Endocardite Infecciosa

Prévia do material em texto

Endocardite Infecciosa

Francisco C. Monteiro Júnior 
Doutor em Cardiologia pela UNIFESP 
Prof. do Dptº de Medicina I da UFMA
Endocardite Infecciosa (EI)

● É uma infecção da superfície endotelial do coração 
(endocárdio) 
!
● Sítios de acometimento: valvas, defeitos septais, cordas 
tendíneas e endocárdio mural 
!
● A endarterite (shunts arterioarteriais e arteriovenosos, 
coarctação da aorta) é clinica e patologicamente similar à 
EI 
!
● Apesar de infreqüente, é uma doença grave, com letalidade 
em torno de 30%
Endocardite Infecciosa (EI)

Epidemiologia
● Incidência de 5,9 a 11,6 episódios por 100.000 
indivíduos* 
● Maior incidência em homens 
● 70% das EI ocorrem em portadores de cardiopatia 
prévia 
● Valvopatias reumáticas (metade dos casos), sendo a valva 
mitral a mais acometida (85%) 
● Cardiopatias congênitas: CIV, PCA, tétrade de Fallot
*Hogevik H et al. Medicine 74: 324-39, 1995 
 Berlin et al. Am J Cardiol 76: 933-36, 1995
EI – Epidemiologia 

Mudanças no perfil do portador de EI

● Aumento da média de idade dos pacientes 
● Aumento de valvopatias degenerativas 
● Declínio das valvopatias reumáticas no 1º mundo 
● Aumento de portadores de próteses valvares 
● Aumento de cirurgias complexas e transplantes 
(bacteremia) 
● Aumento de portadores de imunodeficiência 
● Aumento de usuários de drogas ilícitas 
● Aumento de hospitalizações, germes hospitalares 
e resistência a AB
EI - Patogenia
Depósito Fibrino-plaquetário 
 (Endocardite Trombótica não Bacteriana)
Bacteremia 
(capacidade de aderência)
Endocardite Infecciosa 
(Vegetação)
Lesão Endotelial (Endocárdica)
Fluxos de Alta Velocidade 
(CIV, refluxo mitral, etc)
Lesão Mucosa 
 ou Cutânea
Endocardite Infecciosa (EI)

Cardiopatias Predisponentes
● Doença valvar reumática 
● Cardiopatias congênitas 
● Prolapso valvar mitral 
● Prótese valvar 
● Valvopatias degenerativas (idosos) 
● Hipertrofia septal assimétrica
Causas de Bacteremia
Procedimento Percentagem de 
Bacteremia 
Dentário 
 Extração dentária 18-85% 
 Cirurgia periodôntica 32-88% 
Vias aéreas superiores 
 Broncoscopia 15% 
 Tonsilectomia 28-38% 
 
Causas de Bacteremia 
Procedimento Percentagem de 
Bacteremia 
Gastrointestinal 
 Endoscopia digestiva alta 8-12% 
 Sigmoidoscopia / colonoscopia 0-9.5% 
Urológico 
 Dilatação uretral 18-33% 
 Ressecção prostática transuretral 12-46% 
 
 
Vegetação
EI - Mecanismos Fisiopatológicos
● Efeitos destrutivos locais da infecção 
intracardíaca 
● Distorção ou perfuração valvar 
● Ruptura de cordas tendíneas 
● Fístulas envolvendo vasos e câmaras 
● Abscessos, pericardite purulenta 
● Embolização de fragmentos da vegetação 
● Infarto e/ou Infecção 
● Vegetações maiores, mais móveis, de valva mitral
IC 
EI - Mecanismos Fisiopatológicos
● Bacteremia persistente e infecção 
metastática 
● Sinais e sintomas locais 
● Febre persistente apesar da terapia 
● Deposição tissular de imunocomplexos 
● Glomerulonefrite 
● Manifestações reumatológicas
Endocardite Infecciosa (EI)

Etiologia
● Estreptococos 
● 40 a 50% das EI comunitárias 
● S. viridans – manipulação dentária 
● S. bovis – tumores de cólon 
● Estafilococos 
● > 20% das EI comunitárias 
● Principais agentes em pacientes hospitalizados (imunocomprometidos, 
cateteres, próteses, etc) 
● Usuários de drogas ilícitas (EI de valva tricúspide) 
● Enterococos e bacilos gram-negativos 
● Origem genitourinária e intestinal 
● Imunocomprometidos 
● Usuários de drogas ilícitas 
● Fungos 
● Oportunistas 
● Hospitalizados, imunocomprometidos, próteses, cateteres 
● Usuários de drogas ilícitas 
● Grupo Hacek e outros
Endocardite Infecciosa (EI)

Formas de Apresentação
● Aguda 
● Germe muito virulento e/ou paciente imuno-comprometido 
● Paciente toxêmico, séptico 
● Destruição valvar 
● Infecções metastáticas 
● Principal agente etiológico: S. aureus 
● Evolução em dias a semanas, com pior prognóstico 
● Subaguda 
● Paciente pouco toxêmico, cronicamente doente 
● Raramente causa infecção metastática 
● Menor tendência a destruição valvar 
● Agentes: S. viridans, enterococos, estafilococos coagulase-
negativos e cocobacilos Gram-negativos 
● Curso em semanas a meses
EI – Sinais e Sintomas 

● Febre 
● Sintomas constitucionais 
● Sopro cardíaco / manifestações de IC 
● Esplenomegalia 
● Sinais periféricos clássicos 
● Petéquias 
● Splinter (hemorragia subungueal) 
● Nódulos de Osler 
● Lesões de Janeway 
● Manchas de Roth
EI – Sinais e Sintomas 

