Aula 1 Assepsia e Antissepsia 1

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Aula 1: assepsia e antissepsia
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Leonardo
Princípios de Controle da Infecção Cirúrgica
Assepsia e Antissepsia
Infecção do local cirúrgico
Aumento dos custos
Necessidade de antibióticos
Aumento do tempo de recuperação do paciente
Aumento da morbidade e mortalidade
Considerações emocionais tutor/paciente e do próprio veterinário.
¼ das infecções hospitalares em humanos
Principal causa de infecção hospitalar acontece em pacientes cirúrgicos. A infecção hospitalar é também denominada infecção nosocomial. 
Infecções ortopédicas acontecem cerca de 5% em cães e gatos e 10% em cavalos.
30 a 40% cirurgia abdominal no cavalo (cirurgias de cólica é motivo de preocupação!)
Histórico
- Ainda não se conheciam as bactérias.
Holmes (1843) – infecção puerperal. 
Ele suspeitava que fatores cadavéricos trazidos pelas mãos dos cirurgiões no momento do parto causavam a infecção. 
Semmelweis (1846) – mortes por infecção puerperal diminuíram 90% porque ele pensava que os fatores cadavéricos das mãos eram os causadores das infecções então sugeriu que antes dos procedimentos se lavasse as mãos.
Lister (1865) – pulverização de fenol (ácido carbólico) em toda a sala onde os procedimentos cirúrgicos eram realizados, diminuindo assim a taxa de infecção cirúrgica. 
Pasteur (1870) – teoria dos germes, demonstração da existência das bactérias
Neuber (1883) – propôs o uso do avental cirúrgico.
Mikulics (1887) – introduziu o gorro e máscara.
Von Bergman - Esterilização a vapor em 1881.
Halsted (1890) – luvas de borracha.
Objetivos da aula
Reconhecer a infecção cirúrgica.
Identificar os fatores de risco, que levam a infecção cirúrgica.
Métodos de prevenção
Discutir o uso de antibioticoprofilaxia.
Como tratar as doenças pós-operatórias e infecções cirúrgicas
Definições.
Infecção cirúrgica: é classificada como
Incisional superficial
Incisional profunda
De órgãos ou espaços.
Lembra que infecção é diferente de contaminação. Contaminação acontece no ato da cirurgia que é a presença da bactéria no ferimento, a partir do momento que essa bactéria se instala por moléculas de adesão no tecido e chama atenção do sistema imunológico e produção de inflamação aí sim estamos falando de infecção.
Infecção incisional superficial 
Acontece em até 30 dias do procedimento, envolve apenas pele e tecidos subcutâneos
Sintomatologia: Deiscência de suturas, Drenagem purulenta ou serosa no local da incisão, Cultura positiva, Dor, Calor e congestão - Sinais clássicos da inflamação
 
Infecção incisional profunda
Após 30 a 90 dias (pode chegar até 1 ano ou mais em medicina veterinária quando envolve implantes cirúrgicos). Tecidos profundos, fáscias e planos musculares acometidos.
Sintomatologia: Drenagem purulenta profunda, Deiscência de planos musculares e fáscias, Abscessos.
Sinais sistêmicos: Febre e leucocitose.
Infecção de órgãos ou espaços
Qualquer parte do corpo exceto pele subcutâneo e músculos.
Exemplos: Artrite, Osteomielite, peritonite etc.
Infecção é diferente de contaminação: a contaminação ocorre no ato da cirurgia que é a presença das bactérias no ferimento. A partir do momento que a molécula se instala no tecido, a partir de moléculas de adesão, produzindo uma inflamação, temos estabelecida uma infecção.
A presença dos implantes é um fator de risco, porque oferece a chance da bactéria formar um biofilme. 
Fatores de Risco
Grau de contaminação.
