Hepatites virais agudas

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1 Nathalia Immisch 
Hepatites virais agudas 
Sintomatologia comum 
➢ Fase prodrômica: sintomas gerais inespecíficos e gastrintestinais 
o Mal-estar, astenia, anorexia, náuseas e diarreia 
➢ Fase ictérica: sinais da síndrome colestática (icterícia, colúria e hipocolia 
fecal) 
➢ Fase de Convalescência: fim do quadro agudo de hepatite 
o Paciente percebe a melhora dos sintomas 
o Paciente ou se cura ou evolui para cronicidade 
A duração dos sinais e sintomas clínicos que compõem as 3 fases da hepatite 
aguda, por definição, não pode ultrapassar 6 meses. Após esse período, deve-
se investigar o desenvolvimento de hepatite crônica. 
Hemograma: 
• Leucopenia por queda de neutrófilos 
• Linfocitose 
Hepatograma: síndrome hepatorrenal (compromete mais a excreção da 
bilirrubina, que sua conjugação, portanto, é mais comum o aumento da fração 
direta) 
• AST e ALT aumentadas em até 10x (mas a magnitude da elevação não 
guarda relação com prognostico) – ALT aumenta mais porque é mais 
específica 
• Bilirrubina total pode chegar a níveis superiores a 20mg/dl 
o Predomínio costuma ser da bilirrubina direta (conjugada) 
• Enzimas canaliculares podem estar aumentadas quando há colestase 
associada: 
o Aumento moderado de gama GT e fosfatase alcalina – comum na 
forma colestática da hepatite A 
• Albumina e tempo + atividade de protrombina – quando alterados são os 
principais parâmetros de mau prognóstico 
 
Hepatite viral A 
➢ Contaminação via fecal-oral: seja de forma interpessoal ou através de 
água ou alimentos contaminados. 
o Outras formas de contaminação: sexo anal, transmissão parenteral 
(rara) 
➢ Os adultos são infectados geralmente a partir de crianças. 
➢ Aglomerados humanos como creches são particularmente suscetíveis. 
Patogenia: o HAV resiste ao pH ácido do TGI alto e, assim, quando ingerido, 
ganha a corrente sanguínea a partir do TGI, chegando ao fígado. As partículas 
virais se alojam nos citoplasmas de hepatócitos, replicando e sendo excretadas 
na bile, o que explica os altos títulos desses vírus nas fezes e, por conseguinte, 
a via de contágio fecal-oral. Sabe-se que o HAV não é diretamente citopático, 
acredita-se que a lesão hepatocelular ocorra em função da resposta imune 
mediada por LTCD8+. 
 
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A hepatite A é a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-
hepática, cursando com prurido intenso, colúria e acolia fecal, bem como 
elevação moderada da fosfatase alcalina, gama GT e bilirrubina direta. 
Assintomática Mais comum em crianças 
Sintomática Clássica – autolimitada (8 semanas) 
Colestática Icterícia com padrão laboratorial colestático podendo 
durar mais de 3 meses 
Recidivante Presente em 10% dos casos e caracterizada por 2 ou 
mais ataque de hepatite aguda, ocorrendo num período 
de 6 a 10 semanas. 
Fulminante Rara. Mais suscetíveis: idosos e portadores de doença 
hepática crônica. 
 
Diagnóstico: 
➢ Anticorpos anti-HAV 
o Classe IgM: infecção aguda 
▪ Somente o achado de IgM anti-HAV dá o diagnóstico 
▪ Fator reumatoide pode causar falsa positividade 
o Classe IgG: classicamente encontrados na fase de convalescença 
▪ Fica no sangue por um longo e indefinido período 
▪ Se tiver só o IgG: deve ter tido hepatite A aguda no passado 
e já se curado 
A infecção por HAV ocorre logo cedo na maioria da população e muitas vezes é 
assintomática, então geralmente nem se dá esse diagnóstico. 
Tratamento: 
• Repouso relativo 
• Aumento da ingesta calórica 
• Medicamentos sintomáticos (anti-térmicos, antieméticos) 
• Não ingerir álcool por no mínimo 6 meses e evitar drogas hepatotóxicas 
Prognóstico: excelente. Hepatite A não cronifica. 
Vacina com o vírus inativado faz parte do calendário vacinal básico (12m/18m) 
 
Hepatite viral B 
Estruturalmente, o HBV possui um envoltório lipídico e um núcleo central denso 
(core). 
• O envoltório lipídico expressa um antígeno de superfície – HbsAg 
o Esse antígeno é produzido em grandes quantidades durante uma 
infecção pelo HBV. Há cerca de 1000x mais HbsAg que a própria 
concentração do vírus completo no corpo. 
o Determina a produção de um anticorpo: anti-HBs 
o HbsAg positivo – presença do vírus B no organismo 
 
