DOENÇAS CÍSTICAS DO FÍGADO Rotinas

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DOENÇAS CÍSTICAS DO FÍGADO:
Comuns, descoberta acidental
Cistos assintomáticos cisto simples, doença policística, cistos traumáticos sem necessidade de intervenção
Cistos neoplásicos tto cirúrgico definitivo
Cistos hidáticos tto percutâneo ou cirúrgico
US: cisto hepático
TC/RNM + sorologia para Hidatidose + marcadores tumorais
Neoplásico incerto
Policístico sintomático
Hidático
Simples
Tipos I e II = percutâneo
Tipos III, IIII e complicados = cistopericistectomia
Ressecção
Cistos dominantes = fenestração aberta/laparoscópica
Múltiplos pequenos cistos = transplante
Assintomático = observação
Sintomático = fenestração laparoscópica
CISTOS HIDÁTICOS:
Hidatidose: zoonose endêmica na América do Sul
Echinococcus granulosus intestino de carnívoros homem: HI acidental ao ingerir ovos ao contato com cães, água ou alimentos contaminados
	Duodeno sangue 80% se aloja no fígado; 10% no pulmão larva cistos de crescimento lento
Desenvolvimento do cisto hidático:
3 camadas de parede:
Interna/endocisto: membrana germinativa, produz liquido e hidátides filhas, areia hidática
Externa/ectocisto: membrana laminada, impede acesso de bactérias, trocas proteicas
Pericisto: células hepáticas atróficas, espaço de penetração de vasos e ductos, dificultam remoção
Sintomas:
Sintomas variados, achado acidental, assintomáticos
Dor/desconforto em QSD, dispepsia
Urgência: dor em QSD, N/V, febre, icterícia, 
65%: massa abdominal
Diagnóstico:
Certeza: imagem + imunológico (+ H de contato com animais)
Imagem: US
Tipo I: simples, com areia hidática, coleção liquida pura 45%
Tipo II: descolamento de membrana germinativa + coleção liquida pura 18%
Tipo III: hidátides filhas, septos múltiplos 25%
Tipo IIII: hiperecoico, ecos internos, involução do cisto, aparência sólida 10%
	Necessidade de DD com doenças malignas RNM (detecta 2 camadas do cisto), TC (microcalcificações)
Tipo V: calcificação completa da parede, espessa 2%
Imunológico: resultado + não confirmam, - não excluem
Hemaglutinação indireta/aglutinação rastreamento
ELISA confirmação
TTO:
Farmacológico: Mebendazol/Albendazol 
Ideal associar drenagem 
Monitorar toxicidade hepática e hematológica 2/2 sem
Tto em ciclos: 1-6 m, com intervalo de 10-14d
Redução em 25%, separação de membrana germinativa, calcificação melhora radiológica
Cura completa: 50%
Tto farmacológico isolado: se CI de cirurgia, cistos recorrentes, múltiplos em peritônio, assintomáticos
Percutâneo: punção, aspiração, injeção, reaspiração
Ideal para tipos I e II, III sem material sólido
Tipo IV: controverso, apenas se bastante líquido
N°, tamanho e localização não são CI
Escolha inicial em pacientes que negam cirurgia, grávidas, sem condição clínica para cirurgia, cistos disseminados
Recorrência de 4%
Febre em 50% dos casos no 3° dia de tto
10%: fístula biliar tto: deixar cateter por mais tempo
< 6 cm: 7 dias antes e 28 dias depois = Albendazol profilático 
Uso de US. Após aspiração, se injeta líquido escolicida confirmação com US aspiração de todo o líquido
Reduzido risco de disseminação 
> 6 cm: lavar cavidade do cisto com solução hipertônica avaliar comunicação com via biliar, acompanhamento com US lavar cavidade
Cirúrgico: para casos difíceis e complicados 
Indicações: cistos tipo III e IIII, ruptura, compressão da via biliar, disseminação peritoneal, falha no tto percutâneo
Ressecções hepáticas apenas se não haver outras alternativas
CPRE no pré-operatório se colangite, obstrução, suspeita de ruptura do cisto para a via biliar
Cirurgia conservadora:
Compressão com solução salina hipertônica, perfuração com agulha calibrosa
Aspiração de pequena quantidade de liquido reduz pressão solução hipertônica incisão da parede aspiração
