Propedêutica em Ginecologia

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 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA III 
CURSO DE MEDICINA 
 
 Prof. Antonio Augusto Pereira Martins 
Especialista em Docência do Ensino Superior 
Especialista em Ciências da Educação 
 
PROPEDÊUTICA EM GINECOLOGIA 
RESUMO: O presente trabalho tem o objetivo de servir de roteiro de estudo aos 
nossos alunos do Departamento de Medicina III / Centro de Ciências Biológicas 
e da Saúde (DEMED III / CCBS) da Faculdade de Medicina da Universidade 
Federal do Maranhão (UFMA), que estão iniciando a Disciplina de Clínica 
Ginecológica I, referendada ao 4º período de medicina, atendendo as exigências 
da nova grade curricular. Como roteiro de estudo, não tem a pretensão de ser 
completo. Algumas aulas poderão ter abordagem ou seqüência diferente 
daquela aqui apresentada. Porém, o conteúdo principal será respeitado. A leitura 
das obras citadas na Bibliografia Recomendada na Programação da Disciplina 
ampliará e solidificará os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a 
complementação com aulas práticas é de fundamental importância. A consulta 
médica em ginecologia é formada de anamnese, exame ginecológico, seguindo-
se por hipótese diagnóstica, e exames complementares, quando necessário. 
Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos. A anamnese e o 
exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao 
exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o 
médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o 
elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete. 
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especializado 
(mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação 
de órgãos genitais externos e internos) - exame ao especulo (especuloscopia) e 
toque genital, (vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer 
uma adequada relação médico–paciente, criando um vínculo que permita, além 
de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior 
desconforto ou constrangimento, ter uma avaliação global das condições 
biopsicossociais da paciente. 
 
 
 Palavras-chave: Relação médico-paciente. Empatia. Anamnese. Exame físico 
geral. Exame físico especializado. Exames de imagem. Exames hormonais. 
2014, Edição de Puberdade Normal e Patológica. São Luís do Maranhão. Todos os direitos reservados. 
I. CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
Muito embora tenhamos em nossos dias os extraordinários avanços 
tecnológicos concernentes à propedêutica, a avaliação clínica perdura em sua 
soberania como o alicerce do raciocínio que conduz ao diagnóstico. O médico 
ginecologista ao solicitar quaisquer que sejam os exames complementares, devem 
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estar alinhados em informações prestadas pela paciente por meio da anamnese 
detalhada em relação à queixa, exame físico geral e no cuidadoso exame 
ginecológico. Além disso, o ginecologista deve investigar os antecedentes 
familiares, visto que, algumas doenças ginecológicas apresentam caráter familiar. 
Segue-se abordando os antecedentes pessoais, menstruais, sexuais e 
obstétricos que discorremos a seguir. 
A consulta médica, portanto, se constitui de anamnese e exame físico 
geral e especializado, seguindo-se por hipótese diagnóstica, e exames 
complementares, quando necessário. Segue-se a conduta terapêutica, em função 
dos dados obtidos. É o tempo em que se estabelece a relação médico-paciente 
onde o médico ginecologista vai avaliar a personalidade do paciente. A relação 
médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A consulta 
ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados fornecidos pela 
paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma perfeita interação entre o 
médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de sua saída. 
No contato com a paciente o médico deve sempre identificar-se, dirigir-se 
a ela pelo nome, demonstrar comunicabilidade, a fim de ganhar sua confiança e 
simpatia para que a inibição natural seja superada, e então ela revele suas dúvidas. 
É necessário, com habilidade, moderar a fala da paciente extrovertida, evitando 
detalhes sobre fatos não relacionados com o interesse do diagnóstico. Deve ajudar 
para que a introvertida consiga traduzir seus sintomas em informações necessárias. 
Quando a paciente estiver falando, primeiro ouvi-la, se possível olhando-a em seus 
olhos (nunca ficar de cabeça baixa ou fazendo anotações neste momento – 
coordenar tempo de ouvir e tempo de escrever) e, após seu relato, anotar os dados 
legivelmente no prontuário. Lembrar que, quando a paciente o procura, ela se 
encontra enferma, com dúvidas, podendo até estar desesperada e confia ao 
médico seu bem maior, que é a sua vida, com a esperança de melhora e 
esclarecimentos. Portanto é necessário que, após a consulta, seja explicada, de 
maneira que ela entenda, sua patologia e não saia com a as mesmas dúvidas e 
preocupações que tinha no início do atendimento. Uma anamnese completa e 
precisa, legível e sem rasuras ou uso de corretivos, é de grande valor para a defesa 
do médico envolvido nos freqüentes problemas atuais de medicina legal e 
médicos-judiciais. Os dados colhidos devem ser registrados dentro de uma 
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seqüência sistematizada, para melhor servir à interpretação. Assim, devemos 
abordar os seguintes itens: 
 
II. ANAMNESE 
 
A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à 
queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas 
vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o 
exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença 
que a acomete. 
No meu percurso de médico professor tenho construído duas dimensões basilares 
que se integram: como Docente da Disciplina Clínica Ginecológica I e, como 
Tocoginecologista que presta assistência médica à Saúde da Mulher. Estas dimensões 
basilares têm como cenário formativo o Serviço de Tocoginecologia do Hospital Universitário 
Unidade Materno Infantil / Universidade Federal do Maranhão (HU-UMI / UFMA). No labor 
docente-assistencial com a Graduação de Medicina da UFMA e na Preceptoria da 
Residência Médica do HU-UMI, temos observado que o médico ginecologista se depara 
com quatro importantes imagens clínicas, relatadas pelas nossas pacientes. São elas; a 
dor pélvica aguda ou crônica; os sangramentos genitais, nas fases de evolução feminina; 
os corrimentos vaginais e a tumoração vulvar (glândula de Bartholin) ou pélvica (miomas, 
cistos anexiais). Secundariamente as queixas urinárias (disúria e perda involuntária de 
urina), os relaxamentos genitais e as queixas sexuais (frigidez), sem contar com aquelas 
que buscam nossos préstimos para um exame rotineiro ou aconselhamento 
contraceptivo. Estas últimas são encaminhadas para o ambulatório de Planejamento 
Familiar onde participarão de atividades educativas e de aconselhamento. Retornarão ao 
ambulatório para análise individual, considerando o risco/benefício da escolha contraceptiva 
e prescrição médica após a avaliação ginecológica, onde lhe é oferecido acompanhamento 
médico periódico. 
É nossa intenção ser pragmático com nossos alunos da graduação e o 
médico residente iniciante (R1) quanto ao delineamento da HDA no que concerne ao 
início dos sintomas, a duração dos mesmos, recrudescimento e remissão. 
Pois, na ginecologia faz-se mister a correlação do exame ginecológico e desses 
sintomas com o ciclo menstrual. O tipo de regularidade menstrual (padrão 
menstrual individual) se há aumento do fluxo menstrual (hipermenorréia), o 
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número de dias que a paciente sangra, se está aumentado ou diminuído, o 
intervalo desses ciclos, se está prolongado ou está encurtado. A partir dessas 
correlaçõespoderemos chegar ao diagnóstico de aumento do fluxo menstrual – 
hipermenorréia, metrorragia – em relação ao aumento da freqüência do número 
de fluxos catameniais. É a paciente que menstrua duas, três vezes em um mês. 
Com relação aos corrimentos faz-se importante verificar com a paciente, a 
quantidade, a cor, o odor, se existe prurido ou ardor e se está associado à 
época do ciclo menstrual, com recrudescimento ou exacerbação, se existe 
alteração do odor (putrefato) com a presença do fluxo menstrual, pela liberação de 
enzimas vasoativas (putrescina, cadaverina e trimetilamina). Tumor – data de 
início do aparecimento, se esse tumor evolui de tamanho se ele dói ou não. 
01 – IDENTIFICAÇÃO 
Aqui, devem ser anotados os seguintes dados: data da consulta (usar o zero 
na frente quando o número for de um dígito – ex.: 01), nome do paciente, idade, 
cor, nacionalidade, procedência, profissão, estado civil, nível sócio-
econômico, endereço, local de origem e o nome do acompanhante e /ou de 
parente próximo. Os dados devem ser anotados em ficha clínica (prontuário – que 
recebe um número), e é exigido por lei. 
a) Identificação: a identificação da paciente deve ser feita da forma mais 
precisa possível, evitando-se erros e confusões que podem ter 
conseqüências irreparáveis. 
b) IDADE: permite situar a paciente em uma das diversas fases da vida da 
mulher, quais seja infância, puberdade, maturidade, climatério e 
senilidade. Sabe-se que certas patologias são mais freqüentes em 
determinadas faixas etárias, facilitando assim o raciocínio diagnóstico. Assim, 
na infância ocorrem corrimentos e malformações como genitália ambígua. Na 
adolescência, as perturbações menstruais como resultantes de disfunções 
neuroendócrinas, enquanto na pós-menopausa os sangramentos anômalos 
sugerem malignidade como câncer de endométrio. 
c) Cor: tem importância visto que certas patologias são mais constantes em 
determinadas raças. Como exemplo, temos que mulheres negras tendem a 
apresentar leiomioma uterino mais freqüentemente que mulheres brancas. 
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Assim, o grupo étnico tem particular importância, pois, enquanto o carcinoma 
do colo uterino incide com mais freqüência em mulheres afrodescendentes, 
as neoplasias epiteliais malignas do ovário acometem preferencialmente 
mulheres brancas. 
d) Naturalidade e procedência: sua importância reside no fato que certas 
doenças são mais comuns em determinadas regiões, como o câncer da 
mama, que é mais freqüente em mulheres procedentes dos Estados Unidos. 
e) Profissão: deve ser bem definida, porquanto em algumas situações 
assumem importância capital, como no caso de mulheres grávidas que 
lidam com materiais tóxicos (gráficos). 
f) Estado civil: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para 
possível contato e informações sobre o estado de saúde da paciente. 
g) Religião: justifica-se pelo fato que pode fornecer informações sobre 
costumes, práticas e hábitos de vida da mulher. 
Já na identificação, uma primeira análise deve ser realizada. Por exemplo, 
determinadas ginecopatias são mais freqüentes dentro de certas faixas etárias. 
As pacientes de raça negra, em relação à branca, são mais sujeitas ao mioma 
uterino, porém menos predispostas ao prolapso do útero, por apresentarem 
maior consistência das estruturas músculo-aponeuróticas do assoalho pélvico. 
02 – QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
Onde se registra o sintoma motivador da consulta. É preferível 
transcrever fielmente, a própria expressão usada pela paciente, entretanto sem 
exageros e, há quanto tempo. Geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas já 
permitem formular hipóteses diagnósticas. É importante lembrar que nem sempre 
a queixa que a paciente apresenta é o que realmente a levou a procurar o médico. 
Por exemplo, uma paciente receosa de ser portadora de uma neoplasia pode tornar-
se poliqueixosa, incoerente em suas informações, etc.; outra paciente, que tem uma 
vida sexual insatisfatória, a princípio, pode não relatar essa queixa, por inibição, e ter 
a mesma atitude da primeira. É necessário conquistar sua confiança e simpatia para 
que então ela revele suas dúvidas. . 
 
