Queixa Crime

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EXCELETÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _______ VARA CRIMINAL DA COMARCA DE ____________
“..........”, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº ______ e inscrito no CPF sob o nº ________, nesta capital, por seu Advogado (procuração com poderes especiais em anexo), vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, oferecer a presente 
QUEIXA-CRIME
Em face de “............”, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº ____________ e inscrito no CPF sob o nº ___________ residente e domiciliado na Rua______ n º ___________, nesta comarca, com fulcro nos artigos 30 e 41 do Código de Processo Penal, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:
DOS FATOS
DO DIREITO 
DOS PEDIDOS
Pelo exposto requer-se, após a manifestação do Ministério Público, seja recebida e autuada esta queixa-crime e citado o querelado para que compareça perante este respeitável Juízo e responda aos termos da presente ação penal sob pena de revelia, para que ao final seja condenado nos termos do artigo _______ do Código Penal. 
Outrossim, requer-se a intimação das testemunhas do rol abaixo para depor em juízo, em dia e hora a serem designados, sob as penas da lei, bem como fixado o valor mínimo de indenização nos termos do artigo 387, IV, do CP.
Nestes termos,
pede deferimento.
Local e data
Advogado
OAB nº____
ROL DE TESTEMUNHAS: 
Nome: ____________________. Endereço ________________ RG nº _____
Nome: ____________________. Endereço ________________ RG nº _____