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Aula 1: Traumatismos Patologia Clínica e Cirúrgica Professor: Clarisse ABCDE DO TRAUMA 100% dos casos precisam de abordagem emergencial. Existe um sistema adrenérgico que faz com que ele compense as principais alterações, mas precisamos abordar direito para que evite que o animal chegue na emergência. Traumatismo: conjunto de perturbações anatômicas e funcionais, locais e gerais, produzidas no organismo por causas violentas. A gravidade do trauma é determinada por sua força e por seu agente etiológico. A reunião dos tecidos lesados é denominada foco traumático. As causas podem ser variadas, como agentes físicos e químicos. Nos agentes físicos temos as causas mecânicas, térmicas e elétricas que levam a alterações funcionais (podem levar ao choque traumático) e anatômicas (determinadas por feridas, contusão, fraturas, luxação e entorse). CHOQUE: inadequação na oferta e demanda de oxigênio. A maioria das vezes é por baixa perfusão, e o cão ativa os barorreceptores (áudio) ele também tem contração esplênica e 30% da volemia do cão é aumentada por isso. O gato quanto ativa os barorreceptores (e não aumenta a FC) ativa conjuntamente o simpático e parassimpático levando ao comprometimento da circulação causando hipotermia e a bradicardia + vasodilatação levando a hipotensão e ele não tem a contração esplênica, por isso o gato morre rapidamente por hemorragia. Tríade da morte felina: hipotensão – hipotermia – bradicardia. (No cão acontece também, mas no gato é mais rápido!) Manejo inicial Anamnese: o que aconteceu? A quanto tempo? Exame físico rápido: palpação, inspeção da cavidade oral, frequência respiratória e coloração das mucosas. Ao atender um paciente traumatizado, temos que estar atentos a gravidade do trauma, nossa capacitação profissional para tal procedimento, quais recursos podemos usar naquele momento e se estes são fornecidos pelo estabelecimento do atendimento. Como análise do quadro no geral, devemos nos atentar a: • Tempo de ocorrência; • Condições hospitalares; • Oxigênio; • Bolsa para transfusão sanguínea; • Material cirúrgico; • Capacitação profissional; • Termômetro; • Estetoscópio; • Aparelho de Raio X; • Aparelho de Ultrassonografia. ABCD do trauma: A (airways) Vias Aéreas: Inicialmente deve-se observar se as vias aéreas estão incluídas e comprometidas pelo trauma, como a presença de uma ferida penetrante bloqueando a laringe ou a traqueia. No atendimento deve-se fazer uma limpeza da cavidade oral e realizar o exame físico para avaliar a obstrução ou não das vias aéreas, se o animal estiver dispneico colocá-lo em uma câmara anestésica e fornecer oxigênio a 100%. Identificação da lesão torácica e se estiver na dúvida, existe a opção de fazer a toracocentese (pra ver se tem líquido). Em casos de obstrução ou de grave dificuldade respiratória fazer intubação orotraqueal ou até mesmo a traqueostomia, dependendo do caso. Na inspeção deve-se avaliar a respiração: freqüência respiratória (> 60 ou <10 é preocupante), profundidade, regularidade, esforço (se há movimentos respiratórios abdominais) e o padrão que esta respiração segue. Os sinais clínicos mais freqüentes de Insuficiência Respiratória são: - Padrão e esforço respiratório: - Freqüência respiratória e esforço: - Respiração bucal; - Extensão do pescoço e cabeça; - Desconforto e inabilidade de deitar. Causas: Presença de coágulos Fraturas Obstrução B (breathing) Respiração: Começamos esta etapa observando se o paciente está dispnéico, qual o coloração de suas mucosas, se há evidência de penetração ou se há peito pulsante. Contusões pulmonares, pneumotórax, hérnia diafragmática e fratura de costelas podem resultar em um padrão respiratório rápido e superficial (restritivo). Tórax Pulsante / Fundido (“Flail Chest”): É uma lesão traumática específica, com múltiplas fraturas consecutivas nas costelas (tem que estabilizar o mais rápido possível), onde a parede torácica fica oscilante / pulsante, caracterizando movimento respiratório paradoxal (ocorre aumento da amplitude, a respiração “vai e volta com força”), ocorre