Aula 1 Diabetes (1)

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DIABETES
Profª Angela Ilha
Coordenadora de Nutrição- FAL
Especialista em Doenças Crônicas Degenerativas-HIAE
Mestre em Ciências pela FMUSP
angela.ilha@estacio.br 
Introdução
Hiperglicemia crônica, associada a distúrbios metabólicos dos carboidratos, lipídios e proteínas. 
Pâncreas
Pâncreas
Cabeça do pâncreas
INSULINA
B1
Polipeptídeo: 51aa
2 cadeias peptídicas (A e B) 
+
pontes dissulfeto
Biossíntese da Insulina
Insulina
-/\/\
/\/\
Gene
transcrição
RNA m
tradução
Pré-pró-insulina
Pró-insulina
S
S
S
S
S
S
Peptídeo C
S
S
S
S
S
S
A
B
Insulina
Sinal
Cadeia A
Cadeia C
Cadeia B
RE
Golgi
Núcleo
+
10
Mecanismo de Ação
β
β
α
α
In
In
In
glicose
Meio Extracelular
Meio Intracelular
P
P
P
P
P
P
P
P
IRS-1
P
P
GLUT4
-
GSK-3
Glicogênio sintase inativa
Glicogênio sintase ativa
Síntese de glicogênio
p70S6K
Síntese de proteínas
PI3-quinase
PI
PI3-P
PI3,4-P2
PI3,4,5-P3
PKC atípica
PDK-1
Akt
11
Tipos 
O diabetes é uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos, causando um aumento da glicose (açúcar) no sangue. 
O diabetes acontece porque o pâncreas não é capaz de produzir o hormônio insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do organismo, ou porque este hormônio não é capaz de agir de maneira adequada (resistência à insulina). 
A insulina promove a redução da glicemia ao permitir que o açúcar que está presente no sangue possa penetrar dentro das células, para ser utilizado como fonte de energia. Portanto, se houver falta desse hormônio, ou mesmo se ele não agir corretamente, haverá aumento de glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes. 
Introdução
Diabete Melito (DM) é uma doença tão antiga quanto a própria humanidade. 
A palavra diabete vem do termo grego “diabeinein” que significa “fluir através de um sifão”. Tudo que líquido que entrava, logo saíam.
1550 a.C. – descrevia como quadro de poliúria, polidipsia e perda de peso e fatal
Sabor doce da urina, que atraia formiga e outros insetos, foi observado por médicos indianos
Século XIX o francês Claude Bernard, descobriu a relação de açúcar x fígado (glicogênio)
Histórico
1869, Paul Langerhans, em Berlim, descreve a presença de pequenos grupamentos de células no pâncreas que hoje são conhecidas como ilhotas de Langerhans.
1889, removeram o pâncreas de um cão para verificar a importância do órgão e obteve os mesmos sintomas do diabetes.
1921, Frederik Banting e seu assistente Charles Best, da Universidade de Toronto, descobriram a INSULINA. 	Experiência com cães pacreatectomizado x saudáveis
Histórico
1922, Elliot Joslin, de Boston, foi o primeiro a tratar diabéticos com insulina. 
1950 a 1980- a tecnologia do DNA, possibilitou o desenvolvimento de insulina humanizada, através de engenharia genética. Até então era usada a insulina de suínos.
Hoje são utilizados diversos tipos de insulinas com injeções múltiplas diárias ou infusão contínua (DM1) e antidiabéticos orais para o tratamento da doença (DM2)
A insulina inalável está sendo implantada nos tratamentos mais recentes
Histórico
Prevalência Mundial
Prevalência no Brasil
Fatores de Risco para DM
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes
História Familiar de DM (pais, filhos e irmãos)
Excesso de peso
Sedentarismo
Doença Arterial Coronariana
Uso de medicação hiperglicemiante (cortiscoteróide, beta-bloqueadores, etc)
HDL-C baixo ou triglicérides elevados
Hipertensão arterial
Diabetes gestacional prévio
Fatores de Risco para DM
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes
Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática.
 Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica.
Diagnóstico Laboratorial e 
Monitorização do Diabetes
Glicemia de jejum
 Glicemia Pós-sobrecarga de glicose
 Glicemia Pós-prandial
 Glicosúria
 Hemoglobina Glicosilada
Diagnóstico
Diagnóstico
Diabetes tipo 1
Fenômenos:
 autoimunes
 inflamatórios
 infecciosos (ex: virus coxsakie)

