Complicações em Oncologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
UNIDADE 4: AULA 32 – COMPLICAÇÕES EM ONCOLOGIA
DATA: 
Os antineoplásicos são medicamentos que destroem neoplasmas ou células malignas, evitando ou inibindo o crescimento e a disseminação de tumores, enquanto que os imunomoduladores são agentes que inibem ou estimulam as reações imunológicas de um organismo.
Os quimioterápicos podem ser organizados segundo sua classificação, ou seja, aqueles com mecanismo de ação citotóxica (agentes alquilantes e antimetabólitos), os com ação fisiológica (hormônios) ou segundo sua origem (produtos naturais). Os agentes que não se enquadram nessas categorias são classificados como miscelânea/diversos.
Além dos agentes citostáticos, a terapia do câncer ainda conta com agentes coadjuvantes como corticosteróides, progestógenos, estrógenos, antiestrógeno (tamoxifeno), andrógenos, antiandrógeno (flutamida), análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (leuprolida, goserelina).
Alguns dos agentes citostáticos (clorambucil, ciclofosfamida, metotrexato, interferon beta e gama) são usados como imunodepressores em doenças relacionadas a distúrbios da imunidade, acrescidos de azatioprina, eritropoetina e corticosteróides. 
Classificação dos agentes antineoplásicos por classe
Agentes alquilantes
Antimetabólitos
Produtos Naturais (inibidores mitóticos)
Antibióticos antitumorais/anticitotóxicos
Hormônios e análogos
Anticorpo monoclonal
Outros agentes (enzimas, retinóides...)
Agentes diversos (Tirosinoquinase...)
Tipos e finalidades da quimioterapia
A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos, e em combinação com a cirurgia e a radioterapia. A monoquimioterapia tem, atualmente, seu uso muito restrito, notadamente por conta da ineficácia em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores.
Já a poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada. 
A classificação, tendo por base suas finalidades, compreende os seguintes tipos:
Quimioterapia curativa - quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor (doença de Hodgkin, leucemias agudas, carcinomas de testículo, coriocarcinoma gestacional e outros tumores).
Quimioterapia adjuvante - quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância (quimioterapia adjuvante aplicada em caso de câncer de mama operado em estádio II).
Quimioterapia neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia (quimioterapia pré-operatória aplicada em caso de sarcomas de partes moles e ósseos).
Quimioterapia paliativa – sem fins curativos é usada para melhorar a qualidade da sobrevida do paciente (carcinoma indiferenciado de células pequenas do pulmão).
Vias de administração dos quimioterápicos antineoplásicos
Os quimioterápicos antineoplásicos podem ser administrados pelas seguintes vias:
Oral
Intramuscular 
Subcutânea
Endovenosa
Intrarterial
Intrapleural
Intravesical
Intraretal
Intratecal	
Intraperitoneal.
Ficha técnica de quimioterápicos
	DADOS
	ANASTROZOL 
	NOMES
	NOME GENÉRICO: ANASTROZOL
	COMERCIAL: ARIMIDEX
	OUTROS: 
	CLASSE TERAP.
	Hormônio antagonista e agente correlato - inibidor da aromatase.
	PRINC ATIVO
	Anastrozol.
	INDICAÇÃO
	DC/ANS
Tratamento do câncer de mama 
Adjuvante na pós-menopausa em mulheres com tumor receptor hormonal positivo.
Primeira linha de tratamento em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama metastático receptor hormonal positivo.
Câncer de mama metastático em mulheres na pós-menopausa com progressão da doença em uso de tamoxifeno.
	CICLO
	250 mg, com intervalos de 1 mês, em injeção única de 5 ml, em aplicação lenta IM (nádega) ou VO 1 mg/dia. 
	ESTABILIDADE
	Solução liofilizada, entre 2ºC e 8ºC. Proteger da luz e manter sob refrigeração. Comprimidos: (entre 15° e 30°C). O comprimido não deve ser mastigado.
	APRESENT.
	Comprimidos de 1mg e IM/5 ml.
	CABE MAT. ESPEC.
	
	CABE PAGAR: 
	MEDIC
	
	
	
	DADOS
	BEVACIZUMABE
	NOMES
	NOME GENÉRICO: BEVACIZUMABE
	COMERCIAL: AVASTIN
	OUTROS 
	CLASSE TERAP.
	Anticorpo monoclonal e antiangiogênico.