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o Anti-HBs positivo – geralmente quando o HbsAg desaparece do 
sangue e indica na maioria das vezes, a cura da hepatite B (pela 
sua ação neutralizante). 
• O core possui outro antígeno – HbcAg 
o Como esse antígeno é secretado na região central do vírus (core) 
e não é secretado para o plasma, ele não está presente no sangue 
circulante. 
o Entretanto, também determina a formação de anticorpo: anti-HBc 
o O anti-HBc é o principal anticorpo marcador da infecção pelo vírus 
B (ativa ou curada). Não é um anticorpo neutralizante, então, não 
indica cura. 
• Outro antígeno é secretado na corrente circulatória pelos hepatócitos 
infectados – HbeAg 
o HbeAg está localizado também no core, no entanto, diferentemente 
do HbcAg, é fartamente secretado durante a fase de replicação 
viral. 
o HbeAg positivo: significa alta infectividade (replicação viral) 
o Determina a formação de anticorpo: anti-HBe 
o Anti-HBe positivo: aparece quando o HbeAg já está negativo, 
correspondendo à fase de baixa infectividade. 
Vias de transmissão: 
O HBV está presente em grandes concentrações nos fluidos corpóreos (ex.: 
esperma, saliva) e no sangue. 
• Perinatal (vertical) 
o Sangue, líquido amniótico 
o Transplacentária 
Obs.: a amamentação NÃO é contraindicada 
• Horizontal – entre crianças 
• Relação sexual, contato íntimo 
• Percutânea – compartilhar escova de dentes, lâminas de barbear, agulhas 
(drogas IV, instrumentação para tatuagem, piercing) 
• Hemotransfusão (rara) 
• Transplante de órgãos 
Há uma maior chance de cronificação quando a transmissão é vertical pois a 
exposição intraútero ao antígeno e (altos níveis – porque consegue atravessar a 
barreira placentária) induz uma tolerância do sistema imune fetal em formação 
aos antígenos do core. Portanto, ao adquirir a infecção durante o parto, o sistema 
imune não reconhece os antígenos virais como estranhos e o vírus consegue se 
replicar sem impedimento. 
Patogênese: o HBV não é diretamente citopático. Acredita-se que a hepatite B 
se inicia por uma resposta imune celular dirigida contra antígenos virais 
específicos, expressos pelos hepatócitos, que causam dano a estas células. 
Estão relacionados a essa resposta LTCD8+ e citocinas como TNF alfa. 
• Resposta imune exacerbada – forma mais grave, fulminante 
• Resposta imune insuficiente – cronificação 
 
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História Natural e os marcadores: 
Quando se iniciam os primeiros sinais e sintomas da hepatite: 
• Aparecimento do HBsAg: poucas semanas, sintomas inespecíficos 
(fase prodrômica) 
• Período de incubação (4 a 6 semanas) 
• Aumento das transaminases 
• Aparecimento do anti-HBc (HBcAg não aparece no soro porque não é 
secretado no plasma) – aparece logo após o HBsAg 
• Os dois marcadores mais importantes da doença aguda: HBsAg e Anti-
HBC IgM 
• O anti-HBC IgG aparece pouco tempo depois do IgM, permanecendo 
positivo indefinidamente, mesmo que ocorra cura ou cronificação. 
Durante a fase sintomática da doença, em que o vírus se replica intensamente, 
o HBeAg é positivo, significando uma alta infectividade. Com o passar do 
tempo, o organismo tende a suprimir a replicação viral, e passa a ser detectado 
no soro o anti-HBe. Se houver cura, o anti-HBe permanece no soro evidenciando 
um passado de replicação viral. 
Com o surgimento do anti-HBs inicia-se a fase de convalescença: 
o Queda das transaminases 
o Redução da icterícia e sintomas sistêmicos 
o Ele surge logo depois ou algumas semanas depois da negativação 
do HBsAg (janelaimunológica) 
• Após o desaparecimento do HBsAg do sangue, o paciente não consegue 
mais transmitir a doença 
• Se não houver produção do anti-HBs dentro de 6 meses, o paciente se 
torna portador assintomático ou desenvolve a forma crônica. 
• HBsAg positivo por mais de 6 meses: cronificação. 
Se o paciente cronificar, sempre que houver piora do quadro por retomada da 
replicação viral, aparecerá novamente no sangue o HBeAg. 
Manifestações clínicas: 
Os sintomas costumam ser mais intensos quando comparados com a hepatite A 
ou C. Tendem a surgir na fase de replicação viral e desaparecer na fase não 
replicativa. 
• Infecção perinatal: oligo ou assintomático mas com alto risco de 
cronicidade. 
70% dos pacientes não desenvolvem a fase ictérica. Ou seja, apenas 30% 
dos pacientes terão a icterícia, que denuncia o diagnóstico de qualquer hepatite. 
As formas anictéricas têm maior chance de se tornarem crônicas do que as 
ictéricas. 
Podem ocorrer sintomas extra-hepáticos devido a circulação de 
imunocomplexos contendo o HBsAg, como a poliarterite nodosa, a 
glomerulonefrite, a crioglobulinemia mista essencial, acrodermatite papular, etc. 
 
