Abdome Agudo Perfurativo

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ABDOME AGUDO 
PERFURATIVO 
Franklin Martins 
Abdome Agudo Perfurativo 
MAIS COMUNS 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
 
Perfuração por Corpo Estranho 
Úlcera Péptica Perfurada 
Pode ser localizada em: 
Esôfago Distal 
Estômago 
Duodeno 
Jejuno Proximal 
Divertículo de Meckel (mucosa tipo gástrica) 
 
A perfuração duodenal é a mais freqüente 
 (6 a 8:1) 
Úlcera Péptica Perfurada 
Ocupa o 3º ou 4º lugar entre os 
abdomes agudos não traumáticos 
Mortalidade variável: entre 1 a 15% 
Úlcera Gástrica: 10 – 40 % 
Úlcera Duodenal: < 10 % 
A freqüência de ocorrência não se 
alterou com os modernos tratamentos 
farmacológicos 
Associação com AINE 
Acomete mais o sexo masculino e na 
faixa etária entre 20 e 50 anos 
Úlcera Péptica Perfurada 
PATOLOGIA 
Perfuração de todas as camadas da parede do órgão 
 Perfuração em cavidade livre 
Extravasamento do conteúdo visceral para a 
cavidade peritonial 
Bile, enzimas pancreáticas e o ácido clorídrico 
levam a uma peritonite química 
A intensidade da peritonite depende da natureza e 
do volume do material e da duração do vazamento 
Com 6-12h: Peritonite Purulenta 
Choque Hipovolêmico  Sepse 
Úlcera Péptica Perfurada 
DIAGNÓSTICO (História Clínica) 
1ª FASE 
Sintomas prévios de úlcera péptica (10% a 
perfuração é a primeira ocorrência) 
Início abrupto de dor epigástrica intensa, 
lancinante, “dor em facada” – de 3-4h após uma 
refeição 
A dor migra para QID do abdome  todo abdome 
Pode ocorrer dor em ombro direito (irritação 
diafragmática) 
Náuseas, vômitos, febre:são raros 
 
 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
DIAGNÓSTICO (Exame Físico) 
Paciente encontra-se ansioso, com fácies de 
sofrimento agudo, geralmente deitado e 
imóvel 
Sudorese, respiração superficial tipo costal, 
taquicardia 
T° normal, pele úmida e fria, pressão 
sangüínea normal 
Palpação superficial dolorosa, descompressão 
dolorosa, “abdome em tábua” 
Desaparecimento da macicez hepática (60%) 
(Pneumoperitônio) – Sinal de JOBERT 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
EVOLUÇÃO – 2ª FASE 
Fase da “Melhora” – 2 a 6h 
Diminui a dor abdominal 
Mantém quadro de rigidez abdominal 
Respiração Costal -  freqüência 
Temperatura normal 
Melhora da taquicardia 
Úlcera Péptica Perfurada 
EVOLUÇÃO – 3ª FASE 
Fase da Peritonite Bacteriana – 6 a 12h 
Aumento do pneumoperitônio 
 rigidez da parede abdominal e a 
hipersensibilidade 
Toxemia bacteriana 
Febre, taquicardia, desidratação 
Hipotensão e Choque 
 
 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
EXAMES 
Radiografia simples de abdome 
80% dos casos 
Radiografia contrastada de abdome 
Contraste hidrossolúvel 
Hematócrito  Hemoconcentração 
Leucocitose: 10 a 15.000 / mm³ 
Amilase ~3 x o normal 
Punção abdominal: bile + amilase 
Cultura da secreção (< 6h): Negativa 
Germes comuns: Streptococcus, E.coli, 
Pseudomonas e Klebsiella 
USG: afastar outras patologias 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
TRATAMENTO – Medidas Gerais 
Corrigir a hipovolemia 
Cristalóides / Colóides 
Sonda nasogástrica sob aspiração 
Pressão Venosa Central 
Volume urinário (30 ml/h) 
Sedação da dor 
Antibioticoterapia 
Tratamento conservador isolado (Taylor) 
Mortalidade: 11% Úlcera Duodenal e 25% na 
Úlcera Gástrica 
Úlcera Péptica Perfurada 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
Tamponamento ou Sutura da Lesão 
X 
Cirurgia Definitiva 
 
Critérios para não fazer a cirurgia definitiva 
Doença grave associada 
Choque pré-operatório 
Perfuração há mais de 24h 
 
Úlcera Péptica Perfurada 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO 
 
Úlcera Duodenal 
Sutura da lesão + Vagotomia Proximal 
(USS) 
Úlcera Gástrica 
Sutura da Lesão + Biópsia da ulceração 
Gastrectomia Distal + Reconstrução de 
Billroth 
Perfuração por Corpo Estranho 
CONCEITO: 
 