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03 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
É a descrição da queixa principal (QP), usando terminologia médica e 
em ordem cronológica. Anota-se a evolução da sintomatologia desde o início até o 
momento da consulta, observando-se as intercorrências acontecidas: períodos de 
remissão ou recrudescimento, fatores desencadeantes, medicamentos 
utilizados, exames laboratoriais, etc. Todas as particularidades devem ser 
minudenciadas, tais como períodos de melhora espontânea, medicação utilizada, 
exames laboratoriais e possíveis tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos realizados. O 
conhecimento destes dados facilita o raciocínio diagnóstico. Queixa principal e 
história da doença atual: serão investigadas em profundidade, procurando saber seu 
início, duração e principais características a ela relacionadas. 
 
04 – ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
O interrogatório sobre outras pessoas da família deve ser dirigido 
especialmente para doenças ginecológicas que podem ter caráter familiar. Assim, 
deve ser perguntado sobre a saúde do pai, da mãe e dos filhos. Se falecidos, qual a 
doença causadora do óbito. 
Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de 
uma mesma família como, por exemplo, os leiomiomas uterinos, encontrando-se 
mesmo as chamadas “famílias miomatosas”. Doenças como diabetes, 
hipertensão, câncer, alergias e doenças infecto-contagiosas devem ser, 
rigorosamente, anotadas. Antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, ovário, 
útero) ou tracto gastrointestinal – TGI, uma vez que a incidência dessas 
neoplasias malignas é muito elevada frente a mutações genéticas hereditárias; 
antecedentes de osteoporose; em algumas situações idade da menarca e 
menopausa materna e de irmãs. O conhecimento da história de doenças em sua 
família é importante para uma avaliação global dos riscos da paciente. 
Determinadas patologias apresentam uma predisposição familiar ou padrão genético 
de ocorrência e apresenta grande importância em ginecologia e obstetrícia, como a 
presença de câncer de mama ou ovário da mãe, gemelidade, câncer de 
endométrio e de cólon etc. 
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A História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, 
especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) 
foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de 
caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres 
de mama. A idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento 
rápido da incidência com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da 
primeira menstruação), a menopausa tardia (após os 50 anos de idade), a 
ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido 
filhos), constituem também fatores de risco para o câncer de mama. 
O câncer de mama hereditário resulta de genes mutantes de alta 
penetrância – BRCA 11 e BRCA 22 – e costuma estar presente antes da 
menopausa, podendo surgir associado a outras doenças malignas, possivelmente 
hereditárias – ovário, endométrio, cólon – e algumas doenças geneticamente 
transmissíveis, às quais, ultimamente, têm sido dada maior atenção – Síndrome 
de Li-Fraumeni (sarcomas, leucemias, tumores adrenais, câncer de tireóide), 
Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose intestinal associada a depósito sistêmico de 
melanina), Doença de Cowden (hamartomas generalizados), Síndrome de Ataxia-
teleangectasia (degeneração cerebelar, teleangectasias oculares, tumores sólidos, 
leucemias e linfomas). Os genes mutantes mais conhecidos foram descritos como 
BRCA 1 e BRCA 2. Entre famílias de alto risco, selecionadas para investigação 
genética, estes genes são responsáveis por 90% dos carcinomas hereditáriosde mama3. Embora a maioria dos carcinomas de mama não esteja associada à 
presença de outros casos entre parentes, a ocorrência de fatores hereditários 
 
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 BRCA1 (breast cancer 1, early onset) = (câncer de mama 1, início precoce). O gene BRCA1 está 
localizado no braço longo (q) do cromossoma 17 na posição 21. 
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 BRCA2 (breast cancer 2, early onset) =( câncer de mama 2 , início precoce ). O gene BRCA2 está 
localizado no braço longo (q) do cromossoma 13 na posição 12.3. 
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 BRCA1 e BRCA2 são genes que todos nós temos, cuja função é impedir o surgimento de tumores 
através da reparação de moléculas de DNA danificadas. O BRCA1 e o BRCA2 são, portanto, genes 
que nos protegem do aparecimento de cânceres. Quando um desses genes sofre uma mutação, ele 
perde sua capacidade protetora, tornando-nos mais susceptíveis ao aparecimento de tumores 
malignos, nomeadamente câncer de mama, câncer de ovário e câncer de próstata. 
 
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alcança até 20% das portadoras. Na população em geral, a mutação de BRCA 1 
chega a 1 em 800 mulheres, e um pouco mais para o BRCA 2, duplicando sua 
participação quando o câncer de mama se associa ao câncer de ovário. 
De modo geral, a mutação de tais genes é responsável por 5 a 10% de 
todos os carcinomas de mama e de ovários, índice que se mantém estável nos 
últimos anos. Ambos os genes mutantes BRCA 1 e BRCA 2, são transmitidos 
através de herança autossômica dominante. Os descendentes têm 50% de 
chance de possuir esses genes, transmitidos pela mãe ou pelo pai. Entretanto, 
a presença dos genes mutantes não significa que a portadora terá câncer de mama, 
de ovário ou ambos. Mas a incidência de câncer de mama neste grupo de 
mulheres é alta, chegando a 51% na menopausa e alcançando 85% aos 80 
anos. Quanto ao BRCA 2, o risco de câncer de mama é alto – 87% –, sendo mais 
baixo para o câncer de ovário. Em homens portadores de câncer de mama, 
encontra-se BRCA 2 em 14% dos casos, incidência menor do que o BRCA 1. 
05 – ANTECEDENTES PESSOAIS 
Segue-se abordando os antecedentes pessoais. Assim, as pacientes 
devem ser inquiridas acerca de ginecopatias pregressas, excepcionalmente as 
tratadas cirurgicamente. Assim, perguntamos quais as doenças já apresentadas pela 
paciente. As doenças da infância têm valor relativo. Em ginecologia, poucos 
dados trazem para a formulação de uma hipótese diagnóstica. Entretanto, o 
passado de doenças contagiosas da infância deve ser esclarecido, pois doenças 
como rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importância 
capital, durante o período reprodutivo da mulher. Inquirimo-la sobre a existência 
de salpingite aguda, dor pélvica crônica e infertilidade. Interessante saber se 
houve, no passado, afecção pulmonar específica, visto que, a tuberculose genital é 
sempre doença secundária. A história de doenças sistêmicas como diabetes 
mellitus, visto ocasionar prurido vulvar, motivo freqüente de queixa ginecológica, 
pode esclarecer uma vulvite. Um passado de doença sexualmente transmissível 
como a gonocócica e por clamídia deve ser investigado e esclarecido, pois pode ser 
responsável pela presença de inflamações anexiais crônicas (DIP)4 acompanhada 
 
