​Nutrologia e intolerância à lactose

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INTOLERÂNCIA À LACTOSE
1 Introdução
A intolerância à lactose pode ser conceituada como uma perturbação gastrointestinal caracterizada por dor abdominal, cólicas, distensão abdominal, diarreia, náuseas, vômitos e flatulência, que tem como causa principal a ausência ou deficiência da enzima lactase que tem a função de degradação da lactose, um dos açúcares presente nos lácteos. 
Para a formação do diagnóstico de tal intolerância pode-se utilizar o teste de hidrogênio na respiração, na qual se analisa o hálito do paciente e também através de um exame de sangue.
Desse modo, o tema do presente artigo é a intolerância à lactose. Tem-se por objetivo discorrer sobre tal distúrbio entendendo suas causas, seu diagnóstico e o melhor tratamento. 
A metodologia empregada foi a revisão a literatura realizada nas bases de dados Medline e Lilacs, Scielo, Google Acadêmico utilizando-se a combinação dos seguintes descritores: intolerância, lactose, diagnóstico, tratamento. Foi estabelecido como critério de inclusão os artigos científicos que contemplassem a temática produzidos preferencialmente nos últimos 5 anos e publicados no idioma português. 
Como critérios de exclusão foram descartados artigos que não estivessem disponíveis na íntegra, ou seja, aqueles que apenas os resumos estivessem disponíveis para consulta nas bases de dados, bem como aqueles que não tinham relação direta com a temática escolhida.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 A importância do leite e derivados na alimentação
O cálcio, mineral encontrado principalmente em leites e derivados, exerce várias funções no organismo sendo essencial seu consumo diário. A ingestão adequada desse mineral previne a osteoporose e ajuda no crescimento dos ossos do indivíduo 1.
O leite é um alimento rico em proteínas de alto valor biológico, carboidratos, gorduras, minerais e vitaminas como potássio, cálcio, fósforo, magnésio, zinco e riboflavina (B2). Assim, tanto o leite como seus derivados são uma excelente fonte de proteína animal e adequada fonte de cálcio. Quando há a exclusão total e definitiva do leite, o indivíduo pode acarretar deficiências nutricionais e desenvolver problemas futuros 2.
2.2 Conceituando a lactose
O principal carboidrato na alimentação infantil é a lactose devido ao alto consumo de leite e seus derivados. A lactose é um tipo de açúcar produzido exclusivamente nas glândulas mamárias dos mamíferos, com exceção do leão-marinho, constituindo cerca de 7% do leite humano e quase 5% do leite de vaca. 2, 40,41.
É uma fonte energética relevante para mamíferos jovens plenamente amamentados, constituindo aproximadamente 40% do aporte energético diário. O leite de vaca é constituído por 4,1 a 5% de lactose, quantidade correspondente a aproximadamente 46 g/L, sendo menos concentrado que o leite humano, que contém cerca de 70 g/L.2,41,42 
A lactose é um dissacarídeo composto por uma molécula de glicose e uma de galactose, que é hidrolisado pela enzima intestinal lactase, onde libera seus componentes para a absorção na corrente sanguínea. O carboidrato lactose auxilia na absorção de alguns micronutrientes como o magnésio, zinco e principalmente o cálcio, presente no leite. É necessária a atividade da enzima lactase ou β-D-galactosidase para digestão e absorção do carboidrato.2,40
Figura 1 : Estrutura molecular da lactose
Fonte: ZHANG; KOKOT (2016) 
Este dissacarídeo é hidrolisado pela enzima intestinal β-D-galactosidase ou lactase, liberando seus componentes monossacarídicos para absorção na corrente sanguínea. A galactose é enzimaticamente convertida em glicose, que é o principal combustível metabólico de muitos tecidos 3,4, 43. 
2.3 Conceituando a lactase
A enzima lactase ou β-D-galactosidase é responsável pela digestão e absorção do carboidrato lactose através da hidrólise da lactose em glicose e galactose, cuja absorção ocorre na mucosa intestinal e posterior metabolizada no fígado 2.
