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AvAliAção do pAciente contrA-indicAções verificAção do tubete interAções medicAmentosAs seleção do sAl Anestésico ApropriAdo seleção dA técnicA ApropriAdA doses máximAs recomendAdAs odontopediAtriA e odontogeriAtriA AdministrAção de formA segurA e sem dor complicAções locAis complicAções sistêmicAs prepAro pArA emergênciAs médicAs 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Índice AvAliAção Antes do início de qualquer tratamento odontológico, o dentista deve determi- nar se o paciente pode tolerar física e psicologicamente o procedimento den- tário planejado com relativa segurança. o profissional deve procurar descobrir o maior número de informações sobre o estado físico e mental do paciente, antes da administração de um anestésico. existem algumas contrA-indicAções para a administração de anestésicos em pacientes em tratamento odontológico. entretanto é importante verifi- car o histórico médico do paciente, que poderá alertar sobre alguma contra- indicação. contrA-indicAções pArA trAtAmento dentário 1. infarto do miocárdio nos últimos 6 meses 2. derrame, Avc – Acidente vaso-cerebral nos últimos 6 meses 3. dor de Angina em repouso 4. pressão sanguínea superior a 200mmHg / 115 mmHg 5. insuficiência cardíaca congestiva grave 6. doença respiratória severa 7. epilepsia sem acompanhamento de controle 8. diabetes melitus de tipos 1 e 2 sem acompanhamento de controle os pacientes listados acima representam um grande risco (de necessitar pro- cedimento de emergência) durante o tratamento dentário. é recomendado que o tratamento dentário eletivo seja postergado até a melhora das condições do paciente. do pAciente Antes dA AdministrAção de Anestésico locAl 04 contrA-indicAções pArA A AnestesiA locAl 1. Alergia confirmada ao anestésico local 2. Hipersensibilidade a epinefrina 3. A alergia a epinefrina não pode acontecer. paciente com hipersensibilidade é aquele que não suporta doses que seriam normais nos demais pacientes 4. foram documentadas reações alérgicas aos vários componentes do tubete de anestésico local. de interesse especial em relação à alergia, está o agente bacte- riostático metilparabeno, proibido pelo fdA em anestesia local desde 1984. verificAção do tube te e dA seringA 1. o líquido deve estar transparente e livre de partículas 2. o êmbolo deve estar totalmente inserido no tubete 3. o selo metálico que veda a parte superior do tubete deve estar íntegro 4. o nível do anestésico deve estar completo 5. caso ocorra vazamento pelo êmbolo, verificar se a haste da seringa não está deformada 6. no caso de quebra de tubete de vidro, verificar se a haste da seringa não está deformada. contrA-indicAções pArA A AnestesiA locAl em tubetes 05 interAções medicAmentosAs com Anestésicos locAis e epinefrinA como a maioria das interações medicamentosas são relacionadas a doses, a anestesia local e a epinefrina podem ser usadas, tendo-se em mente que sem- pre deverão ser utilizadas as menores quantidades possíveis. 1. epinefrina em pacientes que usam beta-bloqueadores não cardio-seletivos (ex. propranolol) 2. epinefrina em pacientes que usam antidepressivos tricíclicos não seletivos betA 1 e betA 2 Adrenoreceptores penbutolol (levAtol) cArteolol (cArtrol) pindolol (visken) timolol (blocAdren) sotAlol (betApAce) nAdolol (corgArd) proprAnolol (inderAl, betAcHron) cArdio-seletivos betA 1 Adrenoreceptores Atenolol (tenormin) betAxolol (kerlone) metopronolol (lopressor) Acebutolol (sectrAl) bisoprolol (Zebete) betA-bloqueAdores Antidepressivos tricÍclicos Amitriptyline (elAvil) nortriptyline (Aventyl, pAmelor) imiprAmine (tofrAnil) doxepin (sinequAn) AmoxApine (Asendin) desiprAmine (norprAmin) protriptyline (vivActil) clorniprAmine (AnAfrAnil) inibidores monoAmino-oxidAse isocArboxAZid (mArplAn) pHenelZine (nArdil) trAnycypromine (pAmAte) trimiprAmine (surmontil) medicAções AntidepressivAs 06 seleção do sAl Anestésico ApropriAdo A tabela abaixo mostra as drogas contidas nos anestésicos locais disponíveis no mercado brasileiro e suas durações médias em tecidos duros (pulpar). * disponível somente em tubetes de plástico. o anestésico local deve ser selecionado baseado na duração desejada da anes- tesia pulpAr durante o procedimento. Anestésico locAl ArticAinA 4% bupivAcAinA 0.5% lidocAinA 2% lidocAinA 3% mepivAcAinA 3% mepivAcAinA 2% prilocAÍnA 3% vAsoconstrictor epinefrinA 1:100.000 epinefrinA 1:200.000 epinefrinA 1:200.000 * epinefrinA 1:50.000 epinefrinA 1:100.000 epinefrinA 1:200.000 nor-epinefrinA 1:50.000 * fenilefrinA 1:25.000 * nor-epinefrinA 1:50.000 * (sem vAsoconstritor) levonordefrinA 1:20.000 epinefrinA 1:100.000 nor-epinefrinA 1:100.000 felipressinA 0,03 ui durAcAo intermediAriA intermediAriA longA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA curtA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA durAção: curtA: cercA de 30 minutos de AnestesiA pulpAr intermediAriA: cercA de 60 minutos de AnestesiA pulpAr longA: mAis que 90 minutos de AnestesiA pulpAr 07 seleção dA técnicA ApropriAdA A seleção da técnica apropriada dependerá da localização e quantidade de dentes a serem tratados. A tabela abaixo apresenta as técnicas de aplicações de anestésicos locais mais comuns, as áreas anestesiadas e volumes recomen- dados a serem administrados. dentes AnestesiAdos tecidos moles AnestesiAdos volume recomendAdo de Anestésico locAl – ml técnicA Adulto pediátrico / geriátrico mAxilA mAndÍbulA 1,5 – 1,8 0,3 1,8 1,5 – 1,8 0,6 0,6 0,6 – 0,9 0,2 0,9 0,9 0,45 0,3 todos os dentes do quAdrAnte nenHum todos os dentes do quAdrAnte todos os dentes do quAdrAnte incisivo, cAnino, pré- molAres nenHum mucosA vestibulAr Anterior Ao forAme mentoniAno, mento, 2/3 Anteriores dA lÍnguA mucosA vestibulAr distAl Ao forAme mentoniAno mucosA vestibulAr de todos os dentes, mento, 2/3 Anteriores dA lÍnguA mucosA vestibulAr de todos os tentes, mento, 2/3 Anteriores dA lÍnguA mucosA vestibulAr Anterior, mento e lábio mucosA vestibulAr Anterior, mento e lábio AlveolAr inferior bucAl AlveolAr inferior (técnicA gow-gAtes) AlveolAr inferior (técnicA vAZirAni- Akinosi) nervo incisivo mentoniAno 08 0,6 0,9 – 1,2 0,9 – 1,2 0,9 – 1,8 1,4 – 1,8 1,4 – 1,8 0,2 – 0,3 0,45 (no máximo) 0,45 – 0,6 1,8 0,3 0,45 – 0,6 0,3 0,45 0,7 – 0,9 0,7 – 0,9 0,2 – 0,3 0,25 (no máximo) 0,25 – 0,3 0,9 1-2 dentes superiores incisivos, cAnino, pré-molAres pré-molAres molAres incisivo, cAnino, pré-molAres incisivo, cAnino, (bilAterAis) nenHum nenHum nenHum todos os dentes do quAdrAnte mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr e porção Anterior dA fAce mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr e tecidos mucosA do pAlAto mucosA do pAlAto mucosA do pAlAto no locAl dA AplicAção mucosA do pAlAto de cAnino A cAnino bilAterAlmente mucosA do pAlAto de 1º pré-molAr A distAl do pAlAto duro mucosA do pAlAto Ao lAdo dA injeção infiltrAção AlveolAr superior Anterior AlveolAr superior médio AlveolAr superior posterior pAlAtinA Anterior AlveolAr superior Anterior pAlAtinA infiltrAção pAlAtAl nAsopAlAtinA pAlAtino mAior bloqueio mAxilAr (v2) A quantidade máxima de tubetes de anestesia local que poderá ser adminis- trada deve ser estabelecida através de duas variáveis: a quantidade do sal decada droga contida no tubete e o peso do paciente. doses máximAs recomendAdAs lidocAÍnA ou mepivAcAÍnA 2% 36 4,4 2 3,5 4,5 6 7 8 8 8 300 nº de tubetes * bupivAcAÍnA é rArAmente AplicAdA em pAcientes muito jovens. drogA mg/tubete mg/tubete mg/kg peso (kg) do pAciente 20 30 40 50 60 70 80 90 dtrm ArticAÍnA 4% 72 7 2 3 4 4,5 5,5 6,5 7 7 500 bupivAcAÍnA 0.5% 9 1,3 n/a* n/a* n/a* 7 8,5 10 10 10 90 prilocAÍnA 3% 54 6 2 3 4,5 5,5 6,5 7,5 7,5 7,5 400 lidocAÍnA ou mepivAcAÍnA 3% 54 4,4 1,5 2,5 3 4 5 5,5 5,5 5,5 300 doses máximAs recomendAdAs 09 odontopediAtriA e odontogeriAtriA crianças, pacientes muito leves (excessivamente magros) assim como pacien- tes idosos (65 anos ou mais) não devem receber o mesmo volume de anes- tésico local ou vasoconstritor que pacientes adolescentes, pois o potencial de desenvolver sérias emergências relacionadas com a droga, particularmente a superdosagem (reação tóxica), está aumentado nestes grupos. 