Lesão das células das ilhotas de Langerhans

Secreção de insulina diminuída ou abolida

Hiperglicemia
Frequência: 0,5 -1,0 % na população 10% entre diabéticos
Diabetes tipo 2
Resistência à insulina

Hiperinsulinemia

Diminuição da secreção insulínica

Diabetes mellitus
Intolerância à glicose
Perspectiva da Saúde Pública
 O DM está dentre as 7 causas principais de óbito na maioria dos países
 As complicações cardiovasculares são importante causa de morbidade e mortalidade. Isso determina que o impacto do DM2 seja subestimado pelos atestados de óbito
O DM é a causa mais comum de cegueira em adultos, além de ser causa comum de insuficiência renal e de amputações
			
	Resulta em incapacidades, redução da expectativa de vida e enormes custos de saúde para qualquer sociedade.
Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Insuficiência de insulina

Hiperglicemia + glicosúria

Aumento da quebra celular de gordura e proteína

Formação de corpos cetônicos
2. Hipoglicemia
 Uso de medicação acima do necessário 
 Insuficiência alimentar
 
Manifestações adrenérgicas: taquicardia, hipertensão e sudorese
3. Hiperglicemia
 Manifestações neuroglicopênicas:
 Alterações do nível de consciência até o coma
Complicações Crônicas
Hiperglicemia
 Formação de produtos avançados de glicosilação- AGE
 Acúmulo de sorbitol e frutose (alteração na célula nervosa).
 Dislipidemias
 Outros
Complicações Crônicas
Microvasculares
 Dependente do controle glicêmico
Lesões de pequenos vasos em todos do órgãos, principalmente coração, cérebro e membros inferiores
ALTERAÇÕES OCULARES
 Catarata (Depósito de proteínas glicadas no cristalino)
 Glaucoma
 Retinopatia diabética (estreitamento de vasos)
NEFROPATICA DIABÉTICA
Endurecimento de artéria, Deterioração de glomérulos 
Dependente do controle glicêmico e da pressão arterial
 Microalbuminúria  proteinúria (até 15/hora - normal)
 Insuficiência renal
Complicações Crônicas
Macrovasculares
Dependentes de:
 controle glicêmico
 dislipidemias
 pressão arterial
 alterações de coagulação
 outros
Complicações Crônicas
Macrovasculares
DISLIPIDEMIA E DIABETES
Dependente do controle glicêmico
 Deficiência da ação da lipase lipoprotéica
 Maior produção de VLDL
 Glicosilação das LDL e apolipoproteínas
CORONARIOPATIA NO DIABÉTICO
Infarto sem dor (neuropatia)
 Obstrução de grandes e pequenos vasos
 Evolução com maior número e gravidade de complicações
Complicações Neurológicas
Neuropatia sensitivo-motora
 alteração na sensibilidade
 câimbra (alteração osmolar da célula nervosa)
 formigamento
 distúrbios motores
 infarto sem dor
Distúrbios gastrointestinais
 atonia gástrica
 diarreia
 alt. colonização bacteriana
 Bexiga neurogênica
 Impotência sexual
Tratamento Medicamentoso
AGENTES ANTIDIABÉTICOS
São fármacos que tem a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum < 100 mg/dl e pós-prandial < 140 mg/dl).
- Aumento do suprimento insulínico, os chamados secretagogos de insulina
- Aumento da ação insulínica, também conhecidos como sensibilizadores da insulina
- Inibidores da absorção rápida de carboidratos, pois atuam retardando a
sua absorção
Podem ser necessárias as associações de agente hipoglicemiante oral com a insulina para os pacientes com a patologia por longo período de tempo. 
Os principais grupos de agentes hipoglicemiantes orais são: Sulfoniluréias, Biguanidas, Inibidores da alfa-glicosidase,
Tiazolidinadionas, D1erivados da D-fenilalanina e Inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidilpeptidase).
Insulina
As injeções de insulina têm percorrido um longo trajeto, desde que passaram a ser usadas no tratamento do diabetes, em 1920. Quase toda insulina comercializada atualmente é conhecida como insulina humana. Desenvolvida por cientistas em laboratório, a partir da tecnologia de DNA recombinante, ela se assemelha muito com o hormônio produzido pelo pâncreas.
O pâncreas fabrica dois tipos de insulina: 
Gotas contínuas, conhecidas como insulina basal, que permanecem em níveis baixos no sangue o tempo todo 
 
