Aula 1 (15.10.12) - Tratamento da hipertensão e Estratégias farmacológicas

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TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO:
ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL: CONTEXTO
• Doença multifatorial
• a probabilidade de ocorrência aumenta com a idade
• acomete com maior frequência indivíduos da raça negra
Principais causas de morte no mundo (2002)
Doenças cardiovasculares
Doenças infecciosas e parasitárias
HIV / AIDS
Diarréia
Tuberculose
Malária
Sarampo e doenças infantis
Outras
Câncer
Infecções respiratórias
Enfisema pulmonar e outras doenças respiratórias
Condições perinatais (problemas no parto)
Cirrose e outras doenças digestivas
Desordens neuropsiquiátricas
Diabetes
Doenças do sistema genital / urinário
Condições maternais
Outras doenças
Acidentes e mortes decorrentes de guerra
29,30%
19,10%
12,50%
9,10%
6,90%
6,50%
Doenças cardiovasculares
Doenças parasitárias
AIDS
Cancer
Figura: Principais causas de morte no mundo
HIPERTENSÃO ARTERIAL: CONTEXTO
• No Brasil, é a morbidade mais comum na 
população adulta e freqüente nos serviços 
de emergência.
• Em revisão da literatura nacional mostra 
que a maioria dos estudos continua 
procedendo das regiões Sul e Sudeste. 
• A prevalência da doença é de 25%, 
predominando no sexo masculino.
• Os principais fatores de risco não diferem 
dos de outros países.
• A hipertensão é o mais importante fator de 
risco para a insuficiência cardíaca (primeira 
causa cardiovascular de internação no 
Brasil).
COMPONENETES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Coração (bomba)
vasos (sistema de dutos -
fechado):
artérias: sangue arterial do 
coração  tecidos
veias: sangue venosos dos 
tecidos  coração
rim  composição e volume do 
líquido circulante
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA:
FISIOPATOLOGIA
• Sistema nervoso autônomo (hiperatividade do SNS)
• Mecanismos Renais (defeito na natriurese)
liberação alterada de renina e prostaglandinas (PGI2; PGE2)
• Sistema Renina-angiotensina (vasoconstrição e hipertrofia 
celular)
produção de substâncias vasopressoras e ativação de fatores de 
crescimento
• Adaptação cardiovascular (alterações estruturais adaptativas)
aumento da resistência ao fluxo de sangue e resposta a 
vasoconstritores
• Disfunção endotelial (controle hormonal e neurogenico local)
NO, endotelina
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
CLASSIFICAÇÃO
• ESSENCIAL
Causas não diagnosticáveis
Fatores agravantes: obesidade; alcool; cigarro
• SEGUNDÁRIA
Causas conhecidas
Fatores indutores: uso de estrogênio; doença 
renal; doença vascular; hiperaldosteronismo 
primário; hiperaldosteronismo secundário 
(síndrome de Cushing); feocromocitoma; 
gravidez; hipertiroidismo
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: SINAIS
CLÍNICOS
Sintomas e Sinais Clínicos: dependem da causa; duração e 
severidade da hipertensão, e do grau de comprometimento 
dos diferentes tecidos
Cefaléias subociptais pela manhã
Sonolência
Confusão
Distúrbios visuais
Náuseas e vômitos
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: SINAIS
CLÍNICOS
CAUSA DA HIPERTENSÃO
FEOCROMOCITOMA
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMÁRIO
HIPERTENSÃO CRÔNICA
ALTERAÇÕES RENAIS
ALTERAÇÕES CEREBRAIS
SINTOMAS
ansiedade; palpitações; palidez; 
tremores; náuseas e vômito; PA 
marcantemente elevada; angina; 
edema pulmonar agudo
fraqueza muscular; parestesias; 
poliúria; hipocalemia
hipertrofia ventricular com ou sem 
disfunção diastólica; dispinéia 
noturna ou após exercício; 
isquemia miocardial
Hematúria
Hemorragia intracraniana; 
trombose; encefalopatia
COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO NÃO 
TRATADA
• Doença cerebrovascular hipertensiva
• Glaucoma
• Doença cardiovascular hipertensiva
• Doença renal hipertensiva
• Ateroesclerose
• Hipertensão grave
HIPERTENSÃO ARTERIAL
É UMA ELEVAÇÃO PERSISTENTE DA PA
PRESSÃO SISTÓLICA > DE 139 MMHG
PRESSÃO DIASTÓLICA > DE 89 MMHG
PRINCIPAL CONSEQÜÊNCIA É A PERFUSÃO
INADEQUADA DOS TECIDOS
RISCO AUMENTADO DE
ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS
CORONARIOPATIAS
INSUFICIÊNCIA RENAL
MAIOR CAUSA DE MORTES
HIPERTENSÃO 
ARTERIAL
Quando o paciente 
é considerado hipertenso?
Pd média > 90 mm Hg
Ps média > 140 mm Hg
ELEVAÇÃO PERSISTENTE DOS NÍVEIS DE PA, 
DETERMINADOS EM MAIS DE DUAS MEDIÇÕES, 
COM APARELHO CALIBRADO E POR UM 
PROFISSIONAL TREINADO
CLASSIFICAÇÃO: LEVE; MODERADA; 
SEVERA; URGÊNCIA; EMERGÊNCIA
Sistólica
(mmHg) 
Diastólica
(mmHg) 
Acompanhamento
Recomendado** 
<130 <85 Reconfirmar em 2 anos
130-139 85-89 Reconfirmar em 1 ano***
140-159 90-99
Confirmar dentro de 2 
meses***
160-179 100-109 
Avaliar ou encaminhar para 
um centro de referência em 
1 mês
>ou= 180 >ou= 110 
Avaliar ou encaminhar para 
um centro de referência 
imediatamente ou em 1 
semana dependendo da 
situação clínica.