perda da estabilidade do gradil costal. Para estabilização utiliza-se de um objeto em formato de estrado feito com abaixadores de língua, estes ficam externamente ao tórax e são suturados às costelas fraturadas, para evitar o trauma que elas fazem no parênquima pulmonar na inspiração. Um pós-traumático demanda bastante atenção, pois podem ocorrer outras injúrias concomitantes, como contusões pulmonares e pneumotórax (podem ocorrer associados). - Contusão pulmonar: o pulmão se enche de sangue e fica pequeno, perde sua capacidade de distensão (animal se afoga em próprio sangue, sensação horrível). O tratamento consiste na colocação de dreno e oxigenioterapia. - Pneumotórax: ao raio x apresenta-se uma área escura (radioluscente), com presença de ar na cavidade (ar deveria estar no pulmão) e, o coração pode estar “deitado” sobre o esterno ou em posição elevada (inclinado). *Diferença entre Pneumotórax Hipertensivo do Pneumotórax Não-Hipertensivo: No hipertensivo o ar fica retido somente na cavidade, não há comunicação com o meio externo, este é mais agressivo ao animal, pois a dificuldade respiratória é maior, além de causas traumáticas é comum ocorrer também em tumores pulmonares. No não hipertensivo há comunicação com o meio externo através de perfuração, por exemplo, este é menos agressivo ao animal, não há pressão intratorácica e também pode haver ar no subcutâneo. Ruptura Diafragmática: Caso clínico: felino, jovem, foi dar uma voltinha, quando voltou estava dispnéico. No atendimento foi feito raio x: - na imagem radiológica LL o fígado apresentou-se na cavidade torácica, o coração apresentou-se entre a 1° e a 4° esternébras; - na imagem radiológica VD observou-se vísceras no hemitórax direito, deslocando o coração para direita (lateralização / deslocamento contralateral do coração) Este quadro clínico e exames radiográficos caracterizam ruptura diafragmática. Também pode ocorrer evisceração de intestino, pâncreas, etc. Após tricotomia, observam-se hematomas, característicos de trauma. *Imagem radiológica normal (em slides o posicionamento correto da foto é cabeça para esquerda ou para cima): diafragma faz uma elipse no fígado (cúpula diafragmática); lobo caudal vai até o 12° par de costelas; pulmão inflado vai até o 12° espaço intercostal, encostando no ângulo costofrênico. Para correção da hérnia diafragmática faz-se sutura (imagem abaixo), coloca-se soro morno para avaliar peristaltismo e formação de “bolinhas” caso haja passagem de ar, logo em seguida o anestesista ventila o paciente, para ver se sai ar e para promover pressão negativa. A hérnia DEVE ser corrigida pois pode haver estrangulamento de vísceras (aula de gangrena) e gerar uma gangrena úmida com proliferação bacteriana. Diagnóstico Diferencial: Hérnia Peritônio Pericárdica Parece com a hérnia diafragmática e tem aspecto globoso ao raio x. É congênito e não houve fechamento do peritônio parietal. (imagem abaixo) Efusão Pleural: Clinicamente só se observa angustia respiratória, porém, possui uma característica diferente, à ausculta cardíaca os sons encontram-se abafados. Geralmente são bilaterais, pois o mediastino é fenestrado, com exceção dos bovinos, onde as efusões podem ser unilaterais. Ao raio x LL o pulmão fica bem segregado, pois o líquido fica entre as fissuras interlobulares, ao raio-x VD observa-se radiopacidade disseminada por todo hemitórax esquerdo, silhueta cardíaca obscurecida e rechaçada, e silhueta diafragmática sem alteração. De tratamento imediato deve-se fazer toracocentese: faz-se ampla tricotomia do hemitórax; o animal deve ser posicionado com os membros torácicos erguidos, para gravidade rechaçar as vísceras cranialmente e favorecer a descida do líquido e evitar um barotrauma nos órgãos. Deve ser feita no 7° espaço intercostal, no quadrante ventral, abaixo da articulação costo-condral. È recomendadonão introduzir a agulha perpendicular ao tórax, deve-se introduzí-la em ângulo de 45° (imagem abaixo), com o bizel para baixo. Material utilizado é scalp, torneira de três vias, seringa, e equipo com frasco de soro vazio para desprezar o líquido sem