	PRINC. ATIVO 
	Bevacizumabe.
	INDICAÇÃO
	Em combinação com quimioterapia à base de fluoro pirimidina é indicado para tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma metastático do cólon ou do reto, câncer de mama, de cabeça e pescoço, de próstata, mesotelioma, e de células renais.
	CICLO
	Sob supervisão médica, na dose de 5 mg/kg 1vpd/ 14/14 dias. Não administrar IV rápida ou bólus; 2 semanas: 5mg/kg/dia; 3 semanas: 7,5 mg/kg/dia, infusão intermitente de100ml em 30 minutos.
	ESTABILIDADE
	De 2 a 8º, ao abrigo da luz, sem ser no congelador.
	APRESENT.
	Solução injetável concentrada para infusão intravenosa. Caixa com 1 frasco ampola de dose única de 100 mg (4 ml) ou 400 mg (16 ml).
	CABE MAT. ESPEC.
	EQUIPO PARA BOMBA DE INFUSÃO VOLUMÉTRICA
	CABE PAGAR: 
	MEDIC.
	MAT.
	TX. SALA
	H. PROF.
PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA – COMBINAÇÃO DE DROGAS
O termo protocolo de quimioterapia define as propostas de tratamento de determinados tipos de cânceres por meio da combinação de diferentes medicamentos, com doses e datas de administração programadas, estabelecendo os medicamentos que deverão ser utilizados, determinando suas doses em função do peso ou da superfície corpórea do paciente (calculada com base no peso e na altura) e, também, estabelecendo as datas para sua administração e intervalos entre cada ciclo.
	I - TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
	Terapia Adjuvante
	Protocolo
	Descrição
	P1. PCV
	Lomustina: 110 mg/m² VO no D1.
Vincristina: 1,4 mg/m² IV no D8 e no D29.
Procarbazina: 60 mg/m² VO do D8 ao D21, ou
Procarbazina: 75 mg/m² VO do D8 ao D21.
Potencial Emetogênico: moderado a alto.
Verificar recomendações para prevenção de náuseas e vômitos dos agentes orais.
Os mecanismos de ação mais comuns da quimioterapia compreendem:
Lesão direta do DNA (agentes alquilantes);
Inibição de enzimas de construção (topoisomerase 1);
Inibição de enzimas de correção de erros na sequência de DNA (topoisomerase II).
Por não existir seletividade alvo, células tumorais e normais que estiverem em maior taxa de replicação (exposição do DNA) vão sofrer as conseqüências destes medicamentos, o que determina o efeito biológico e os eventos adversos (efeitos colaterais).
Complicações são comuns e fazem parte do dia-a-dia dos profissionais que atuam na especialidade.
NÁUSEAS E VÔMITOS
Estão entre os mais comuns e desconfortáveis efeitos adversos da quimioterapia citotóxica.
Os mecanismos causadores desse efeito envolvem estímulos emetogênicos periféricos (TGI) e centrais (córtex cerebral e zona deflagradora quimiorreceptora na substância branca cerebral).
Os principais mediadores humorais que agem nessas regiões provocando náuseas e vômitos são a dopamina, a serotonina, a histamina e as neuroquininas.
A emese induzida pela quimioterapia pode ser categorizada em três tipos:
Aguda, quando surge durante a infusão do quimioterápico ou em até 24 horas;
Tardia, quando surge após esse período;
Antecipatória, quando começa antes mesmo de o paciente ter iniciado a quimioterapia. Este processo é desencadeado por transtorno psicológico (ambiente e profissional).
Conduta: tem por objetivo a profilaxia, a partir do conhecimento prévio do potencial emetogênico do quimioterápico administrado, oferecendoao paciente esquemas eficazes de prevenção para melhorar a tolerância ao tratamento e evitar que o medo e a ansiedade prejudiquem os ciclos futuros.
Fármacos mais utilizados na prevenção da emese aguda: corticosteróides e os antagonistas do receptor da serotonina tipo5-HT3 (ondansetrona, granisetrona, dolasetrona...).
Aprepitane (inibidor da neuroquinina 1) representa uma nova classe de antiemético para a profilaxia da emese aguda.
A profilaxia da emese tardia está indicada para os esquemas com potencial emetogênico moderado a alto (dexametasona + antagonista 5-HT3 mantidos por três dias).