Retirar hidátides filhas
Curetagem para identificação de via biliar
Omentoplastia + drenos para eventuais fístulas cistobiliares 
Cistopericistectomia total fechada: 
Remoção de todo cisto entre adventícia e parênquima hepático
Ligar todos elementos vasculares e biliares que entram no cisto
Evitar se compromete veias hepáticas
US intra-operatória 
Baixo risco de fístula biliar, não usa escolicida, reduzido risco de contaminação peritoneal
Recorrência: 3-25%
Complicações: 25% fístulas, infecção
Cistopericistectomia total aberta: impossibilidade da fechada
Estruturas vasculares, visibilidade precária, cisto aberto
Cirurgia laparoscópica: 
Risco de contaminação 
Usa pressão externa do pneumoperitônio para auxiliar na aspiração
Excisão do remanescente + Omentoplastia
Cistos I – IV, disseminados
Complicações: 
50%: ruptura intra-biliar pelo crescimento 
80-90%: comunicação cisto-biliar subclínica
Ruptura oculta liquido cístico para via biliar
Ruptura maciça hidátides filhas para via biliar contaminação, icterícia, colangite
Conduta: diagnóstico pré-operatório da ruptura CPRE + papiloesfincterotomia cirurgia adiada
	CPRE: sempre que dilatação de vias biliares, material ecogênico sem sombra acústica
 Diagnóstico transoperatório = bile intracística, aumento de calibre do colédoco exploração da via biliar, evacuação de debris, irrigação com solução hipertônica, dreno de Kehr
	+ dilatação grande do colédoco/estenose + coledocoduodenostomia/hepaticojejunostomia em Y de Roux
Ruptura ocular risco de fístula externa tto conservador ou papiloesfincterotomia/endoprótese biliar
CISTO SIMPLES:
Malformações congênitas dos ductos biliares
Liquido seroso
Não se comunicam com via biliar
9-14% tem septações 
Solitários (61%), múltiplos, difusos
Sintomáticos: mulheres grandes: > 50 anos
Sintomas e diagnóstico:
Maior é assintomática
5-10%: doe abdominal crônica, obstrução gastroduodenal, icterícia 
Achados casual, sintomas surgem pelo tamanho ou complicações
Prova terapêutica: aspiração do cisto
Diagnóstico: US bordas delimitadas, lisa, esfera, conteúdo anecóico
	TC: confirmação, DD
Principal complicação = sangramento intracístico dor súbita 
	Outras: ruptura, infecção, fistula, torção, colestase, hipertensão portal
DD: cisto hidático
	
	Cisto simples
	Cisto hidático
	Septação
	Infrequente
	Comum
	Comunicação com via biliar
	Não 
	Possível 
	Calcificações
	Não 
	Comum
	Descolamento de parede
	Não 
	Possível
	Sorologia
	-
	+
TTO: se sintomas
Prova terapêutica se incerteza de origem de sintomas
Sintomáticos: aspiração, injeção de álcool, substâncias esclerosantes 
Tto cirúrgico: excisão, fenestração laparoscópica
	Comunicação entre cisto e cavidade peritoneal
Ampla comunicação com cavidade peritoneal, omento evita recorrência 
Colangiografia + colecistectomia possíveis comunicações clipes, suturas
Drenos de aspiração
Laparoscopia é difícil em segmentos VI e VII do fígado realizar técnica aberta
Múltiplos cistos sintomas pelo volume fenestração provável ascite pós-operatória 
DOENÇA POLICÍSTICA DO FÍGADO
Semelhantes aos cistos simples, mas múltiplos e dispersos pelo parênquima hepático
Função hepática normal
50% + doença renal policística
Complicações: sangramento, infecção
Ascite de difícil manejo no PO
Alívio temporário dos sintomas
Laparoscopia: n° limitado de grandes cistos. Do contrário, cirurgia aberta
Pode ter necessidade de transplante hepático
CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA 
10-20 cm, raro
US: único, margem irregular, anecoica, oval, septações
Lóculos: projeções papilares com origem na parede do cisto
Crescimento lento, que pode evoluir para cistoadenocarcinoma invasão, metástase
Tto: excisão