contaminação. Quilotórax: os lipídeos vão para o intestino e são quebrados em quilomícrons que são absorvidos pelos vasos linfáticos e vão para cisterna do quilo, na cavidade abdominal, deste, parte um filetinho, passando pelo duto torácico e desemboca no coração na artéria subclávica esquerda, a partir daí, vão para o fígado se transformar em colesterol. Patologia que leva ao quilotorax é o rompimento do duto torácico, isso pode ser causado em trauma, atropelamento, hérnia diafragmática; tumor no timo e linfócitos comprimem a entrada do duto torácico na artéria subclávica, causando linfagectasia e extravasamento dessa linfa. Esse líquido rico em triglicerídeos na cavidade pode causar pleurite fibrosante, impossibilitando a expansão do pulmão, pois ele fica aprisionado numa rede de fibrina. Anatomia do “filetinho” por onde passa o quilo. Encaminhamento do líquido para laboratório: - Acondicionado sob refrigeração; - Citologia: em tubo de hemograma, para avaliar e contar as células; - Análise de Derrames Cavitários: em tubo de bioquímica, avalia-se proteína e densidade principalmente. O liquido proveniente do quilotórax é rico em triglicerídeos. a) transudato: liquido amarelinho, baixa densidade, poucas proteínas; b) exsudato: liquido viscoso, alta densidade, rico em proteínas. Observação: Quando a efusão é bastante profusa é recomendado fazer a toracostomia com colocação de dreno torácico, feita no quadrante central médio, para evitar toracocenteses freqüentes. Classificação de Gravidade / Emergência Respiratória: Assim que o animal chega com dificuldade respiratória, temos que estabilizá-lo, para tentar compensá-lo e iniciar os procedimentos. Fazer analgesia, colocar no oxigênio, restringir seu espaço. A angustia respiratória é reconhecida na inspeção, o animal apresenta uma hipoventilação grave e hipóxia, que pode caracterizar doença no SNC ou Periférico, trauma na parede torácica e doenças do espaço pleural. Tratamento Emergencial: Suplementação de oxigênio, agressiva e imediata, a fim de estabilizar o paciente. Abordagem do paciente: Antes do exame radiológico tem que drenar o tórax do paciente se tiver efusão. É necessário que ele esteja estabilizado para ser submetido a outros procedimentos. Estabilização: Analgesia: -Associa-se um benzodiazepínico com um leve opióide (tramal, meperidina; NUNCA morfina e acepran). Em animais irracíveis, pode ser feito com anestésico inalatório na caixinha de transporte (imagem abaixo). Essa associação diminui o estresse, que também pode ser responsável por levar o animal a óbito. Oxigenioterapia: - Mínimo de 15-20 minutos, em alto fluxo de 5-15 l/min. - O uso da máscara não é tão viável, pois demanda constante atenção e acompanhamento do paciente, e o fluxo de oxigênio é muito alto, de 5-15L/min. - O mais viável é fazê-las em caixas anestésicas (caixas grandes, de plástico, com entrada para o tubo de oxigênio), pois o animal fica seguro ali dentro e demanda menor volume de oxigênio, 1-1,5L/min. - Também existe a opção da máscara facial, existem vários modelos comerciais, mas também existe o improvisado feito com um colar elisabetano, onde se grampeia um saco plástico com fenestrações e o tubo de oxigênio entra por de trás (dorso do animal). Iminente Parada Respiratória: - Em iminente parada respiratória, em animal sem trauma em face, faz-se sedação, indução e intubação, e posterior oxigenação; - Em casos de impossibilidade de intubação devido a trauma na face, faz-se traqueostomia. - Em animal com suspeita de efusão faz-se toracocentese; C (circulation) Circulação: Sintomas de comprometimento circulatório; Acesso venoso: reposição volêmica. Cristaloide: ringer lactato > 10 mL/kg/15 – micromolécula e pode causar edema pulmonar. (3 em cães e 2 em gatos) Coloide: Voluven > 1 a 5 mL//kg (bolus lento) – é uma macromolécula que fica dentro do vaso, mas pode causar edema pulmonar também. Dopamina > 2,5 a 15 ug/kg/min IV – cromotrópico positivo e aumenta a FC. Norepinefrina > 0,1 a 1 ug/kg/min IV. – aumenta a pressão arterial. Ao chegar nessa avaliação deve-se examinar o animal a procura de sinais de