 
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Formas de evolução aguda da hepatite B 
Evolução aguda benigna Assintomática 
Anictérica 
Ictérica 
Recorrente 
Colestática (acolia fecal + prurido + 
elevação da bilirrubina direta) 
Evolução aguda grave Fulminante – 1% dos casos (evolui 
para encefalopatia hepática por 
insuficiência hepática em 8 semanas) 
Subaguda 
 
Diagnóstico: interpretação dos marcadores: 
O diagnóstico depende apenas do HBsAg e do anti-HBc IgM. 
o HBsAg + 
o Hepatite B aguda 
o Hepatite B crônica 
o Portador assintomático do vírus 
o HBsAg – 
o Não exclui a possibilidade de 
hepatite B: podem ser pacientes 
na janela imunológica (falso 
negativo) 
o Presença do antígeno em níveis 
indetectáveis no exame sorológico 
o Infecção por um mutante de 
escape 
o HBsAg + ou - / Anti- HBc IgM + 
o Os dois positivos fecham o 
diagnóstico 
o Mesmo se o HBsAg negativo – 
paciente na janela imunológica 
o O encontro de IgM Anti-HBC 
fecha o diagnóstico de hepatite 
B aguda quaisquer que sejam 
os resultados dos outros 
marcadores. 
o HBsAg + / Anti- HBc IgM - / IgG + 
o Hepatite B crônica 
o HBsAg - / Anti- HBc IgM - / IgG + 
o Olhar para o anti-HBs: se positivo, 
o paciente teve hepatite e se 
curou, se negativo, hepatite 
curada há muito tempo e eventualmente o anti-HBs desapareceu. 
o Para tirar a dúvida – solicita pesquisa do DNA viral 
o HBsAg - / Anti- HBc IgM - / IgG - / Anti-HBs + 
o Imunização prévia vacinal 
 
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DNA viral (PCR): é importante na hepatite fulminante, quando o HBsAg pode 
estar indetectável devido à intensa resposta imune contra o HBV. Importante 
notar que no quadro fulminante pode ter leucocitose com neutrofilia (contrário do 
esperado – leucopenia). 
Mutantes: 
➢ Mutantes na região pré-core: falha na expressão do antígeno e. 
Associados a hepatites fulminantes e exacerbações de hepatites 
crônicas. 
o A replicação viral não deflagra a elevação no soro do HBeAg e 
pode ocorrer na presença do anti-HBe. 
o Suspeita quanto HBsAg positivo por mais de 6 meses (crônica), 
HBeAg negativo, anti-HBe positivo e transaminases elevadas. 
➢ Mutantes por escape: vírus que sofreram alterações no HBsAg impedindo 
a ação neutralizante do anti-HBs. 
o Vacina e imunoglobulina em larga escala 
o Pode não positivar o HBsAg 
o Pode ter altos níveis de anti-HBs simultaneamente ao HBsAg. 
Vacina: feita com HBsAg recombinante para haver a soroconversão em anti-HBs 
• Ao nascer – monovalente 
• Mais 3 doses (2 em 2 meses) – vacina pentavalente 
Tratamento: 
• Sintomático, espera-se a recuperação espontânea na maioria dos casos 
• Antivirais são mais usados na forma crônica 
• Hepatite B aguda fulminante – lamivudina 
 
Hepatite viral C 
Já foram descritos 6 genótipos, diversos subtipos e mais de 100 cepas. O 
genótipo mais agressivo e que apresenta menor resposta ao tratamento é o 
genótipo 1 (1a e 1b) que, é o mais frequente em nosso meio. É um vírus 
extremamente mutagênico. 
Vias de transmissão: principalmente através do contato com sangue 
contaminado. As concentrações do vírus em outros fluidos corpóreos são baixas, 
e as infecções perinatal e 
sexual são menos comuns. 
Pode ocorrer mais 
frequentemente em relações 
desprotegidas com múltiplos 
parceiros. O HIV é um fator que 
aumenta o risco de infecção. A 
forma mais comum atualmente 
é o uso de drogas ilícitas 
(injetáveis, compartilhamento 
de seringas). 
 