Grandes quantidades de insulina, chamadas de bolus, que são liberadas quando há aumento de açúcar no sangue, geralmente após as refeições
As insulinas de ação rápida encontradas nas farmácias proporcionam ação semelhante à bolus, necessária após as refeições. Já as injeções de insulina de ação intermediária e lenta imitam o fornecimento basal natural do corpo.
Caneta aplicador
Seringa de 100 U
Insulina inalável
INSULINOTERAPIA
Perfil de ação (horas)
Tratamento
DIETA - adequação alimentar
ATIVIDADE FÍSICA
DROGAS
 * MUDANÇA COMPORTAMENTAL
Terapia nutricional no DM
Elaborar um plano alimentar individualizado e nutricionalmente adequado que contribua para diminuir as complicações a curto e longo prazo 
Journal of American College of Nutrition,1999
Objetivos da terapia nutricional
Atingir o melhor controle glicêmico possível
Tratamento individualizado
Fornecer quantidades adequadas de calorias 
Proporcionar uma alimentação saudável, que contenha carboidrato, proteína e gordura.
ALTERAÇÕES NAS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA DIABÉTICOS
Diabetes Control and Complications
Trial Research Group (DCCT)
Tratamento Intensivo:
melhora no controle glicêmico
retardo na progressão de complicações
UTILIZAÇÃO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA

Contagem de carboidratos
Redução de hemoglobina glicosilada no grupo que usou contagem de carboidratos
N. England J. Med, 1994
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
CARBOIDRATOS 50-55% do VCT
LÍPIDES Até 30% do VCT
PROTEÍNAS 10 - 15% do VCT
FIBRAS 20-35g/dia
Vitaminas e minerais: Não há necessidade de suplementação.
V.C.T.: Adequado para adquirir ou manter peso ideal.
			 American Diabetes Association, 1998
Carboidratos
MONOSSACARÍDEOS: Glicose, frutose.
DISSACARÍDEOS: Sacarose, maltose, lactose.
POLISSACARÍDEOS: Amido, dextrina, celulose, glicogênio.
Ingestão fracionada
Ingestão juntamente com carboidratos complexos
CONSIDERAR:
Bom controle glicêmico dos pacientes
Grau de conhecimento dos pacientes sobre os tipos de carboidratos
Adesão ao tratamento
Ingestão de açúcar pelo Diabetíco 
British Diabetes Association, 1997
American Diabetes Association, 2000
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPOGLICEMIA: ÁLCOOL DESIDROGENASE INIBE A NEOGLICOGÊNESE
ALTO TEOR CALÓRICO (7Kcal/g)
PROIBIR O USO:
HISTÓRIA DE ABUSO DE ÁLCOOL
GRAVIDEZ
PANCREATITE
DISLIPIDEMIAS
NEUROPATIA
UTILIZAÇÃO DE ÁLCOOL NO DIABETES 
Clinical Practice Recommendations
American Diabetes Associations, 2000
Proteínas 
Redução de ingestão protéica (abaixo de 0,8g/Kg - RDA) previne a ocorrência de nefropatias?
Em que momento indica-se a redução de proteínas?
“Até o momento, o consenso geral aceito é a prescrição de ingestão protéica de acordo com o recomendado para indivíduos normais (0,8g/Kg). Entretanto, para diabéticos com queda de filtração glomerular, recomenda-se a ingestão de 0,6g/Kg.”
American Diabetes Association
Clinical Practice Recommendations, 2000
Lipídios 
Gordura total 25% - 35% do VCT
Ácidos graxos saturados < 7% do VCT
Ácidos graxos poliinsaturados < 10% do VCT
Ácidos graxos monoinsaturados < 20% do VCT
Colesterol < 200 mg/dia
 “National Cholesterol Education Program” 2001
TRIGLICÉRIDES (98%)
FOSFOLÍPIDES, MONOGLICERÍDEOS e Diglicerídeos (1-2%)
ESTERÓIS: colesterol e fitoesteróis
Tratamento Dietético
1.IDENTIFICAÇÃO DE FATORES RELACIONADOS OBESIDADE 
Obesidade desde a infância e puberdade
Gravidez
Menopausa
Casamento
Prazer em se alimentar
Hábito compulsivo 
Vida social intensa / trabalho
diminuição de atividade física 
2. ANAMNESE ALIMENTAR 
Número e local de refeições
Quantidade de alimentos ingeridos
Consumo de doces / bebidas alcoólicas
Alimentação nos finais de semana / festas
Consumo de gorduras / frituras
Consumo de frutas e hortaliças
Tratamento Dietético
3. IDENTIFICAÇÃO DO CONHECIMENTO :
Valor calórico dos alimentos
Valor calórico dos nutrientes
Funções dos nutrientes
Levantamento de tabus alimentares
Tipos de gordura / carboidratos
 Fontes de gordura / carboidratos / proteínas
4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 Peso
Altura
Circunferência abdominal
RECAÍDAS - Normais e não catastróficas.
Treinamento para conviver com recaídas inevitáveis.
Aprendizado para identificar lugares e situações emocionais que levam a recaídas:
 - Emoções negativas (depressão, ansiedade)
 - Eventos sociais (férias, viagens, festas)
Índice Glicêmico 
Variação sistemática da resposta pós prandial da glicose e da insulina com o consumo de carboidratos.
Aumento da glicose após 2h de ingestão de alimentos
 (porção de 50g de carboidratos)
Resposta de um alimento referência (glicose ou pão)
Índice Glicêmico
51
Tabela de IG
Alimento
IG
All-bran
30
Flocos de milho
77
espaguete
38
Pão de centeio integral
41
Batata cozida
88
Batata frita
75
amendoim
14
Suco de laranja
52
Maçã média
38
Alimento
IG
chocolate
44
pêra
38
fandagos
42
banana
52
abacaxi
66
croissant
67
beterraba
64
Bolo de banana
47
waffles
76
(Foster-Powel K. Am J. Clin Nutr, 2002)
Índice Glicêmico
52
Uso de Índice e Carga Glicêmica fornece benefício adicional modesto. 
ADA, 2007
Conclusão
“ Olhando para estes estudos e outros publicados, devemos nos concentrar 
na educação alimentar , optando por alimentos ricos em fibras, dispensando o uso 
da carga ou o índice glicêmico. Existem evidências excelentes de que a ingestão 
recomendada de frutas, vegetais e grãos contribuem com a boa saúde da
 população”
Xavier Pi-Sunyer. Diabetes Care, 2005
53
Tratamento Dietético
A regularidade no comparecimento às consultas e o reforço contínuo do conhecimento sobre a sua dieta, é fundamental para o controle do diabetes.
A história natural 
do processo de mudança
Hábito de risco
Hábito saudável
Caminho provável
Caminho ideal
Tempo
CONCLUSÃO
O tratamento intensivo e a 
maior aderência dos pacientes 
é o fator diferencial para o 
melhor controle do Diabetes.
56
Há 45 anos, nossa vida é transformar a sua.
Obrigado.
	
	INÍCIO
	PICO
	DURAÇÃO EFETIVA
	DURAÇÃO
MÁXIMA
	Ultra-rápida (UR)
	< 0,25
	0,5-1,5
	3-4
	4-6
	Rápida (R)
	0,5-1,0
	2-3
	3-6
	6-8
	NPH (N)
	2-4
	6-10
	10-16
	14-18
	Lenta (L)
	2-4
	6-12
	12-18
	16-20
	Ultra-lenta(U)
	6-10
	10-16
	18-20
	20-24
	
	1921
	1970
	1990
	Carboidratos (%Kcal)
	20
	45
	55
	Proteínas (% Kcal)
	10
	20
	15
	Gorduras (% Kcal)
	70
	35
	30
	Saturada (g/dia)
	87
	35
	26
	Colesterol (mg/dia) 
	1060
	550
	200
	Fibras (g/dia)
	8
	20
	30