hemorragia, coloração das mucosas, pulso femural e suas propriedades, temperatura das extremidades e distensão abdominal. Segue abaixo o quadro correspondente aos parâmetros fisiológicos possíveis e o que estes juntos representam: Em caso de hipovolemia, deve-se fazer transfusão sanguínea, baseada no seguinte cálculo: a cada 20 mL/kg do animal receptor aumentam seu hematócrito em 10%. Se o animal não tem resposta podemos dar solução hipertônica 7,5%. Sinais de hiperfusão persistente após desafio hipovolêmica? Iniciar dopamina, se não melhorar, vai pra norepinefrina, se não melhorar considerar o uso de vasopressina. O prognóstico é ruim. Quando ter melhorar na perfusão, faz-se a monitoração constante. Transfusão com sangue total Por isso a avaliação de hematócrito é extremamente importante. Abaixo de 10 é extremamente necessário, abaixo de 20 é estado de alerta. Volume total = [peso x 70 x (Htd 0 Htr)] / Htd (gato – a variável do cão é 90) Tipos de sangue: A, B e AB (e gatos) A > presença de anticorpos anti-B – hemólise e hemoaglutinação fracas. B > presença de anticorpos anti-A –hemoaglutinação severa. Prevalência do tipo A no Brasil. Tipo B: abissínio, himalaio, persa e angorá. D: Desfibrilação e Drogas (Ressucitação Cardio-Cérebro-Pulmonar): Usados em caso de uma parada cardíaca: - Epinefrina/Adrenalina: aumentar a contratilidade do miocárdio; - Lidocaína: normalização do ritmo cardíaco; - Atropina: aumentar a freqüência cardíaca; - Gluconato de cálcio: aumentar a força de contração; - Bicarbonato de sódio: para animais que voltam da parada cardíaca em acidose. Abordagem secundária Exame físico completo do paciente, exames complementares intervenção cirúrgica, tratamento de suporte (analgesia), nutrição adequada. Analgesia: metadona, tramadol, maxicam, fentanil transférmico. E: Encéfalo: Avaliação Neurológica Completa: • Nível de consciência; • Padrão respiratório; • Ritmo cardíaco; • Tamanho e resposta da pupila; • Posição e movimento ocular; • Postura corporal; • Função motora. CIRCUITO FECHADO Torneira de 3 vias, equipo, sonda (flexível – em gatos usa-se a toncat), frasco de soro, seringa. Ele serve pra evitar a manipulação e infecção do animal. Obstrução uretral: cirúrgico – uretrostomia, levando a ruptura, estenose etc. ATE Abdômen, Tegumento (pele e feridas), Esqueleto Trauma: quanto maior for este, maior será a ativação da via de noccicepção da dor. - Fase inicial: mediada pelo hipotálamo, que capta estresse e dor, e estimula hipófise que libera ACTH para estimular a adrenal a liberar glicocorticóides, catecolaminas e aldosterona. Essa liberação aciona o instinto de “luta e fuga”: 1) Glicocorticóides: estimula a glicólise para formação de energia. Mas sua liberação prolongada diminui a imunidade e facilita infecções secundárias, por isso temos que sanar a dor do animal o mais rápido possível; 2) Catecolaminas: aumentam a vasoconstrição, para aumentar força de contratilidade do miocárdio; 3) Aldosterona: estimula a reabsorção de sódio e água, mantendo a volemia. Com isso ocorre perda tecidual / corporal devido ação dos glicocorticóides; baixa ingestão de calorias e alto catabolismo; proteínas plasmáticas baixas; a fonte catabólica de proteínas de músculos esqueléticos e fígado. - Fase de Equilíbrio: catabolismo protéico e apatia. Tem que fazer suprimento energético, nutrição parenteral e solução glicosada. - Fase de Recuperação: ação dos esteróides anabólicos favorecem o ganho de peso. Nesta fase já se pode usar antibióticose antiinflamatórios no tratamento. Animal Politraumatizado: este precisa urgentemente receber nutrientes, pois se encontra num quadro de catabolismo. Devemos alimentá-lo de forma forçada / involuntária com seringa, em impossibilidade ou fracasso desta, deve-se passar a sonda esofágica. Também existem medicamentos que inibem o centro da saciedade, como o Cobavital ®, estes auxiliam o animal a se alimentar voluntariamente. A alimentação é baseada no cálculo: Requerimento Energético de Manutenção: 30 x (peso corporal em Kg) + 70 = Quantidade de Kcal / dia
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