Paralisia Cerebral

Prévia do material em texto

06/11/2012 
1 
Paralisia Cerebral 
Fisioterapia em Pediatria 
Definição 
É definida como “uma desordem do movimento e da 
postura devido a um defeito ou lesão do cérebro 
imaturo” (Bax, 1964). A lesão cerebral não é progressiva 
e provoca debilitação variável na coordenação da ação 
muscular, com resultante incapacidade da criança em 
manter posturas e realizar movimentos normais 
(BOBATH, K.). 
 
“Designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter 
estacionário que são devidos a alguma lesão ou às 
anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida 
fetal ou durante os primeiros meses de vida (SHEPHERD, 
R.B.). 
Revisão Histórica 
• Numerosos métodos de tratamento ao longo 
dos anos 
• Maioria baseavam-se na observação clínica 
das teorias de neurofisiologia da época 
• Sempre houve dificuldades para demonstrar 
que melhora do paciente resultou de um ou 
outro método 
• Parece não haver dúvidas que a intervenção 
ativa por parte do paciente é essencial 
Etiologia 
Causas Pré-Natais 
A – Genéticas e/ou hereditárias 
B – Maternas 
Circulatórias 
Eclâmpsia 
Hemorragias 
Desprendimento prematura da placenta 
Má posição do cordão umbilical 
Infecções 
Tóxicos 
C – Físicas 
 
Etiologia 
Causas perinatais 
Asfixia 
Hemorragia intracraniana 
Prematuridade e baixo peso 
Icterícia grave 
Infecções pelo canal do parto 
Causas pós-natais 
Meningencefalites bacterianas e virais 
TCE 
Síndromes epiléticas 
Prevenção 
• Pré-natal regular 
 
• Evitar drogas e álcool 
 
• Tratamento da Icterícia neonatal 
– Fototerapia ou exsangüíneotransfusão 
– Uso de imuglobulina anti-D após o parto 
 
Vacinas antes da gravidez 
06/11/2012 
2 
Neuropatologia 
• Lesões antes da 20a semana de IG: ulegíria, 
esquizencefalia e polimicrogíria 
 
• Lesões entre a 26a e 30a semana: substância 
branca periventricular (leucomalácia 
periventricular) 
 
• Lesões no 3o trimestre de gestação ou RN pré-
termo: córtex e gânglios da base 
Topografia 
Sinais clínicos: 
Espástica (75% dos casos) 
Atetósica (18% dos casos) 
Hipotônica (2 a 3% dos casos) 
Atáxica (2 % dos casos) 
Mista (2% dos casos) 
Comprometimento motor 
Tetra ou quadriplegia/paresia 
Hemiplegia/paresia 
Diplegia/paresia 
Monoplegia/paresia 
Paraplegia/paresia 
Descrição dos quadros clínicos 
FORMA HIPOTÔNICA 
 Característica do grupo atetóide 
 Flacidez extrema 
 Incapacidade de produzir a força muscular p/ se movimentar 
 Movimentos espontâneos escassos 
 Cabeça cai para traz quando puxada para sentar 
 Quando segurada na posição sentada é incapaz de manter a 
cabeça e o tronco 
 Em DV, não faz a suspensão 
 Apresenta dificuldades respiratórias – respiração superficial 
 Dificuldade para beber e alimentar-se 
 Posição típica: membros em abdução, flexão e rotação externa 
Descrição dos quadros clínicos 
FORMA ESPÁSTICA 
• Hipertonia acentuada de MMSS´s e MMII´s 
• Hipotonia dos eretores da cabeça 
• Quando suspensa, atitude em tesoura 
• Persistência de reflexos 
• Atividades limitadas 
• Movimentos associados 
• Adaptações do comportamento 
• Pode desenvolver contraturas e deformidades 
• Dificuldade de deglutir e mastigar 
• Sialorréia 
• Alterações na estrutura do crânio 
• Freqüentes infecções pulmonares 
• Formas graves: não seguem as etapas do desenvolvimento 
Descrição dos quadros clínicos 
FORMA ATETÓSICA 
 “sem posição fixa” 
 Associada a icterícia grave neonatal (bilirrubínica) 
 Tônus postural instável e flutuante (mais baixo que o normal) 
 Movimentos involuntários da face durante o repouso e/ou 
movimentos intencionais 
 Movimentos espasmódicos, incontrolados e de amplitude 
extrema 
 Deficiente controle da cabeça – afetar visão 
 Não conseguem manter uma posição estável contra a gravidade 
 Mobilidade exagerada nas articulações 
 Difícil mastigação e deglutição 
 Fala disártrica 
Descrição dos quadros clínicos 
FORMA ATÁXICA 
Rara 
Dificuldades para controlar a velocidade, a 
amplitude, a direção e a força de seus movimentos 
Tônus postural baixo 
Incoordenação cinética 
Alterações movimentos finos da mão (coordenação 
fina) 
ADNPM 
“Marcha do bêbado” 
Fala disártrica 
06/11/2012 
3 
Descrição dos quadros clínicos 
QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA 
Incapaz de retificar a cabeça 
Incapaz de manter seu equilíbrio em qualquer 
posição ou usar os braços e as mãos. 
Supino: forte retração do pescoço e ombros; a 
rotação da cabeça para o lado pode desencadear o 
RTCA; incapaz de rolar de supino para o DL e para 
prono; ausência de rotação sobre seu eixo; 
incapacidade para levantar a cabeça, impedindo 
passar para sentada; espasticidade extensora no 
quadril dificulta passar para sentada 
Descrição dos quadros clínicos 
QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA 
 Prono: não eleva a cabeça; não usa os braços e mãos para 
apoio; quadris e joelhos podem estar flexionados ou se 
estendidas no quadril, as pernas rodam para dentro e aduzem; 
pés em FP 
 Sentada: base estreita; equilíbrio precário; não consegue usar 
os braços para apoio; algumas poderão assumir a postura em 
flexão total 
 Deformidades: 
 Escoliose ou cifoescoliose 
 Deformidade flexoras do quadril e joelhos 
 Pés eqüino 
 Subluxação de quadril 
 