“Qualquer objeto anormalmente 
localizado no interior do corpo humano 
que poderá causar algum dano ao 
indivíduo.” 
Perfuração por Corpo Estranho 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Transparietais 
Projéteis 
Arma branca 
 
Orificiais (Introd. Em orif. Naturais) 
 
Perfuração por Corpo Estranho 
ETIOPATOGENIA (70-90% são eliminados) 
Depende do formato, tamanho, material e 
alterações anatômicas 
Obstáculos mais comuns: 
Junção faringo-esofágica 
Junção esôfago-gástrica 
Estômago (Piloro) 
Duodeno 
Íleo terminal (Válvula Íleo Cecal) 
Ângulos Hepático e Esplênico do Cólon 
Sigmóide e Reto 
Somente 1% causa Abdome Agudo Perfurativo 
Perfuração por Corpo Estranho 
FISIOPATOLOGIA 
Após a perfuração, o corpo estranho 
pode: 
Permanecer no local da perfuração 
Cair na cavidade peritoneal livre 
Continuar o seu curso pelo tubo digestivo 
 
Alguns objetos podem ser eliminados 
pela parede abdominal 
Perfuração por Corpo Estranho 
QUADRO CLÍNICO 
Depende da VÍSCERA perfurada 
Dependa do TAMANHO da perfuração 
Depende do TEMPO da perfuração 
A DOR é o sintoma mais comum 
Náuseas e vômitos – íleo funcional 
Pode haver lesão de vasos com hemorragia 
(Veias: Cava, Porta, Mesentérica) 
Febre está associada a abcessos 
Perfuração por Corpo Estranho 
EXAME FÍSICO 
O paciente prefere a imobilidade 
Apresenta sinais de desidratação 
Distensão ou irritação abdominal (RHA 
alterados) 
Pode apresentar pneumoperitônio 
Pode apresentar plastrão ou sinais de 
irritação localizada 
Pode apresentar crepitação ao toque retal 
(perfuração para o retroperitônio) 
Nem sempre o objeto é localizado 
Perfuração por Corpo Estranho 
EXAMES COMPLEMENTARES – Laboratoriais 
 
Hemograma  Anemia ou Hemoconcentração 
Leucocitose (> 10.000) com desvio p/ E 
VHS aumentado 
Amilase elevada(lesão pancreática) 
Piúria, Hematúria (lesões específicas) 
Perfuração por Corpo Estranho 
EXAMES DE BIO-IMAGEM 
Pneumoperitônio (RAD. simples) 
Níveis Hidroaéreos (RAD. simples) 
USG não é eficiente 
RNM não pode ser usada com objetos 
metálicos (ferrosos) 
Perfuração por Corpo Estranho 
PUNÇÃO E LAVADO ABDOMINAL 
Tem valor no Hemoperitônio e na Peritonite 
 
ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA 
Pode servir como diagnóstico e terapêutica 
 
VÍDEO-LAPAROSCOPIA 
Pode ajudar no Diagnóstico Diferencial 
Perfuração por Corpo Estranho 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Úlcera Perfurada 
Correlacionar com a história prévia 
Apendicite Aguda 
Difícil diferenciação 
Diverticulite 
História prévia e faixa etária 
Colecistite Aguda 
USG: cálculos / inflamação da vesícula 
Tumores Perfurados 
História clínica e massas tumorais 
Perfuração por Corpo Estranho 
Indicações Cirúrgicas 
Parada de progressão do objeto 
Anomalias associadas 
Obstrução intestinal 
Perfuração do trato digestivo 
Corpo estranho no apêndice cecal 
Casos especiais de C.E. (conduta 
expectante perigosa) 
Perfuração por Corpo Estranho 
TRATAMENTO 
 
Rafia da lesão 
Drenagem / Descompressão 
Repouso da área atingida 
Perfuração por Corpo Estranho 
TRATAMENTO 
Estômago 
Desbridamento e rafia 
Duodeno 
Rafia simples + drenagem externa 
Jejuno 
Rafia simples 
Divertículo de Meckel 
Ressecção 
Apêndice Cecal 
Apendicectomia 
Cólons 
Rafia + drenagem / Colostomia 
Conduta nos Empalamentos 
História clínica distorcida 
Exame proctológico OBRIGATÓRIO 
Radiografia simples de abdome e tórax 
Retirada do objeto pela via baixa 
Anestesia c/ bloqueio medular 
Repetir o exame proctológico após retirada 
do corpo estranho 
Em caso de intervenção cirúrgica: optar 
pela ordenha mecânica 
Evitar abrir o intestino 
Condutana Ingestão de Corpo 
Estranho 
Diagnóstico Topográfico 
Características do objeto 
Tempo de ocorrido 
Medidas terapêuticas realizadas 
(laxativo – contra indicado) 
Tranqüilizar o paciente e familiares 
O tempo de eliminação varia de 2 a 6 
dias