A enzima lactase é produzida pelas células eritrocíticas localizadas nas microvilosidades do intestino, sendo responsável pela hidrólise da lactose em duas monoses, D-glicose e D-galactose, assim tornando-se possível sua metabolização no fígado. Quando há uma ausência de lactase, a lactose se torna fonte de energia para os microrganismos do colón e é fermentada a ácido lático, gás hidrogênio (H2 ) e metano (CH4 ), criando assim um desconforto intestinal por distensão e pelo incômodo problema de flatulência. O ácido láctico produzido pelos microorganismos é osmoticamente ativo e puxa água para o intestino, assim como a lactose não digerida, resultando em diarreia 3, 4,45.
A atividade da lactase é alta durante o período neonatal e de lactância, mas declina na época do desmame e, com o passar dos anos a redução na sua produção se acentua consideravelmente. 5,6
Assim, durante os períodos neonatais e de lactância, a atividade da enzima lactase é alta em todas as espécies de mamíferos e em todas as populações humanas, e após o desmame vai diminuindo, permanecendo em níveis baixos, cerca de apenas 10% comparado ao período neonatal. Em humanos, a atividade da lactase aumenta durante o último trimestre de gestação, com pico no período neonatal, declinando durante o desmame até chegar, na idade adulta, com 5 a 10% dos valores apresentados ao nascimento. A perda da atividade enzimática da lactase ocorre com frequência durante a infância, porém a idade na qual se atinge a menor atividade é variável. Na maioria dos humanos, a capacidade de digerir a lactose é reduzida rapidamente após o desmame por causa da diminuição dos níveis de enzima LPH, o que permite classificar os indivíduos em dois grupos: lactose persistentes (LP) (normolactasia, digerem a lactose) e lactose não persistentes (LNP) (hipolactasia, má digestão da lactose) 5,6,7,8,9
A lactase presente nos microrganismos dos produtos lácteos fermentados como iogurte e coalhada possibilita a hidrólise de parte da lactose presente nos mesmos. Entre esses produtos, o iogurte é o que apresenta melhor tolerância.5,6,7,43,44.
O iogurte com baixo teor de lactose, e que utiliza a lactase em sua produção, apresenta menor grau de acidez e melhor percepção de sabor doce, dando suavidade ao produto. Os queijos duros também são indicados para os intolerantes a lactose, pois no processo de fabricação grande parte da lactose fica no soro, e a parte que fica presente na massa é transformada em ácido lático.8
Conceito de intolerância a lactose
A capacidade de digerir a lactose contida no leite depende da presença e atividade da enzima lactase existente no intestino. Em relação à habilidade de digerir a lactose, a raça humana pode ser classificada em dois fenótipos: a capacidade (traço dominante) ou incapacidade (traço recessivo) de digestão do dissacarídeo 25. 
Em pessoas com deficiência na produção de lactase, a lactose não é digerida e absorvida no intestino delgado, passando para o cólon, onde é fermentada pela própria microflora intestinal produzindo ácidos láticos, acéticos e graxos de cadeia curta e gases como hidrogênio, metano e dióxido de carbono que podem causar distensão luminal e alterações de funções digestivas.10,11
Desse modo, os ácidos são absorvidos pela mucosa colônica na tentativa de recuperar a lactose má absorvida e os gases acumulados provocam flatulência, cólicas caracterizadas por distensão abdominal, causando desconforto e agredindo a parede intestinal. Como há muita produção de gases, o hidrogênio e o dióxido de carbono também são expirados pelos pulmões.12
Assim, quando há a diminuição ou a não produção das enzimas que degradam este carboidrato, denomina-se intolerância à lactose que nada mais é do que uma intolerância alimentar conceituada como sendo uma resposta anormal do organismo mediante a ingestão de um alimento, sem que haja uma resposta imunológica. A intolerância à lactose é a redução da capacidade de hidrolisar a lactose pois na maioria dos mamíferos, a atividade da enzima lactase diminui na parede intestinal após o desmame .13,14,15,16,25
Dentre a populaçãoadulta no mundo, há uma estimativa que 65% das pessoas estão em um grupo que possui os sinais e sintomas de má digestão da lactose. Porém, este número pode ser superestimado devido aos erros de casos de autodiagnostico 13, 14. 