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 DIP; Doença Inflamatória Pélvica 
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ou não de infertilidade. A queixa de verrugas genitais é, também, relevante, pois 
pode indicar a presença de doença causada pelo Papilomavirus humano (HPV). 
História de infecção urinária de repetição nos fornece subsídio para a hipótese de 
má formação do aparelho renal. 
(SINTOMAS MAMÁRIOS) 
Devemos perguntar se existe alguma alteração: derrame papilar, presença 
de nódulos, abaulamentos ou dor. A queixa de nódulo mamário é muitas vezes 
comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma, 
forma cística de displasia, e a carcinoma. Displasia mamária pode, também, 
aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que 
se intensifica no período pré-menstrual. Sangramento pela papila é expressão 
clínica de papiloma ou de carcinoma de ducto. 
Devemos também perguntar se a paciente tem o hábito de fazer o auto-exame das 
mamas. 
06 – HÁBITOS DE VIDA 
Investigar tabagismo e se presente, questionar número de cigarros fumados 
por dia. Igualmente, o hábito de etilismo deve ser determinado. Fundamental buscar 
informações sobre utilização de drogas ilícitas, por via inalatória ou venosa. 
07 – ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS 
� Antecedentes Sexuais 
� Idade da primeira relação sexual 
� Número de parceiros 
� Frequência das relações sexuais 
� Metodo anticoncepcional 
� Dispareunia e sinusorragia 
� Orgasmo e libido 
� DISPAREUNIA – Dor a relação sexual 
� SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a 
relacao sexual 
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� Antecedentes Obstétricos 
� Número de gestações 
� Idade do primeiro e último parto 
� Abortos 
� Tipo de parto 
� Local dos partos 
� Pesos dos recém-nascidos 
� Lactação 
� Intercorrências na gestação ou no parto 
Deve-se anotar: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, 
idade da menarca, intervalo entre as menstruações = I, duração (quantos dias fica 
menstruada) = D, quantidade do fluxo = Q, data da ultima menstruação = DUM, 
data da menopausa (se for o caso), presença ou não de dismenorréia e tensão 
pré-menstrual, número de gestações e paridade com suas complicações, 
atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias, traumatismos, 
doenças, DST5 e AIDS6. 
Em nosso meio, a menarca ocorre, geralmente, entre os 10 e 14 anos de 
idade. O intervalo dos ciclos menstruais varia, de mulher para mulher, de 21 a 35 
dias, sendo na maioria das mulheres em torno de 28 a 30 dias. Muitas mulheres 
chegam a informar que seus ciclos são totalmente irregulares, pois acham que suas 
menstruações devem vir todo mês no mesmo dia. Devemos iniciar a pesquisa 
sobre o intervalo com a seguinte pergunta: sua menstruação vem todo mês? Se 
a resposta é afirmativa, temos aí um bom dado de que sua menstruação 
provavelmente, no que se refere a intervalo, seja normal; caso contrário, deve 
 
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 Doenças sexualmente transmissíveis são patologias antigamente conhecidas como doenças 
venéreas. São doenças infecciosas que se transmitem essencialmente (porém não de forma 
exclusiva) pelo contato sexual. 
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 AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). Em inglês: acquired 
immunodeficiency syndrome (AIDS) é uma doença do sistema imunológico humano 
causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH); em inglês: human immunodeficiency 
virus (HIV). 
 
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existir alguma anormalidade. Após esta resposta, devemos fazer uma segunda 
pergunta: sua menstruação vem sempre no mesmo dia, atrasa ou adianta? Se a 
resposta é que vem sempre no mesmo dia, para efeito de registro, o intervalo deve 
ser considerado de 30 dias; se for a de que atrasa por 3 dias, considerar intervalo de 
33 dias; se adianta 3 dias, intervalo de 27 dias (considerar todos os meses com 30 
dias) . Explicar que o importante não é o dia em que a menstruação vem e sim de 
quantos em quantos dias (se está cíclica). Tomando como exemplo uma paciente 
que apresenta ciclos com intervalos de 23 em 23 dias, e relata que suas últimas 
menstruações foram em 01-05, 24-05, 16-06, 07-07, observamos que as datas 
são diferentes, que no mês de maio menstruou por duas vezes, entretanto o 
intervalo entre as menstruações é cíclico (de 23 em 23 dias) o que demonstra 
normalidade. Variações de 2 a 3 dias de um ciclo para o outro bem como alteração 
em apenas um ciclo menstrual são desprezíveis. A duração pode variar de 2 a 7 
dias, sendo a média em torno de 3 a 5 dias. Em relação à quantidade, não temos 
umparâmetro numérico. Alguns autores sugerem questionar o número de 
absorventes usados a cada ciclo para se ter um parâmetro mensurável, entretanto é 
uma medida imprecisa, pois estaria condicionado à higiene pessoal de cada 
paciente e até mesmo a fatores econômicos em função dos seus preços elevados. 
Portanto, a informação da paciente se a quantidade é normal, pequena ou 
aumentada deve ser considerada e sempre complementada com a seguinte 
pergunta: sempre foi assim? Se aumentada, mas sempre foi o seu padrão a 
paciente encontra-se clinica e laboratorialmente normal, esse padrão aumentado 
é o padrão normal da paciente. Da mesma maneira quando a quantidade for 
diminuída. A maioria das pacientes, entretanto, não sabe informar com precisão o 
seu padrão menstrual. Se não podemos analisar o padrão (passado), devemos 
orientá-la sobre a necessidade de anotar seus ciclos para que possamos, em 
consultas posteriores, realizar uma correta análise do seu padrão menstrual. Se a 
paciente já está no climatério pós-menopausal, devemos informar a data da 
menopausa (última menstruação) e sobre a ocorrência de sangramento após a 
mesma. 
Alterações em um ou mais destes itens (menarca, intervalo, duração, 
quantidade, menopausa) podem traduzir ginecopatias. Portanto devem ser 
sempre perguntados e anotados, pois a paciente, em função do constrangimento e 
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nervosismo, freqüentes, durante a consulta ginecológica, pode esquecer-se de 
relatar a existência de alguma alteração menstrual, que a história ginecológica 
poderá fazê-la lembrar-se. Por exemplo: alteração no intervalo, duração e/ou 
quantidade do ciclo menstrual podem significar mioma uterino; uso de DIU pode 
levar a aumento do fluxo menstrual (quantidade e ou duração); o uso de pílula 
anticoncepcional pode levar à diminuição do fluxo menstrual (quantidade e ou 
duração); sangramento após a menopausa pode significar neoplasia de 
endométrio. 
Na história obstétrica perguntamos o número de gravidezes (gesta), de 
partos (para), abortos (ab). De acordo com a Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), dá-se o aborto quando ocorre a interrupção da 
gravidez até a 20ª semana de gestação; parto, após a 21ª semana de gravidez, 
sendo que da 21ª semana de gravidez até a 36ª semana é considerado parto 
prematuro; da 37ª semana até a 42ª semana de gravidez, parto a termo e, após a 
42ª semana, parto pós-datado ou serotino. Portanto, se uma paciente teve quatro 
gravidezes, sendo a primeira, parto normal (gravidez a termo), a segunda, parto por 
cesariana (gravidez a termo), a terceira, com interrupção na 16ª semana e a quarta, 
com interrupção na 26ª semana, classificamos como: GESTA 04, PARA 03, AB.01. 
Também questionamos sobre a evolução dos partos; se foram 
transpélvicos (domiciliares ou hospitalares) ou cesariana, a termo ou prematuro. 
Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram provocados ou 
espontâneos, se foram seguidos de processo febril (infeccioso) ou de curetagem 
uterina. A infecção pós-aborto pode causar dor pélvica e obstrução tubária. A 
curetagem pode levar à destruição do endométrio, determinando sinéquias 
uterinas, que levam a amenorréia (Síndrome de Asherman). Os abortos 
repetidos podem representar, por exemplo, insuficiência ístimo-cervical, etc.. 
Deve-se perguntar também sobre a data do término da última gravidez, se 
houve alguma intercorrência durante a gravidez (Doença Hipertensiva Específica 
da Gravidez – DHEG, Doença Hemolítica Perinatal, Doença trofoblástica 
gestacional,), se a evolução do puerpério transcorreu dentro da normalidade ou 
apresentou alguma complicação (infecção, hemorragia), se a paciente 
amamentou, número de filhos nascidos vivos, natimortos (nascidos mortos), 
neomortos (nascidos vivos e com morte até o 28º dia pós nascimento), numero 
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de filhos vivos atualmente, recém-nascidos com baixo peso (abaixo de 2500 
gr), recém-nascidos macrossômicos (acima de 4000 gr), gravidez gemelar. 
Todos estes dados são de muita importância, principalmente para aquelas 
pacientes que não têm família constituída e desejam ainda engravidar, para 
possibilitar a análise do risco obstétrico numa futura gravidez, mas também podem 
trazer informação que ajude no diagnóstico de queixas ginecológicas. A data do 
término da ultima gravidez, há quatro meses, por exemplo, pode justificar a queixa 
de um atraso menstrual em função do aleitamento materno. Um puerpério 
hemorrágico pode justificar uma amenorréia (Síndrome de Sheehan – necrose 
hipofisária do lobo anterior – adeno-hipófise pós-parto). Filhos macrossômicos 
podem fazer pensar em diabetes; etc... 
Na história sexual abordamos independente do estado civil, se a paciente 
poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto 
tempo (idade da primeira relação sexual), quantos parceiros já teve, se o ritmo 
das atividades sexuais é freqüente ou esporádico (quantas vezes por mês), se tem 
dispareunia (dor ao coito), se a libido e o orgasmo estão presentes. Estas 
informações nos permitem obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente, 
além de se relacionarem com a possibilidade da existência de doenças sexualmente 
transmissíveis, vaginismo (causa de dor pélvica e queixa freqüente nos consultórios 
de ginecologia) 
Os métodos anticoncepcionais usados devem ser anotados: o tipo e o 
tempo de uso. Em relação ao tipo do método, não devemos contentar-nos apenas 
com a informação do tipo do método anticoncepcional, mas complementar com a 
pergunta: como faz o seu uso? Por exemplo, uma paciente pode estar usando 
pílula anticoncepcional, mas de maneira incorreta e com o complemento da sua 
informação podemos observar o possível erro e orientá-la a fazer o uso correto, 
evitando uma gravidez indesejada. O tipo do método contraceptivo também pode 
explicar disfunções sexuais (ausência de orgasmo, presente quando o método 
utilizado é o coito interrompido ou diafragma por tirar a espontaneidade do 
sexo), alterações menstruais, como explicados na história ginecológica. 
 
