O Traumatismo Cranioencefálico

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O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, não de natureza degenerativa ou congênita, mas causada por uma força física externa, que acarreta lesão anatômica e/ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. O TCE se constitui em problemática relevante na sociedade atual, com consequências que ultrapassam os limites médicos, dada as suas implicações sociais e econômicas. Em países desenvolvidos, é a principal causa de morte em crianças e adultos jovens (MAIA; PAULA; COTTA. et al., 2013).										O trauma é a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 44 anos. O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é o principal determinante de morbidade, incapacidade e mortalidade dentro deste grupo. O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade de 30% a 70%, e a recuperação dos sobreviventes é marcada por seqüelas neurológicas graves e por uma qualidade de vida muito prejudicada (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).				No Brasil, embora nos últimos anos tenha havido uma sensível redução nos índices de mortalidade por esta injúria, anualmente meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a essa ocorrência, contribuindo com uma em cada seis internações hospitalares. Este fato demonstra que o trauma se constitui um dos principais problemas de saúde pública em todos os países, independentemente do desenvolvimento socioeconômico, e o número de óbitos dele decorrido é superado apenas pelas neoplasias e doenças cardiovasculares (MAIA; PAULA; COTTA. et al., 2013).									Os acidentes de veículos são as causas mais comuns de TCE, especialmente em adolescentes e adultos jovens. As quedas são responsáveis pelo segundo maior grupo de lesões e são mais comuns nas faixas pediátricas e geriátricas. Em alguns lugares, as lesões por arma de fogo causam mais TCE do que acidentes de automóveis (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).													A lesão provocada por um traumatismo crânio-encefálico pode ser dividida em duas fases com mecanismos fisiopatológicos distintos: lesão primária e secundária. A lesão primária é o resultado direto das forças mecânicas que atuam no momento do impacto inicial e que são transmitidas ao crânio e ao seu conteúdo. Daqui podem resultar lesões difusas (decorrente de forças de desaceleração e rotação) e lesões focais (resultantes de forças de contacto direto). O tipo de lesão primária decorrente de um TCE depende da natureza e magnitude da força física aplicada, da sua duração e do local de aplicação (OLIVEIRA; LAVRADOR; SANTOS. et al.,2012).								A lesão secundária (que desenvolvemos mais adiante neste artigo) surge nas primeiras horas após o insulto primário e caracteriza-se por alterações intra e extra-celulares determinantes do edema cerebral pós-traumático e consequente aumento da pressão intra-craniana (PIC) (OLIVEIRA; LAVRADOR; SANTOS. et al.,2012).				Traumatismos penetrantes têm pior prognóstico do que aqueles sem lesão penetrante. Pacientes com lesão penetrante são mais propensos a apresentar nível na escala de coma de Glasgow (ECG) mais baixo, indicando pior prognóstico e morte precoce. Pedestres e ciclistas sofrem piores lesões do que em acidentes por veículos a motor, e a ejeção do veículo causa maior risco de lesão intracraniana. Outros dados são levados em conta quando há trauma craniano, como a idade do paciente, influenciando no tipo de seu mecanismo e no prognóstico da lesão sofrida, tanto primária quando secundária ao trauma (GENTILE; HIMURO; ROJAS. et al., 2011)												Com relação aos mecanismos de trauma craniano eles podem ser classificados em fechados, geralmente associados à colisão de veículos, quedas e agressões e em abertos quando causadas por armas de fogo e lesões penetrantes (GENTILE; HIMURO; ROJAS. et al., 2011)												O TCE pode ser classificado considerando o mecanismo do trauma; a gravidade da lesão, que segue os valores obtidos na escala de Glasgow (TCE Leve: 13 ou 15 TCE Moderado: 9 a 12 e TCE Grave: 3 a 8); morfologia das lesões e fraturas de crânio; lesões cerebrais difusas e lesões focais (MANREZA, 2000)						Os comprometimentos específicos nos componentes de desempenho, tais como as seqüelas físicas motoras (hemiparesia e dupla hemiparesia com hipertonia alfa ou espasticidade, desordens de equilíbrio e coordenação, alterações sensitivas e sensoriais, distúrbios da fala, linguagem e deglutição) e seqüelas cognitivas, estão diretamente relacionados com a localização das	 lesões, além das complicações por imobilização prolongada e paralisia de nervos cranianos (TEIXEIRA, SAURON, SANTOS 2003).		