Limpas
Limpas contaminadas
Contaminadas
Sujas ou infectadas
	Classificação NRC para grau de contaminação em procedimentos cirúrgicos
	Tipos de procedimentos
	Exemplos mencionados pelo professor
	Limpo
	Feridas cirúrgicas não traumáticas sem penetração dos tratos digestivo, respiratório ou geniturinário. Não há quebra da técnica asséptica.
	Cirurgia ortopédica eletiva – fratura que não está exposta e nós faremos uma incisão em pele íntegra e que não está comprometido sistemicamente. E não há penetração de órgãos potencialmente contaminados (tratos digestivos, respiratórios e genitourinários)
	Limpo-Contaminado
	Feridas cirúrgicas com penetração dos tratos digestivo, respiratório ou geniturinário. Não há quebra da técnica asséptica. Feridas limpas (traumáticas) com colocação de dreno.
	Há uma série de procedimentos para minimizar a contaminação da cirurgia.
Ferimentos com menos de 6 horas de evolução (período de ouro);
	Contaminado
	Feridas traumáticas sem supuração. Houve extravasamento de conteúdo intestinal ou de urina contaminada. Houve quebra da técnica asséptica.
	Urina em geral é estéril então num trauma da bexiga é menos preocupante, a não ser que haja infecção urinária. 
Cirurgias de emergência às vezes não têm tempo de fazer a técnica asséptica adequada – cirurgia emergencial com abertura de tórax para massagem do coração em casos de parada cardíaca que as técnicas exteriores não funcionam.
	Sujo
	Feridas traumáticas supuradas, com tecidos desvitalizados e corpos estranhos. Perfuração TGI e contaminação fecal. 
	Presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, comum em pacientes politraumatizados. Quando há contaminação do trato gastrointestinal, extravasamento fecal para a cavidade abdominal. 
Período de ouro – período desde o traumatismo até o estabelecimento da infecção. A partir do momento que você se feriu, a ferida foi contaminada e desse período até a formação de inflamação e infecção com ativação do sistema imune é o chamado período de ouro.
	Classificação NRC para grau de contaminação em procedimentos cirúrgicos
	% infecção do foco cirúrgico em cães e gatos
	Limpo
	2,0 - 4,8
	Limpo-contaminado
	3,5 - 5,0
	Contaminado
	4,6 - 12,0
	Sujo
	6,7 - 18,1
Tricotomia
Cientificamente provado que a tricotomia feita com o tricótomo causa infecção. Cuidado ao usar. 
As lâminas fazem pequenos ferimentos na pele que predispõem a colonização bacteriana e aumentando a chance de contaminação das feridas e servir de fonte de infecção. 
Aumentam as chances quando são feitas a mais de 4 horas da cirurgia; 
O ideal é que seja feita pouco tempo antes da cirurgia, e há estudos que dizem que o ideal é fazer a tricotomia com o paciente já induzido. 
Tosa x Tricótomo
Ideal imediatamente antes da cirurgia.
Tempo cirúrgico
O risco de infecção dobra para cada hora de cirurgia. As cirurgias possuem tempo esperado para realização e determinada taxa de infecção esperada, se ultrapassar tem mais predisposição a infecção.
Supressão da resposta imune local (diminuição de linfócito TCD4; aumento do linfócito TCD8)
Aumento do tempo de exposição.
Maior trauma cirúrgico
Maior utilização de sutura (ampliando incisão, abrindo espaço morto e por isso mais suturas são feitas)
Maior uso de eletrocoagulação – em cirurgias prologadas tem muito uso de eltrocautério e ele provoca necrose aumentando a chance de proliferação de bactérias.
Tempo Anestésico
A exposição prolongada aos químicos anestésicos gera:
Inibição da fagocitose e função oxidativa.
Inibição da quimiotaxia de neutrófilos
Aumento de TCD8 - citotóxicos.
Propofol
O uso de propofol da anestesia predispõe a infecções cirúrgicas. É uma emulsão lipoproteica.
Que serve como meio de cultura para bactérias
Preparo de várias seringas para o uso durante o dia – normalmente elas ficam expostas e fora de refrigeração ao ambiente e aumentam a chance da contaminação por via hematógena.
