NUTRIÇÃO EM TRANSPLANTES

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Manejo Nutricional 
do Transplantado 
 Pré-Tx 
 Pós-Tx Imediato 
 Pós-Tx Tardio 
 
NUTRIÇÃO E TRANSPLANTE RENAL 
PRÉ-TRANSPLANTE RENAL 
• Desnutrição 
• Dislipidemia  aterosclerose 
• Metabolismo alterado do Ca, 
PO4 e vitamina D  doença 
óssea 
• Anemia 
• Intolerância à glicose 
• Obesidade 
• Resposta imunológica 
 alterada 
 
PÓS-TRANSPLANTE IMEDIATO 
 Estresse metabólico da cirurgia 
 Altas doses de imunossupressores 
  Catabolismo proteico ( gliconeogênese) 
  Síntese proteica 
 Intolerância à glicose (hiperglicemia) 
 Hiperlipidemia 
 Hipertensão 
 Distúrbio hidroeletrolítico 
PÓS-TRANSPLANTE IMEDIATO 
Recomendações Nutricionais 
 Calorias 30-35 kcal/kg/dia 
 Proteínas 1,3-1,5 g/kg/dia 
 Carboidratos 1 g/kg/dia ou 
 50% das kcal 
 Lipídeos 30-35% das kcal 
PÓS-TX IMEDIATO e REJEIÇÃO 
AGUDA 
PÓS-TRANSPLANTE TARDIO 
Problemas 
• Desnutrição? 
• Obesidade 
• Hiperlipidemia  
aterosclerose 
• Hipertensão 
• Diabetes induzida por 
 esteróide 
• Osteoporose 
DESNUTRIÇÃO PÓS-TX RENAL 
PREVALÊNCIA 
• n = 452; período: 6-180 meses pós-tx 
 
 
 
 
 
IMC<21 (n=47): pregas e circunferência do braço, albumina, 
colesterol, hematócrito = 11 desnutridos e 20 não desnutridos 
 
Desnutrição: 
• Relação significativa com falência do enxerto e co-morbidade 
• Mais em mulheres 
 
IMC<21 kg/m2 IMC=21-25 kg/m2 IMC>25 kg/m2 
15% 45% 40% 
Djukanovic et al, Nephrol Dial Transpl, 18(S5), 2003 
OBESIDADE E TX RENAL 
Candidatos 
• PACIENTES OBESOS NÃO DEVERIAM, DE FORMA ALGUMA, 
SER TRANSPLANTADOS 
 Halme et al, Transpl Int, 10, 1997 
 
• PACIENTES OBESOS DEVERIAM SER TRANSPLANTADOS 
SOMENTE APÓS REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE PESO 
 Holley et al, Transplantation, 49, 1990 
 Blumke et al, Transplant Proc, 25, 1993 
 Gill et al, Transplant Proc, 25, 1993 
 Pirsch et al, Transplantation, 59, 1995 
 Modlin et al, Transplantation, 64, 1997 
 Meier Kriesche et al, Transplantation, 68, 1999 
 Schwarznau et al, Transplant Proc, 40, 2008 (somente se IMC<25) 
 
