Aula 2 Assepsia e Antissepsia 2

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Aula 1: Princípios de Assepsia e Antissepsia
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Leonardo Lima
Anamnese
Queixa, Sinais Clínicos, Dieta, Rotina de Exercícios, Ambiente, Histórico de doenças, tratamentos prévios. 
Medicações: Antiinflamatórios, antibióticos, anticonvulsivantes 
Por quanto tempo?
Vacinação, vômitos? Diarréia? Apetite? Exposição a toxinas ou objetos estranhos
Exame Físico:
Condição corporal, Atitude ou estado mental
Animais traumatizados: ABC do trauma, Exames neurológicos e ortopédicos, avaliar se o animal possui respiração e sistema circulatório sem problemas. 
Classificação ASA
	Estado Físico
	Condição
	Exemplos
	I
	 Saudável
	Cirurgias eletivas e castrações
	II
	Saudável com doença localizada 
Comprometimento Sistêmico mínimo
	Fraturas, luxações, tumores de mama
	III
	Doença sistêmica grave
	Piometra aberta, pneumonias, anemias, sopros cardíacos, desidratação, compactaçao em equinos 
	IV
	Doença sistêmica grave com risco de morte
	ICC, IRA, IRC, IH, hemorragia grave, volvulo intestinal equinos, DVG.
	V
	Moribundo sem expectative de sobrevivência por mais de 24h com ou sem cirurgia
	Choque séptico, MOFS, politraumatismos graves, rupturas intestinal no equino. 
Bioquímica Sérica:
Ureia
Alta – azotemia pré-renal, doença renal ou azotemia pós-renal.
Baixa – Insufiência hepática, dieta de baixa proteína, PUPD
Creatinina:
Alta – desidratação, uroabdômen, ruptura de uretra, trauma muscular grave. 
Alta de ALT (TGP): Doença hepatocelular, magnitude não reflete diagnóstico nem prognóstico. 
Baixa de Albumina: Doença hepatocelular, perda renal, perda intestinal
Alta de Fosfatase Alcalina: Doença hepática, doença biliar.
Esteroides, fenobarbitais, 
Animais em crescimento
Animais sem alterações clínicas
Alta de Bilirrubina: Doença hepatocelular, Colestase ou obstrução extra hepática, anemia hemolítica, sepsis severa (SIRS – MODS)
Hipercalcemia: Síndromes paraneoplásicas, Hipervitaminoses D, Hiperparatireoidismos primários, Hipoadrenocorticismo (doença de Adson), IRC, Doença granulomatosa?
Hiperfosfatemia: Normal em animais em crescimento, IRA ou IRC. 
Hipofosfatemia: Excesso de Insulina, Volta da alimentação (refeeding síndrome)
Hiperglicemia: Diabetes melitus, stress em gatos (200 a 400mg/dl)
Hipoglicemia: Doença hepática, neoplasia, SIRS, Hipoadrenocorticismo (Adson), jejum em neonatos. 
Hipernatremia: Diabetes insípidus, vômito, diarreia, IR, fluidoterapia errada. 
Hiponatremia: Diarreia, Fluidoterapia errada, vômitos. 
Hipercalemia: Adson, IR, Uroabdomen, rupturas de uretra, obstruções de trato urinário
Hipocalemia: Diarréia, Fluidoterapia errada, vômitos, diuréticos. 
Hiperlactemia: SIRS (MODS – MOFS), Desidratação
	SIRS – Síndrome Inflamatória Sistêmica
	MODS –Síndrome da disfunção múltipla dos órgãos
	MOFS – Síndrome da falência múltipla de órgãos.
SIRS leva a MODS, que leva a MOFS e culmina com MORTE DO ANIMAL
Estabilização do Paciente:
Repor fluidos e eletrólitos
Reestabelecer o equilíbrio ácido-base
Melhorar o estado nutricional em pacientes eletivos
Hipóxia:
Dispnéia, Taquipnéia, Ortopnéia, Taquicardia, e por fim cianose. 
Oxigenoterapia:
6 a 10 litros por hora, 50 ml por Kg por minutos
Manter a saturação sempre acima de 90%
Fluidoterapia
Em pacientes hipovolêmicos
60 a 90ml por Kg no cão, 45 a 60ml por Kg em gatos e cavalos
20 ml por kg em bolus e acompanhando a queda do lactato. 
Hemoderivados:
Sangue total - 20 a 22 ml/kg
Plasma - 10 a 20 ml/kg coagulado 45 ml/kg - 1g/dl de albumina
Papa de hemácias - 6 a 10 ml/kg
Albumina Humana - 25%
Fluidoterapia
Colóides – albumina < 1,5 g/dl, etamílo, plasma, albumina sérica humana, 20 ml/kg/dia
Solução salina hipertônica (NaCl 7,5%) – 4ml/kg 
Antibiotico profilaxia – ANTIBIOTICOS CAEM NA PROVA!