Descrição dos quadros clínicos 
DIPLEGIA ESPÁSTICA 
Durante os 4 ou 6 meses: pode parecer normal 
Leve comprometimento da cabeça e MMSS´s: 
pode conseguir girar para o lado, mas terá 
dificuldades em rolar para prono 
MMII´s tornam-se rigidamente estendidos 
Engatinhar torna-se impossível à medida que a 
espasticidade extensora dos MMII´s fica mais 
forte; passa a arrastar 
Sentar: será difícil ou impossível 
Descrição dos quadros clínicos 
DIPLEGIA ESPÁSTICA 
• De pé: estende a cabeça e os ombros para assumir e manter a 
postura ereta apesar da insuficiente flexão do quadril, isso 
resulta no aumento da lordose lombar; fazem uso excessivo de 
qualquer reação de retificação e equilíbrio presente “acima da 
cintura”. 
• Deformidades 
– Hipercifose 
– Hiperlordose lombar 
– Subluxação dos quadris 
– Adução e rotação interna das pernas 
– Pés eqüino 
Descrição dos quadros clínicos 
HEMIPLEGIA ESPÁSTICA 
Descoberta é tardia 
 Inicialmente o lado afetado parece ser “mole” 
ADNPM 
Tendência em cair para o lado comprometido 
Se orienta pelo lado sadio 
 Irá rolar de supino para prono sobre o lado afetado 
Sentado: o lado afetado se retrai 
Lado afetado poderá ser negligenciado pelos pais 
Não aprenderá a engatinhar e preferirá arrastar-se 
sentado 
Descrição dos quadros clínicos 
HEMIPLEGIA ESPÁSTICA 
 De pé: apoiará seu peso na perna sadia. A perna afetada 
parecerá ser “fraca”, e tenderá a cair se tiver que sustentar seu 
peso sobre ela 
 Marcha: perna e pé se enrijecerão gradualmente para sustentar 
o peso; somente conseguirá sustentar seu peso na perna 
afetada com ajuda da espasticidade extensora. 
 Deformidades: 
 Deformidades flexoras do cotovelo e punho com pronação do 
antebraço e desvio ulnar do punho 
 Adução do polegar 
 Escoliose 
 Pés eqüino 
06/11/2012 
4 
Deficiências Funcionais 
Preensão 
• Desenvolvimento precário dos movimentos 
habilidosos das mãos 
 
• Pega objetos com a mão inteira, 
lentamente, com força em excesso 
 
• Deficiências em adaptar a força muscular à 
carga 
Deficiências Funcionais 
Ato de sentar no chão 
• Diplégica 
– Postura em “W”: flexão do tronco 
acompanhada por extensão do pescoço, 
coxas em rotação interna 
– Pernas estendidas para frente: flexão de 
joelhos e flexão insuficiente dos quadris, 
flexão da metade superior do seu troncoDeficiências Funcionais 
Sentado na cadeira 
Rotação interna de quadris 
 