 
14 
 
08 – CORRIMENTOS 
Secreção vaginal aumentada pode caracterizar colporréia, motivo 
freqüente de queixa ginecológica. Pela anamnese as características do 
corrimento dão indícios de sua etiologia. Devemos questionar sobre a sua 
quantidade, cor, tipo, cheiro, presença de prurido, tratamentos já realizados. 
Trichomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por 
monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. 
Para se admitir que a paciente apresente colporréia é preciso obter a 
informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. 
Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica no período pós-
menstrual até mais ou menos no meio do ciclo (muco cervical, nas pacientes 
que não fazem uso de pílula anticoncepcional) – mucorréia – e nos momentos 
de excitação sexual. Na mulher hígida, a vagina não é completamente seca. 
Diariamente nela é produzida uma pequena quantidade de secreção que é muito 
importante para lubrificá-la durante a relação sexual, protegê-la de outras 
bactérias e ajudar na espermomigração, facilitando a fecundação do óvulo 
disponível na ampola tubária. 
Esta secreção normal é composta de líquidos, algumas bactérias protetoras 
– naturais do corpo, e muco cervical – secreção natural da mulher produzida no colo 
do útero. Ela é branca ou transparente, não tem cheiro ruim e a quantidade pode 
variar muito de mulher para mulher, costumando aumentar no período fértil, nos 
dias mais quentes e com a excitação sexual: 
���� Mucorréia: a paciente procura o ginecologista devido um fluxo vaginal 
que, na verdade é uma secreção fisiológica. De 5 a 10 % das perdas anormais, 
possui caráter normal – mucorréia – com quantidade superior, secundário a uma 
ectopia, estímulo hormonal (período ovulatório);aumento do transudado vaginal / 
descamação celular (influência hormonal / vasodilatação por excitação sexual); 
estresse e período menstrual. 
���� Característica: intermitente, inodora, transparente, umedece as 
vestes, sem prurido, ardência ou desconforto. Exame ao espéculo: ausência de 
inflamação, muco claro e límpido. Exame microscópico – em gota pendente / a 
fresco: – células não inflamadas, leucócitos normal, Döderlein, ausência de 
15 
 
polinucleares e pH 3,5 a 4,5. Conduta: clara e sucinta explicação da fisiologia, 
assegurando que são normais e não há cura cabível. Lembrar o mecanismo de 
defesa próprio – autodepuração. 
O QUE PODE CAUSAR UM CORRIMENTO ANORMAL? 
a) Infecção por bactérias, vírus e fungos; b) Aumento ou diminuição dos 
hormônios; c) Uso de vestuário inadequado ou absorvente fora do período 
menstrual; d) Falta de higiene e / ou excesso de higiene no local; e) Irritação, 
alergia; f) Stress – cansaço –, fatores emocionais. 
A presença de fluxo vaginal anormal é uma das queixas mais freqüentes 
em ambulatórios de ginecologia de atenção primária. O prurido vulvar pode 
manifestar-se isoladamente, porém, quando associado a outros sintomas 
crônicos como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia. 
ECOSSISTEMA MICROBIOLÓGICO VAGINAL NORMAL 
���� Ecossistema vaginal. É constituído por: a) transudado (90 e 95 % de 
água, sais, uréia, carboidrato, ácidos graxos, albumina, etc.); b) secreções (do 
canal cervical, das glândulas de Bartolini e Skene); c) granulócitos e linfócitos; d) 
células exfoliadas; e) IgA e IgG; f) flora bacteriana. 
 
CARACTERÍSTICAS DA FLORA E DO AMBIENTE VAGINAL 
 
���� Flora vaginal: O termo flora vaginal refere-se à flora da vagina. A 
vagina humana possui uma concentração de bactérias maior do que qualquer 
parte do corpo com exceção do cólon. As bactérias da flora vaginal foram 
descobertas pelo ginecologista alemão Albert Döderlein em 1892. Estas bactérias 
consistem principalmente de lactobacilos e são coletivamente chamadas de flora 
vaginal. A quantidade e o tipo de bactérias presentes na vagina possui importantes 
implicações para a saúde geral da mulher. Estas bactérias e o ácido lático que 
produzem, em combinação com os fluidos secretados durante a excitação sexual, 
possuem grande importância na origem do característico odor associado à área 
vaginal. 
16 
 
A vagina é habitada por uma série de microorganismos. A bactéria mais 
comum da flora vaginal é o “bacilo de Döderlein” (aeróbio Gran-positivo); inclui 
também os Estreptococus; Estafilococus, Difteróides; Gardenerella vaginalis; 
Eschirichia coli; Anaeróbicos, Cândida e Mycoplasma, que vivem num equilíbrio 
entre si (é um mini ecossistema). Esses bichos têm como função a manutenção da 
acidez vaginal, assim como algumas propriedades de defesa da vagina contra 
agentes externos. 
O QUE PODE ALTERAR A FLORA VAGINAL? 
1. Medicações: 
• Pílula anticoncepcional ou anticoncepcional injetável: os hormônios 
existentes nessas medicações podem levar a uma alteração da produção do 
muco vaginal, assim como na acidez da vagina. Essas alterações resultam 
numa alteração da flora. 
• Antibióticos: agem não só nas bactérias que estão causando a infecção 
para a qual ele foi recomendado, como tem ação sistêmica. Assim, ele pode 
agir num determinado grupo de microrganismos que fazem parte da flora 
vaginal, resultando num desequilíbrio dessa flora. Isso pode predispor ao 
desenvolvimento de irritações vaginais ou corrimentos. 
• Corticóides (prednisona): agem diminuindo a função do sistema imunológico 
contra os microrganismos que causam doenças. Isso pode resultar numa 
proliferação patogênica exagerada dos microrganismos que compõe a flora 
vaginal, podendo resultar em corrimentos, irritações. 
• Cremes vaginais: são medicamentos que contêm antibióticos e / ou 
corticóides que são usados diretamente na vagina. Seu uso indiscriminado, 
sem receituário médico específico pode levar ao desequilíbrio da flora vaginal. 
2. Depilação pubiana: os pêlos pubianos têm como função proteger a vagina contra 
os microrganismos do meio exterior. Portanto, com a tricotomia, a vagina fica muito 
mais exposta, podendo facilitar infecções genitais. 
� Candidíase Vaginal: A cândida é um fungo geralmente presente no trato 
gastrointestinal e região perianal. Ele chega à vagina por transferência e 
17 
 
cresce bem no meio ácido da vagina, podendo colonizá-la. O controle do seu 
crescimento depende da presença de outros microrganismos na flora vaginal 
normal, aparecendo quando ocorre seu desequilíbrio A candidíase não é 
considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), 
� Vaginose Bacteriana: Também conhecida como vaginite não específica, é a 
causa mais comum de vaginite. Não é considerada doença sexualmente 
transmissível (DST), pois já foi relatada em mulheres jovens e freiras sem 
atividade sexual. É causada por uma alteração na flora vaginal normal, com 
diminuição na concentração de lactobacilos e predomínio de uma espécie de 
bactérias sobre outras, principalmente a Gardnerella vaginalis. 
���� Ambiente vaginal: 
 
 
Idade 
 
Estradiol – 
E2 
 
Proliferaçã
o 
Epitelial 
 
Glicogênio 
 
pH 
 
Flora 
Bacteriana 
 
Neonatal 
 
+ 
 
+ 
 
+ 
 
ácido 
 
Lactobacilar 
 
Pré-puberal 
 
– 
 
– 
 
– 
 
alcalino 
 
Mista 
 
Menacme 
 
+ 
 
+ 
 
+ 
 
Ácido 
lactobacilar 
+ 
mista 
 
Menopausa 
 
– 
 
– 
 
– 
 
alcalino 
 
Mista 
 
CONCEITO DE FLUXOS GENITAIS PATOLÓGICOS 
 
São processos inflamatórios ou não-inflamatórios da vulva e vagina 
causados por microorganismos, cujos sintomas: aumento do volume do fluxo 
vaginal, prurido e ardência. Tem cor amarelado, esverdeado, pardacento, 
18 
 
sanguinolento ou marrom. Pode exalar odor de peixe podre, fétido, adocicado, 
penetrante, intenso ou discreto, mas desagradável, deixando manchas nas vestes 
FATORES PREDISPONENTES 
 
Gravidez; uso de contraceptivos orais; de barreira (condons, diafragmas); 
DIUs; diabetes; imunossupressão; absorventes vaginais internos; 
espermaticidas e antibioticoterapia. 
 
