Aula Guidelines

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24/04/2016
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Guidelines Terapia nutricional 
Enteral e Parenteral
Profa. Ms. Priscila Paiva Dias
ASPEN, ESPEN, FELANPE, SBNPE
Resultados Clínicos
Pesquisa
Guidelines
Guidelines clínicos são definidos como
estatutos sistematicamente desenvolvidos para
a tomada de decisões na assistência de
pacientes sobre cuidados de saúde apropriados
em circunstâncias clínicas específicas.
DEFINIÇÃO DE GUIDELINES
• ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition.
• ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism.
• FELANPE – Federation Latino Americana de Nutrition
Parenteral e Enteral.
• SBNPE – Sociedade Brasileira de Alimentação e
Nutrição
ÓRGÃOS ENVOLVIDOS
As diretrizes são basicamente recomendações
apoiadas por grandes estudos, instituições
nacionais e internacionais e em alguns casos a
opinião de expertises na prática clínica. Tais
orientações podem e devem ser levadas em
consideração por profissionais da área de saúde
envolvidos no tratamento de pacientes.
1. ASPEN
PRINCIPAIS GUIDELINES
1.1 A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations
(Recomendações Práticas de Nutrição Enteral):
Recomendações baseadas nas conclusões gerais de profissionais
de saúde no desenvolvimento de recomendações que
equilibrem os potenciais benefícios da nutrição enteral, bem
como os riscos associados a esta terapia.
• Ferramenta para auxiliar as decisões dos profissionais de
saúde à luz das circunstâncias que envolvem o paciente;
• Não substitui o exercício do julgamento do profissional de
saúde;
• Uso voluntário e não invalida demais documentos
ASPEN, 2009
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PRINCIPAIS GUIDELINES
1.1 A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations
(Recomendações Práticas de Nutrição Enteral):
• Força-tarefa que examinou a literatura disponível a
indicação, preparação, distribuição e monitoramento da
nutrição enteral e o estabelecimento de recomendações
baseadas em evidências;
• Limitações nas pesquisas que dessem força na evidência no
suporte em muitos aspectos;
ASPEN, 2009
PRINCIPAIS GUIDELINES
• Após revisão de literatura considerou-se que a
evidência teria o suporte de acordo com as
categorias:
A - O guideline tem bom suporte baseado em evidência
(prospective, randomized trials).
B - O guideline tem razoável suporte baseado em evidência (well-
designed studies without randomization).
C - O Guideline é baseado na opinião de experts ou consenso
editorial.
• Revisado a cada 5 anos
ASPEN, 2009
PRINCIPAIS GUIDELINES
Orientações sobre:
 Introdução
 Indicação e Rotulagem
 Regulação da Fórmula Enteral e Infantil
 Segurança e Cuidados na Fórmula Enteral e Água
 Acesso Enteral
 Administração da Nutrição Enteral
 Administração de Medicação
 Monitoramento
 Sumário
ASPEN, 2009
PRINCIPAIS GUIDELINES
1.2 A.S.P.E.N. Statement on Parenteral Nutrition
Standardization – Padronização na Nutrição Parenteral.
• Em resposta às questões relacionadas com a padronização da
nutrição parenteral (NP) foi desenvolvida força-tarefa;
• Necessária para melhorar a segurança do paciente e
maximizar sua eficiência;
• O processo de padronização pode incluir desde formulações e
também indicação, rotulagem, avaliação, composição e
administração da NP
• Padronização através de revisão de literatura sobre NP
ASPEN, 2007
PRINCIPAIS GUIDELINES
2. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Terminology, Definitions and General Topics – Introdução aos
Guidelines ESPEN na Nutrição Enteral: Terminologia, Definições e
Tópicos
• Primeiros guidelines do ESPEN sobre NE
• Vários grupos de experts em doenças estiveram envolvidos
• Durante o desenvolvimento ficou evidente a inconsistência de
termos e definições
• Acurácia na explanação de termos e definições
ESPEN, 2006
PRINCIPAIS GUIDELINES
2. Terminologia
 Nutrição Enteral
 Suplemento nutricional oral
 Suporte Nutricional
 Fórmula Padrão
 Fórmula especializada para doenças
 Fórmulas imunomoduladoras
 Fórmula hipo, normo e hipercalóricas
 Fórmula proteina intacta, baseada em peptídeos e aa livres
 Fórmulas hiperlipídica e com MUFA
ESPEN, 2006
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PRINCIPAIS GUIDELINES
2. Terminologia
 Alimento normal e fortificado
 Aconselhamento nutricional
 Má-nutrição, subnutrição, risco nutricional severo
 Caquexia, anorexia e sarcopenia
 Triagem nutricional
 Avaliação Nutricional
 Fórmulas contendo fibras
 Fórmulas para pacientes com DM
ESPEN, 2006
PRINCIPAIS GUIDELINES
3. FELANPE
• Declaração de Cáncun – 2008
Garantir que todo paciente admitido em hospital público e privado
de todo o mundo receba uma atenção nutricional oportuna,
completa, suficiente e de qualidade por profissionais de saúde
capacitados, que prevejam o risco nutricional, a desnutrição
hospitalar e reduza a severidade de complicações relacionadas com
o processo de enfermidade.
