraco à mesma; 1mL de saliva é adicionada em 3mL de uma solução de HCL a 0,005%; a relação entre a capacidade tampão e a atividade de cárie é inversa.
Resultados:
-TESTES MICROBIOLÓGICOS:
Contagem de Estreptococos:
Os Estreptococos do grupo mutans são acidogênicos e acidúricos. São as principais bactérias causadoras da cárie
Valor de referência: valor alto (acima de 100.000), valor baixo (menos de 100.000).
- Método Convencional da Placa de Petri
 É realizada a partir de uma amostra diluída de biofilme dentário ou de saliva, semeada sobre o meio de cultura ágar-Mitis Salivarius bacitracina, acrescido de 15% de sacarose. Após 72 horas de incubação, conta-se o número de colônias observando-se no microscópio.
-Método da Espátula Saliva/Língua
 Avalia o número de Streptococcus mutans na saliva, também cultivada em ágar-Mitis Salivarius bacitracina sacarose. 
O paciente masca parafina durante 1 minuto, e após é utilizado um abaixador de língua esterilizado de modo que fique inoculado com a microbiota do indivíduo e faz-se 10 rotações. O excesso da saliva é removido retirando o instrumento do paciente com a boca fechada. Após 48 horas de incubação, contam-se as colônias.
Esse método evita a necessidade de coletar a saliva e não necessita meio de transporte.
 
-Método da Lâmina Molhada (Dip-Slide Test)
 Proposto por Alaluusua et al. (1983), a saliva estimulada não diluída é colocada sobre a superfície de uma lâmina, contendo Mitis Salivarius com 20% de sacarose. O excesso de saliva é retirado colocando-se a lâmina na posição vertical por 3 minutos. A seguir, dois discos de bacitracina são colocados no ágar. A lâmina é posta dentro do tubo plástico protetor, ao qual é adicionado um comprimido gerador de CO2. O conjunto é incubado a 37°C por 48 horas e, após o crescimento, a quantidade de colônias que crescem dentro do halo de inibição da bacitracina é comparada a uma tabela fornecida pelo fabricante.
-Técnica de Imersão da Lâmina (Cariescreen-SM ou Dentocult-SM)
 Proposta por Jordan (1986), utiliza o meio Mitis Salivarius sacarose sobre uma lâmina plástica. A saliva é coletada em um tubo contendo tampão, no qual se dissolve previamente uma pastilha de bacitracina. A lâmina contendo meio de cultura é imersa na saliva diluída contendo bacitracina e recolocada dentro do tubo plástico que a protege. Coloca-se uma pastilha geradora de CO2 dentro do tubo, e o conjunto é incubado a 37°C por 48 horas. A quantidade de colônias é calculada comparando-se a uma tabela fornecida pelo fabricante.
-Técnica de Crescimento em Superfícies Sólidas
 Descrita por Jensen e Bratthal (1989), baseia-se na capacidade de crescimento dos Streptococcus mutans em superfícies sólidas quando imersos em meio seletivo. Coloca-se uma pastilha contendo bacitracina em um tubo com meio de cultura seletivo e aguarda-se 15 minutos. A seguir, estimula-se a mastigação do paciente com um pedaço de parafina e utiliza-se uma tira plástica para fazer 10 movimentos de rotação na boca do paciente. A tira é imersa no meio de cultura e o conjunto é incubado a 37°C por 48 horas. O crescimento de colônias azuis é comparado com o padrão fornecido pelo fabricante.
Resultados da avaliação:
-Valor alto: acima de 1.000.000 ufc/ml de Streptococcus mutans
-Valor baixo: menos de 100.000 ufc/ml de Streptococcus mutans
Contagem de Lactobacilos 
 Lactobacilos são bactérias Gram-positivas e apresentam propriedades cariogênicas pois são altamente acidogênicas. São menos de 1% da microbiota normal, porém essa porcentagem aumenta quando o hospedeiro tem uma dieta rica em carboidratos ou quando apresenta lesões de cárie avançadas. São encontrados em altas concentrações em sítios retentivos (fissuras, restaurações) e nas regiões mais profundas de sítios com cárie ativa (baixo pH).
 Para determinar a concentração de lactobacilos na saliva utiliza-se o meio Rogosa (meio SL), que é ácido e apresenta altas concentrações de acetato de sódio e outros sais, bem como baixa tensão superficial. É um meio seletivo, mas não absoluto.