Profilaxia não eficaz: associação de antiemético com diferentes mecanismos de ação + benzodiazepínicos e neuroleptícos.
MUCOSITE
Relativamente comum, principalmente em pacientes que fizeram uso de antimetabólitos (fluorouracil, metotrexato, e antraciclinas).
Efeitos deletérios: necessidade de redução da dose de quimioterapia, aumento das taxas de infecção, dor, piora do estado nutricional.
De fisiopatologia complexa, envolve dano direto à mucosa, ação de radicais livres de oxigênio, fator de necrose tumoral e várias citocinas.
Não existe tratamento padrão para a profilaxia.
Higiene com colutórios sem álcool, analgesia e tratamento das infecções (Candida sp.).
Resfriamento da mucosa oral com gelo 30 minutos antes da administração de fluorouracil diminui a incidência de mucosite, provavelmente por meio da diminuição do fluxo sanguíneo local.
DIARRÉIA
Efeito adverso reconhecidamente relacionado à quimioterapia, particularmente com o uso do fluorouracil, irinotecano, e à radioterapia abdominal ou pélvica.
Pode ser debilitante, com risco de morte. Desidratação, insuficiência renal e distúrbios hidroeletrolíticos podem contribuir para a maior morbidade cardiovascular, além de elevar o risco de complicações infecciosas.
 Quadro 1: Classificação da diarréia de acordo com a gravidade
	Graus
	1
	2
	3
	4
	5
	Aumento < 4 x do no. de evacuações basal
Discreto aumento das eliminações pela estomia
	Aumento de 4-6 vezes do no. de evacuações basal/dia.
Hidratação parenteral indicada por período > 24 h.
Moderado 
aumento das eliminações pela estomia
Não interferência com as atividades do dia-a-dia
	Aumento de 4-6 vezes do no. de evacuações basal /dia.
Hidratação parenteral indicada por período = ou > 24h
Hospitalização indicada
Aumento importante das eliminações pela estomia
Interferência com as atividades do dia-a-dia 
	Risco de morte (colapso hemodinâmico)
	Morte
Abordagem Inicial
Avaliação precisa do início dos sintomas
Presença de diarréia noturna
Sua evolução (graduação de 1-5)
Aspecto das fezes, como presença de sangue, por exemplo.
Presença de outros sinais de alerta que caracterizam a síndrome gastrintestinal, que inclui:
Diarréia grave;
Náuseas e vômitos
Anorexia
Cólicas abdominais, 
Desidratação
Neutropenia
Febre 
Distúrbios hidroeletrolíticos
Outros fatores de risco são: hematoquezia, hipotensão ortostática, vertigem, dor abdominal, queda do estado geral e astenia.
Diante da presença ou não dos sinais de gravidade os pacientes são classificados em duas categorias:
Não complicados – diarréia de grau 1 ou 2. 
Abordagem ambulatorial com o uso de loperamida e avaliação a cada 12 ou 24 horas, é o recomendado;
Não regressão, entrar com a segunda linha de conduta como o uso de análogo da somatostatina, acetato de octreotida.
Complicados – diarréia de grau 3 ou 4 
Internação
Hidratação parenteral
Loperamida e octreotida
Antibiótico por via oral (ciprofloxacino)
No caso de quimioterapia com irinotecano, atropina subcutânea associada à escopolamina.
No caso de diarréia por radioterapia, loperamida e difenoxilato como segunda linha.
NEUTROPENIA FEBRIL
A neutropenia é definida por um aumento total de neutrófilos < 500 células/mm3 ou < 1.000 células/mm3, com perspectiva de queda para < 500 células/mm3. 
Dentre os pacientes que apresentam neutropenia que desenvolvem febre, metade apresenta infecção estabelecida ou oculta.
Avaliação Inicial
No paciente neutropênico os sintomas e sinais inflamatórios podem ser mínimos, mascarando infecções de pele, pulmonares e urinárias, p. ex.
Coleta de amostras para cultura
Raios X de tórax
Hemograma, creatinina, uréia e transaminases
Terapia antimicrobiana 
Administrada a todos os pacientes neutropênicos na presença de febre (risco de progressão rápida da infecção), ou sem febre, mas com outros sinais e sintomas compatíveis com um quadro infeccioso. 
Pode ser administrada por via oral ou parenteral, em esquema de monoterapia, terapia dupla sem um glicopeptídeo e terapia com um glicopeptídeo associado a um ou dois medicamentos antibióticos. 
