Aula 01 Suporte Nutricional Enteral e Parenteral

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Suporte Nutricional Enteral e Parenteral
 
 NUTRIENTES 
Prof. Elisa Liz Belli Cassa Domingues 
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS, NATURAIS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA E NUTRIÇÃO 
ÁGUA
Organismo humano é constituído por soluções aquosas
 ~ 60% do peso corporal :
 
 Líquido extracelular Líquido intracelular 
Intracelular: 50% do peso do indivíduo 
Interior das células 
 Meio adequado para diversas reações químicas necessárias para a manutenção da vida celular
Extracelular: 
Líquido Intersticial : permite troca de gases e substâncias entre o sangue e as células
Líquido Intravascular : formando a parte extracelular do sangue – Plasma 
 hipoperfusão de órgãos e tecidos 
 Congestão vascular e edema pulmonar 
Líquido transcelular : 2% do total de líquidos corporais 
(Sinovial, peritoneal, pericárdio, intra-ocular e cefaloraquidiano) 
ÁGUA
A proporção de água no organismo varia de acordo com sexo e idade 
 Idade proporção de água
As crianças possuem uma maior perda de água : diarreia, vômitos e/ou privação de água
 Idosos possuem vulnerabilidade a perde de água Jovens
Sexo: Mulheres possuem menor proporção de água corpórea 
Tecido adiposo 
 Obesos x Magros 
ÁGUA
 FUNÇÕES: 
Intravascular: Meio de transporte de gases, alimentos e produtos do metabolismo celular 
Extracelular: Meio onde ocorre os processo metabólicos 
Transcelular: Processos digestivos – 10 L para o trato gastrintestinal, onde desempenha suas funções e é reabsorvido 
Regulação da temperatura corporal 
Osmolalirade
ÁGUA
OSMOLALIDADE 
A membrana plasmática das células é totalmente permeável à água.
 Líquido extracelular X Líquido intracelular 
 
 Menor concentração Maior concentração
 OSMOSE 
Depende do número de partículas de soluto 
Concentração osmolar
Osmolalidade: Osmoles por quilograma de água 
Osmolaridade: osmoles por litro de solução 
Um osmol (Osm) é igual a um mol (6,02 x 10²³) de particulas de soluto 
Tonicidade 
Hipertônica: fluxo para fora da célula
Hipotônica: fluxo de agua para dentro da célula 
Hipoosmolalidade Hiponatremia 
Hiperosloladidade ~ Hipernatremia 
Terapia de reposição de fluídos 
Objetivo: estado de hemodinâmica e osmolalidade corporal normais
Principais pontos a serem observados :
Identificar os déficits e perdas e providenciar sua reposição 
Providenciar as necessidades basais de sódio, potássio e água
Necessidade basal de água para um adulto: 1250 a 3000ml/dia
 Idade, Sexo, quantidade de massa celular, 
 superfície corporal e perdas
Vários fatores modificam a necessidade diária de água:
Febre 
Sudorese excessiva
Metabolismo aumentado 
Desidratação 
Metabolismo diminuído 
Carboidrato 
 50 à 70% da energia proveniente da dieta humana 
Monómeros Dímeros Polímeros 
Classificação dos carboidratos :
Monossacarídeos : 1 monómeros -> Açúcares 
Pentoses: Ribose e Desoxirribose 
Hexoses: Glicose, Frutose e Galactose 
De cada monómero é derivado um álcool: 
Glicose sorbitol Terapia parenteral 
Frutose manitol
Galactose galactitol 
Dissacarídeos : 2 monossacarídeos ligados
Maltose
Lactose 
Sacarose 
 
Oligossacarídeos: 3 a 10 monossacarídeo ligado 
Rafinose 
Estaquiose 
Enzimas digestivas não conseguem quebrar essas moléculas. 
No cólon, bactérias presentes metabolizam a enzima, produzindo gases e outro produtos 
Polissacarídeos: Carboidratos complexos 
 
Importantes para dieta humana: Glicose
 Amido glicogênio 
Função dos carboidratos 
Maior fonte de energia 
Poupa proteína
Produção excessiva de cetona 
SNC não armazena glicose Fluxo contínuo 
Digestão e absorção de carboidratos 
Início: boca Amilase ( Glândulas salivares) 
Estômago pH ácido 
Duodeno Amido -> Maltose 
Intestino Delgado Secreção de enzimas
 Glicose, Frutose e galactose
Absorvidos pelos enterócitos 
Lançados na circulação portal 
Conduzidos ao fígado ( Metabolizados e armazenados)
 
