Aulas Nutrição e Avalição

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Profa. Daniele Hermes
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA
 Indicação deve ser criteriosa pacientes
que realmente já tentaram mudanças no
padrão e comportamento alimentar, aumento
de atividade física e terapia medicamentosa
 Pacientes com IMC maior ou igual a 40Kg/m2 e que
tentaram tratamento clínico por mais de 2 anos
consecutivos, mas sem sucesso
 Pacientes com IMC maior ou igual a 35Kg/m2, mas
que apresentem, pelo menos, uma comorbidade
 Entre 16 e 18 anos: sempre que houver
indicação e consenso entre a família e equipe
multidisciplinar
 Pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m² na
presença de comorbidades que tenham
obrigatoriamente a classificação “grave” por um
médico especialista na respectiva área da doença.
É também obrigatória a constatação de
“intratabilidade clínica da obesidade” por um
endocrinologista
Contra-indicações
 Condições clínicas precárias
 Retardo mental, transtornos psiquiátricos graves
 Abuso ou dependência de droga ou álcool
 RESTRITIVAS – saciedade precoce e restrição da
ingestão de alimentos calóricos
 Banda gástrica ajustável
 Gastroplastia vertical ou Sleeve
DISABSORTIVAS – redução expressiva do
segmento intestinal capaz de absorver
nutrientes
 Derivação biliopancreática de Scopinaro
MISTAS – restrição da ingestão alimentar, além
de promover disabsorção de parte dos
nutrientes ingeridos
 Bypass gástrico em Y-de-Roux
▪ Utilização reconhecida como
método terapêutico auxiliar para
preparo pré-operatório
▪ Colocado por endoscopia -
insuflado com soro fisiológico e azul
de metileno (~500 mL de líquido)
▪ Facilmente reversível
▪ Sensação de plenitude gástrica
▪ Perda de peso similar: dieta +
medicamentos + mudança de hábito
▪ Facilita mudança de hábito
alimentar e comportamental
Corresponde a colocação de uma prótese
anelar em torno do estômago, acoplado
a um dispositivo que permite insuflar ou
desinsuflar a banda, respectivamente
aumentando ou diminuindo a restrição,
garantindo emagrecimento com mínimo
de vômito. O volume do reservatório
gástrico proximal deve ser de cerca de
15mL
O estômago é transformado em um tubo,
com capacidade de 80 a 100 mililitros
(ml). Essa intervenção provoca boa perda
de peso, comparável à do bypass gástrico
e maior que a proporcionada pela banda
gástrica ajustável. É um procedimento
relativamente novo, praticado desde o
início dos anos 2000.
Tem boa eficácia sobre o controle da
hipertensão e de doenças dos lípides
(colesterol e triglicérides).
Consiste em uma gastrectomia parcial,
criando um reservatório com
capacidade de aproximadamente 200 a
500mL, o que provoca pequena
restrição. Um longo desvio intestinal
permite absorção de nutrientes em um
pequeno segmento intestinal, medindo
entre 50 e 100cm, localizado no íleo
distal. Diarréia crônica e flatulência são
comuns, assim como má absorção de
proteínas, gorduras, ferro, vitaminas
lipossolúveis e cálcio
Proposta por Fobi e Capella, possui um
reservatório gástrico proximal de cerca
de 30mL – 50 mL, porém é criado uma
anastomose para o jejuno. O desvio do
trânsito alimentar, evitando o duodeno
e o jejuno proximal, é responsável pela
disabsorção de lípides, carboidratos,
vitaminas, ferro e cálcio. Restam cerca
de 2/3 de intestino delgado capaz de
absorver, o que evita o surgimento de
diarréia crônica
 Técnicas restritivas são apropriadas para
indivíduos com IMC inferior a 50Kg/m2,
rigorosamente selecionados entre aqueles
com boa aderência à dieta
 Técnicas mistas aplicam-se a maioria dos
obesos mórbidos, e por isso são consideradas
padrão-ouro
 Técnicas disabsortivas são indicadas para
superobesos e para obesos mórbidos que não
aceitem restrição alimentar
Os resultados dos procedimentos cirúrgicos
são avaliados em termos de melhora da
qualidade de vida, remissão de comorbidades
e perda de peso em excesso (PPE)
% PPE = [(peso inicial – peso final) / (peso
inicial – peso ideal)] x 100
A %PPE é de 50% nas técnicas restritivas, de
60 a 70% nas mistas e de 70 a 80% nas
disabsortivas
 Promover perda de peso saudável e
prevenção de deficiências nutricionais por
meio da reeducação alimentar, acarretando
modificação no comportamento alimentar e
no estilo de vida desses indivíduos, além de
diminuição de comorbidades e melhora da
qualidade de vida
 Equipe Mínima:
Médico especialista em cirurgia geral ou cirurgia do 
aparelho digestivo; Nutricionista; Psicólogo ou 
psiquiatra; Clínico-geral ou endocrinologista.