A maioria das infecções é por bactérias Gram positivas.
Um aspecto importante é a presença de cateter de longa permanência, cuja infecção relacionada geralmente é por estafilococos, e a retirada do cateter somente é recomendada nas infecções do túnel ou recorrentes/resistentes.
Outras Terapias
Uso de agentes antivirais: o aciclovir está indicado na presença de lesões cutâneas causadas por herpes simples ou varicela zoster.
Uso de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (filgastrim) pode diminuir o período da neutropenia (piora clínica esperada e recuperação medular lenta).
HIPERCALCEMIA
Observada em 20 a 30% dos pacientes é fator de mau prognóstico, pois 50% dos pacientes falecem em cerca de 30 dias.
Classificada em quatro tipos, compreende:
Hipercalcemia por osteólise local pelo aumento da reabsorção óssea ao redor das células tumorais (tumores de mama, mieloma múltiplo, linfomas);
Hipercalcemia relacionada à malignidade por conta da produção tumoral de uma proteína relacionada o hormônio paratireoidiano, levando ao aumento da reabsorção óssea e da retenção renal de cálcio (carcinoma epidermóide, renal, ovariano, etc.);
Secreção tumoral de uma forma ativa de vitamina D, levando ao aumento da reabsorção óssea e à absorção intestinal de cálcio (linfomas);
Produção tumoral do hormônio paratireoidiano verdadeiro, muito rara (cânceres variados).
Manifestações Clínicas
Constipação e poliúria são as principais. Podem ser observados sintomas neurológicos como alteração do nível de consciência, podendo chegar ao coma.
Diagnóstico
Dosagem de cálcio iônico e do paratohormônio.
Tratamento
Diminuição da ingesta de cálcio na dieta e nas soluções parenterais
Suspensão de medicações que levem a hipercalcemia (vitamina D, tiazídico, lítio, etc.)
Suspensão de medicamentos que possam alterar o nível de consciência
Hidratação venosa
Medicamentos: bifosfonados que bloqueiam a reabsorção osteoclástica (pamidronato) e calcitonina.
Diálise: nos casos de ineficácia do tratamento clínico.
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Expressão clínica da obstrução parcial ou total ao fluxo sanguíneo da veia cava superior, causada por compressão, invasão, trombose ou fibrose do vaso. Mais frequente no câncer de pulmão.
Quadro Clínico
Início insidioso com dispnéia, edema facial e sensação de plenitude cefálica. Com menor frequência tosse, edema de membros superiores, dor torácica e disfagia.
Distensão venosa cervical e da parede torácica, edema facial, cianose, face pletórica são os sinais físicos mais frequentes.
Diagnóstico
Raios X simples de tórax
TC, método mais útil, pois mostra as alterações locais com mais precisão
Venografia contrastada, quando se planeja derivação cirúrgica da obstrução
Tratamento
Medidas gerais como elevação de decúbito e oxigênio
Radioterapia, como principal tratamento
Stent e angioplastia para desobstrução rápida do fluxo sanguíneo
Trombólise
METÁSTASES CEREBRAIS
Cerca de 20 a 40% dos tumores cranianos são representados pelas metástases, em especial dos cânceres de pulmão, mama, melanoma, rim e colorretal.
Apresentação Clínica
Cefaléia, paresia localizada, alteração do nível de consciência, convulsãoe ataxia.
Métodos Diagnósticos
A RM é o teste mais sensível
Tratamento
Anticonvulsivantes
Corticóides
Quimioterapia específica
Radioterapia do cérebro total
Radiocirurgia (altas doses de radiação aplicadas em um foco por estereotaxia)
Cirurgia, ressecção de metástases
De modo geral a sobrevida não ultrapassa 1 ano.
COMPRESSÃO MEDULAR
Acomete 5 a 10% dos pacientes com câncer (mama, próstata, pulmão, mieloma múltiplo e linfoma).
A maioria acomete a coluna torácica por meio da extensão direta de uma metástase que acomete o corpo vertebral em direção ao espaço epidural ou por um fragmento ósseo de fratura patológica ou instabilidade da coluna.
A dor é o sintoma mais comum, alteração da micção e evacuação, disfunção motora (paraparesia, quadriparesia ou espasticidade).
O exame diagnóstico mais útil é RM de toda a coluna. Cintilografia óssea do esqueleto para rastreamento de metástase.
