DADOS E ESTRUTURA PARA EVOLUÇÃO

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DADOS PARA EVOLUÇÃO
Cliente: 
Data de admissão: 07.05.2016
Deitado do lado esquerdo
Acordado
Responde à todas as perguntas feitas pelo avaliador
Reconhece dia e local em que se encontra
Não dorme nem se alimenta adequadamente
Está urinando em fralda pois está acamado (não anda)
Defecou há 05 dias
Refere muita dor no abdômen
Em venóclise no braço esquerdo
Úlcera de grau 3 na região sacra coberta com curativo.
Edema severo nas pernas
SSVV: TAX: 36.5 º C, R:20 ipm, PA: 110X 80 mmHg e pulso: 65 ppm.
EVOLUÇÃO
DATA, HORA. INFORMAÇÕES INICIAIS: Tempo de internação hospitalar (5ºDIH), como encontra o cliente no leito (decúbito, se dorme, se está acordado, se está recebendo visita), consciência, orientação em tempo e espaço, interação com o examinador (responde verbalmente às perguntas? interage satisfatoriamente? não verbaliza mas reage ao toque? comunica-se com o olhar?). DADOS SUBJETIVOS (ditos pelo próprio paciente ou familiar): Como se sente, queixas, NECESSIDADES BÁSICAS: sono, alimentação e eliminações fisiológicas, utilizar “segundo o cliente, cliente relata”....ou “SIC”. AO EXAME FÍSICO: Dados do exame físico no sentido CÉFALO-PODÁLICO!!!!! (podem ser descritos os dispositivos do cliente: AVC, AVP ou PVP, (CURATIVOS, COLOSTOMIAS, DENOS) e a localização: MMSS, MMII, MID, MSE, região occipital, trocantérica, sacra, maleolar.....INTERVENÇÕES: procedimentos realizados: tipo de banho, troca de curativos, administração de medicamentos, dieta, higiene íntima, troca de soro, orientações fornecidas (descrever minuciosamente a forma e itens utilizados na realização dos procedimentos), SSVV (podem ser colocados à medida do registro do exame físico, ao final da evolução, ou informar que foram registrados em gráfico.-------------------------Enfª Maia Branda (Carimbo ou número do COREN).