 Equipe complementar: Equipe médica composta por: 
clínico geral, cardiologista, pneumologista, 
endocrinologista, angiologista/cirurgião vascular e 
cirurgião plástico; Anestesiologista; Enfermeiro; 
Assistente Social; Fisioterapeuta.
 Exames laboratoriais (de rotina): Hemograma,
coagulograma, Na, K, ureia, creat, glicemia de jejum,
bilirrubinas, TGO, TGP, FA, Gama GT, colesterol total e
frações, TG, proteína total, albumina, ácido úrico
 Preparar o paciente para o programa de
alimentação no período pós-operatório
 Promover uma reeducação alimentar que
terá continuidade com o processo cirúrgico
 Superobesos deveriam emagrecer 10% do
peso antes da operação
 Identificar erros alimentares e de
comportamento praticados
Avaliação laboratorial
 Exames de rotina
 A critério – hemoglobina glicosilada, fibrinogênio,
insulina, hormônios tireoidianos, cálcio
magnésio, fósforo, ferro, ferritina, transferrina,
ácido fólico, vitamina B12
Avaliação antropométrica
 Peso atual
 IMC
 Circunferência abdominal
 Histórico do peso habitual
Anamnese alimentar
 Paladar, sintomas gastrintestinais, como náuseas,
vômitos, funcionamento intestinal, diarreia,
constipação, mastigação e deglutição, absorção
de nutrientes, intolerância ou alergia alimentar,
utilização de suplementos nutricionais
 Recordatório alimentar de 24h, questionário de
frequência alimentar
Análise da habilidade para preparar os
alimentos
Compreensão das orientações relativas à
técnica cirúrgica e às etapas de
realimentação
 Processo de reeducação alimentar
Orientação de práticas alimentares saudáveis
 Guia Alimentar para a População Brasileira
Correção dos erros alimentares e,
principalmente, as condições para evitar
carências nutricionais no pós-operatório
Orientação do programa de alimentação pós-
operatório
 Progressão da dieta em consistência e volume,
primeiro período pós-operatório, mudanças
definitivas devido ao processo cirúrgico
O programa de realimentação leva em
consideração a progressão de consistência
em fases e o progresso de volumes pequenos
para volumes maiores
 Técnicas restritivas e mistas – adaptação a
uma dieta fracionada, com pequeno volume
 Bypass em Y-de-Roux (reservatório gástrico em
torno de 30 mL) – ingestão de no máximo 50mL
por refeição (um copo de café descartável)
 Derivações biliopancreáticas (redução da
capacidade gástrica para 200 a 500mL) – ingestão
aceitável de 200 a 300mL por vez
 Frequência maior do número de refeições
 Evitar período de jejum maior que 3h – prevenir
hipoglicemia
Aumenta-se a CONSISTÊNCIA dos alimentos ao
longo de 2 meses, podendo variar de acordo
com a tolerância individual
 Dieta Líquida restrita (7 dias) 
▪ Objetivo: repouso gástrico, adaptação 
aos pequenos volumes e a hidratação
▪ Consiste em líquidos claros que 
forneçam pouco/nenhum resíduo e 
sejam facilmente digeridos
▪ Ex: bebidas não calóricas, não 
gaseificadas, sem café, com água de 
coco, chás sem açúcar, caldos de sopas
▪ Máximo 50 mL/ refeiçãoa cada 30 
minutos aproximadamente
▪ Inadequada em quase todos os 
nutrientes
▪ A orientação nutricional deverá ser 
iniciada antes da alta hospitalar
50 mL = 
copo para 
cafezinho
 Dieta Líquida completa (até 30 dias)
▪ Objetivo: evitar a sobrecarga de volume 
e consistência e estímulos antes da 
adaptação completa das anastomoses
▪ Introdução de preparações liquidificadas 
▪ Bebidas sem açúcar
▪ Iniciar fornecimento protéico. Ex: leite, 
iogurte, mingau ralo