Tratamento
Corticóide para alívio da dor e do edema
Descompressão cirúrgica associada à radioterapia
Bifosfonatos
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO CÂNCER
A desnutrição em indivíduos com câncer é muito frequente. Incide entre 30 a 80% dos casos de câncer, com manifestações clínicas de: 
Anorexia
Perda tecidual
Atrofia da musculatura esquelética
Miopatia
Perda rápida de tecido gorduroso
Atrofia de vísceras e 
Anergia.
A prevalência de desnutrição (30% e 80%) depende do tipo do tumor, sendo grave (em geral quando há perda de peso habitual maior do que 10% em seis meses) em 15% dos doentes. Frequentemente, a perda de peso não intencional é o primeiro sintoma e precede o diagnóstico.
Os efeitos colaterais do tratamento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirurgia e imunoterapia) estão associados com algum grau de disfunção gastrointestinal, com consequente redução da ingestão de alimentos e adicional perda de peso.
Origem da desnutrição - multifatorial, tendo os seguintes fatores como causa de caquexia:
Causas de Deterioração Nutricional
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Redução da ingestão alimentar: anorexia, náuseas e vômitos, alteração do paladar;
Efeito local do tumor: odinofagia, disfagia, saciedade precoce, obstrução gástrica ou intestinal, má absorção; 
Alteração do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios;
Citocinas;
Efeitos relacionados ao tratamento – cirurgia, quimioterapia, radioterapia e psicossocial.
Objetivos da terapia nutricional (TN) no paciente oncológico:
Prevenção, reversão ou tratamento do declínio do estado nutricional;
Evitar a progressão para quadro de caquexia, garantindo assim melhor qualidade de vida para o paciente;
Modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico;
Controle dos efeitos adversos do tratamento oncológico.
O câncer influencia o gasto energético de maneira heterogênea, podendo ter componentes de hipo e de hipermetabolismo, dependendo do tipo do tumor, do estadio do câncer e das formas de tratamento. Um dos determinantes da perda de peso e da caquexia do câncer é o aumento do gasto energético. 
Intervenção Nutricional
Instrumentos de avaliação nutricional mais adequado para realização do estado nutricional
Avaliação nutricional
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A avaliação global subjetiva produzida pelo paciente (AGS-PPP) é o método padrão de avaliação nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação global subjetiva também seja bastante utilizada.
Os métodos de avaliação nutricional devem ser valorizados pela capacidade prognóstica, principalmente nos pacientes com câncer.
Medidas antropométricas e bioquímicas, comumente utilizadas na avaliação nutricional, podem sofrer influência de fatores não nutricionais na vigência do câncer, e, portanto, não serem de grande utilidade para o diagnóstico nutricional neste tipo de pacientes.
A AGS-PPP tem sido validada e utilizada em vários estudos, nos últimos anos. Este método foi aceito pelo Oncology Nutrition Dietetic Practice Group of the American Dietetic Association como o método padrão de avaliação nutricional no paciente com câncer. Ficou também demonstrado que os pacientes classificados como desnutridos pela AGS-PPP possuem maiores níveis séricos de TNF-α e IL-1.
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação global subjetiva também seja bastante utilizada.
A avaliação consta de questionário, dividido em duas partes: 
1ª Auto-aplicada, com perguntas sobre perda de peso, alteração da ingestão, sintomas (sendo acrescentados alguns relacionados ao paciente oncológico) e alterações na capacidade funcional. 
2ª Completada pelo médico, enfermeira ou nutricionista, através da avaliação de fatores associados ao diagnóstico que aumentem a demanda metabólica como, por exemplo: estresse, febre, depressão, fadiga, estádio do tumor ou tratamento, e exame físico semelhante à ANS original.
INDICAÇÕES DA TN NO PACIENTE COM CÂNCER
Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por câncer do trato gastrointestinal, têm indicação de TN;
Pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram aqueles com ingestão alimentar <70% do gasto energético estimado por período maior do que 10 dia.s e aqueles que não poderão alimentar-se por período maior do que sete dias;
Pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida.
Cálculo das necessidades nutricionais do paciente com câncer
Embora a calorimetria indireta seja considerada o método “padrão ouro” para a determinação do gasto energético, a utilização de equações para estimativa das necessidades nutricionais tem sido proposta em função do alto custo daquele método. 