Reuso da mesma seringa ou linha de infusão em vários pacientes.
Contaminação do frasco.
Endocrinopatias
Diabetes melitus
Cushing - hiperadrenocorticismo
Hipotireoidismo
Obesidade (Síndrome Metabólica Equina - SME) (>300kg risco dobrado de infecção incisional em celiotomia/laparotomia)
Número de pessoas dentro da sala de cirurgia
30% a mais por pessoa – é esperado em hospitais escolas uma maior taxa de contaminação
Deslocamento de ar – as portas devem ser de correr, porque a de abrir e fechar deslocam ar assim como a entrada e saída de pessoas na sala.
Risco de contaminaçãodo campo.
Sexo do Paciente
Homens têm 50% mais chances de desenvolver infecções.
Machos inteiros em geral (cão, gato, cavalo, boi) tem alta predisposição.
Éguas mais propensas a infecções em cirurgias ortopédicas.
Prevenção da Infecção Cirúrgica
Assepsia – medidas para impedir a instalação e desenvolvimento de microrganismos
Antissepsia – uso de agentes químicos para diminuir a população de microrganismos no paciente.
Contaminação – introdução de microrganismos
Infecção – microrganismo produzindo lesão e resposta inflamatória. 
Infecção é diferente de contaminação: a contaminação ocorre no ato da cirurgia que é a presença das bactérias no ferimento. A partir do momento que a molécula se instala no tecido, a partir de moléculas de adesão, produzindo uma inflamação, temos estabelecida uma infecção.
 Eliminação de microrganismos Objetos inanimados
Esterilização 	 	 Desinfecção
 Química 	 Física	 	 Desinfetantes
ESTERILIZAÇÃO
Física
É feita pelo vapor d’água
Calor úmido é mais eficiente (121º por 15/30 minutos) do que o uso do Calor seco (200º por 1h)
Barato, Eficaz, Não tóxico. Limitação em objetos sensíveis ao calor e umidade
Autoclave
121ºC x 30min
136ºC x 15min – ciclo curto, uso em instrumentais mais sensíveis ao calor prolongado.
Estufa
160ºC x 120min
200ºC x 60min
Química
Esterilização quimica (desinfecção): uso de agentes químicos desinfetantes.
Alta eficiência: eliminação de todas as formas vegetativas e maioria dos esporos
Eficiência intermediária: formas vegetativas, mas poucos esporos.
Baixa eficiência: nem todas as formas vegetativas e nenhum esporo – geralmente em instrumentos não críticos como um estetoscópio.
Desinfecção de Alta Eficiência
Eficiência questionável
Falta de métodos de aferição.
Efeitos tóxicos sobre tecidos.
Glutaraldeído – saindo de linha porque é cancerígeno, representando perigo para a equipe.
Ortoftalaldeído – Cidex (nome comercial), ele tem menos efeitos tóxicos só que com alto custo.
Ácido peracético – Perax Rio 0,2 (nome comercial) é o menos eficaz.
Métodos Físico Químico
Esterilização por óxido de etileno (ETO)
Conceito 
Esterilização que utiliza o gás óxido de etileno, a uma temperatura entre 50 e 60ºC.
Toxicidade
Irritação no nariz, olhos e pele; se for ingerido; Depressão SNC, envenenamento do pulmão, coração, sangue, cérebro e fígado.
Realizada por empresa terceirizada em função do rigor exigida pela Portaria Interministerial 482/99
Transporte do material
É uma forma de esterilização extremamente eficaz e muito útil, mas é muito limitada devido a legislação do país. Só existem duas equipes no Brasil que realizam esse procedimento, e a ANVISA proíbe a realização desses procedimentos de esterilização em materiais veterinários por equipes de medicina humana.
Vantagens: É útil para esterilização de praticamente todos os materiais, incluindo plásticos, borrachas peças de mão, fundições e aparelhos. A temperatura ambiente é tóxico para todas as bactérias, vírus, fungos e esporos.