Johnson et al, Transplantation, 74(5), 2002 
RISCOS DA OBESIDADE NO PÓS-TX Imediato 
Variável (%) Obeso Não Obeso p 
n 59 (12%) 434 (88%) 
Abertura superficial da ferida 14% 4% <0,01 
Deiscência da ferida 3% 0% <0,01 
Infecção da ferida 15% 8% NS 
Episódios de rejeição aguda 42% 35% NS 
Complicações gerais P.O. 24% 14% NS 
Obesos: 30-38,8 kg/m2 
OBESIDADE E SOBREVIDA 
Três Anos 
Chertow et al, J Renal Nutr, 6, 1996 
131 Centros, 1987 a 1991; somente tx com doador cadáver 
HOMENS 
(n=16.110) 
Sobrevida 
Paciente 
Sobrevida 
Enxerto 
MULHERES 
(n=10.447) 
Sobrevida 
Paciente 
Sobrevida 
Enxerto 
<18 kg/m2 82%* 65% <18 kg/m2 88% 69% 
18-21 84% 65% 18-21 89% 70% 
21-24 86% 69% 21-24 87% 69% 
24-27 86% 69% 24-27 89% 68% 
27-30 85% 66%* 27-30 88% 69% 
30-33 84% 63%* 30-33 86% 66%* 
>33 83% 61%* >33 86% 61%* 
*p<0,005 
Howard et al, Transplantation, 73(1), 2002 
OBESIDADE E SOBREVIDA 
Cinco Anos 
IMC (kg/m2) <25 
(n=457) 
25-<30 
(n=278) 
30 
(n=98) 
p 
Doador Cadáver 
 Sobrevida Enxerto 
 
74% 
 
78% 
 
75% 
 
NS 
 Sobrevida Paciente 85% 83% 81% NS 
 
Doador Vivo 
 Sobrevida Enxerto 
 Sobrevida Paciente 
 
 
85% 
96% 
 
 
89% 
91% 
 
 
86% 
100% 
 
 
NS 
NS 
Retrospectivo inicial: 1990-1999 
Johnson et al, Transplantation, 74(5), 2002 
OBESIDADE E SOBREVIDA 
Cinco Anos 
Sobrevida Obeso Não Obeso p 
n 59 (12%) 434 (88%) 
ENXERTO 83% 84% NS 
PACIENTE 91% 91% NS 
Retrospectivo inicial: 1994-2000 
Rettkowshi et al, Transplant Proc, 39(5), 2007 
IMC INICIAL E SOBREVIDA DO ENXERTO 
Um Ano 
Retrospectivo de 5 a 12,5 anos 
n = 224 
 
Grupo inteiro: IMC não influenciou na perda 
do enxerto após 1 ano (RR = 0,97/unidade do IMC) 
 
Subgrupos: 
*IMC mais baixo (<23) versus ≥23 kg/m2: ↑RR em 
1,85 p/ perda do enxerto em 1 ano (p=0,03) 
Schwarznau et al, Transplant Proc, 40(4), 2008 
OBESIDADE E SOBREVIDA DO ENXERTO 
Um Ano 
IMC>25 IMC<25 p 
n 25 (30,8%) 56 (69,2%) 
Perda do Enxerto 6 (24%) 3 (5,3%) 0,001 
Retrospectivo inicial: 2000-2004 
n = 81 
*Análise adicional: benefício do pareamento no IMC do 
doador e do receptor 
20
21
22
23
24
25
In icial 12 m 24 m 36 m 48 m
m e s e s p ó s - Tx
B 
M
 I 
(K
g/
m
2 )
p < 0,05 em relação ao inicial 
Martins, C et al. HUEC, 1994 
n = 142 
EVOLUÇÃO DO PESO PÓS-TX RENAL 
Johnson et al. Transplantation, 56, 1993 
GANHO DE PESO PÓS-TRANSPLANTE 
INCIDÊNCIA GANHO DE PESO GANHO DE PESO P 
> 10% < 10% 
AVC 3/57 4/45 NS 
INFARTO DO MIOCÁRDIO 4/57 0/45 0,008 
EMBOLIA PULMONAR/TROMBOSE 
VENOSA 
8/57 7/45 NS 
NECROSE AVASCULAR 3/57 1/45 NS 
DIABETES INDUZIDA POR ESTERÓIDE 11/57 3/45 NS 
HIPERTENSÃO (± DP) 1,97 ± 1,3 1,75 ± 1,2 NS 
COLESTEROL (mg/dL ± DP) 
• Pré-Tx (n = 44) 227 ± 69 221 ± 48 NS 
• Pós-Tx 1 ano (n=61) 261 ± 69 219 ± 60 0,02 
• Pós-Tx 5 anos (n=77) 250 ± 61 222 ± 51 0,03 
TRIGLICERÍDEOS (mg/dL ± DP) 
• Pré-Tx (n=35) 164 ± 85 167 ± 72 NS 
• Pós-Tx 1 ano (n=53) 277 ± 270 159 ± 79 0,02 
• Pós-Tx 5 anos (n=73) 328 ± 373 193 ± 132 0,03 
OBESIDADE E SOBREVIDA 
Transplante vs Diálise 
Tx Doador 
CADÁVER 
Tx Doador 
VIVO 
Lista de Espera 
DIÁLISE 
OBESOS 3,3 (n=1.718) 1,9 (n=552) 6,6 (n=7.443) 
NÃO 
OBESOS 
2,8 (n=4.795) 1,3 (n=528) 6,3 (n=23.219) 
NS entre Obesos e Não Obesos 
 