 A saliva coletada após estimulação com parafina é diluída em solução salina tamponada e 0,1 mL, bem como da saliva pura, são semeados em pour-plate em placas de Petri, e incubados a 37°C por 3 a 4 dias. A seguir, as colônias são contadas, sendo calculadas as unidades formadoras de colônias por milímetro (ufc/mL).
 A quantidade de lactobacilos encontrada na saliva varia em relação ao momento do dia (mais elevada antes do café da manhã e da escovação), ao alimento consumido (o queijo, por exemplo, aumenta a contagem de lactobacilos) e ao emprego da parafina a qual estimula a salivação. Essa variabilidade limita a utilização de uma única contagem de lactobacilos como análise quantitativa da atividade de cárie. Por conseguinte, são recomendadas amostragens repetitivas.
 Conclui-se, portanto, que indivíduos com altas contagens de lactobacilos na saliva são mais suscetíveis a desenvolver cárie. Por outro lado, resultados isolados da contagem não devem ser considerados como prognóstico da doença.
-Método Simplificado para Estimular o Número de Lactobacilos
 A saliva obtida por estimulação é empregada para banhar lâmina plástica contendo meio de Rogosa, que é colocada em um tubo fortemente fechado e inoculado por 4 dias a 37°C. A densidade colonial sobre a lâmina é comparada com uma tabela-padrão. É um teste prático, de custo razoável e resultados fáceis de serem interpretados. 
Teste de Snyder 
 Mede a rapidez de formação de ácido quando uma amostra de saliva estimulada é inoculada em ágar-glicose contendo verde de bromocresol e pH entre 4,7 e 5. O teste é de simples execução, requer pouco equipamento, pode ter pouco treino e o custo é moderado. Foi encontrado por Snyder e outro pesquisadores a correlação entre a contagem de lactobacilos e o teste de Snyder, entretanto, eles não podem prever com exatidão a extensão da expectativa de cárie para um indivíduo.
Resultados:
Contagem de Leveduras
 Correlaciona o número de leveduras (fungos unicelulares) com o número de lesões cariosas. Os fungos são usados como microorganismos indicadores de cárie. A saliva é coletada sem estimulação e é diluída até 10 elevado na -2. Cada diluição é semeada em placas contendo ágar-Sabouraud Dextrose com cloranfenicol (0,1 mg/mL de meio) e incubada a 37°C por 48 horas. As contagens de leveduras acima de 400 ufc/mL de saliva são consideradas de alta atividade de cárie.
CONCLUSÃO
Sabendo do aspecto multifatorial da doença cárie, é importante que os exames a respeito da saliva, ph e microbiologia bucal sejam testados na visita clínica. Tanto o paciente como o cirurgião-dentista são responsáveis pelo sucesso no tratamento do problema, de forma que, o dentista, ao observar possíveis disfunções nos resultados obtidos, poderá ter um prognostico mais assertivo, de apoiando-se na literatura correspondente. Por sua vez, o paciente obterá informações mais claras e objetivas para melhorar a qualidade do procedimento, sendo o único responsável por sua higiene bucal fora do consultório, tendo em vista o que foi receitado.
A dieta e o estilo de vida também são importantes. Acompanhamentos clínicos são necessários para a avaliação no decorrer do tratamento receitado. Quanto mais se tem informações das particularidades do problema e fatores de riscos, citados anteriormente, estes poderão ser controlados sem que extrações sejam necessárias. Mas sempre comparecendo as revisões clínicas, mesmo após controle da doença.
Documentar todo o processo é igualmente necessário, tendo em vista que parâmetros e números estatísticos podem ser usados em estudos epidemiológicos. Contribuindo para o entendimento de especificidades e fatores de riscos dos grupos que estão sendo atingidos pelo problema. Possibilitando que a promoção de saúde atue diretamente no que for necessário.
REFERÊNCIAS
KRASSE, B. Risco de cárie
JORGE, A.O. Microbiologia Bucall
THYLSTRUP, A. Cariologia clínica
KRIEGER, L.ABOPREV Promoção de saúde bucal
TÓPICOS EM BIOQUÍMICA E MICROBIOLOGIA BUCAIS - caderno de estudos
FEJERSKOV, Ole. Cárie dentária: a doença e seu tratamento clínico.