BARREIRAS NATURAIS CONTRA INFECÇÃO: 
 
1. Espessura do epitélio vaginal: durante o menacme (epitélio vaginal 
com várias camadas de células pavimentosas), que descamam continuamente é 
importante defesa mecânica. Na puberdade e na menopausa se torna delgada e 
subtrai essa ação protetora; 
2. pH ácido vaginal: O termômetro da saúde vaginal é o índice de pH, ou 
potencial hidrogeniontico. O pH da vagina saudável é ácido, ou seja, seu grau 
normal varia de 3,8 a 4,2. É esta a condição ideal de sobrevivência dos Bacilos de 
Döderlein – lactobacilos –, representantes da flora microbiana que povoa o ambiente 
vaginal saudável. Varia com a idade, estado físico, ciclo menstrual, ação 
alcalinizante do meio (sêmen, fluxo menstrual, gravidez e infecção). As células 
vaginais são ricas em glicogênio, substrato necessário para produção de ácido 
láctico. A gravidez e os contraceptivos hormonais tendem a diminuir o conteúdo 
de glicogênio. A diminuição de células superficiais, ricas em glicogênio, é função da 
ação da progesterona. Infere-se, que, gravidez e CHO são fatores predisponentes 
da infecção genital por alteração do pH. O diabetes (devido à glicogenólise) é outro 
fator etiopatogênico importante; 
 
 
 
 
 
19 
 
SE O DESEQUILÍBRIO DA FLORA MICROBIANA TORNA O pH VAGINAL 
MAIS ÁCIDO OU ALCALINO? 
 
� Mais ácido: ficam sujeitas ao ataque de fungos como a Cândida, que 
provoca coceira intensa e o corrimento branco, com aparência de coalhada, 
chamado de candidíase. 
 
���� Mais alcalino: ficam expostas à ação da bactéria “trichomonas”, que 
prolifera nesse meio.E também ficam vulneráveis à “vaginose”, outra infecção 
provocada pelo pH mais alcalino, caracterizada por mau cheiro perceptível, 
principalmente após a relação sexual. 
 
EXISTEM MEDIDAS CASEIRAS CAPAZES DE CORRIGIR O pH?: 
 � Para diminuir o grau de alcalinidade da flora vaginal (que sujeita ao 
ataque da trichomoníase ou à vaginose): - banho de assento morno com vinagre 
diluído em água na proporção de meio copo de vinagre para um a dois litros de 
água, 15 minutos duas vezes ao dia; 
� Quando o pH aumenta de acidez (expondo o meio vaginal ao fungo da 
candidíase): - aplicar diretamente na vagina, com o auxílio de uma seringa, soluções 
com uma colher de sopa de bicarbonato dissolvido num copo de água pode 
trazer alívio imediato. 
� OBSERVAÇÃO 1: A única intervenção caseira que se pode utilizar sem 
a orientação médica é o banho de assento com chá de camomila. A planta é um 
anti-inflamatório natural muito bom, que alivia muitos os sintomas de irritação. 
 � OBSERVAÇÃO 2: O uso de iogurte e de produtos com lactobacilos é 
visto com ressalvas pelos ginecologistas. Podem equilibrar o pH, mas, nada 
comprova que realmente ajudem a repor o nível dos bacilos de Doderlein e, 
portanto, recuperar a flora microbiana vaginal. 
3. Bacilos de Döderlein: são microorganismos que existem na 
mucosa vaginal com o objetivo de proteger a mulher contra a penetração de 
outros microorganismos patogênicos, causadores de doenças. A redução do nível 
de lactobacilos na vagina é a principal causa das irritações e infecções que, vira e 
20 
 
mexe, incomodam e obrigam a paciente correr para o ginecologista. O tratamento 
com antibióticos pode diminuir o nível dessa flora da mesma forma que mata 
bactérias. Situações de estresse e de baixa da resistência do organismo, 
dependendo do impacto, causam o mesmo efeito e podem produzir infecções. A 
aproximação da menopausa e as mudanças que o desequilíbrio hormonal 
produzem também afetam o pH. 
 A função dos bacilos de Döderlein é: 
• Manter o ambiente vaginal saudável a espera dos espermatozóides, 
para manter o pH estável e nutritivo para que eles ganhem força durante a longa 
jornada até o encontro do óvulo. 
• Dar aquele cheirinho de vagina limpa e saudável que qualquer 
homem, sem perceber, fica excitado pelo aroma que exala. 
OBSERVAÇÃO 3: A busca de uma “cepa de lactobacilos” adequada a este 
fim é hoje objeto de complexa pesquisa em todos os continentes. Entretanto, "as 
cepas variam entre as populações femininas de acordo com as diferenças de clima, 
vestuário e alimentação e, assim, os lactobacilos das asiáticas, não são iguais aos 
das americanas, e os das brasileiras também são diferentes." 
���� Fluxo menstrual: importante meio de cultura. Preconizamos o hábito de 
lavagens vaginais com solução salina após o término das menstruações. 
Orientação do médico e escritor maranhense, Professor Doutor Antônio Vespasiano 
Ramos7, – (in memorian). 
QUAIS SÃO AS CAUSAS DO CORRIMENTO VAGINAL? 
VOCÊ CONHECE O pH DA SUA VAGINA? 
 
 
7
 Antônio Vespasiano Ramos era médico, pesquisador e escritor. Sócio honorário do Instituto 
Histórico e Geográfico do Maranhão (IHGM) e membro da Academia Maranhense de Medicina, onde 
ocupava a Cadeira Nº 22 da Academia, cujo patrono era o médico obstetra e saudoso professor de 
medicina da UFMA, José Antonio Gomes dos Santos Neto. Doutor Vespasiano Ramos era professor 
de medicina no Rio de Janeiro, nascido no dia 9 de julho de 1914 e falecido aos 96 anos no dia 19 de 
novembro de 2010. Autor de diversas obras publicadas nas Revistas do IHGM e regularmente 
escrevia artigos em periódicos da imprensa maranhense, dos quais se destacam: “Novo Método de 
Diagnóstico Precoce do Câncer Uterino”, ”Mulher de Trinta Anos” e “Coronel Mariano Martins Lisboa. 
 
21 
 
�CONTEXTO ATUAL DE ELEGÂNCIA E MODISMO: a mulher moderna 
tem pago pesado tributo com uso inadequado do vestuário. Com o aumento das 
roupas sintéticas, lycra, por exemplo, que impede a respiração do corpo, enfim a 
ventilação dos órgãos aumentaram consideravelmente os casos de corrimento 
vaginal – calcinha sintética, calça jeans, meia-calça, roupa de ginástica. 
Diminuem a aeração vulvovaginal, aumenta o aquecimento e umidificação, 
propiciando meio de cultura para saprófitos e patogênicos, propiciando um meio 
para fungos (Marilía Winkler, ginecologista e obstetra). 
�FILIGRANAS GENITAIS INÚTEIS: Outro fator importante é a utilização de 
amaciantes, ou sabonetes perfumados ou até o uso papel higiênico coloridos e 
perfumado, que são elementos irritantes; talco, perfume, desodorantes vaginais, 
pensos perfumados, enganam os incautos e criam meio ideal para a infecção. 
� Nada de perfume ou talco, nem calcinhas de material sintético. A 
vagina deve ser tratada com o mesmo cuidado e delicadeza dispensados aos seus 
olhos (SIMÕES, José Antônio - UNICAMP) e pós-doutorado em microbiologia 
vaginal na Universidade de Rush, em Chicago. 
�A vagina é suscetível ao estresse, a antibióticos e a condições 
adversas como o uso contínuo de absorventes ou de jeans muito apertados. A 
região vaginal precisa de ventilação para se manter saudável. 
 
SAIBA COMO CUIDAR BEM DA SUA VAGINA: 
 
 �Para evitar as alterações de pH que produzem os malfadados corrimentos 
vaginais e, principalmente, impedir que eles se transformem em corrimentos 
crônicos é importante observar hábitos de higiene e certos cuidados com a 
região. 
 ����EVITAR: 
� Perfume ou talco, papel higiênico e modess perfumado; 
� Sabonetes muito perfumados, que podem causar coceiras e irritação; 
� Usar modess sem estar menstruada ou roupa apertada, que impede a ventilação 
e contribui para aumentar a umidade na região; 
� Lavagens vaginais indiscriminadas, que não foram indicadas pelo ginecologista, 
podem ser prejudiciais . 
22 
 
 ����PREFERIR: 
� Usar calcinha de algodão, de preferência inteira de algodão e não só com o 
 fundo de algodão e o resto de material sintético; 
� Dormir sem calcinha; 
� Fazer banhos de acento com chá de camomila (sem açúcar) quando sentir 
 irritação. A camomila é um ótimo anti-inflamatório natural; 
� Secar cuidadosamente a região genital após o banho e, no toilete, sempre 
 usar o papel higiênico da frente para trás; 
� Trocar a roupa quando esta estiver úmida; 
� Arejar e ventilar o máximo a região, sempre que possível. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
É útil conhecer o contexto sexual: número de parceiros sexuais regulares, 
recentes, ocasionais, parceiros que por sua vez, tenha outros parceiros sexuais, os 
possíveis métodos contraceptivos, os antecedentes de infecção ginecológica baixa 
ou possível infecção genital em seu parceiro. 
Durante muito tempo, os sintomas relatados pela paciente – leucorréia, 
prurido, ardor vaginal, dispareunia eram considerados fundamentais para o 
diagnóstico das infecções ginecológicas baixas. Na atualidade se sabe que, a 
miúdo, os sintomas não guardam relação com os dados da exploração clínica 
ou bacteriológica. Em mais de 10% das mulheres que se queixam de leucorréia 
excessiva, a exploração clínica resulta normal, enquanto que em torno de um 
terço das que apresentam perdas purulentas não apresentam nenhuma 
anomalia. Além disso, as sintomatologias das distintas infecções ginecológicas 
baixas podem ser uniformes: leucorréia anormal, ardor ou prurido vaginal. 
� Exploração clínica 
Uma “exploração clínica” minuciosa da vulva e um “exame ao espéculo” 
da mucosa da vagina, do conteúdo vaginal e da ectocérvice, apontam dados 
fundamentais. Com estes exames é permitido comprovar a ausência ou presença 
de fluxos anormais (excessivos, purulentos, leitosos); a existência ou ausência 
de irritação das mucosas (eritema, edema), a origem das secreçõespatológicas 
23 
 
(vaginas, uretra, glândulas de Skene ou de Bartolini, endocérvice). O aspecto 
dos fluxos anormais é importante: cor, volume, odor, prurido e grumosos ou 
bolhosos. Se leucorréia homogênea, leitosa e odor fétidos: Gardnerella; se 
apresenta ardor, disúria externa, dispareunia e corrimento grumosos espesso e 
causam prurido: Fungos, e se abundantes, purulentos (esverdeado), bolhosos 
e com odor fétido: Trichomoníase. 
Não obstante, o exame clínico tem suas limitações: 
� Não permite identificar a etiologia da irritação observada; 
� Tão pouco comprovar a possível ausência de bacilos de Döderlein nas 
secreções que parecem normais, nem nas secreções excessivas, determinar as que 
se devem a uma descamação celular demasiado importante. 
 