*p<0,0001 para ambos, 
comparados com doador 
cadáver e vivo 
Incidência de Mortalidade (por 100 pacientes/ano) 
Glanton et al, Kidney Int, 63, 2003 
Dados de 1995 a 1999 
Obesos: IMC 30 kg/m2 
OBESIDADE, DIÁLISE E MORTALIDADE 
ESTUDO n - TEMPO MÉTODO RESULTADO 
Wolfe et al. AJKD, 
2000 
9.165 – 2 a 
USRDS 
P, IMC Melhor sobrevida com sobrepeso ou obesidade 
Leavey et al. Nephrol 
Dial Transpl, 16, 2001 
DOPPS 
9.714 – 4 a 
Prospectivo 
IMC  Mortalidade c/ IMC alto, mesmo em obesos 
Port et al. J Am Soc 
Nephrol. 13, 2002 
45.967 IMC  Mortalidade c/ IMC alto 
Kopple et al. Kidney 
Int, 62, 2002 
12.965 – 1 a P, P/A  Mortalidade c/ sobrepeso 
Lowrie et al. Kidney 
Int, 62, 2002 
43.334 P, P/A, SC, 
IMC 
 Mortalidade c/ massa corporal alta 
Stack et al. Kidney Int, 
65, 2004 
134.728 (HD 
vs DP) – 2 a 
IMC HD: menor RR de morte c/ IMC>30 
Johansen et al. Am J 
Clin Nutr, 80, 2004 
418.055 – 5a 
90%HD 
IMC IMC >37 no início da diálise:  mortalidade em 
20%,comparado com 22-24,9, exceto p/ asiáticos 
Kalantar-Zadeh et al. 
Am J Kidney Dis, 
46(3), 2005 
54.535 
2 a 
IMC  Mortalidade, mesmo em obesidade mórbida 
(IMC>45) 
REDUÇÃO DA GORDURA CORPORAL E RISCO 
DE MORTE EM DIÁLISE 
Ajustes p/ 
demografia, 
comorbidade, tempo 
e dose de diálise 
Ajustes adicionais p/ 
massa muscular 
(CMB e creatinina 
sérica) 
Ajustes adicionais p/ 
inflamação (PCR, IL-
6 e TNF-) 
Perda de gordura corporal ( -
1% em 6 meses) 
1,98 2,03 2,06 
p 0,04 0,04 0,04 
Sem mudança na gordura 
corporal (-1% a 1%) 
1,51 1,49 1,51 
p NS NS NS 
Ganho de gordura corporal 
(1% em 6 meses) 
1,00 (referência) 1,00 (referência) 1,00 (referência) 
n=411 pacientes em HD 
MM medida por antropometria e infravermelho 
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr, 83, 2006 
OBESIDADE, PRÉ-DIÁLISE 
E MORTALIDADE 
Kovesdy et al. Am J Kidney Dis, 49(5), 2007 
n=521 homens com DRC pré-diálise,acompanhados por até 5,5 anos 
 Sensação de bem-estar 
 Libertação das restrições alimentares 
 Hiperfagia relacionada aos corticosteróides? 
 Estilo de vida sedentário e presença 
 de doença óssea 
 Fatores sócio-econômicos 
TX RENAL 
Riscos para Obesidade 
COMPOSIÇÃO CORPORAL, GASTO ENERGÉTICO E 
INGESTÃO CALÓRICA vs DOSES DE ESTERÓIDES 
O mg (n=29) 
t=8,1±3,0 a 
5 mg (n=27) 
t=6,3±2,3 a 
10 mg (n=21) 
t=13,9±4,1 a 
p 
IMC (kg/m2) 24,5±4,7 25,3±4,5 24,7±5,5 NS 
DEXA 
 % Gordura 
 