Uso dos carboidratos na Nutrição Parenteral Total 
Maior fonte calórica nas dietas de nutrição parenteral
Metabolismo insulino-dependente 
 Tolerância reduzida 
 Síntese 
Disponibilidade
 Ação
Pós traumáticos 
 Infecções graves 
Substitutos de Glicose: Frutose, Sorbitol e Xilitol 
 Administrado em casos de diabetes, traumas e infecções 
Reduz a neoglicogênese dos aminoácidos 
Têm efeito anticetogênico 
Desvantagens: 
Metabolismo somente no fígado 
Oferta exagerada causa diurese osmótica
 
Proteínas 
Formada por complexos de aminoácidos que podem estar ligados em formação peptídica 
Simples X Conjugadas 
 Grupos prostéticos 
Função biológica da proteína E Digestão e Absorção 
Estrutura espacial 
Nas dietas enterais os peptídeos e dipeptídeos de sequência secundária simples são de fácil absorção intestinal 
Funções 
Estrutura tecidual
Anticorpos e enzimas 
Atividades de coagulação e transporte 
Concentração muscular
Nível intracelular:
Atividade enzimática
Hormonal
Imunológica 
Transporte de substâncias 
Aminoácidos 
Dispostos em sequências específicas, os aminoácidos ( Aa) dão identidade e caráter às proteínas 
20 tipos de Aa Essenciais x não –essenciais 
8 essenciais : Valina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, treonina, fenilalanina e triptofano. 
Condicionalmente indispensáveis : Histidina, Arginina, Cisteína e Tirosina 
Função metabólica do Aas
Glutamina: Em condições de trauma e jejum, passa a ser Aa indispensável 
Maior carreador de nitrogênio do musculoesquelético para órgãos viscerais 
Mais importante fonte de energia para mucosa intestinal, macrófagos e linfócitos 
Arginina:
Promove secreção de hormônio: prolactina, insulina, GH 
Reparação tecidual por aumento da síntese de colágeno 
Ação imunofarmacológica 
 
 Recomendação não estabelecida na NE 
Cisteína e Taurina: Sintetizada a partir de metionina, sendo necessária a presença de vitamina B6. 
Taurina está reduzida no plasma e urina em casos de doenças catabólicas 
Existem evidências científicas experimentais de que a taurina inibe a produção de substâncias inflamatórias, como óxido nítrico e TFN
Desenvolvimento da retina, agregação plaquetária e função de neutrófilos 
Alfacetoácidos : Alfacetoglutarato de ornitina ( OKG) e Alfacetoglutarato (AKG) 
Precusrsores de glutamina 
OKG Estimula a liberação de insulina e GH
A administração enteral de OKG resultou em melhora na retenção de N e síntese proteica no pós operatório em queimados e sepse. 
Digestão e Absorção de proteínas 
Início: Estômago 
Melhor desenvolvida no Duodeno e jejuno (Proteases pancreáticas)
Após degradação: Aa atravessam aos poucos a membrana celular, adentram o citoplasma e passam para os vasos sanguíneos. 
Os dipeptídeos e o tripeptídeos também são capazes de ultrapassar intactos a mucosa intestinal até a circulação sanguínea 
Funções metabólicas 
Absorção mais rápida e eficiente
de Aas 
Peptídeos x Aas livres 
Alguns estudos provaram que os As são absorvidos no lúmem intestinal mais rapidamente na forma de peptídeos do que Aas livres
Comparadas as fórmulas com proteínas completas, as dietas com pequenos peptídeos foram mais eficazes, em pacientes submetidos á cirurgia abdominal e internados em UTI, no sentido de restaurar níveis proteicos e Aa no plasma. 
No pós operatório, com dietas enterais , ambas formas não apresentaram diferenças em termos de balanço nitrogenado ou cinética proteica. 
Absorção de peptídeos pode ser modulada de acordo com o tipo de carboidratos simultaneamente presente na dieta 
Observações importantes
Implicam no objetivo da TN
Lipídeos 
São armazenados na forma de triglicérides , moléculas de ácidos graxos acoplados ao glicerol
Classificação: ácidos graxos 
Saturado 
Insaturado: Mono ou Poliinsaturado Essenciais 
Triglicérides:
TCC
TCM 
TCL 
Degradação dos Ácidos graxos 
Maior reserva energética do organismo 
Sua oxidação gera em torno de 9,3kcal/g 
Local: fígado e no músculo
Não ocorre no cérebro, hemácias e na medula da adrenal 
Corpos cetônicos 
Substâncias equivalente a ácidos graxos
 Via alternativa de energia
Produção: jejum prolongado, diabetes descompensado e excesso de exercício físico. 
Uso de lipídeos em Nutrição Enteral e Parenteral 
Importância: 
Concentração calórica 
Ácidos graxos essenciais 
Poupança proteica 
Manutenção da integridade da mucosa intestinal 
Modulação do sistema imune 
Via Enteral 
Via entérica x percurso da alimentação convencional 
 Absorção/ transporte / metabolismo 
A concentração lipídica da fórmula a ser utilizada e a sua fonte devem ser correlacionar com as alterações metabólicas presentes.
Dietas enterais normocalóricas oferecem 30% a 35% do valor calórico total. 
O requerimento mínimo de AG essenciais devem ser requeridos
Contraindicações do uso de Emulsões lipídicas:
Hiperlipidemias
Cirrose hepática descompensada 
 Encefalopatia hepática 
Pancreatite aguda na fase hiperlipidêmica 
Via Parenteral 
As emulsões lipídicas disponíveis para uso endovenoso são derivadas:
óleos de soja, girassol, peixe, oliva ou algodão 
+ lecitina
A taxa máxima é de 3,8g/kg/24horas
 Trauma, Sepse e jejum prolongado 
Vantagens do uso de lipídeos nas emulsões endovenosas :
Fornecimento de ácidos graxos essenciais 
Alta concentração calórica com menor volume infundido e menor carga glicídica infundida 
Economia de proteínas e glicose 
Diminuição da produção de CO2
Administração possível em veia periférica pela baixa osmolaridade. 
Contra-indicações do uso de gorduras em NE e NPT 
Distúrbios de hidrólise intralumial das gorduras
Deficiência de sais biliares 
Deficiência de enzimas pancreáticas
Distúrbios de absorção
Superfície absortiva intestinal diminuída 
Distúrbios de transporte linfático de gordura
Deficiência de lipoproteínas 
 Os TCL podem ser substituídos pro TCM
Única fonte gordurosa, não devem ultrapassar 17%
3% de TCL AGE 
Fibras 
São todos os polissacarídeos vegetais da dieta
Celulose, hemicelulose, pectinas, gomas e mucilagens 
Lignina 
 Não são hidrolisadas 
Solúveis: Pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses
 Retarda o esvaziamento gástrico
Reduz o tempo de trânsito intestinal 
Diminui a absorção de glicose e colesterol
Insolúveis: Celulose, lignina e hemicelulose 
Pouco fermentáveis
Aceleram o tempo de transito intestinal 
Aumenta o bolo fecal 
 