VULVOVAGINITES 
� Significado: Infecções da vulva e vagina 
� Etiologia: Fungos, Bactérias, Protozoários, Vírus. 
� Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene, promiscuidade 
 sexual, doenças sistêmicas, idade, distúrbios comportamentais, gravidez, 
 uso de fármacos. 
CERVICITES 
� Significado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino (escamoso 
 e glandular). 
� Etiologia: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamídia trachomatis, Ureaplasma 
urealyticum e Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simples, 
Papiloma vírus humanus, Germes Anaeróbios, Fungos. 
� Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene, atividade e 
 promiscuidade sexual, doenças sistêmicas, idade, gravidez, paridade, cirurgias, 
 distúrbios do comportamento, uso de fármacos, duchas vaginais. 
� Diagnóstico Clínico: Secreção purulenta, visível no ecto ou endocervice, 
associada ou não a secreção vaginal anormal, fácil sangramento à manipulação do 
colo uterino, seja por coito, coleta de exame citológico, introdução do espéculo 
vaginal. Maioria das vezes assintomáticas. 
 
24 
 
09 – SINTOMAS URINÁRIOS 
A contigüidade da uretra, da bexiga e da porção pelviana dos ureteres 
com os órgãos genitais, faz com que sintomas urinários apareçam como queixa 
freqüente nos ambulatórios de ginecologia. As pacientes referem disúria, 
incontinência urinária, etc. Esta última, quando a perda de urina ocorre no esforço, 
revela incontinência uretral. Infecção do trato urinário e litíase renal podem estar 
relacionadas com a dor pélvica. 
10 – SINTOMAS INTESTINAIS 
A dor pélvica é sintoma comum na consulta ginecológica. Algumas vezes a 
dor não é de origem ginecológica, mas de constipação intestinal crônica. 
Portanto, a função intestinal deve ser sempre investigada. 
11 – ANTECEDENTES CIRÚRGICOS 
Registrar cirurgias realizadas, pois suas existências podem estar 
relacionadas com algumas queixas ginecológicas, como dor pélvica (devido a 
aderências) bem como influenciar na escolha da via de acesso em caso da 
necessidade de um novo procedimento cirúrgico. 
12 – HISTÓRIA PREGRESSA 
Várias patologias podem interferir na condição ginecológica e obstétrica da 
paciente. A presença, por exemplo, de distúrbios endócrinos pode influenciar 
diretamente o ciclo menstrual. É também a oportunidade de detectarmos a 
existência de patologias sistêmicas e, quando presentes, devemos questionar se 
sua doença está sendo acompanhada por outro médico especialista , caso contrário, 
orientá-la quanto à sua necessidade. Assim, fazemos uma história sucinta sobre a 
presença de doenças sistêmicas onde questionamos: cardiopatias, hipertensão 
arterial, pneumopatias, diabetes, nefropatias, hepatite, alergia (principalmente 
medicamentosa), câncer, doenças da infância (rubéola, caxumba, etc), infecções 
do trato urinário, etc. Também perguntamos sobre transfusões sanguíneas 
anteriores e hábitos de vida, principalmente quanto ao uso de cigarro e de bebida 
alcoólica. 
25 
 
III. EXAME GINECOLÓGICO 
 
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da 
paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem 
no exame. Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em 
linguagem acessível ao paciente. 
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do 
 exame ginecológico. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na 
 borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdômen, 
amplamente abduzidas. 
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico 
especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital 
(avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame ao espéculo e toque 
genital, vaginal e retal) e exames complementares. 
 
1. EXAME FÍSICO GERAL 
 
Sinais Vitais, Peso, Altura, IMC, Impressões Gerais, ACV e AR, Varizes, 
Edema, Tireóide 
Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em 
qualquer outra área da medicina. Embora o exame ginecológico seja dirigido 
naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais, ele deve incluir uma 
observação geral do organismo. 
Deve-se iniciar pelo exame físico geral, onde são anotados os dados 
referentes à pressão arterial, pulso, temperatura, estatura e peso. Outros dados 
do exame físico geral, também, devem ser anotados. Em seguida, passa-se ao 
exame físico especial quando se examina a cabeça e o pescoço, o aparelho 
respiratório, o aparelho urinário, o aparelho cardiovascular e, em especial, o 
abdome, onde devem ser observado e descrito quanto à sua forma, tensão, 
presença de estrias, cicatrizes, pigmentação e presença de ascite. Da mesma 
forma, deve ser feita a ausculta e a palpação criteriosa de toda sua extensão, 
tendo em mente que algumas ginecopatias podem ter como sintoma inicial, 
alterações abdominais. 
26 
 
 
a) Exame Abdominal 
Paciente deve estar obrigatoriamente deitada, onde vamos avaliar a 
inspeção (forma, volume, presença de tumoração). O abdômen deve ser examinado 
obrigatoriamente, pela inspeção e palpação (superficial e profunda; dor à 
palpação) e, eventualmente, pela percussão e ausculta. O mais importante será a 
inspeção e a palpação, principalmente no abdome inferior (fossa ilíaca direita, 
esquerda e hipogástrio), devido ao grande número de queixas de dores pélvicas. 
Inspeção estática: observar se o abdômen é plano ou globoso e se existem 
assimetrias ou abaulamentos. Descrever cicatrizes cirúrgicas. 
Inspeção dinâmica: Ao esforço, verificar se surgem sinais de hérnia ou 
fraqueza da parede abdominal. 
Palpação: Através da palpação superficial e profunda, verificar se existem 
sinais de ascite (que pode estar presente nos casos de tumor de ovário). Realizar a 
palpação do fígado e do baço. Os órgãos genitais internos normalmente não são 
palpáveis por via abdominal. Sendo possível identificá-los, indica existir aumento de 
volume do útero ou anexos. 
Ausculta 
a) Normal: 
 As vísceras ocas do tubo digestório contêm, em seu interior, líquidos e 
gases, decorrentes da ingestão e digestão dos alimentos. O conteúdo destas 
vísceras é constantemente agitado, misturado e impulsionado caudalmente pelos 
movimentos segmentares e peristálticos, característicos do tubo digestório. Estes 
movimentos são coordenados pelo sistema nervoso autônomo. A ação dos 
movimentos intestinais sobre seu conteúdo líquido-gasoso produz ruídos que, 
normalmente, são audíveis apenas com o estetoscópio ou por meio de 
procedimentos que ampliem sua intensidade. Os sons ouvidos recebem a 
denominação de ruídos hidroaéreos. 
b) Patológico: 
 Em situações patológicas, podemos observar mudanças do comportamento 
27 
 
dos ruídos hidroaéreos. Eles podem desaparecer no abdome agudo inflamatório, 
quando há comprometimento do peritônio. Na apendicite em fase inicial, por 
exemplo, os ruídos hidroaéreos estão presentes; quando há evolução para 
peritonite, os ruídos diminuem ou podem estartotalmente ausentes. Aliás, nas 
peritonites, os sons podem desaparecer primeiro na proximidade da lesão; a seguir, 
desaparecem de maneira difusa. É o que se denomina de silêncio abdominal, que 
ocorre em razão da inibição dos movimentos das alças abdominais, causada 
reflexamente pelo processo inflamatório do peritônio. Para se afirmar que há silêncio 
abdominal, a ausculta deve ser demorada, durante vários minutos. Em infecções 
intestinais ou no sangramento intraluminal, com diarréia, é comum detectarem-se, 
na ausculta abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados em freqüência e 
intensidade, acompanhando as dores abdominais em cólica. Os ruídos hidroaéreos 
também se intensificam na fase inicial dos processos obstrutivos, com a 
característica adicional de serem mais agudos e adquirirem um timbre especial, 
denominado de metálico. 
Quando os ruídos hidroaéreos passam a ser audíveis ao exame desarmado, são 
denominados de borborigmos. É o que ocorre, por exemplo, em pacientes 
portadores de aerofagia, os quais se queixam freqüentemente do aparecimento de 
roncos abdominais, audíveis à distância. Nesta situação, ocorre aumento quase que 
exclusivo do conteúdo gasoso intraluminal, em intestino com peristaltismo normal ou 
aumentado. 
Além dos ruídos hidroaéreos, podemos encontrar na ausculta outros sons, oriundos 
de outros órgãos que não os do tubo digestório. Os sopros abdominais, por 
exemplo, podem aparecer em situações em que ocorre interrupção do fluxo laminar 
do sangue, no interior dos vasos arteriais intracavitários. É o caso dos aneurismas 
da aorta abdominal, das placas ateromatosas nas ilíacas ou femorais, ou, ainda, nas 
obstruções parciais das artérias renais. O local da ausculta corresponde à região 
abdominal em que se projeta o segmento arterial lesado. No caso das artérias 
renais, o local mais audível é representado pela região periumbilical ou pelos 
flancos, na altura da cicatriz umbilical. Alguns autores citam os atritos audíveis nos 
hipocôndrios, secundários ao acometimento ou do fígado, ou do baço, por processos 
inflamatórios em suas superfícies. O atrito aparece em virtude da movimentação 
28 
 