Flexão insuficiente dos joelhos 
 
Flexão plantar nos tornozelos 
 
Coxas em relativa extensão 
 
Flexão da metade superior do tronco 
Deficiências Funcionais 
Levantando da posição sentada para a posição 
em pé 
• Incapacidade de colocar os pés ou o pé do 
membro inferior afetado o suficiente para trás 
• Diminuição da amplitude e da velocidade da 
flexão do tronco em nível dos quadris 
Deficiências Funcionais 
Marcha 
Diplégica: caminhar lento e cambaleante, passos 
curtos 
Hemiplégica: amplitude dos passos varia e a marcha 
é claudicante 
Encurtamento da panturrilha: redução da extensão 
de quadril e DF tornozelo 
Joelhos são mantidos em hiperextensão 
Adutores encurtados: quadris em tesoura 
Braços podem estar abduzidos 
Velocidade da marcha pode estar afetada 
Deficiências Funcionais 
Ajustes posturais 
 
• Dificuldade na coordenação cronológica das 
respostas motoras do MMII afetado, diante 
das alterações da área de sustentação 
06/11/2012 
5 
Deficiências Associadas 
ADNPM 
 
Deficiências cognitivas e de percepção 
 
Surdez 
 
Defeitos da visão 
 
Disfagia 
 
Convulsões 
 
Alterações da fala e distúrbios da comunicação 
O Reconhecimento Precoce da PC 
Sinais anormais aparecerão 
 
É frequentemente muito difícil estabelecer um 
diagnóstico definido de PC antes dos 4 meses 
 
Pais procuram atendimento porque os filhos 
não alcançaram os estágios normais do DNPM 
 
História devem ser encontrados um ou mais 
fatos 
 
Forma como a mãe segura ou apóia o filho 
pode indicar uma anormalidade 
O Reconhecimento Precoce da PC 
Testes em Supino 
Hipertonia extensora máxima, com retração de 
cabeça, pernas aduzidas e estendidas, braços 
fletidos no cotovelo, mãos fechadas. 
Não consegue erguer a cabeça, nem flexionar os 
quadris e coluna 
Não consegue mover os braços para frente, nem 
tocar o corpo e suas mãos não se abrem para 
agarrar um objeto. 
Se puxado para sentado, ocorre a “queda da 
cabeça”; quadris resistem à flexão (cifose 
compensatória) 
Reflexos patológicos presentes 
O Reconhecimento Precoce da PC 
Testes em Prono 
 
• Hipertonia flexora máxima, cabeça é mantida 
na linha média (não libera as vias aéreas), 
ombros protraídos com braços aduzidos. 
 
• Reação de Landau: não consegue levantar a 
cabeça, braços fletidos e pernas estendidas e 
aduzidas. 
O Reconhecimento Precoce da PC 
Testes na posição sentada 
Não consegue sentar 
Hipertonia flexora dos braços impede as reações de 
proteção 
Deficiente controle de cabeça 
 
Posição de pé 
Pernas estendidas e abduzidas 
Deficiente controle de cabeça 
Pés em FP 
Objetivos da Fisioterapia 
• Anatômicos 
 
– Manutenção da elasticidade das partes 
moles 
 
– Melhora do crescimento e desenvolvimento 
do sistema de locomoção 
06/11/2012 
6 
Objetivos da Fisioterapia 
• Ligados ao comportamento 
 
– Aumentar as oportunidades da criança de 
treinar os movimentos ativos 
 
– Prevenir a intensificação de 
comportamentos motores indesejáveis 
Objetivos da Fisioterapia 
• Fisiológicos 
 
– Aumentar as oportunidades do lactente de 
selecionar os estímulos importantes 
 
– Influenciar e favorecer os processos de 
maturação e recuperação do sistema 
nervoso 
Equipamentos Adaptativos 
• Para auxiliar o posicionamento 
– Posicionadores laterais 
– Sistemas adaptativos para posição sentada 
e vertical 
– Bancos para banheira 
– Cadeiras adaptadas 
– Assentos de carro 
– Pulseiras de chumbo 
Equipamentos Adaptativos 
• Dispositivos para auxílio na marcha 
– Andadores anteriores e posteriores 
– Muletas canadenses e axilares 
– OBS: andadores infantis – “disquinhos” 
 
• Equipamento para mobilidade 
– Cadeiras de rodas 
manual ou elétrica 
 
Intervenções Neuroclínicas 
Intervenções neuroclínicas 
Relaxantes musculares: diazepam, dantroleno e 
baclofeno 
Bloqueadores neuromusculares: álcool, fenol e a 
toxina botulínica (BOTOX) 
 