Base de cálculo das necessidades nutricionais do paciente com câncer
	Calorias
	Proteínas
	Gorduras
	Obesos ou manutenção: 21-25 kcal/kg/d
	Pacientes c/comprometimento hepático ou renal: 0,5-0,8 g/kg/d
	20-30% do valor calórico total.
	Adultos sedentários: 25-30 kcal/kg/d
	Pacientes não estressados: 1,0-1,5 g/kg/d
	
	Para tentar promover ganho de peso ou em pacientes anabólicos:30-5kcal/kg/d Má-absorção35 kcal/kg/d 
ou mais.
	Pacientes hipermetabólicos ou com perda aumentada: 1,5-2,0 g/kg/d
	
Adaptado de Haugen et al. 31 (D) e Hurst & Gallagher 32 (D)
Pacientes com câncer podem apresentar deficiência de micronutrientes em função do aumento das necessidades e de perdas, associado à diminuição de ingestão. Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de Referência ou Dietary Recommended Intake (DRI). 
As necessidades hidroeletrolíticas são similares às de pacientes em outras condições clínicas.
O uso de complemento nutricional oral na forma líquida com ácidos graxos ômega-3, na forma de ácido eicosapentanoico, previne a perda de peso e a interrupção da terapia radio/quimioterápica
Via de administração
A escolha da via de administração da TN dependerá da funcionalidade do trato gastrointestinal. 
Pacientes com trato gastrointestinal íntegro: a via preferencial é sempre a enteral.
Pacientes com toxicidade gastrointestinal ou outras complicações que impeçam a ingestão adequada por sete a 14 dias: indicada a terapia nutricional parenteral (TNP).
Indicação da TNP simultaneamente com a nutrição enteral: quando a NE não for capaz de suprir completamente as necessidades nutricionais do paciente.
A sonda nasoenteral está indicada para a TN de curto prazo, enquanto as ostomias (jejunostomia e gastrostomia) devem ser indicadas se houver necessidade de TN por período maior do que quatro semanas, como nas situações de obstrução do trato gastrointestinal superior e dos pacientes que evoluem com mucosite importante em decorrência do tratamento.
Papel da TN nos efeitos colaterais do tratamento
Está indicado o aconselhamento dietético intensivo ea TN oral para aumentar ingestão dietética e prevenir efeitos colaterais da radioterapia, como a perda de peso e a interrupção da terapia.
Indicação de TN em pacientes com câncer Incurável em estágio avançado
Recomendam-se 03 passos na assistência a pacientes em cuidados paliativos: 
Definir os elementos para a tomada de decisão com questões referentes à condição clínica e oncológica: sintomas; tempo de sobrevida, hidratação e estado nutricional; ingestão oral espontânea voluntária; atitude psicológica; função intestinal e via de administração e, necessidade de serviços especiais.
De acordo com as respostas e após avaliação das mesmas, o segundo passo é a tomada de decisão e, 
O terceiro passo, a reavaliação periódica do paciente. 
A maioria dos pacientes deve receber terapia de conforto, incluindo alimento e água, de acordo com a tolerância. Pequenas quantidades de líquidos podem ajudar a evitar estados de confusão mental causados pela desidratação.
Dieta via oral – individualizada, após avaliação do estado nutricional.
Dieta enteral via sonda nasoenteral – paciente com TGI funcionante e um ou mais dos seguintes critérios:
IMC < 18,5kg/m2
Perda de peso ≥ que 10% nos últimos 6 meses
Aceitação da alimentação V.O. não atingiu 2/3 das recomendações nutricionais
Obstrução por tumor da cavidade oral
Disfagia
Anorexia
Dieta via oral associada à suplementação alimentar - paciente com um ou mais dos seguintes critérios:
IMC < 18,5kg/m2
Perda de peso ≥ que 5% nos últimos 6 meses
Aceitação da alimentação V.O não atingiu 3/4 das recomendações nutricionais
Disfagia
Anorexia
Recusa da sonda nasoenteral
Nutrição parenteral – indicada para situações muito específicas (não funcionamento do TGI, terapia nutricional adequada não pode ser oferecida, impossibilidade de manutenção do estado nutricional).
Reabilitação nutricional – mediante o estabelecimento de ações sistematizadas com prestação da assistência nutricional com início, meio e fim. As variáveis mais trabalhadas são: 
Ingestão energética – quantidade e fracionamento; 
Antropometria – IMC e 
Níveis de hemoglobina.