respiratória destes órgãos quando suas cápsulas, espessadas e tornadas rugosas 
pelo depósito de fibrina, roçam na parede vizinha diafragmática ou peritonial. 
2. EXAME FÍSICO ESPECIALIZADO. 
Durante a consulta ginecológica o médico examina com as mãos, a mama 
da paciente, procurando encontrar sinais e sintomas de doenças. Segundo 
recomendações do Instituto Nacional do Câncer no Brasil este exame deve ser feito 
anualmente por um médico ou agente de saúde treinado. 
Este exame não é substituído pelo auto exame das mamas. 
Inspeção: 
Estática: observar e descrever se as mamas são simétricas, se a circulação 
venosa superficial é normal e simétrica, se existem abaulamentos, retrações ou 
alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das papilas (descamação 
ou erosão). Descrever se as papilas mamárias (mamilos) são salientes ou invertidas. 
Dinâmica: solicitar que a paciente faça as manobras e observar se 
evidenciam-se abaulamentos ou retrações. 
1. MAMAS: Inspeção: Estática e Dinâmica, Palpação do parênquima mamário 
(Glândula mamária), Palpação dos linfonodos axilares, supraclaviculares e 
infraclaviculares (fossas: Supraclavicular e Infraclavicular). 
1.1 Inspeção Estática: 
As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os 
braços pendentes ao lado do corpo. O examinador deve observar o número, o 
tamanho, a forma, a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas 
incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em 
casca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou 
pequenas depressões. A inspeção deve também incluir a procura de alterações na 
aréola (tamanho, forma e simetria); alterações na orientação dos mamilos (desvio 
da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão; ou evidência 
de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo. O examinador deve 
29 
 
relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas 
congênitas e tatuagens. 
2.1 Inspeção dinâmica: 
As mamas devem ser inspecionadas com a paciente com a paciente 
realizando os seguintes movimentos – elevação dos membros superiores acima 
da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para a frente. 
 
 
 
 
 
 
(A e B) posição da paciente para contração dos músculos peitorais e distensão dos 
ligamentos de Cooper. 
Com a contração dos músculos peitorais e distensão dos ligamentos 
de Cooper, as deformidades observadas na mama com a inspeção estática, se 
acentuam e pode-se ver com mais detalhes as alterações sugestivas de patologia 
mamária, conforme veremos nas figuras abaixo: 
O ginecologista deve observar a acentuação de sinais observados na 
inspeção estática, tais como: a assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em 
casca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou 
pequenas depressões. 
 
Inspeção dinâmica: o examinador 
pede que a paciente pressione os 
quadris observando se surgem 
retrações, abaulamentos ou 
assimetria. 
 
Inspeção dinâmica: ao levantar os 
braços o observador procurará 
áreas de retrações ou 
abaulamentos e observará 
se há assimetria das mamas 
durante o movimento. 
 
A B 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Assimetria mamária 
Abaulamento e sinal de de peau 
d’orange (“pele em casca de laranja“) 
Retração mamária 
Abscesso mamário Tumor e hiperemia 
mamária 
31 
 
3.1 Palpação das mamas 
 
Palpação: 
Das mamas: com a paciente em decúbito dorsal horizontal, sem travesseiro 
e com as mãos atrás da nuca, palpar todos os quadrantes, detalhadamente, 
pesquisando a presença de nódulos. 
Dos linfonodos: com a paciente sentada, palpar os linfonodos cervicais, 
supra-claviculares, infra-claviculares e axilares. 
 
LINFONODO SUPRACLAVICULAR ESQUERDO – Ganglio de Virchow 
Expressão: 
Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-
papilar. Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral e monoductal ou 
poliductal. Para verificar adequadamente a cor do fluxo, deve ser absorvido em uma 
gaze. 
A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias 
axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na 
posição sentada. Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais 
fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos 
contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. 
A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em 
decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro 
superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais e fornecer 
uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a 
ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando 
as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo 
todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra para a mama 
contralateral. Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido 
delicadamente para determinar se existe alguma secreção. Não se esquecer de 
palpar o prolongamento axilar mamário, conhecido como “cauda de Spencer” e a 
região areolar. Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos, 
adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras. 
32 
 
OBSERVAÇÃO: existem pacientes que merecem um exame mais 
minucioso: gestantes,puérperas em lactação, portadoras de implantes protésicos e 
aquelas com história pregressa de câncer mamário. 
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar 
minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão). 
 
- Técnica de palpação das mamas: 
 
São duas as principais técnicas utilizadas para palpação das mamas: a (A) 
Técnica de Bloodgood onde o ginecologista executa a palpação mamária com as 
digitais daí ser chamada técnica do dedilhamento e a (B) Técnica de Velpeaux 
onde o ginecologista executa com a mão espalmada. 
 
 
 
 
 
 Achados da palpação: o ginecologista verifica o tamanho, localização 
(quadrante), consistência, limites, mobilidade. 
O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma 
combinação de descrição por escrito com um esquema gráfico mamário. Tumores e 
outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes características: 
• Localização, por quadrante ou método do relógio; 
• Tamanho em centímetros; 
• Forma (redonda, oval); 
Posição da paciente (A) Técnica de 
Bloodgood 
(B) Técnica de 
Vealpeaux 
33 
 
• Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem 
circunscritos, irregulares); 
• Consistência (amolecida, elástica, firme, dura); 
• Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes; 
• Dor à palpação focal; 
• Aspecto das erupções, eritemas,outras alterações cutâneas ou 
achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens). 
 
Segue com a palpação dos linfonodos das (a) axilas; (b) fossas 
supraclaviculares e (c) fossas infraclaviculares. 
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve 
suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então 
fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível 
em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando 
contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila 
contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, 
bem como seu tamanho, consistência e mobilidade. 
As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou 
por abordagem posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação da fossa 
supraclavicular 
Palpação da fossa 
infraclavicular 
c) Palpação da axila 
34 
 
4.1 Expressão papilar 
Fluxo Papilar (derrame ou descarga papilar) 
é a saída da secreção através da papila mamária, 
quando não associada à gravidez e à lactação 
(secreção láctea fisiológica). É o sintoma mais 
comum depois do nódulo, de dor mamária e sua 
freqüência varia de acordo com a idade. No período 
pré- menstrual, as mamas ficam edemaciadas e dolorosas, há aumento de atividade 
secretora da glândula, portanto apresenta algum tipo de secreção papilar à 
expressão, mas não tem correlação com patologia associada. 
 Numa investigação clínica, a queixa principal deve ser bem explorada. O 
Fluxo Papilar pode ser uni ou bilateral, espontâneo ou provocado, mono ou 
multiorificial, seroso ou multicolorido, apresentar aspecto viscoso ou turvo e 
pode aparecer em qualquer fase da vida. Outros aspectos do Fluxo Papilar: lácteo, 
purulento, multicolorido, cristalino ou aquoso, amarelo ou seroso, róseo ou 
sanguinolento. Devemos lembrar que algumas mulheres realizam o auto-exame 
com manobras incorretas. Elas comprimem as glândulas sebáceas (tubérculo de 
Montgomery) e provocam pseudoderrames. A etiologia da maioria dos Fluxos 
Papilares são processos benignos. A investigação deve ser dirigida à causa 
básica. As pacientes devem ser esclarecidas e tranqüilizadas quanto à natureza do 
sintoma. Nos casos de Fluxo Papilar tipo cristalino, seroso, serossanguinolento 
ou sanguinolento, persistentes, espontâneos, monoductais ou unilaterais, 
associado à nódulo ou não, é indispensável prosseguir a investigação para 
diagnóstico da causa básica, com semiologia clínica e exames laboratoriais. 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• Idade, tempo da última lactação, estresse e uso de medicamentos, condições 
patológicas prévia, características da secreção. 
Características da Secreção 
• Espontânea ou à expressão, bilateralidade, coloração, quantidade e 
freqüência, associação a tumor, aspecto. 
Pesquisa do derrame papilar 
• Citologia da secreção, exames subsidiários, ductografia – desusada, 
mamografia, ultra-sonografia. 
Exames na pesquisa da galactorréia 
• TSH – PROLACTINA - RX DA SELA TÚRCICA - RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA (se PRL>100ng/ml Rx sela anormal). 
Causas de derrame papilar 
• Carcinoma: derrame papilar espontâneo, persistente ou intermitente, por 
único, unilateral, sangüíneo, serosangüíneo ou aquoso tipo água de 
rocha. 
OBSERVAÇÃO 
Derrame Papilar (Fluxo, Descarga) 
• Saída de secreção pela papila mamária, não associada à gravidez ou 
gestação. 
• 50% das mulheres na menacme apresentam descarga à expressão sem 
patologia associada. 
• 1 em 4 mulheres com descarga unilateral, uniductal, sero-
sanguinolenta, persistente e espontâneo com mais de 65 anos tem Ca de 
Mama 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Derrame pastoso: pode corresponder a: neoplasia maligna, carcinoma in 
situ, comedocarcinoma, neoplasia intraductal 
 