31,0±11,2 
 
31,0±11,0 
 
28,4±9,1 
 
NS 
Calorimetria 
GER (kcal/kg MM) 
 
33,4±3,8 
 
34,7±3,7 
 
32,0±3,5 
 
NS 
 
Registro Alimentar (3d) 
kcal/dia 
 
 
1979±414 
 
 
2031±659 
 
 
2111±578 
 
 
NS 
Van den Ham et al, Transplantation, 69(8), 2000 
 PERDA DE PESO, se excesso 
 EXERCÍCIOS regulares 
 DIETA pobre em: 
 colesterol <300 mg/dia; <200 mg/dia, se não 
responsiva 
 gordura total <30% das kcal; <25%, se não 
responsiva 
 gordura saturada 10% das kcal; 7%, se não 
 responsiva 
 Após 3 meses, TRATAMENTO FARMACOLÓGICO, se 
dieta não responsiva 
HIPERLIPIDEMIA 
Prevenção/Tratamento 
TX RENAL TARDIO 
Intervenção Nutricional 
Estudo n t Intervenção Resultado 
Guida et al. Nephrol 
Dial Transpl, 22, 2007 
46 1 a 
(1º) 
•↓ kcal e lip ↓ no peso e %gord; ↓col 
total, TG e glicemia 
Teplan et al. Acta 
Physiol Hung, 94, 2007 
68 2 a 
(2º) 
•↓ kcal e lip + 
estatina 
↓ no IMC, ↑adiponectina, 
melhora no perfil lipídico 
Moreau et al. J Ren 
Nutr, 16, 2006 
36 5 a •30-35kcal/kg 
•≤30% de lip 
•≤300mg de col 
•Maioria: normalização do 
col e TG 
*Mulheres: ↑gordura e peso 
Stachowska et al. J 
Ren Nutr, 16, 2006 
21 vs 
16 
6 m Dieta Mediterrânea 
vs Isocal/hipolip 
Dieta Mediterrânea: 
•↓ no col e TG 
•↓ na LDL 
Bernardi et al. J Ren 
Nutr, 15, 2005 
86 12 a •30kcal/kg 
•≤30% de lip 
Aderentes: 
•↔peso e melhora na 
composição corporal 
•↓eventos cardiovasculares 
n = 43, t = 2 a 8 meses 
DISLIPIDEMIA E TX RENAL 
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL 
0
50
100
150
200
250
300
Colesterol Total LDL HDL Triglicerídeos
Pré Dieta
Pós Dieta
Hines et al. J Renal Nutr, 10:1, 2000 
p<0,001 p<0,001 NS NS 
•20% dos pacientes alcançaram colesterol <200 mg/dL 
•35% dos pacientes alcançaram LDL <130 mg/dL 
TRANSPLANTE RENAL 
Exercício e Composição Corporal 
Grupo Inicial 
(n=167) 
6 meses 12 meses 
(n=97) 
p 
(f c/ i) 
IMC (kg/m2) Exercício 
Usual 
24,8±4,6 
25,1±4,8 
26,3±4,9 
26,9±5,5 
27,7±7,4 
27,1±6,1 
NS 
<0,03 
% de Pacientes c/ 
IMC>25 
Exercício 
Usual 
41% 
44% 
52% 
54% 
50% 
59% 
NS 
NS 
DEXA: 
%Gordura 
 
Densidade Mineral 
Óssea (g/cm3) 
 