Os sintomas de intolerância à lactose caracterizam-se por diarreia, flatulência, inchaço e cólicas após a ingestão de produtos lácteos.15,16
A intolerância pode influenciar no consumo e na absorção de cálcio, seja por evitar os produtos contendo lactose (fontes de cálcio) ou por ter sua absorção comprometida (lactose ajuda na absorção do mineral).17,18,19,20
Percentualmente, os principais sintomas apresentados pelos pacientes intolerantes à lactose são flatulência (81,4%), inchaço (68,5%), borborigmos (59,3%) e diarreia (46,3%) em comparação com pacientes não intolerante à lactose. A diarreia ocasionada no intolerante à lactose ocorre devido a não absorção de substâncias geradas pela falta de hidrólise da lactose. Essas substâncias, como a glicose e galactose, permanecem no intestino grosso e fazem com que uma grande quantidade de água permaneça nas fezes causando uma diarreia osmótica, devido à presença da água que não pode ser reabsorvida pelo organismo. Isso faz com que aumente o movimento peristáltico, acelerando o trânsito intestinal. A intensidade da diarreia depende da quantidade de substâncias osmóticas que o intolerante tenha consumido.17,18,19,20,21
A intolerância à lactose ou hipolactasia refere-se ao diagnóstico realizado por um médico, após o teste de diagnóstico para a má digestão da lactose. Pode se apresentar de três formas: hipolactasia primária, secundária ou congênita. A primária é caracterizada pela diminuição da produção de lactase devido a uma tendência natural com o passar dos anos causando a inabilidade de digestão efetiva da lactose. Ocorre a partir da infância e qualquer adulto sem idade específica está sujeito a adquiri-la. É determinada geneticamente e acomete a maioria dos seres humanos. Os indivíduos com essas características são classificados como lactose-não-persistentes 22,25,26
É uma condição autossômica recessiva que tem como resultado o declínio fisiológico parcial ou total da produção da enzima lactase nas células intestinais, provocando a não absorção da lactose, o que leva o indivíduo a quadros de desordens abdominais. Esse processo é comum e ocorre numa grande proporção de indivíduos.27
 A hipolactasia secundária é a perda da atividade da lactase por razões indiretas, em geral, patologias relacionadas ao intestino.2 Ocasionada pela morte das células intestinais, geralmente quando a criança tem diarreia persistente sendo comum no primeiro ano de vida, ou devido a outras doenças que destroem essas células 17,18, 21,22. 
Na deficiência secundária ou adquirida o desenvolvimento da intolerância a lactose é resultante de lesões causadas na mucosa gastrointestinal (enterócitos) por diversos fatores entre eles Doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, ressecção intestinal, gastroenterite aguda, medicamentos (quimioterapia), terapia de radiação, diarreia persistente, diarreia crônica, entre outras.30,31,34,35
A hipolactasia secundaria é completamente reversível quando estabelecido um tratamento para a doença responsável pela condição primária e a lesão da mucosa é recuperada, dispensando a necessidade de restrição dietética da ingestão de leite e seus derivados.36
Na congênita, a deficiência é permanente. Ela é identificada por um erro genético raro, na qual a criança já nasce sem a capacidade de produzir a enzima, ocorrendo principalmente em recém-nascidos prematuros.14,15,22,23 
É uma herança genética autossômica recessiva, apesar de ser rara é uma condição extremamente grave por se iniciar na infância período em que a dieta é exclusivamente a base de leite, sendo o diagnóstico precoce de extrema importância, pois pode levar ao óbito. Assim como a hipolactasia primária, essa doença também apresenta mutações no gene LCT que codifica a enzima lactase precisamente no homozigoto nonsense (mutação sem sentido) c.4170→A (Y1390X)39
Portadores dessa deficiência, durante a amamentação, apresentam quadro grave de diarreia e distúrbios eletrolíticos por causa da presença de lactose no leite. O diagnóstico baseia-se na realização de uma biópsia intestinal (histopatologia normal) e quantificação da atividade da lactase. Caso haja introdução livre de lactose na dieta do indivíduo portador da deficiência, o prognóstico é fatal.37,38
Assim, quando há um defeito de ordem genética na enzima lactase este tipo de intolerância é classificado como hipolactasia primária, mais comum em adultos. Porém, quando é decorrente de um dano na mucosa intestinal é chamada hipolactasia secundária causada por alterações no trato gastrointestinal e a congênita, como o próprio nome já diz, é detectada ausência de lactase no indivíduo durante toda a vida.32,33
