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13/03/2016 1 Nutrição Parenteral Profa. Ms. Priscila Paiva Dias Caso Clínico A.M.S., sexo masculino, 48 anos, P = 62 kg, E = 1,80 m, com diagnóstico de pancreatite aguda necrohemorrágica, apresentando estabilidade hemodinâmica, porém com impossibilidade de iniciar nutrição enteral (já com 7 dias de jejum). Prescreva Nutrição Parenteral Total (NPT) para o paciente em questão. Prescrição da NPT 1° passo: Estimar a necessidade energética: a) Fórmula de Harris-Benedict Homens = 66,5 + (13,7 x peso atual) + (5 x estatura) – (6,8 x idade) Mulheres = 655 + (9,6 x peso atual) + (1,8 x estatura) – (4,7 x idade) GET = GER + FI Fator injúria de 1,2 a 1,5: Para a maioria dos casos Pacientes estáveis: 25 - 30 Kcal/Kg/diaCálculo das Calorias Totais ou GET = 30 x 62 kg = 1860 kcal/dia • GLICOSE: até 7g/kg/dia ou 45 a 60% do VCT. Em geral se utiliza entre 4 a 5gde glicose / kg / dia • PROTEÍNA: 0,8g a 2,0g/kg/dia ou podendo variar de 10 a 20% do VCT conforme necessidade do paciente e patologia presente. • LIPÍDEO: 1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 35% do VCT. Distribuição dos macronutrientes Importante: • Deve ser observado as apresentações de cada produto com o farmacêutico que manipula a NP: – Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70% • Lembrando: NP periférica até 10% – Aa: 8,5% a 15% – Lipídeos: 10 ou 20% Segundo passo: Cálculo dos macronutrientes • Começar o cálculo sempre pelo aa. Aa = g de aa x Kg / dia Aa = 1,2g x 62kg / dia Aa = 74,4g aa / dia Cálculo das calorias dos aa • 1g de aa = 4 kcal 1 g de aa ----------- 4 kcal 74,4 g de aa ----------- x X = 297,6kcal 13/03/2016 2 Determinar o quanto vai de solução de aminoácidos na Parenteral 100ml de solução --- 10g de aa x -------------- 74,4 g de aa X= 744 mL de solução de aa a 10% Solução de aa a 10% Cálculo de lipídios 1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 30% do VCT. Em geral, utiliza- se para o adulto 1 g/Kg/dia • Verificar qual emulsão é disponibilizada no Hospital; • No nosso caso a recomendação é de 1g/kg/dia LIP = 1g/Kg/dia LIP = 1g x 62kg / dia LIP = 62g de LIP a emulsão lipídica a 20% Determinar o volume da emulsão lipídica 100mL de solução --- 20g x ----------------- 62g de lip x = 310 mL de emulsão lipídica a 20% • Emulsão lipídica a 20% Cálculo da calorias provenientes dos lipídios Valor calórico das emulsões lipídicas: • Emulsões a 10% - Fornecem 1,1 Kcal/ml • Emulsões a 20% - Fornecem 2 Kcal/ml • Emulsões a 30% - Fornecem 3 Kcal/ml Exemplos: Lipovenos® 20%: 1,95kcal/mL Omegaven ® 10%: 1,12kcal/mL SMOFlipid ®20%: 2kcal/mL 2 Kcal/mL 2kcal x 310mL de emulsão Emulsão lipídica = 620 kcal Cálculo da glicose a recomendação de glicose é até 7g/kg/dia (média = 4 a 5g) Em solução a 50%: Glicose = g x kg / dia Glicose = 4 g x 62 kg / dia Glicose = 248 g /dia Cálculo da solução de glicose 100ml de solução --- 50g x ------------------- 248g x= 496 mL de solução de glicose a 50% • Solução de glicose a 50%: 13/03/2016 3 Valor calórico ofertado pela glicose Valor calórico: 1g de glicose = 3,4 Kcal 1 g de glicose ---- 3,4 kcal 248 g --- x X = 843,2 kcal de glicose Valor calórico total e percentual fornecido pelos macronutrientes: Aminoácidos = 297,6Kcal – 16% (10 a 20%) Lipídios = 620 Kcal – 33,3% (20-35%) Glicose = 843,2 Kcal – 45,3% (45-60%) TOTAL = 1760,8 Kcal Necessidades calóricas: 1550 a 1860 kcal/ dia (25 a 30kcal/kg/dia) Valor calórico total e percentual fornecido pelos macronutrientes: AA: 1760,8 kcal totais --- 100% 297,6 kcal aa --- x X = 17% do VET LIP: 1760,8 kcal totais --- 100% 620 kcal lip --- x X = 35% do VET GLIC: 1760 kcal totais --- 100% 843,2 kcal glicose --- x X = 48 % do VET Necessidades médias dos eletrólitos* • Recomendação de Sódio: 1 a 2mEq/kg/dia • Recomendação de Potássio: 1 a 2mEq/kg/dia •Recomendação de Cálcio: 5**– 15mEq/dia • Para que haja mineralização óssea é necessária uma relação Ca:P de 2,6:1 mEq ou mMol • Recomendação de Magnésio: 8 a 20 mEq/dia • Recomendação de Fósforo 10**: a 40mMol/dia * vale ressaltar que esses valores são médios, podendo ter variação dependendo da literatura e de referência mencionada pelo laboratório ** verifiquei valor mínimo de cálcio de 5 mEq e 10 mMol de fósforo em outra literatura • Recomendação de Cloreto: 60 a 150mEq/dia (varia) Necessidades médias de vitaminas* • Vitaminas: A 3300U/dia • Vitamina D 200 mcg/dia • Vitamina E 10 mg/dia • Vitamina B1 6 mg/dia • Vitamina B2 3,6 mg/dia • Vitamina B3 40 mg/dia • Vitamina B5 15 mg/dia • Vitamina B6 6 mg/dia • Vitamina B12 5 mcg/dia • Vitamina C 200 mg/dia • Biotina 60 mcg/dia • Acido fólico 600 mcg/dia • Vitamina K 150 mcg/dia. * vale ressaltar que esses valores são médios, podendo ter variação dependendo da literatura e dos valores de referência mencionados pelo laboratório Necessidades médias de oligoelementos (elementos traço)* • Zinco 2,5-5 mg/dia • Cobre 0,3-0,5 mg/dia • Cromo 10-15 mcg/dia • Manganês 60-100 mcg/dia • Selênio 20-60 mcg/dia • Ferro não adicionado de rotina * vale ressaltar que esses valores são médios, podendo ter variação dependendo da literatura e dos valores de referência mencionados pelo laboratório 13/03/2016 4 Cálculo dos eletrólitos • Sódio: 1 a 2mEq kg/dia = 62 a 124 mEq Solução de Cloreto de sódio a 20% (1 mL = 3,5mEq) PADRÃO 1mL _____________3,5 mEq 20mL ____________x = 70 mEq (atende necessidade) • Potássio: 1 a 2mEq kg/dia = 62 a 124 mEq Solução de Cloreto de potássio a 19,1% (1 mL = 2,5mEq) PADRÃO 1mL _____________2,5 mEq 20mL ____________x = 50 mEq (atende 80% da necessidade) Cálculo dos eletrólitos • Cálcio: 5 a 15mEq /dia Solução de Gluconato de cálcio a 10% (1 mL = 0,5mEq) PADRÃO 1mL _____________0,5 mEq 10mL ____________x = 5mEq (atende mínimo da necessidade) • Fósforo: 10 a 40mMol/dia Solução de Fosfato orgânico (Glicerofosfato de sódio sendo 1 mL = 1mMmol de fosfato = 0,33mEq de fósforo) PADRÃO 1mL _____________1 mMol x _______________10mMol (x = 10mL atende mínimo da necessidade) Cálculo dos eletrólitos • Magnésio: 8 a 20mEq /dia Solução de Sulfato de magnésio a 10% (1 mL = 0,8mEq) PADRÃO 1mL _____________0,8 mEq 10mL ____________x = 8mEq (atende mínimo da necessidade) Importante: fizemos um cálculo padrão de volume das soluções de eletrólitos. Esses volumes podem ser maiores ou menores, dependendo da quantidade a ser ofertada de cada micronutriente! Cálculo dos polivitamínicos: • Polivitamínico A – 10 ml • Polivitamínico B – 5 ml • Oligoelementos – 5 ml Cálculo de líquidos Recomendação de 30 a 40 ml / Kg / dia. 30 x 62 = 1860mL/dia no mínimo de água biodestilada Volume final da bolsa Solução volume Aminoácidos a 10% 744 Solução de glicose a 50% 496 Emulsão lipídica a 20% 310 Cloreto de sódio 20% 20 Cloreto de potássio 19,1% 20 Sulfato de magnésio 10% 10 Gluconato de cálcio a 10% 10 Fosfato orgânico 10 Polivitamina A 10 Polivitamina B 5 Oligoelementos 5 Água biodestilada 220 Volume total 1860 mL 1640mL Estudo de Caso 1 de Nutrição Parenteral – para sala de aula A.M.S., sexo feminino, 52 anos, com pancreatite grave, apresentando impossibilidade de utilização do TGI. Foi prescrita NPT (peso: 60kg). Verifique se a NPT atende às necessidades nutricionais da paciente (kcal e macros). Caso não atenda, sugira o aumento de volume de solução que está abaixo da recomendação: Necessidades calóricas: 1500 a 1800kcal PTN : 1,5g/kg Lipídios: 60g HC : 240g VER PRESCRIÇÃO DA BOLSA DE NPT NO PRÓXIMO SLIDE 13/03/2016 5 Solução volume Aminoácidos a 10% 650 Solução de glicose a 50% 400 Emulsão lipídica a 20% 200 TOTAL 1250mL Estudo de Caso 1 de Nutrição Parenteral – parasala de aula Estudo de Caso 2 de Nutrição Parenteral – para entregar A.M.S., sexo masculino, 48 anos, com síndrome de intestino curto, submetido à ressecção superior a 80% do íleo, sem preservação da válvula ileocecal e cólon. Internado na UTI inicia terapia nutricional após estabilidade hemodinâmica. Prescreva NPT para o paciente. Peso atual estimado: 55kg Altura: 1,72m a) Calcule necessidades nutricionais do paciente b) Volume de solução de aminoácidos, glicose e emulsão lipídica final e VCT encontrado c) Defina o volume final da bolsa de NPT (considerando o cálculo padrão apresentado em aula para os micronutrientes) MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO ! Profa. Priscila Paiva Dias
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