Exercício 
Usual 
Exercício 
Usual 
 
28,7±8,6 
27,8±7,1 
0,97±0,11 
1,01± 0,15 
 
32,0±9,9 
31,7±7,9 
0,98±0,10 
1,01±0,15 
 
32,3±11,2 
32,9±8,4 
0,99±0,10 
1,02±0,14 
 
NS 
<0,03 
NS 
NS 
Painter et al, Transplantation, 74(1), 2002 
Exercício: individualizado 
HIPERTENSÃO E INGESTÃO DE SÓDIO E DE 
OUTROS CÁTIONS 
n=244 
Dieta DASH + Urina 24h (Na, K, Ca e Mg) 
 
Resultados: 
•Ausência de correlação entre PA e excreção urinária dos cátions 
 
Correlação positiva com pressão diastólica: 
•excreção protéica (p<0,0001) 
•idade (p=0,002) 
•peso (p=0,04) 
 
Conclusão: 
Em tx renal: alterações na ingestão de cátions, como restrição de 
sódio, não parecem efetivas no manejo da hipertensão 
Ramesh et al. Clin Transpl, 20(1), 2006 
REJEIÇÃO CRÔNICA E INGESTÃO DE 
PROTEÍNAS E SÓDIO 
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0,8 g/kg/dia Ptn 
3 g/dia Na (n = 30) 
1,4 g/kg/dia Ptn 
5 g/dia Na (n = 18) T
F
G
 m
L
/m
in
 
p < 0,001 
Bernardi et al. AJKD, 41, 3(1), 2003 
Anos 
TRANSPLANTE RENAL 
Hiper Homocisteinemia 
Ano 1 Ano 2 p 
n 118 118 
Sexo (M/F) 55/63 55/63 NS 
IMC (kg/m2) 35,5±3,2 27,4±2,8 <0,02 
Hcyt (mol/L) 35,2±12,4 12,7±2,9 <0,001 
Folato (nmol/L) 17,8±8,5 32,9±9,0 <0,01 
Vitamina B6 (g/L) 5,4±1,5 9,3±2,2 <0,01 
Teplan et al. Nephrol Dial Transpl, 18(S5), 2003 
Intervenção: 
 Dieta pobre em kcal e em lipídios 
 Retirada de corticóide 
 Orlistat 
 Pravastatina 
 Suplementação: Ácido Fólico (5 mg/dia) e Vitamina B6 (50 mg/dia) 
Recomendações Nutricionais 
 Calorias 25-30 kcal/kg/dia 
 Proteínas 0,8-1,0 g/kg/dia 
Rejeição crônica 0,6-0,8 g/kg/dia 
 Carboidratos 1,0-1,5 g/kg/dia ou 
 50-60% das kcal 
 Lipídeos <30% das kcal 
PÓS-TRANSPLANTE TARDIO 
Recomendações Nutricionais 
 Sódio 3 g/dia 
 Potássio Individualizado 
 Cálcio 1200-1500 mg/dia 
 Fósforo 1200-1500 mg/dia 
 Ferro Individualizado 
 Vitamina D3 1-2 g/dia 
 Outras vitaminas DRI 
PÓS-TRANSPLANTE TARDIO 
Pré-tx: perda de peso eleva mortalidade + 
obesidade é protetora: não indicar perda de 
peso! 
Lista de espera: maior risco de morte: não 
limitar candidatos obesos! 
Maior risco de complicações da ferida 
operatória em obesos. Porém, manejáveis! 
 
MANEJO NUTRICIONAL DO 
TRANSPLANTADO - Conclusão 
OBESIDADE vs Tx RENAL 
Conclusão 
Ganho de peso pós-tx: deletério. Evitar 
ganho e encorajar perda, se excesso. 
Intervenção nutricional intensiva no 
primeiro ano pós-tx. 
Importante: atividade física regular em 
conjunto com a dieta. 
Controle da ingestão protéica pode 
preservar a função renal.