A hipolactasia do tipo adulto é causada por um polimorfismo de base única (SNP) localizada a aproximadamente 14 Kb do sítio de início da transcrição do LCT (gene da lactase), dentro de um íntron do gene MCM6, que tem como função natural o desligamento da lactase, sendo este SNP uma troca de C para T na posição -13910. Pode ser determinada com a reação em cadeia da polimerase. Já na intolerância secundária ou adquirida, a causa é por mutações na região codificadora do gene suscitada pelas doenças gastrointestinais (doença celíaca, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, síndrome do intestino curto e doenças inflamatórias do intestino), pois um dos principais sintomas dessas doenças é a diarreia, o que danifica as paredes do intestino delgado, impedindo a produção da enzima.29
A intolerância à lactose e a alergia alimentar à proteína do leite são frequentemente confundidas. A alergia à proteína do leite é uma reação adversa desenvolvida pelo organismo, dependente de mecanismos imunes e não tem relação direta com a lactose. Já a intolerância à lactose é uma reação adversa que não envolve o sistema imunológico e ocorre por causa da deficiência da enzima lactase, sendo classificada como uma intolerância alimentar 16,17,19,20
A maioria dos intolerantes consegue tolerar cerca de 12g de lactose por dia (equivale a um copo de leite) e quando essa quantidade é consumida em porções menores ao longo do dia, existe maior tolerância e pode-se não apresentar as manifestações características. Essa quantidade de 12g de lactose pode variar, pois cada organismo reage de uma forma. Além disso, existem fatores que contribuem para essa variabilidade como o conteúdo de gordura e osmolaridade do alimento, o tempo de esvaziamento gástrico e trânsito intestinal, a sensibilidade que a pessoa tem à distensão abdominal e a reação do cólon na fermentação do carboidrato.17,18,20,21
Diagnóstico da intolerância à lactose
A deficiência congênita é rara, herdada e autossômica recessiva, pois a quantidade de lactase neste caso é muito baixa ou até mesmo ausente. Caso o diagnóstico não seja precoce, pode levar o recém-nascido à óbito, visto que os sintomas são o vômito, distensão abdominal seguidos, também, de diarréia líquida de odor ácido.46,47
O teste de acidez das fezes determina se a lactose não foi absorvida no processo digestivo e atingiu o intestino grosso, produzindo ácido lático e outros ácidos que acidificam as fezes. Neste teste, devem ser utilizadas fezes frescas para evitar volatilização dos ácidos e falsear os resultados. É um método útil para diagnóstico precoce de intolerância à lactose e é aplicado preferencialmente em lactentes e recém-nascidos, ao contrário, em adultos pode ocorrer falso-negativo se a flora do cólon consumir o açúcar. O teste de análise da curva glicêmica após ingestão de lactose detecta se o dissacarídeo foi hidrolisado e a glicose absorvida. Neste teste, 50 gramas de lactose são administradas ao indivíduo em jejum de oito a doze horas, seguido da dosagem da glicemia em 15, 30, 60 e 90 mim. Em indivíduos que produzem lactase há um aumento detectável da glicose no sangue. O resultadoé expresso em mg/% de glicemia e indivíduos com intolerância apresentam um aumento de glicemia abaixo de 20 mg/%, enquanto indivíduos normais apresentam aumento superior a 34 mg%.48
A avaliação da absorção da lactose com o teste do hidrogênio no ar expirado é considerada o padrão-ouro. A administração da carga de 20 gramas de lactose, equivalente a 400 mL de leite, é validada para identificar deficiência na produção de lactase.49
Para o teste do hidrogênio no ar expirado o indivíduo deve estar em jejum de 8 a 12 horas. Em indivíduos que não produzem lactase, a lactose não digerida passa para o cólon, onde é fermentada por várias bactérias do intestino, produzindo ácidos graxos e gases, dentre eles o hidrogênio. O hidrogênio chega aos pulmões pela corrente sanguínea e é detectado na respiração por um analisador portátil, que realiza a medição de H2 em partes por milhão (ppm). Após esta primeira medição, os indivíduos ingerem uma sobrecarga de lactose, com coletas em intervalos de 30 a 60 minutos, por 2 a 6 horas. Os valores das leituras registradas em cada intervalo de tempo devem ser inferiores a 20 ppm. Um valor positivo definitivo é o resultado superior a 20 ppm acima do valor em jejum, detectado em qualquer intervalo de medição.50
O teste de galactose na urina é paralelo ao índice glicêmico do sangue (PEUHKURI, 2000) e neste teste a urina é medida até quatro vezes por espectrofotômetro durante quatro horas, após o indivíduo ingerir de 25 a 50 g de glicose. Entre a terceira ou quarta medidas, se a galactose urinária excretada for menor que 20 mg, pode ser indicativo de má-digestão da lactose.