PRINCIPAIS GUIDELINES
3. FELANPE
• Declaração de Cáncun – 2008
Além de melhorar a qualidade de vida, sua sobrevida e 
reduzir custos relacionados com a atenção da 
enfermidade nos hospitais. Ainda de detectar casos de 
sobrepeso e obesidade que incrementam o risco de 
complicação hospitalar .
PRINCIPAIS GUIDELINES
3. FELANPE
a) A atenção ao paciente é uma necessidade e o suporte nutricional é
obrigatório para todo paciente em risco ou desnutrido
b) Todo paciente hospitalizado deve ser avaliado nas primeiras 24-48
horas de admissão.
c) O cuidado nutricional e a administração do suporte nutricional
requerem a implementação de guias de prática clínica que contemplem:
avaliação nutricional, evolução metabólica-funcional, implementação
do plano alimentar e de TN, seguimento e reavaliação.
PRINCIPAIS GUIDELINES
3. FELANPE
• Consenso Latinoamericano Sobre Preparación De
Mezclas De Nutrición Parenteral (2005-2008)
• Funciones y Competencias del Nutricionista Clínico
(2012)
PRINCIPAIS GUIDELINES
4. SBNPE (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E
ENTERAL)
• Não há guideline elaborado pela SBNPE e sim, recomendações
baseadas nos guidelines já existentes:
 Portarias e Resoluções (http://www.sbnpe.com.br/sbnpe/portarias-e-
resolucoes)
• ASPEN
• ESPEN
• Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in
Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients.
www.criticalcarenutrition.com/docs.
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Orientações sobre
nutrição enteral: 
cuidados intensivos
ESPEN -2006 INDICAÇÕES
• Todos os pacientes em que não se espera uma
alimentação oral completa em torno de 3 dias
deve receber nutrição enteral (NE).
ESPEN 2006
Aplicação
• Não existem dados que mostram relevante melhoria nos
parâmetros utilizando NE no início com os pacientes críticos.
• No entanto, recomenda-se que pacientes críticos,
hemodinamicamente estáveis, que possuem um trato
gastrointestinal funcionante devem ser alimentados
precocemente (menos de 24 h), utilizando uma quantidade
apropriada de alimento.
• Nenhuma quantidade geral pode ser recomendada na NE, pois
tem que ser ajustada para a progressão / curso da doença e
para melhorar a tolerância.
ESPEN 2006
• Usar NE em pacientes que podem ser alimentados por via enteral.
• Não há diferença significativa na eficácia da alimentação via gástrica x
jejunal em pacientes em estado crítico.
• Evitar suplementar NP em pacientes que toleram a NE e podem ser
alimentados aproximadamente no valor da meta.
• Usar suplementação com NP em pacientes que não podem ser
alimentados suficientemente por via enteral. Em pacientes
intolerantes a NE, considerar NP a um nível igual, mas não superior
as necessidades nutricionais do paciente.