Desvantagens: Potencialmente mutagênico e carcinogênico (tóxico para a pele), ação lenta variando de 2,5h até 36h. 
Plasma H2O2
Ondas eletromagnéticas sobre o vapor de Próxido de hidrogênico
Morte celular por radicais livres;
Não forma resíduos tóxicos
Rápido e eficiente
Alto custo para aquisição do equipamento.
	Material do Invólucro
	Tempo de Armazenagem
	Algodão (musselina – 2 camadas)
	2 dias
	Algodão coberto com SMS
	> 9 meses
	Algodão coberto com papel crepom
	2,5 meses
	Linho dobrado (2 camadas)
	24 meses
	SMS dobrado (2 camadas)
	6 meses
	Envelope papel – plástico
	24 meses
Monitorar a esterilização
Pode ser feita com a fita termosensível – mostra que foi submetida a procedimentos de esterilização, mas não garante, porque fica mais no exterior. 
Controle biológico – é uma bactéria que fica dentro do tubo e você deixa incubar em temperatura ambiente.
Prevenção da Infecção Cirúrgica
Sala de cirurgia
Tamanho adequado – uma sala mais apertada por predispor a contaminar o material esterilizado, o número de pessoas na equipe deve ser menor.
Fluxo direcional de pessoal e materiais – temos que ter uma área de ponto sujo, uma área limpa.
Facilidade de limpeza – para não acumular sujeiras e microrganismo e o mínimo de materiais dentro da sala, mas ao mesmo tempo precisa ter as coisas essenciais dentro da sala, não somente para evitar contaminação, mas também para ganhar tempo e evitar prolongamento do procedimento.
Drenagem (sala de grandes animais é essencial)
Sala de preparo x Sala de cirurgia
Controle de temperatura (20ºC) – acima predispõem a proliferação bacteriana, abaixo disso leva o paciente a caso de hipotermia
Umidade de 50%
Filtro de ar condicionado – realizar troca com regularidade.
Lavagem das mãos
Execução fácil e rápida.
Custo acessível
Proteger as mãos de danos (danos na mão do cirurgião podem causar problemas).
Tendência em substituir a escovação – não há provas de que escovar seja mais eficiente que simplesmente ensaboar, mas a mão do veterinário costuma ser mais “suja” que do médico humano. 
Tendência em usar produtos alcoólicos 
Antissépticos
Clorexidine 
Inicio rápido de ação 
Maior efeito residual
Menor irritação da pele
Tóxico para fibroblastos
Não tem ação esporicida
0,05% a 4% de aumento de infecção.
Efeito aumentado em solução alcoólica.
PVPI - PoliVinil Pirrolidona Iodo
Início de ação mais lento, devido a associação, torna-se menos irritante que iodos alcoolicos.
Ação esporicida em contato prolongado
Inibido por matéria orgânica
Irritação da pele (50% dos cães forma edema na mesa hora com pele grossa, espessa e vermelha) 
Absorção sistêmica de iodo
Concentração mínima bactericida 1% (tóxica para fibroblastos 0,5%)
Triclosan 1%
Grupo de fenóis
Age na parede celular, pouco usado no centro cirúrgico pois tem efeito intermediário. 
Menos eficaz que clorexidine e PVPI
Efeito residual intermediário
Posturas no centro cirúrgico
Roupas
Acessórios
Gorro/máscara/pró-pé
Evite conversar
Evite se mover – deslocamento de ar
Não toque as áreas estéreis- normalmente apresentam cor destacada para indicar
Vestimenta (pijamas)
Diminuir a dispersão de contaminantes – pijamas de manga longa contaminam mais porque causa fricção nos pelos do braço, o aconselhável é jaleco de manga curta.
Homens contaminam mais do que mulheres.
Roupas de rua x pijamas x uso fora do centro cirúrgico
Lavagem não diminui o número de patógenos. 
Vestimenta (avental cirúrgico)
Diminuir a dispersão de contaminantes – o número de lavagens diminui a capacidade de reter bactérias.