Intervenções neurocirúrgicas 
Rizotomia dorsal seletiva 
Estimuladores da medula espinhal 
Infusão contínua de baclofen intratecal 
Cirurgia Ortopédica 
• Medida corretiva, logo após seguido de reabilitação 
–Óssea (osteotomia) 
–Muscular (alongamento do músculo/tendão) 
 
QUADRIL 
• Subluxação/ deslocamento 
– Fisioterapia no P.O. 
• exercícios de ADM do quadril 
• fortalecimento dos músculos 
• posicionamento apropriado 
06/11/2012 
7 
Cirurgia Ortopédica 
QUADRIL 
 Deformidade em adução 
 Fisioterapia no P.O. 
 Alongamento contínuo 
 Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica 
 Treino funcional 
 Deformidade em flexão 
 Fisioterapia no P.O. 
 Alongamento em extensão do quadril 
 Fortalecimento dos extensores e abdutores do quadril 
 Deformidade em rotação interna 
 Fisioterapia no P.O. 
 Exercícios de ADM 
 Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica 
Cirurgia Ortopédica 
JOELHO 
• Deformidade em flexão do joelho 
– Fisioterapia no P.O. 
• Exercícios ativos e passivos de extensão do 
joelho 
• Fortalecimentos de extensores e flexores do 
joelho 
• Exercícios de ADM do quadril 
• Uso noturno de órteses em extensão 
Cirurgia Ortopédica 
PÉ E TORNOZELO 
• Deformidade eqüino 
– Fisioterapia no P.O. 
• Órtese para manter a amplitude 
• Exercícios de ADM do tornozelo 
• Fortalecimento 
Órteses para MMII´s 
• Órtese longa em fibra de carbono 
• Órtese longa com cinto pélvico 
• Órtese longa com apoio isquiático 
Órteses para MMII´s 
• Órteses joelho-tornozelo-pé (KAFO) 
 
• Órteses dinâmicas tornozelo-pé 
 
• Órteses moldada tornozelo-pé 
Órteses para MMII´s 
• Órteses articuladas tornozelos-pé 
• Órteses de reação ao solo 
• Órteses supramaleolares 
• Dennis Brown 
06/11/2012 
8 
Tônus Muscular 
Pode ser hipotônico e podem usar 
reflexos. No tratamento pode 
aproximar de um tônus normal. 
Flutuação de tônus, maiores 
dificuldades para ter um tônus 
normal em tratamento. 
Se mostrar espasticidade é maior 
em extremidade inferior do que 
em extremidade superior. 
Se mostrar espasticidade é maior 
em extremidade superior do que 
em extremidade inferior. 
Componentes normais em 
extremidades 
Maior padrão primitivo em 
extremidade superior 
Tenta usar a espasticidade para 
parar os movimentos atáxicos 
Tenta usar a espasticidade para 
parar movimentos atetóides 
(nem sempre com sucesso) 
Ataxia Atetose 
Controle de Cabeça 
Segura a cabeça na linha média e 
tem medo de virar a cabeça / 
fixação de olhos 
Não consegue controlar a cabeça na 
linha média 
Fixa os olhos quando move a 
cabeça / aprende a estabilizar 
com a cabeça 
Segue o objeto com os olhos 
acompanhando o movimento da 
cabeça / pobre controle e 
coordenação olho-mão 
Ataxia Atetose 
Reações de Balanço 
Movimentos articulares em 
pequenos arcos 
Movimentos articulares em grandes 
arcos 
Lento para responder Rápido para responder 
Péssimo controle de si mesmo para 
mover-se, freqüente o uso dos 
braços para proteger-se e fixar o 
tronco 
Melhor controle de si mesmo pois 
está sempre se movendo 
Reações dentro da flexão Reações dentro da extensão 
Ataxia Atetose 
Marcha/ Fala 
Aumenta a base, especialmente 
quando olha em volta 
Base larga usando a extensão para 
se estabilizar 
Fala devagar. Articulação melhor, 
porém segura a língua entre os 
dentes 
Articulação limitada pelos 
movimentosatetóides, podendo 
aparecer na língua 
Ataxia Atetose 
Tratamento 
Estimular movimentos do tronco Estimular controle de tronco 
Movimento em grandes arcos e 
mover mais em superfícies 
instáveis 
Mover em pequenos arcos usando 
primeiro superfícies estáveis 
Estimulação proprioceptiva Estimulação proprioceptiva 
Manter posturas em movimento, 
dar estabilização no lugar certo 
Inicialmente manter posturas mais 
estáticas, com o objetivo de 
aumentar gradativamente sem a 
interferência de padrões errados. 
Ataxia Atetose