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RESUMÃO DE CLINICA MEDICA I   Seminários Parte 2

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Neuralgia do Glossofaríngeo 
Pelas estreitas ligações quanto à origem, trajeto e distribuição com o nervo vago (X par), a 
neuralgia do glossofaríngeo envolve esses dois nervos. É caracterizada por dor intensa, 
paroxística, desencadeada pelo ato de engolir, muitas vezes confundida com a neuralgia do 
trigêmeo. A dor se localiza na base da língua, faringe, irradiando para o ângulo mandibular. 
Podendo começar na orelha ou irradiar-se a partir da orofaringe para a orelha. Não existe déficit 
motor ou sensorial demonstrável, embora o nervo glossofaríngeo (IX par) supra a sensação 
gustatória do 1/3 posterior da língua e junto com o vago (X par) a sensação na faringe posterior. 
Pode acompanhar um tumor ou aneurisma na fossa posterior ou no forame jugular. 
OBS: A síndrome do forame jugular é caracterizada por rouquidão decorrente de paralisia 
da corda vocal, alguma dificuldade à deglutição, desvio do palato mole para lado normal, 
anestesia da parede posterior da faringe e fraqueza da parte superior dos músculos trapézio e 
esternocleidomastódeo. 
 
Lesão dos nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) 
O exame do nervo vago (X) inclui o ramo interno do nervo acessório (XI), que é motor, tem 
origem bulbar e se une em curto trajeto ao nervo vago. 
A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do 1/3 
posterior da língua (hipogeusia e augesia). Pode aparecer disfagia. Na lesão unilateral do 
glossofaríngeo (IX) e do vago(X), observa-se desvio do véu palatino para o lado normal, quando 
paciente pronuncia as vogais A ou E, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal 
(sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação, disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e 
diminuição ou abolição do reflexo velopalatino. 
 A lesão isolada do vago (X) e que envolve apenas o ramo laríngeo determina considerável 
disfonia. 
As causas mais frequentes de lesão do glossofaríngeo (IX) e vago (X) ou seus ramos são: 
neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia e 
traumatismo. 
 
Lesão do nervo acessório (XI) 
O nervo é essencialmente motor, o ramo externo de origem medular cervical é importante 
para o exame neurológico. Este ramo tem trajeto ascendente, penetrando na cavidade craniana 
pelo forame occipital e dela saindo pelo forame jugular, juntamente com os nervos IX e X. Inerva 
os músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio. A lesão do acessório por 
traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como consequência atrofia 
desses músculos, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o 
lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo comprometido. 
 
Lesão do nervo hipoglosso (XII) 
O nervo é exclusivamente motor. Origina-se no bulbo, cruza antes da decussação das 
pirâmides e se dirige para os músculos da língua. Investiga-se o hipoglosso pela inspeção dos 
movimentos da língua. Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação 
na metade comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da 
lesão. Às vezes, ocorre disartria para as consoantes linguais. Nas lesões bilaterais, as 
manifestações compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade 
para mastigar e deglutir. Se a lesão for antes do bulbo, a paralisia é contralateral; se for no bulbo 
após o cruzamento ou após o bulbo, é homolateral.As causas da lesão do hipoglosso são 
praticamente as mesmas dos nervos IX, X e XI. 
HEMIPLEGIA ALTERNA 
 
 A lesão da via motora ao nível do tronco cerebral geralmente determina hemiplegia 
alterna, isto é, contralateral à lesão, acompanhada de sintomas e sinais homolaterais de 
acometimento de um ou mais nervos cranianos. 
 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS PUPILARES 
 
A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 a 4 mm, o que é 
resultado do funcionamento equilibrado do SNA. Alguns termos valem ser destacados: (1) 
Discoria – irregularidade do contorno pupilar; (2) Midríase – aumento do diâmetro pupilar; (3) 
Miose – diminuição do diâmetro pupilar; (4) Isocoria – igualdade de diâmetros pupilares; (5) 
Anisocoria – desigualdade de diâmetros pupilares. 
 
Semiologia 
Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e 
pela convergência ocular. Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um 
ponto mais distante. O examinador incide o feixe de luz, lateralmente, em uma pupila e observa 
a resposta nos dois lados (reflexo fotomotor direto – contração da pupila na qual foi feito o 
estímulo; reflexo fotomotor consensual – contração da pupila oposta). 
Em seguida, aproxima-se dos olhos um objeto e observa-se se as pupilas se contraem 
normalmente – reflexo de acomodação. 
Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos. A abolição pode abranger todos 
os reflexos ou ser dissociada. Existem algumas alterações papilares, classicamente conhecidas, 
são elas: 
 Pupila de Marcus-Gunn: A resposta fotomotora é prpvocada por um n. óptico com 
transmissão prejudicada, com isso os reflexos fotomotores ficam mais lentos. Sua 
avaliação oftalmológica é o único sinal objetivo de doença do n. óptico. Quando a 
perda funcional total do n. óptico, naturalmente, os reflexos fotomotores são 
abolidos. 
 
Teste da luz alternante: incidimos a luz sobre o olho doente e depois sobre o saudável, voltamos 
então ao doente (estímulo alternado) e o reflexo ainda está sendo desencadeado, e então ocorre 
uma reação paradoxal, o olho sofre midríase – na realidade não está fazendo midríase, e sim 
está voltando ao normal, ou seja, ocorre uma falsa impressão de midríase a luz. 
Obs.: A pupila cujo reflexo pupilar fotomotor é obtido através de um n. óptico comprometido tem 
um maior grau de redilatação do que uma pupila com um n. óptico normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pupila de Argyll-Robertson: Caracterizada por miose e reflexos fotomotores 
diminuídos ou ausentes. Tipicamente, mas não sempre, a pupila de Argyll-
Robertson é bilateral. Assimetria tanto no tamanho quanto na resposta à luz e 
objetos próximos é a regra. Há também discoria. Inicialmente, a acomodação está 
intacta, mas, com o tempo, frequentemente ocorre perda do reflexo de 
acomodação. A lesão situa-se em neurônios intermediários do mesencéfalo dorsal 
que recebem e transmitem impulsos gerados pela luz para o núcleo acessório do n. 
oculomotor. Ocorre na neurossífilis, nas encefalites, no DM, na esclerose múltipla, 
na encefalopatia de Wernicke e nos tumores mesencefálicos. 
 
 
 
 Pupila de Holmes-Adie: Apresenta-se unilateralmente e acompanha-se de midríase, 
visão turva e ausência de resposta à luz. Suspeita-se de pupila tônica pela lenta 
constrição com fixação de objetos de perto e nova dilatação tônica, enquanto a 
fixação é dirigida a objetos distantes. Os reflexos tendinosos profundos estão 
diminuídos ou ausentes. 
 
 
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner: Ocorre por interrupção da via pupilomotora 
simpática, podendo ser na via entre o hipotálamo e a medula espinhal (primeira 
ordem), no centro cilioespinhal, entre C8-T2 (segunda ordem) e no gânglio 
simpático ou após este (terceira ordem). A lesão das fibras simpáticas leva à miose; 
Como a musculatura elevadora da pálpebra é inervada pelo sistema simpático, há 
ptose; As lesões que se encontram antes da bifurcação da carótida causam 
também uma anidrose na hemiface do lado acometido. Em crianças, às vezes, a 
síndrome de Claude-Bernard-Horner leva a uma diferença na coloração entre os 
dois olhos (heterocromia). Isto ocorre porque uma falta de estimulação simpática na 
infância interfere na pigmentação da melanina dos melanócitos no estroma 
superficial da íris. Além disso, há pseudo-enoftalmia, pois a