*Se as categorias sistólicas 
ou diastólicas são diferentes, 
siga as recomendações para o 
período de acompanhamento 
mais curto.
**Modifique o plano de 
acompanhamento de acordo 
com uma informação segura 
sobre as medições pressóricas 
anteriores, outros fatores de 
risco cardiovascular, ou 
doença em órgão alvo.
***Aconselhe sobre 
modificações no estilo de 
vida.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
CLASSIFICAÇÃO DA HAS
NÍVEL DA PRESSÃO 
ARTERIAL (mm Hg)
< 120 PAS e < 80 PAD
< 130 PAS e < 85 PAD
130 – 139 PAS ou 86 – 89 
PAD
140 – 159 PAS ou 90 – 99 
PAD
160 – 179 PAS ou 100 – 109 
PAD
110 PAD ou > 180 PAS
PAD normal e PAS > 140
CLASSIFICAÇÃO
Ideal
Normal
Normal alta
Hipertensão estágio 1
Hipertnão estágio 2
Hipertensão estágio 3
Hipertensão sistólica isolada
A classificação utilizada pela SBC é preconizada na V Diretriz de HAS, esta 
classificação é idêntica a utilizada no VI JNC (Joint National Commitee) 
americano, é a descrita na tabela abaixo:
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
CLASSIFICAÇÃO DA HAS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Fatores de risco maiores para doença 
cardiovascular
A própria HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade 
física; Dislipidemia; Diabetes mellitus; Idade > 55 p/ H 
e >65 p/M; História familiar de DCV anterior a idade de 
risco.
Lesão de orgão-alvo
Doenças cardíacas; HVE; Angina / IAM prévio; 
Revascularização Miocardica; Insuficiência Cardiaca; 
Nefropatia; Doença Arterial Periférica; Retinopatia 
diabética.
OBS: O Diabetes mellitus possui na estratificação peso equivalente a lesão 
de orgão-alvo já estabelecida.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS DETERMINANTES
PA = DC X Rvp
DS Fc tônus arteriolar
Inotropismo RV
cardíaco
capacitância venosa
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
CONTROLE NEUROGÊNICO
TRONCO CEREBRAL
-CVM
+ NTS
+CCI
SNC
CORAÇÃO
PA + pressoreceptores
arco aórtico e seios carotídeos
GÂNGLIO SIMPÁTICO
VASO SANGUÍNEO
RVP PA
PA = DC x RVP
FC
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
CONTROLE RENAL
Aumento do Volume de Sangue
+
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL:
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTEROSA
Antihipertensivos
São fármacos utilizados no 
tratamento da hipertensão arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL: ABORDAGEM
TERAPÊUTICA
Tratamento não farmacológico
(modificação do estilo de vida)
•Iniciar o tratamento com dose baixa 
de um fármaco de longa ação
(1 vez/ dia) 
•Fracionar a dose se necessário
•Associação de doses baixas de 
diferentes fármacos
•Indicações específicas
(considerar doenças associadas)
HIPERTENSÃO ARTERIAL: ABORDAGEM
TERAPÊUTICA
Pressão Arterial não 
controlada
1. Sem resposta 
ou efeito colateral 
incômodo
2. Resposta 
inadequada, porém 
bem tolerada
Substituir por 
outro fármaco de 
outra classe
Adicionar um 
outro fármacode 
classe distinta
Aumentar o número 
de fármacos 
associados de classes 
diferentes
HIPERTENSÃO ARTERIAL: TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Ação sobre um ou mais dos locais anatômicos 
responsáveis pelo controle da Pressão Arterial
Coração
Vasos Sanguíneos
Rins
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: CLASSIFICAÇÃO
DE ACORDO COM O MECANISMO DE AÇÃO
1. AGENTES SIMPATOLÍTICOS:
• Agonistas α2- adrenérgicos de ação central: clonidina; 
α- metildopa; moxonidina
• Bloqueadores ganglionares: trimetafan
• Depleção do terminal nervoso adrenérgico: reserpina; 
guanetidina; guanadrel
• Antagonistas α- e β- adrenégicos: labetalol
• Antagonistas α- adrenérgicos: prazosin; terazosin
• Antagonistas β- adrenérgicos: propranolol; 
metoprolol; atenolol
2. AGENTES DIURÉTICOS: hidroclorotiazida; furosemida 
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: CLASSIFICAÇÃO
DE ACORDO COM O MECANISMO DE AÇÃO
3. AGENTES VASODILATADORES DIRETOS:
• Músculo Liso Arteriolar: hidralazina; minoxidil; diazóxido; 
nifedipina; verapamil
• Musculo Liso Arteriolar e Venoso: nitroprussiato de sódio; 
nitroglicerina
4. AGENTES VASODILATADORES INDIRETOS: 
• Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensinas 
(iECA): captopril; enalapril
• Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (ARAII): 
losartan; valsartan