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RESUMO DO TEXTO - AHA GUIDELINE: PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS. A Endocardite Infecciosa (EI) é uma infecção rara, mas grave e era sempre fatal na era pré antibiótico. Apesar dos avanços no diagnóstico, na terapia antibiótica, nas técnicas cirúrgicas e no manejo das complicações, pacientes com EI ainda apresentam altos níveis de morbidade e mortalidade. Fatores como idade avançada, diabetes, condições de imunossupressão e diálise, por exemplo, podem complicar ainda mais o quadro. O último guia da American Heart Association sobre este tema foi em 1997, mas muitas autoridades e sociedades questionaram a eficácia da profilaxia antibiótica na prevenção da EI em pacientes que passam por procedimentos dentários, gastrointestinais e genitourinários e sugeriram revisão. PATOGÊNESE DA EI O desenvolvimento da EI é o resultado de uma interação complexa entre os patógenos presentes na corrente sanguínea com as moléculas e plaquetas existentes na região do endocárdio que está ferida. Muitas das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente estão relacionadas a resposta imunológica do mesmo frente ao microorganismo infectante. A sequência a seguir resulta em EI: 1) formação de trombos não bacterianos no endocárdio na região da válvula cardíaca ou qualquer área do endocárdio que estiver ferida Algumas doenças cardíacas congênitas ou adquiridas produzem um fluxo sanguíneo turbulento que pode ser porque o sangue está passando de um local com menor pressão para outro de maior pressão ou porque o sangue está passando por um orifício estreito. Este fluxo sanguíneo aumentado traumatiza o endotélio e resulta na formação de trombos não bacterianos no local 2) bacteremia As superfícies de mucosa são povoadas por uma microflora endógena densa. O trauma da superfície da mucosa, particularmente no sulco gengival, na orofaringe, no trato gastrointestinal, uretra e vagina, libera muitas diferentes espécies bacterianas na corrente sanguínea. A bacteremia transitória causada pelos estreptococos do grupo viridans e outras bactérias ocorre comumente em associação com extrações dentárias ou outros procedimentos dentários cruentos ou ainda atividades rotineiras do dia-a-dia (ex: mastigar, falar, escovar os dentes). A frequência e a intensidade dos microorganismos parecem estar relacionadas com a magnitude e natureza do trauma, com a densidade da flora bacteriana e com o grau de inflamação ou infecção presente na região da mucosa bucal traumatizada. As espécies microbianas que chegam a circulação dependem da flora endógena que coloniza o local traumatizado. 3) aderência da bactéria que veio da corrente sanguína ao endocárdio ferido ou danificado Há fatores de virulência que são responsáveis pela quimiotaxia, ou seja, permitem que os microorganismos que estão na corrente sanguínea chegue ao endocárdio ferido e fique aderido no local 4) proliferação da bactéria formando uma vegetação Os microorganismos aderidos na vegetação estimulam mais deposição de fibrina e plaquetas na superfície endotelial e se multiplicam rapidamente. PROFILAXIA ANTIBIÓTICA PARA EI Após muitos anos de estudo, o guia da AHA recomenda hoje a profilaxia antibiótica como prevenção de EI em pacientes com condições cardíacas subjacentes que passarão por procedimentos causadores de bacteremia baseado em alguns fatores: 1) Bacteremia causa EI 2) Estreptococos do grupo viridans são parte da flora oral normal, assim como enterococos são do tratos gastrointestinal e genitourinário 3) estes microorganismos são normalmente susceptíveis aos antibióticos recomendados para profilaxia 4) profilaxia antibiótica previne EI experimental por estreptococos do grupo viridans e enterococos em animais 5) alguns estudos relatam EI causada por procedimentos dentários 6) em alguns casos, havia uma relação temporal entre o procedimento dentário e o início dos sintomas da EI 7) o risco de efeitos adversos relacionados ao antibiótico é baixo 8) a EI apresenta altos índices de morbidade e mortalidade IMPACTO DA DOENÇA BUCAL, DA HIGIENE BUCAL E DO TIPO DE PROCEDIMENTO NA BACTEREMIA É sabido, porém questionado, que há uma relação entre pobre higiene bucal, extensão da doença dentária ou periodontal, tipo do procedimento dentário e a frequência, natureza, magnitude e duração da bacteremia. Porém é certo que a manutenção da boa higiene oral e a erradicação da doença bucal reduz a frequência de bacteremia por atividades diárias rotineiras. Algumas condições cardíacas que apresentam um risco maior de resultados adversos da EI e para as quais a profilaxia antibiótica está indicada (sempre que estiver planejado um procedimento odontológico que também apresente indicação, o que será visto adiante): 1) Válvula cardíaca protética ou material protético usado no reparo de válvula cardíaca 2) EI prévia 3) Doença Cardíaca Congênita 1. Cianótica não reparada 2. Completamente reparada com material ou dispositivo protético até os 6 primeiros meses após o reparo 3. Reparada com defeitos residuais 4) Coração transplantado que desenvolveu valvopatia REGIMES ANTIBIÓTICOS A profilaxia antibiótica em dose única deveria ser administrado antes do procedimento odontológico cruento, ou seja, que envolve manipulação de: 1) gengiva 2) região periapical do dente 3) mucosa oral. Portanto, os seguintes procedimentos e eventos não requerem a administração de profilaxia antibiótica: 1) Anestesia de rotina em tecidos não infectados 2) Tomadas radiográficas 3) Instalação de próteses ou aparelhos ortodônticos removíveis 4) Ajuste de aparelhos ortodônticos 5) Colocação de brackets ortodônticos A amoxicilina é o antibiótico de escolha porque é bem absorvido pelo trato gastrointestinal e oferece concentrações séricas altas e sustentadas. Para quem é alérgico a penicilina (amoxicilina é uma penicilina administrada via oral), SITUAÇÃO DO PACIENTE AGENTE REGIME: DOSE ÚNICA DE 30 A 6OMIN ANTES DO PROCEDIMENTO ADULTO CRIANÇA Oral (tradicional) Amoxicilina 2g 50mg/kg Impossibilitado de receber via oral Ampicilina ou 2g IM ou IV 50mg/kg IM ou IV Cefazolin ou Ceftriaxone 1gIM ou IV 50mg/kg IM ou IV Alérgico a penicilina, mas podendo receber via oral Cefalexina 2g 50mg/kg Clindamicina 600mg 20mg/kg Azitromicina ou Clindamicina 500mg 15mg/kg Alérgico a penicilina e impossibilitado de receber via oral Cefazolina ou Ceftriaxone 1g IM ou IV 50mg/kg IM ou IV Clindamicina 600mg IM ou IV 20mg/kg IM ou IV ESPECÍFICAS SITUAÇÕES: 1) Pacientes com indicação de receber profilaxia antibiótica, mas que já estão recebendo antibióticos Se o paciente já está usando um antibiótico que é também recomendado para a prevenção de EI em odontologia, é prudente não interromper o uso e escolher um outro antibiótico para a profilaxia de EI. 2) Pacientes que estão em terapia anticoagulante Evitar antibiótico IM ou EV
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