● Sintomas músculo-esqueléticos 
● Embolias sistêmicas 
● Sintomas neurológicos 
● Marcadores de mau prognóstico (S. aureus) 
● AVC embólico, aneurisma micótico, hemorragias, abscessos 
● Cefaléia, convulsões, encefalopatia, deficit motor 
● Hematúria e insuficiência renal 
● Glomerulonefrite por imuno-complexos 
● Embolia e infarto renal 
● Descompensação hemodinâmica 
● Toxicidade renal por antibióticos 
Nódulos de Osler 

(pequenas lesões nodulares dolorosas em pontas de dedos) 
Vasculites
Lesões de Janeway

(Manchas hemorrágicas, indolores, em palmas e plantas)
Splinter 

(hemorragia subungueal)
Manchas de Roth 
(hemorragias de centro claro, em fundo de olho)
EI – Sinais e Sintomas 

Achados Laboratoriais
● Hematológicos 
• Anemia: normocrômica, normocítica 
• Leucocitose: comum na forma aguda (20-30%) 
• Trombocitopenia (5-15%) 
• VHS aumentada (90-100%) 
!
● Exame de urina 
• Proteinúria (50-65%) 
• Hematúria (30-60%)
Achados Laboratoriais 
● Hemoculturas 
• Bacteremia de baixo grau contínua 
• Colher 3 pares de hemoculturas com intervalos 
de 5 a 10 minutos 
• Geralmente positivas na EI bacteriana, sendo 
>50% negativas na EI fúngica
Ecocardiograma transtorácico (ETT) 
➢Sensibilidade de 50 a 90% 
!
➢Um eco negativo não exclui EI 
!
➢Diagnóstico 
➢Vegetação 
➢Cardiopatia de base 
➢Complicações
Ecocardiograma Transesofágico (ETE)
➢Maior sensibilidade e especificidade 
!
➢Janela acústica inadequada ao ETT 
!
➢Estudo das próteses valvares 
!
➢Abscessos perianulares 
!
➢Fístulas 
Diagnóstico da EI (Critérios de Duke)
● Critérios maiores 
● Microbiológico 
● Microorganismos típicos em 2 ou mais hemoculturas 
● Evidência de envolvimento endocárdico 
● Novo sopro regurgitante 
● Ecocardiograma compatível (vegetação) 
● Critérios menores 
● Condição predisponente a EI 
● Febre > 38°C 
● Fenômenos vasculares (embolias, infartos sépticos) 
● Fenômenos imunitários (FR, GN, Osler, Roth) 
● Evidência sorológica de infecção ou hemocultura +, sem 
preencher critério maior
Durak et al. Am J Med 96: 200-9, 1994
Critérios de Duke 

Diagnóstico Definido
● 2 critérios maiores ou 
● 1 critério maior + 3 menores ou 
● 5 critérios menores
EI – Princípios Terapêuticos
● Uso de antibióticos bactericidas 
● Altas doses intravenosas 
● Tempo de tratamento prolongado ( 4 a 6 
semanas)
EI – Terapia Antibiótica
● Deverá preferencialmente ser baseada na identificação 
do germe e no antibiograma 
!
● Em pacientes graves ou toxêmicos: 
Penicilina G + gentamicina + oxacilina 
(estrepto e estafilococos = 75% dos casos) 
! !
● Em portadores de EI por estreptococos altamente 
sensíveis à penicilina 
Penicilina G, por 2 semanas 
!
!
!
!
 
EI – Terapia Antibiótica
● Estafilococos: 
● 2ª etiologia mais freqüente da EI comunitária 
● Predominante em usuários de drogas injetáveis 
● EI de origem hospitalar 
● EI de prótese valvar 
● Drogas: 
● Oxacilina por 6 semanas + aminoglicosídeo por 14 dias 
● Vancomicina, para germes meticilino-resistentes 
!● Outros (enterococos, bacilos Gram-negativos, 
grupo HACEK, fungos, etc.) 
● Identificação do germe e antibiograma
EI – Terapêutica Cirúrgica
● Sepse persistente 
● Insuficiência cardíaca (IAo) 
● Abscessos 
● Embolia de repetição
EI – Profilaxia Antibiótica
● Alto risco 
• Próteses valvares 
• Passado de endocardite 
• Cardiopatias congênitas 
cianóticas complexas 
• Shunts / condutos artificiais
● Risco moderado 
• Outras cardiopatias congênitas 
• Valvopatias adquiridas 
• CMP hipertrófica 
• Prolapso valvar mitral com 
regurgitação e/ou folhetos 
espessados
Defeitos Cardíacos com Indicação de Profilaxia:
EI – Profilaxia Antibiótica

Procedimentos Geradores de Bacteremia
● Odontológicos 
● Extrações dentárias 
● Procedimentos periodônticos e endoodônticos 
● Trato respiratório 
● Tonsilectomia 
● Broncoscopia rígida 
● Trato gastrointestinal 
● Cirurgia de vias biliares 
● Esclerose de varizes e dilatação esofágica 
● Trato genitourinário 
● Cirurgia de próstata 
● Dilatação uretral
Esquemas Antibióticos 

(de acordo com a fonte potencial de bacteremia)
● Procedimentos orais e trato respiratório 
● Amoxicilina 2g VO 1h antes 
!
● Procedimentos GU e GI 
● Pacientes de alto risco 
● Ampicilina 2g IM/EV 30 min antes e 1g 6h após + 
gentamicina 1.5 mg/Kg 30 min antes 
● Pacientes de risco moderado 
● Ampicilina 2g IM/EV 30 min antes ou amoxicilina 2g VO 1h 
antes