▪ 30 – 100 mL (~ 50 mL/ refeição) e 8-10 
refeições/dia ou mais
▪ Elevada perda de peso
 Dieta Pastosa (até 1 mês)
 Objetivo: fornecer alimentos que exijam o mínimo 
de mastigação e de fácil trânsito e digestibilidade
 Dieta pastosa: purês, pastas ou cremes
 Ex: suflês, arroz “papa”, feijão liquidificado, 
macarrão, carne moída, frango desfiado, ovo 
cozido, frutas cozidas, amassadas ou raspadas, 
biscoitos e pães amolecidos
 > variedade de alimentos e volume das refeições
 100-150 mL, 6-7 refeições/dia ou mais
 Fornecimento protéico adequado
 Dieta Branda
▪ Objetivo: fornecer dieta com apresentação natural e 
de fácil digestão, pela redução de fibras e gordura 
das preparações
▪ Evolução da alimentação para uma consistência cada 
vez mais próxima da dieta livre
▪ Introdução de alimentos sólidos gradualmente
▪ Redução de fibras  vegetais crus são excluídos
▪ Maior tempo de cozimento que a dieta normal
▪ Realizar 6 à 7 refeições diárias, com o volume de 100 
à 200 mL
▪ O paciente pode ser capaz de selecionar os 
alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e 
qualidade nutricional
 Dieta Livre ou Normal
▪ Objetivo: proporcionar todos os nutrientes, manter 
o controle do volume 
▪ Dieta completa  alimentação saudável
▪ Etapa final da evolução dietética pós-operatória
▪ O paciente deve apresentar segurança na escolha 
dos alimentos, conhecimento dos alimentos e 
propriedades nutricionais
▪ A qualidade nutricional será avaliada pela seleção 
adequada dos alimentos
Reservar de 30-40 minutos para as refeições
Comer devagar, aumentando a mastigação de 
forma exaustiva
As porções devem ser pequenas
Utilizar talheres pequenos (sobremesa)
 Não ingerir líquidos durante as refeições 
(deve ser realizada nos intervalos das 
refeições, em pequenas quantidades)
Valorizar o consumo de alimentos protéicos: 
carnes magras, leite e derivados e soja
Excluir alimentos doces, como açúcar, mel
▪ Comuns no pós-operatório e necessitam de 
acompanhamento
▪ Decorrentes da ingestão de quantidades de alimentos 
superiores a nova capacidade gástrica, intolerância a 
alimentos gordurosos e/ou doces e a baixa adesão ao 
tratamento
▪ Vômitos
▪ Náuseas 
▪ Desidratação 
▪ Constipação
▪ Diarréia
▪ Síndrome de Dumping
 Rápido esvaziamento gástrico e chegada 
rápida de CHO “simples” ao intestino
 Sudorese, plenitude e distensão gástrica, 
dor abdominal, náuseas, taquicardia, 
hipotensão, diarreia
 Poder osmótico dos CHO simples e perda 
da regulação gastrointestinal
 Recomendações:
 Restrição CHO simples 
 Sem líquidos durante as refeições
 Mastigação correta
 Quantidades adequadas
 Objetivos – evitar desidratação, desnutrição protéica e
deficiência de vitaminas e minerais
HIDRATAÇÃO
 Causas – ingestão diminuída de líquidos, frequentes
episódios de fezes líquidas, vômitos e diarreia
Ingestão de 2000mL/dia de líquidos, com baixo teor calórico
VALOR CALÓRICO TOTAL
 Consumo inicial - pode ser de 300Kcal/dia
 Terceira semana - pode atingir 700Kcal/dia
 Primeiro mês – 500 a 1000Kcal/dia (ao final)
PROTEÍNAS
Consumo inicial – 0,5 a 0,6g/Kg/dia (peso teórico)
 35 a 40g/dia
PROTEÍNAS
 Dificuldades – baixa ingestão alimentar e intolerância a
carne comum nesses pacientes, perda nas fezes (cirurgias
malabsortivas
 3º mês pós-operatório = déficit protéico, com perda de
massa corporal (restaurado 12 a 18 meses após a cirurgia)
60 a 80g/dia
Depleção importante – 1,5 a 2,0g/Kg/dia (peso corrigido)
CARBOIDRATOS