Justificativa
Mesmo em condições ideias a % de infecção não é = 0.
Fatores inerentes a resposta imune x carga bacteriana. Medir os fatores de risco e carga bacteriana
Ambiente do animal no período pós-cirúrgico imediato.
Prevenção da invasão de microrganismos antecipadamente esperados no local cirúrgico
Critério para utilização: 
Risco de infecção alto (procedimentos limpo-contaminado, contaminado e sujo)
Infecção pode acarretar consequências ameaçadoras da vida (neurocirurgia) ou desastres cirúrgicos (implantes).
Pontos chaves no uso de Antibióticos
Seleção
Efetivo contra o organismo esperado; Estar em concentrações efetivas no local a ser operado; uso intravenoso preferencialmente.
	Local cirúrgico
	Patógenos Comuns
	Trato gastrointestinal
Esôfago, estômago, duodeno
	Bacilos Gram –
Coccos Gram +
	Trato Biliar
	Bacilos Gram –
Enterococcus
Clostridium
	Cólon, reto
	Bacilos Gram – 
Enterococcos
Clostridium e outros anaeróbios
	Trato geniturinário
	Bacilos Gram –
Enterococcus
	Sistema Nervoso Central
	Staphylococcus
	Oftálmicas
	Staphylococcus
Streptococcus
Bacilos Gram – (pseudomonas)
	Ortopédicas
	Staphylococcus
Cefalosporinas 1ª, 2ª e 3ª gerações.
Cefazolina e Cefalotina – 1ª geração. Gram positivas e Gram negativas
Cefoxitima, cefaclor – 2ª geração
Ceftriaxona e Ceftiofur – 3ª geração, maior eficácia apenas em gram negativas. 
Metronidazol – usado em infecções com gram + anaeróbios, geralmente em tratogastrointestinal baixo (cólon/reto); além de servir para protozoários
Quinolonas – não age sobre Staphylococcus, age em gram negativos.
Sulfa + trimetoprim (Cavalos): gram positivos
Penicilina + Gentamicina (Cavalos): gram – e gram +
A maioria dos Staphylococcus são resistentes a ß-lactâmicos.
Não usar gentamicina contra gram +, pois ela age principalmente sobre gram negativos. 
Seleção por serem bacteriostáticos X bactericidas
CIM -- Concentração Inibitória Mínima
CBM – Concentração Bactericida Mínima
Proporção CBM/CIM
< 4 são bactericidas
Mecanismos de resistência aos antibióticos
Quando a cepa não é sensível
A CIM ou CBM não é segura para o paciente
A CIM ou CBM não pode ser atingida no tecido alvo.
Tempo de aplicação
Dentro de 1 hora da incisão da pele.
Repetir a dose a cada 1 a 2 meias-vidas.
Interromper em 24 horas na maioria das cirurgias.
Cuidados pós cirúrgicos:
Normalizar a homeostase
Fluidoterapia: eletrólitos, equilíbrio ácido base, lactato
Manter a temperatura
Lactato
Mudanças de decúbitos X ansiedade
Promover a analgesia
Identificar complicações
Observar respiração: Respiração X movimentos respiratórios e saturação de O2
Observar o estado mental: demora do retorno e convulsões
Observar hemorragias: mucosas pálidas, saturação de oxigêmnnio baixa, pulso fraco, Fc alta, TPC aumentado, Acompanhar hematócrito, US.
Prover nutrição
Desnutrição protéico calóricas, atrofia de músculos e órgãos, imunossupressão, cicatrização insuficiente, anemia, hipoproteinemia, morte. 
Impedimento, anorexia, má absorção, catabolismo (aumento da demanda), stress e neoplasias.
Evitar interferências
	Cálculo EMB
	Fator de Correção
	Repouso em jaula
	1.00 – 1.25
	Stress pós cirurgico
	1.25 – 1.35
	Trauma ou câncer
	1.35 – 1.50
	Sepse
	1.50 – 1.70
	Grandes queimaduras
	1.70 – 2.00
Cálculo de EMB (energia metabolizável basal)
< 2 kg de peso – EMB (kcal/dia) = 70 x (peso)0,75
> 2 Kg de peso – BEM (kcal/dia) = 30 x (peso) + 70
Nutrição e Fornecimento
Parenteral 
Enteral: 
Tubo nasoesofágico
Tubo por faringostomia
Tubo por esofagostomia
Tubo por gastrostomia
Tubo por enterostomia