A biópsia duodenal apresenta sensibilidade e especificidade em torno de 100%, quando comparada ao teste genético de hipolactasia. Entretanto, para a biópsia, é necessária endoscopia da segunda porção do duodeno, que é um exame invasivo. Além disso, a atividade da enzima lactase no duodeno é menor que no jejuno.51,52
Teste de análise da curva glicêmica após ingestão de lactose detecta se o dissacarídeo foi hidrolisado e a glicose absorvida. Neste teste, 50 gramas de lactose são administradas ao indivíduo em jejum de oito a doze horas, seguido da dosagem da glicemia em 15, 30, 60 e 90 mim. Em indivíduos que produzem lactase há um aumento detectável da glicose no sangue. O resultado é expresso em mg/% de glicemia e indivíduos com intolerância apresentam um aumento de glicemia abaixo de 20 mg/%, enquanto indivíduos normais apresentam aumento superior a 34 mg%.53
Tratamento da intolerância à lactose
O tratamento em indivíduos intolerantes à lactose consiste basicamente na exclusão de produtos lácteos em suas dietas, causando um problema, pois esses alimentos são fontes primárias de cálcio e o corpo perde quantidades consideráveis desse mineral diariamente. Com isso, torna-se então necessário um suprimento constante de cálcio de outras fontes alimentares para garantir a densidade mineral óssea.54,55
A restrição total e definitiva do leite não é recomendada, a fim de evitarem-se prejuízos ao organismo do intolerante. Assim, outro tipo de tratamento para que intolerantes à lactose continuem com o consumo de leite e cálcio é a realização de testes de provocação, ou seja, ingerir pequenas doses de leite e derivados, pois isso permite que qualquer lactase que esteja presente no intestino faça o seu trabalho de digerir a lactose, mantendo, desta forma, a integridade da microbiota intestinal, pois não são só os sintomas prejudiciais, mas podendo causar maiores carências nutricionais, além do cálcio. Deve sempre começar com uma quantidade menor e lentamente aumentar o tamanho da porção, e quando notar os sintomas suspender o consumo.56
Caso essas medidas não funcionem na redução dos sintomas de intolerância à lactose, outras medidas podem ser adotadas. A terapia de reposição enzimática com lactase exógena (+â-galactosidade), obtida de leveduras e fungos, pode ser uma estratégia para a deficiência primária de lactose 55,56,57,58 . 
Esses preparados comerciais de “lactase”, quando adicionados a alimentos que possuem lactose ou ingeridos com refeições com lactose, têm a capacidade de reduzir os sintomas e os valores de hidrogênio expirado em muitos indivíduos intolerantes. Porém, estes produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta com resultados diferentes em cada paciente.57,58
Alguns alimentos funcionais como os prebióticos e os probióticos auxiliam na redução dos sintomas da intolerância. Ressalta-se a importância dos probióticos que são os próprios microrganismos vivos que tem efeito sobre o equilíbrio bacteriano intestinal e ajuda a controlar diarreias (sintoma característico da intolerância) 57,58,59. 
Além do mais, os probióticos também aumentam a digestibilidade da lactose, como por exemplo, os lactobacillus, que produzem a própria enzima β-D-galactosidase que favorecem a hidrólise do açúcar. O kefir é um dos probióticos mais utilizado pelos intolerantes, pois quando esse grão é adicionado ao leite ocorre a fermentação pelas bactérias ali presentes, degradando o açúcar e facilitando a digestão e o funcionamento intestinal. Os Bacteroides, Prevotella, Bifidobacterium, grupo Atopobium, Streptococcus, Lactococcus e Lactobacillus, Enterococcus, Clostridium, grupo Histolyticum, Lituseburense, Eubacterium, Peptostreptococcus e o grupo Ruminococcus possuem atividade β-D-galactosidase quebrando lactose em glicose e galactose 58,59
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