10 AdministrAção de Anestésico locAl de formA segurA e sem dor A injeção de anestésicos locais sem dor é muito importante para o paciente. quando os passos abaixo são seguidos, a aplicação segura e sem dor acontecerá em quase 100% dos casos. t é c n i c A d e i n j e ç ão At r Au m át i c A 1. utilize agulhas de boa qualidade, esterilizadas e de tamanho correto 2. verifique se a solução anestésica está fluindo pela agulha adequadamente 3. determine se há necessidade de aquecer o tubete ou a seringa carpule 4. posicione o paciente 5. seque o tecido 6. Aplique anti-séptico tópico (opcional) 7. Aplique anestésico tópico 8. converse com o paciente 9. estabeleça um bom apoio para a sua mão 10. mantenha o tecido tencionado 11. mantenha a agulha fora do alcance da vista do paciente 12. insira a agulha na mucosa, observando a linha do bizel 13. observe e converse com o paciente 14. goteje anestésico na mucosa (opcional) 15. lentamente, avance a agulha em direção ao alvo 16. libere várias gotas de anestésico antes de encontrar o periósteo (evite tocar o periósteo) 17. Aspire para verificar se existe refluxo sanguíneo 18. Aplique lentamente a solução anestésica 19. converse com o paciente 20. remova lentamente a agulha 21. observe o paciente após a injeção 22. Anote o procedimento no prontuário do paciente 11 complicAções locAis nA AdministrAção de Anestésicos locAis são as seguintes as complicações locais associadas com a administração de anestésicos locais intra-oralmente: A. trismo é um espasmo de músculos mastigatórios que é comumente visto após a administração unilateral da técnica do bloqueio do nervo alveolar inferi- or. no dia seguinte o paciente reclama de dificuldade de abrir a boca e de que a região encontra-se dolorida. tratamento inclui o uso de chicletes para exercitar a musculatura. o trismo, normalmente, regride após alguns poucos dias. b. Hematoma é um ferimento ou manchamento que pode ocorrer após a ad- ministração de anestesia local. é mais comumente visto extra-oralmente após bloqueio do nervo alveolar superior posterior. tratamento é aguardar a repa- ração pelo próprio organismo. Hematoma requer aproximadamente 14 dias para seu desaparecimento completo. c. lesões de tecidos moles ocorre mais frequentemente em crianças peque- nas após bloqueio do nervo alveolar inferior. o lábio e língua permanecem anestesiados por muitas horas após o tratamento odontológico permitindo a auto-mutilação. prevenção é informar o responsável desta possibilidade, de forma que estejam atentos à criança até cessar os efeitos da anestesia. d. parestesia representa uma anestesia prolongada, normalmente mais que 24 horas após a aplicação da anestesia local. mais de 95% das parestesias ocorrem na mandíbula com mais de 70% envolvendo o nervo lingual. não há prevenção conhecida. o tratamento é aguardar a reparação pelo próprio organismo. A maioria das parestesias regridem em 6 semanas mas podem alcançar 6 meses. em raras situações a parestesia pode ser permanente. e. fratura da Agulha é uma complicação muito rara nos dias de hoje. quan- do ocorre fratura de agulha normalmente envolve a agulha curta 30g. fra- tura de agulha não é um problema importante se a agulha for facilmente removida. contudo, se agulha estiver inserida no tecido mole até sua base haverá necessidade de intervenção cirúrgica que incorrerá em risco de lesão nervosa permanente. prevenção de fratura de agulha requer observação de regras cirúrgicas que determinam os tamanhos das agulhas a serem utilizadas em cada região e alertam que não se deve inserir o comprimento total da agulha nos tecidos moles. 