Barreira entre a pele do cirurgião e o paciente – ele vai ficar preso na luva.
Musseline algodão 140 fios/polegada não forma barreira depois de molhado (ideal 280 fios/polegada)
Descartáveis de SMS x tacas de infecção.
Luvas
Proteção do paciente e do cirurgião
Calçamento duplo x simples.
Simples 12 – 30% perfuração
Duplo 11,5-44% fora x 3,8-13% dentro;
Mão dominante começa o procedimento.
Máscaras
Diminuir disseminação de partículas da boca. 
Pesquisas confirmam que o uso de máscara não altera o número de infecções. Mas o uso continua sendo requerido.
Preparação do Paciente
Banho
Diminuição do número de bactérias na pele.
Tricotomia
Imediatamente antes da cirurgia. Com margens de no mínimo 1cm de distancia dos locais da lesão
Antissepsia
Degermação (scrubbing)
Eliminar flora transitória e inibir flora residente
Preparação na sala de indução
Água e sabão – antisséptico
PVPI ou clorexidine + álcool.
Antissepsia na sala de cirurgia
PVPI ou Clorexidine alcoólico. 
Adesivo de cianoacrilato (INTEGUSEAL)
Revestimento
Panos de campo ou SMS (tecido não tecido)
Criar barreira entre a pele contaminada do paciente e a área estéril.
Devem ser impermeáveis.
Resistente ao rasgamento
Seguros por pinças ou adesivos
2 camadas e cobrir todo o paciente.
Antibioticoprofilaxia– ANTIBIOTICOS CAEM NA PROVA!
Justificativa
Mesmo em condições ideias a % de infecção não é = 0.
Fatores inerentes a resposta imune x carga bacteriana. Medir os fatores de risco e carga bacteriana
Ambiente do animal no período pós-cirúrgico imediato.
Prevenção da invasão de microrganismos antecipadamente esperados no local cirúrgico
Critério para utilização: risco de infecção alto ( procedimentos limpo-contaminado, contaminado e sujo), infecção pode acarretar consequências ameaçadoras da vida (neurocirurgia) ou desastres cirúrgicos (implantes).
Pontos chaves no uso de Antibióticos
Seleção
Efetivo contra o organismo esperado; Estar em concentrações efetivas no local a ser operado; uso intravenoso preferencialmente.
	Local cirúrgico
	Patógenos Comuns
	Trato gastrointestinal
Esôfago, estômago, duodeno
	Bacilos Gram –
Coccos Gram +
	Trato Biliar
	Bacilos Gram –
Enterococcus
Clostridium
	Cólon, reto
	Bacilos Gram – 
Enterococcos
Clostridium e outros
Anaeróbios
	Trato geniturinário
	Bacilos Gram –
Enterococcus
	Sistema Nervoso Central
	Staphylococcus
	Oftálmicas
	Staphylococcus
Streptococcus
Bacilos Gram –
	Ortopédicas
	Staphylococcus
Cefalosporinas 1ª, 2ª e 3ª gerações.
Cefazolina e Cefalotina – 1ª geração. Gram positivas e Gram negativas
Cefoxitima, cefaclor – 2ª geração
Ceftriaxona e Ceftiofur – 3ª geração, maior eficácia apenas em gram negativas. 
Metronidazol – usado em infecções com anaeróbios, geralmente em tratogastrointestinal baixo (cólon/reto);
Quinolonas – não age sobre Staphylococcus.
Sulfa + trimetoprim (Cavalos)
Penicilina + Gentamicina (Cavalos)
A maioria dos Staphylococcus são resistentes a ß-lactâmicos.
Não usar gentamicina contra gram +, pois ela age principalmente sobre gram negativos. 
Tempo de aplicação
Dentro de 1 hora da incisão da pele.
Repetir a dose a cada 1 a 2 meias-vidas.
Interromper em 24 horas na maioria das cirurgias.
Descontinuação