 A ingestão de carboidratos de absorção rápida e
açúcares pode causar síndrome de dumping (mal
estar pós-prandial, fraqueza, taquicardia,
sudorese fria e vertigem)
 O açúcar e os alimentos que o contenham devem ser
excluídos
 Alguns pacientes apresentam na fase inicial
intolerância à lactose, devendo-se, nesse caso,
excluir o leite de vaca
 Fórmulas especiais sem lactose, como substituto ao leite
de vaca, além de suplementação de vitamina D e cálcio
GORDURAS
 Ingestão de gorduras poliinsaturadas e
monoinsaturadas para a prevenção de
deficiência de ácidos graxos essenciais
 Por conterem alto valor calórico, deve-se
consumir alimentos e preparações com pouca
quantidade de gordura e evitar as preparações
que utilizam gordura no preparo
VITAMINAS E MINERAIS
 Complicações nutricionais
 Síndrome de Wernicke-Korsakoff – deficiência de tiamina
(anorexia, náuseas, vômitos, diploplia, ansiedade,
depressão; evolui para desorientação, alucinação e coma)
Reposição de tiamina
 Anemia megaloblástica, por deficiência de vitamina B12 e
ácido fólico; anemia ferropriva, hipocalcemia e
hipoproteinemia
 Má absorção de vitaminas lipossolúveis
 Queda de cabelo, unha quebradiça e pele ressecada no
período de emagrecimento rápido (deficiência de
proteínas, zinco, ferro e ácido fólico)
Deficiências tendem a melhorar com a estabilização do peso
Soares, 2007
Frequência da deficiência de micronutrientes segundo o tipo de 
cirurgia bariátrica
 Iniciada no primeiro mês pós-operatório
Poderá ser utilizada por toda a vida
Soares, 2007
Carências de micronutrientes e suplementação sugerida de acordo 
com a técnica cirúrgica empregada
 Evacuações pastosas e frequentes (cirurgias má
absortivas), com odor fétido e flatulência
Restringir gordura da dieta
 Vômito persistente Investigar estenose no
nível do anel de silicone ou de estoma calibrado
ou pode ser atribuído a uma tendência ao refluxo
gastroesofágico
 Intolerância a certos alimentos, como carne
vermelha, arroz, frituras, verduras, etc.
Orientar cozimento, trituração, mastigação
IMPORTANTE
Avaliação e acompanhamento dos pacientes por equipe
multidisciplinar, por muitos anos
 Emagrecimento insuficiente, relacionado com a
escolha inadequada da técnica, o abuso de
alimentos calóricos ou o sedentarismo
 Pode ocorrer novo ganho de peso a partir do
segundo ano de pós-operatório (pp cirurgia
restritiva) nova operação
 Técnicas má absortivas podem evoluir com
desnutrição grave procedimento cirúrgico
para aumentar a alça absortiva
 Acompanhamento ambulatorial a cada 3 meses
no primeiro ano, após a cada semestre
 Exames de sangue de rotina
 Acompanhamento nutricional mensal nos
primeiros quatro meses, após bimestral até
estabilizar o peso (1,5 ano após a cirurgia)
 Orientar atividade física (30 min. de caminhada diária
associada com hidroginástica, esporte ou dança)
a GRAVIDEZ é contra-indicada até o segundo ano pós-
cirúrgico
 SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA,
Joana D'Arc Pereira. Tratado de alimentação,
nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca, 2007.
xlvi, 1122 p.
 CUPPARI, Lilian, (Coord.). Nutrição nas doenças
crônicas não-transmissíveis. Barueri: Manole,
2009.
 COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato.
Biodisponibilidade de nutrientes. 4. ed. atual e
ampl. Barueri: Manole, 2012.
 Bruno Zilberstein; Denise Madi Carreiro. Mitos e
realidades sobre obesidade e cirurgia bariátrica.
São Paulo, 2004.