12 complicAções sistêmicAs nA AdministrAção de Anestésicos locAis As duas complicações sistêmicas associadas com a administração de anestési- cos locais são (a) alergia; (b) superdosagem. A l e r g i A Alergia verdadeira, documentada e reproduzível a anestésicos locais utiliza- dos atualmente em odontologia é tão raro que pode-se dizer que é inexis- tente. Alergia à epinefrina não existe. Avaliando seriamente, a maioria das descrições de situações de alegada alergia são determinadas por ocorrências de reações psicogênicas (lipotímia, taquicardia) ou efeitos colaterais associa- dos com a droga. s u p e r d o s Ag e m também conhecida como reação tóxica ocorre quando o nível de anestésico local no sangue está muito elevado. As causas mais comuns da superdosagem são: (1) administração de muito anestésico e (2) injeção intravascular rápida. A superdosagem ocorre mais comumente em crianças submetidas a um trata- mento odontológico de vários quadrantes em uma mesma sessão. overdose causada por injeção intra-vascular rápida pode ser prevenida por uma simples aspiração para a verificação da ocorrência de refluxo sanguíneo, logo após a introdução da agulha. mesmo assim, a severidade do dano pode ser reduzida se a aplicação for lenta. o tempo de administração de um tubete de 1,8 ml é de 1 minuto. clinicamente, a superdosagem pode apresentar convulsões ou inconsciência, ambos podendo ser corretamente conduzidos por dentistas treinados (ver a seguir). Alterações como estas normalmente duram aproxima- damente de 15 a 30 segundos. 13 prepAro pArA emergênciAs médicAs emergências médicas podem, e de fato, ocorrem na prática clínica da odonto- logia. A maioria das emergências associadas com anestésicos locais em odonto- logia são psicogênicas, normalmente desmaios. o medo que muitos pacientes têm é relacionado com injeções que pode exacerbar condições médicas sub- clínicas como angina pectoris (dor no peito), asma e epilepsia. os consultórios odontológicos devem estar preparados para administrar adequadamente as emergências que surgem durante o tratamento. preparo do consultório para a administração de emergências médicas está de- scrito na tabela abaixo: cHAmAdA de AssistênciA médicA rcp (ressucitAção cArdio pulmonAr) equipe de emergênciA do consultório medicAmentos de emergênciA AnuAlmente todos os membros dA equipe pArticipAm de treinAmento dA rcp no consultório membro nº 1: providenciA socorro médico e ficA com A vÍtimA, se necessário AdministrA o trAtAmento básico dAs emergênciAs – p-A-b-c-d, conforme necessário; membro nº 2: trAZ o kit de emergênciA, oxigênio e dAe – desfibrilAdor Automático externo pArA o locAl dA emergênciA; outros membros: médico Assistente, quAndo necessário: cHAmAr AmbulânciA; medir de pressão ArteriAl. AssistênciA de emergênciA médicA deve ser solicitAdA Assim que o dentistA sentirque é necessário. sugestão de kit de mÍnimo de emergênciA: 1. epinefrinA injetável (AdrenAlinA) 1:1.000 (pArA AnAfilAxiA) 2. bloqueAdor de HistAminA injetável (benAdryl) pArA AlergiAs sem risco de vidA. 3. oxigênio – pArA uso em todAs As situAções de emergênciA 4. nitroglicerinA em sprAy ou comprimidos – pArA A dor de AnginA pectoris. 5. Albuterol inAlAtório – pArA mAnuseio de AtAque de AsmA. 6. AçúcAr como suco de lArAnjA pArA mAnuseio dA HipoglicemiA. 7. AspirinA – pArA uso durAnte suspeitA de infArto do miocárdio (AtAque cArdÍAco). 14
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