A reabilitação de pacientes que sofreram TCE é um processo longo e complexo frente às particularidades da evolução neurológica. Para tanto é de fundamental importância que o fisioterapeuta inicie sua intervenção o mais rápido possível (PIERINI, 2003).			A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes críticos vítimas de TCE internados em unidade de terapia intensiva (UTI), visando o processo de reabilitação e restauração do desempenho funcional. Neste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada. A atuação da fisioterapia respiratória inicia-se com ajustes de parâmetros da ventilação mecânica (VM) visando o desmame e estende-se até a manutenção do paciente em ventilação espontânea após a extubação. O atendimento fisioterapêutico engloba diversas estratégias, entre elas o manejo da VM, técnicas de higiene brônquica, reexpansão pulmonar, treinamento dos músculos respiratórios, oxigenoterapia e a aplicação da ventilação não invasiva (VNI) (PADOVANI, 2015).					A fisioterapia respiratória intensiva é parte essencial no tratamento e processo de reabilitação dos pacientes com TCE grave. Além de importante papel na manutenção das vias aéreas e higiene brônquica, prevenindo assim complicações pulmonares, a equipe de fisioterapia também auxilia no manejo da ventilação mecânica integrada com as medidas de neuroproteção. Segundo os estudos revisados, as manobras fisioterapêuticas respiratórias de vibrocompressão manual e aumento de fluxo expiratório podem ser aplicadas com segurança em pacientes com TCE grave. Já a aspiração endotraqueal leva ao aumento transitório da pressão intracraniana e, portanto, requer maior cautela e atenção (PADOVANI, 2015).	
CASO CLINICO
	Paciente A. G. P. M, 38 anos, vitima de traumatismo cranioencefálico por queda da própria altura com glasgow de 8 e se encontrava na SR (Sala de recuperação). Evolui acianotico, anicterico e afebril, com expansibilidade toracica reduzida, eupneico. Em ventilação mecânica(TOT) no modo A/C ciclado a volume com parâmetros: VC: 400ml, Fluxo: 40 l/min, Peep: 7cm/H2O, Sensibilidade: 2, FiO2: 47%, Fr: 15, Saturação: 99%, Fc: 83bpm. Ausculta pulmonar com SP + sem ruídos adventícios. Realizada fisioterapia motora para MMSS e MMII e fisioterapia respiratória através de manobras reexpansivas, aspiro pequena quantidade de STB (secreção traqueobrônquica) via TOT de aspecto mucoide e grande quantidade de STB em VAS (Via aérea superior) de aspecto mucoide. 		Realizado apenas um atendimento no dia 17/10 pois no dia seguinte o paciente foi encaminhado para outra unidade do hospital.
MAIA, B. G; PAULA, F. R. P; COTTA, G. D. et al. Perfil Clínico-Epidemiológico das Ocorrências de Traumatismo Cranioencefálico. Rev Neurocienc, v.21, n.1, p. 43-52, 2013.
GAUDÊNCIO, T. G; LEÃO, G. M. A Epidemiologia do Traumatismo CrânioEncefálico: Um Levantamento Bibliográfico no Brasil. Rev Neurocienc, v.21, n.3, p. 427-434, 2013.
OLIVEIRA, E; LAVRADOR, J. P; SANTOS, M. M. et al. Traumatismo Crânio-Encefálico: Abordagem Integrada. Acta Med Port, v. 25. n. 3, p. 179-192, 2012.
GENTILE, J. K. A; HIMURO, H. S; ROJAS, S. S. O. et al. Condutas no paciente com trauma crânioencefálico. Rev Bras Clin Med, v. 9, n. 1, p.74-82, 2011.
PADOVANI, C. Fisioterapia respiratória no traumatismo cranioencefálico: revisão de literatura. REVISTA INSPIRAR, v. 7, n. 3, jul/ago/set., 2015.
SOUZA, R. J; ZEDAN, R. Assistência fisioterapêutica a pacientescom traumatismo crânio encefálico (tce) em unidade de terapia intensiva (uti): relato de caso. Revista Hórus, v. 8, n. 2, p. 21-28, 2013.