Via
ESPEN 2006
ASPEN 2016
Orientaçõespara o 
fornecimento e Avaliação 
da Terapia de Suporte 
Nutricional em pacientes 
adultos criticamente 
enfermos
PACIENTES CRÍTICOS
Grau de recomendação/ Critério envolvido:
Estudos randomizados: ALTO (Grau de confiança final:
alto, moderado, baixo, muito baixo)
Estudos observacionais – BAIXO (Grau de confiança
final: baixo e muito baixo)
Recomendações práticas – SEM GRAU
ASPEN 2016
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A. Avaliação Nutricional
• A1: Sugere-se uma determinação de risco nutricional
(por exemplo, risco nutricional triagem [NRS 2002],
pontuação NUTRIC) a ser realizada em todos os
pacientes internados na UTI.
• A2: marcadores de proteínas séricas tradicionais
(albumina, pré-albumina, transferrina, proteína de
ligação do retinol) são um reflexo da resposta de fase
aguda e não representam com precisão o status
nutricional. Antropometria não é confiável na
avaliação do estado nutricional ou de adequação da
terapia nutricional. ASPEN 2016
A. Avaliação Nutricional
• A3a: Sugere-se que a calorimetria indireta (IC) deve ser
utilizada para determinar a demanda calórica (Grau de
evidência: muito baixo)
• A3b: na ausência de IC, sugere-se equação baseada no
peso atual (25-30 kcal/kg/dia) a ser usado para
determinar as necessidades de energia.
• A4: As necessidades proteicas devem ser de 1,2 a
2g/kg/dia
ASPEN 2016
B. Iniciando a Alimentação 
Enteral
• B1: A alimentação enteral deve ser iniciada
precocemente, nas primeiras 24-48 horas após a
admissão (Grau de evidência: muito baixo).
• B2: A nutrição parenteral deve ser suplementada se o
nutrição enteral não atender as metas do paciente
crítico (Grau de evidência: baixo a muito baixo).
• B3: Em pacientes de UTI, ruídos intestinais/ peristalse
não são necessárias para avaliar o início da
alimentação enteral
ASPEN 2016
B. Iniciando a Alimentação 
Enteral
• B4a: Recomenda-se posicionament inferior da
sonda no TGI em pacientes criticamente doentes
com elevado risco de aspiração ou aqueles que
mostraram a intolerância gástrica (Grau de
evidência: moderado a alto).
• B4b: Se não houver risco de aspiração, preferir
inicia a nutrição enteral no estômago.
ASPEN 2016
B. Iniciando a Alimentação Enteral
• B5: Na presença de comprometimento
hemodinâmico a nutrição enteral deve ser
suspensa e o início deve ser considarado após
estabilidade e retirada de drogas
vasopressoras.
ASPEN 2016
Tópicos seguintes....
• C. Dosagem de Alimentação Enteral
• D. Monitoramento da Tolerância e Adequação
da NE
• E. Seleção de Formulação Enteral Adequada
• F. Terapia Adjuvante
• G. Quando usar a NP
• H. Quando indicado maximizae a NP
ASPEN 2016
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Tópicos seguintes....
• I. Insuficiência Pulmonar
• J. Insuficiência Renal
• K. Insuficiência Hepática
• L. Pancreatite Aguda
• M. Situações cirúrgicas
• N. Sepse
• O. Pós-operatório
• P. Paciente crônico
• Q. Obeso crítico
• R. Terapia nutricional em situações terminais
ASPEN 2016
PERGUNTAS ASPEN/ESPEN
1 – No paciente crítico: quando iniciar a TNE, em quanto tempo
e qual a via de alimentação preferencial?
2 – Quando associar a NE e NP no paciente crítico?
3 – Quais as metas para alcançar as necessidades nutricionais em
pacientes críticos (eutrófico e obeso)?
4 – Qual a recomendação para prevenir a aspiração?
5 – O que fazer em caso de resíduo gástrico no paciente crítico?
6 – Qual o tipo de fórmula enteral adequada para o paciente
crítico?
PERGUNTAS ASPEN/ESPEN
7 – Quando usar a fibra no paciente crítico?
8 – Quando utilizar a glutamina?
9 – Como iniciar a NE no paciente com sepse?
10 – Cite pelo menos uma recomendação: na insuficiência
pulmonar,
11 – insuficiência renal;
12– insuficiência hepática
13 – pancreatite;
14 – situações terminais
FIM!