Galactorréia 
Derrame papilar lácteo ou colostro-símile fora 
do ciclo gravídico-pureperal. Portanto não fisiológica. 
Associado a hiperprolactinemia na maioria das vezes. 
Pode estar presente nas pacientes normoprolactinêmicas. 
Pode estar ausente nas pacientes hiperprolactinêmicas. 
Pode resultar de causas fisiológicas, iatrogênicas ou patológicas. Eventualmente 
amarelada ou esverdeada. Bilateral freqüentemente, às vezes unilateral. Multiductal. 
Pode ser acompanhada de amenorréia, oligoovulação e insuficiência do corpo 
lúteo. 33% das mulheres com amenorréia secundária tem hiperprolactinemia. A 
galactorréia é rara no homem. 
Tumores que dão hiperprolactinemia levando à galactorréia 
• Adenoma hipofisário - tumor pulmonar (1oat cell) - tumor renal - 
leiomioma uterino 
 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÃO: 
Descarga papilar unilateral uniductal cristalina - a que mais se associa ao 
carcinoma 
 
1oat cell é um tipo de câncer de pulmão no qual as células são pequenas, 
redondas e assemelham-se a aveia. Também chamado de câncer de pulmão de 
pequenas células. 
37 
 
Síndromes associadas com galactorréia 
• Forbes-Albright (tumor intraselar) - Chiari-Frommel (galactorréia 
inapropriada pós-parto - Argonz del Castilho (galactorréia e amenorréia sem 
história de gestação prévia). 
Prolactina elevada 
• Inibe secreção pulsátil de GnRH - tem efeito feedback positvo de alça 
curta sobre a dopamina - a elevação da dopamina suprime a função do 
núcleo arqueado - a elevação da dopamina reduz o GnRH. 
2. GENITÁLIA: Pele, pilificação, grande e pequenos lábios, clitóris e intróito vaginal 
O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica: 
a) órgãos genitais externos- vulva 
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários 
 
a) Exame dos órgãos genitais externos 
 
Inspeção estática: descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios, 
pequenos lábios e clitóris), a uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo 
(observando se existe rotura); 
Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das 
paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do útero, identificando se ocorre 
perda de urina. 
Áreas suspeitas: Teste de Collins, Vulvoscopia, Biópsia 
 
DISPAREUNIA – Dor a relacao sexual 
SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a relacao sexual 
 
Pelos riscos de contaminação do examinador sugerimos queeste exame 
seja efetuado com luvas de procedimentos, não necessariamente esterilizadas. 
Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas por uma luva estéril, 
quando da realização do exame de toque vagina e retal. 
38 
 
OBSERVAÇÃO: deve haver cuidado com o manuseio do material – 
almotolias de soluções (solução salina a 5%, ácido acético a 3 – 5%, lugol a 1%, 
hipossulfito de sódio a 1 %), lâmpada, etc – de forma que não fique contaminado 
com o material da luva. 
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma 
do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes 
lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito 
vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, 
que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para frente. Desta forma 
visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou 
carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de 
Skene e a fúrcula vaginal. Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e 
palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. Poderá ser realizada 
manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e 
incontinência urinária. Todas as alterações deverão ser descritas e, em alguns 
casos, a normalidade também. 
 
Vulvoscopia compreende o exame da vulva e regiões adjacentes com o uso 
do colposcópio, utilizando-se acessoriamente reagentes especiais como ácido 
acético e azul de toluidina. 
 
Teste de Richard Collins 
 Consiste em pintar a vulva com azul de toluidina a 1%, em seguida, lava-se 
com ácido acético. 
O Azul de toluidina é captado pelos núcleos celulares. 
Nas Áreas hiperceratóticas o corante não é caprado (falso negativo), 
enquanto que em erosões e úlceras é muito acentuada (falsos positivos). O 
Teste de Collins, tem baixa especificidade e sensibilidade, por isso perde 
importância diagnóstica. 
O teste de Collins tem a finalidade de demarcar áreas de maior 
concentração nuclear no epitélio e, portanto, de maior interesse para o 
direcionamento de biópsias. 
 
39 
 
b) Exame dos órgãos genitais internos 
 
Deve-se iniciar o exame pelo toque vaginal, exceto quando for ser realizada 
a coleta de esfregaço cervicovaginal ou quando se desejar avaliar o conteúdo 
vaginal (existindo queixa de corrimento genital). 
Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a 
elasticidade; a posição e consistência do colo uterino; a posição e volume do corpo 
uterino; os anexos e paramétrios; 
Exame ao especulo: Examinar o conteúdo vaginal, descrevendo o 
aspecto no que se refere a quantidade, cor, odor e presença de bolhas ou 
hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mácula rubra e a forma do orifício 
externo. 
1.b) Exame ao especulo ou especuloscopia 
É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os espéculos 
são constituídos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapõem, 
apresentando-se como uma peça única. Os espéculos articulados são os mais 
utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando 
quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou 
grande (nº3). Deve-se escolher o menor espéculo que possibilite o exame 
adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente. 
O espéculo é introduzido fechado. Com a mão esquerda, afastam-se os 
grandes lábios, com auxílio dos dedos indicador ou médio e polegar. Apóia-se o 
espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se 
sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, 
quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às 
paredes anterior e posterior posição que ocupará no exame. A extremidade do 
aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é 
aberto. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o 
mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posição 
descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado através de movimentação 
delicada do especulo semi-aberto. 
40 
 
O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício 
externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-
se em forma de fenda; mulheres na pós-menopausa tem o colo atrófico, e nas 
mais idosas pode ser difícil identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de 
“manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc. A seguir é coletado material 
para o exame da secreção vaginal, para o exame colpocitológico, é realizado o 
teste de Schiller, e colposcopia e biópsia, estas últimas quando se aplicarem. A 
retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante 
sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. 
 
2.b) Exames complementares 
 
1. Exame a fresco 
 
 Um microscópio no consultório do ginecologista, sem dúvida, facilitará 
bastante a correção de um diagnóstico. Nesse sentido, através do exame chamado 
“exame em gota pendente” ou “exame a fresco”, as secreções vaginais são 
examinadas ao microscópio, após ficarem em suspensão, sob lâmina e lamílula, em 
soluções distintas de soro fisiológico (NaCl) a 0,9% e de hidróxido de potássio 
(KOH) a 10 ou 15%. Com esse exame, com aumento de 10 – 40 vezes na objetiva 
do microscópio, é possível perceber facilmente a motilidade do Trichomonas 
vaginalis (como um pião), as células guias – clue cells (que são células 
epiteliais recobertas de Gardenerella vaginallis, que aderem à membrana 
celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso), as hifas e esporos de 
leveduras, além de piócitos. A vantagem do KOH sobre o NaCl é permitir análise 
dos leucócitos, células descamadas e detritos. No esfregaço limpo, as HIFAS 
aparecem claramente. Com o soro fisiológico, o fungo adere àqueles elementos, 
atrapalhando a visão. 
O exame a fresco é um método muito simples, consistindo na observação ao 
microscópio de células, pequenos organismos vivos ou fragmentos de tecidos vivos, 
num meio líquido o mais próximo possível do meio natural desses organismos. 
A finalidade desse método é permitir a observação de estruturas “in vivo”, de modo a 
poder observar manifestações funcionais, como a ciclose, reações de estímulos, 
etc., além de ser importante na contraprova de outros métodos de estudo de 
41 
 
estrutura celular que utilizem o estudo de células mortas. Para que a célula 
sobreviva o maior tempo possível, é necessário o uso de líquidos chamados 
conservadores fisiológicos, os quais são soluções que proporcionam às células que 
estão sendo observadas, condições as mais aproximadas possíveis do seu 
ambiente natural. Isso possibilita um exame mais prolongado. 
 
Exame à Fresco 
 
 
 
 
 
 
 
2. Avaliação do pH vaginal: 
 
A medida do pH da secreção vaginal é realizada por meio de uma fita de 
papel indicador de pH, colocada em contato com a parede vaginal, durante um 
minuto. Deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui um pH muito mais 
básico que a vagina e pode provocar distorções na leitura. O valor do pH vaginal 
normal varia de 3,5 a 4,5. 
 
 
Hifas e Esporos Clue - cells 
Trichomonas Cocos 
42 
 
3. Sniff test (Whiff test ou teste das aminas ou teste do odor): 
 
Adição de 02 (duas) gotas de secreção vaginal a 01 ou 02 gotas de KOH 
a 10%. O teste é positivo – se ocorrer alcalinização e conseqüente cheiro de 
“peixe podre”, pela liberação de aminas vasoativas, como putrecina e cadaverina; 
 
4. Exame bactrioscópico corado pelo Gram. 
 
A pesquisa do fungo em bacterioscopia pelo método de Gram