Metabolismo 
Decomposição das fibras alimentares ocorre em maior parte no cólon Fermentação 
Grau de fermentação é variável 
Produtos do metabolismo bacteriano das Fibras
Ácidos graxos de cadeia curta
Gases
Energia 
Suplementação energética 
A carga fermentável que chega ao cólon diariamente varia de 30g a 80g, dependendo da quantidade e tipo de carboidrato na dieta.
90 a 240kcal produzidas por AGCC 5% a 10% das necessidades energéticas totais do organismo 
 Importante fonte calórica para pacientes:
Síndrome do intestino curto 
Má absorção intestinal 
Nutrição enteral prolongada 
Estudo realizado por Bowling e col. (1993) revelou que a infusão direta de AGCC no ceco reverte a secreção fluida observada durante nutrição enteral 
Ramakrishna e Mathan (1993), reportaram que o suprimento lúmial de AGCC restaurou a absorção aquosa basal em pacientes com diarreia aquosa. 
Nightingale e col. (1992) demostraram que pacientes com intestino curto e cólon preservado tinham menor necessidade de reposição de eletrólitos e calorias que pacientes sem cólon.
Outros benefícios: 
- Paciente encefalopatia hepática 
- Paciente com insuficiência renal 
Estimula a absorção de vitamina K e Magnésio 
Deficiência de AGCC:
Menor consumo de fibra X doenças intestinais 
Apendicite
Câncer colorretal 
Doença diverticular 
Retocolite ulcerativa 
Doença de Crohn
Fibras e Nutrição Enteral
Aplicações clínicas das fibras na terapia nutricional enteral:
Reduzir a obstipação intestinal 
Diminuir a incidência da diarreia secundária a NE
Promover um trofismo intestinal 
Melhorar a adaptação intestinal em pacientes com síndrome do intestino curto que conservam os cólons 
Aspectos negativos quando o consumo é elevado :
Redução de absorção de vitaminas, minerais, proteínas e calorias 
Obstrução da sonda
Flatulência e distensão abdominal 
Avaliação Nutricional