 
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Atualmente, as principais vias são: 
• Compartilhamento de equipamentos para uso de drogas ilícitas 
• Confecção de tatuagens e piercing, ou realização de procedimentos 
médico-odontológicos (incluindo acupuntura), sem obedecer à 
biossegurança 
• Compartilhamento de objetos de uso pessoal como escova de dente, 
depiladores, instrumentos de manicure sem esterilização adequada. 
Manifestações clínicas: 
• Menos de 20% dos infectados se tornam sintomáticos na doença 
aguda. Sendo assim, o diagnóstico não costuma ser feito nessa fase, mas 
na fase crônica. 
• A chance de um paciente agudamente infectado se tornar portador 
crônico do HCV é de cerca de 80%. 
• As aminotransferases (principalmente ALT) podem ter um aumento de 
25x até 100x acima do LSN. 
Patogênese: O HBC também não é capaz de lesar diretamente o parênquima 
hepático e a lesão hepatocelular é justificada pela agressão pelo próprio sistema 
imune. 
Diagnóstico: O HCV-RNA costuma 
ser detectado no sangue a partir da 
segunda semana após a exposição. 
Os anticorpos anti-HCV são positivos 
no soro de 80% dos indivíduos 
sintomáticos no momento em que os 
sintomas aparecem, mas nos 20% 
restantes o diagnóstico só pode ser 
estabelecido nessa fase através da 
pesquisa do HCV-RNA. 
• Anti-HCV – leva de 8 a 12 
semanas para positivar 
• Anti-HCV é pesquisado por ELISA, mas se positivo não dá para 
diferenciar infecção atual de contato prévio curado, ou seja, sempre se 
usa também o HCV-RNA. 
• HCV-RNA (PCR) – é solicitado para confirmar um anti-HCV positivo 
• A genotipagem do HCV sempre deve ser feita após anti-HCV positivo e 
HCV-RNA positivo, uma vez que tal informação é indispensável para 
definir a melhor estratégia terapêutica. 
 
 
 
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Tratamento: 
• Drogas antivirais: pode prevenir a evolução para a forma crônica e sempre 
que possível devem ser utilizadas. 
o Critérios para iniciar o tratamento agudo: 
▪ Paciente assintomático – inicia imediatamente 
▪ Paciente sintomático (ictérico) – inicia se não houver 
clareamento viral espontâneo, ou seja, se o HCV-RNA 
permanece detectável após 12 semanas 
o Esquemas: 
▪ Interferon convencional em monoterapia – 24 semanas 
▪ Interferon convencional + ribavirina – 24 semanas 
▪ Pacientes HIV+: IFN peguilhado + ribavirina – 24 semanas 
 
Hepatite viral D 
É um vírus que necessita da função do vírus B para a sua sobrevivência e 
disseminação. Os vírions do HDV necessitam do envelope sintetizado pelo HBV 
para terem sua formação completa. Ele tem um core antigenicamente diferente 
do HBC, mas um envoltório lipídico indistinguível do HBsAg. 
Vias de transmissão: 
➢ Exposição percutânea 
➢ Hemotransfusão 
➢ Drogas IV 
Co-infecção: infecção simultânea com o HBV 
Superinfecção: HDV infecta um paciente cronicamente infectado pelo HBV. É 
mais frequente que a co-infecção e muito mais provável de causar hepatite D 
crônica. 
A hepatite D tende a ser mais grave que a hepatite B isolada e com maior 
probabiliadede de levar à hepatite fulminante, hepatite crônica grave e cirrose. 
É um vírus comprovadamente citotóxico. 
Diagnóstico:• Pesquisa do anti-HDV – aparece após 30-40 dias da infecção aguda 
• Normalmente, tem-se a dosagem do anti-HDV total (sem distinguir IgM de 
IgG) 
 
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Hepatite viral E 
 
Genótipos: 
• 1 e 2: epidêmica 
• 3 e 4: autóctone (geralmente acomete suínos – é uma zoonose) 
Epidêmica: 
➢ Transmissão: via fecal-oral 
➢ Diagnóstico: anticorpos anti-HEV IgM e IgG 
o IgM permanece positivo por 3 a 12 meses 
o IgG – cicatriz sorológica 
➢ Não cronifica 
➢ Maior risco de hepatite fulminante em gestantes 
Autótocne: 
➢ Transmissão: contato direto com suínos, mas a forma principal é a ingesta 
de carne de porco mal-cozida. 
➢ Predomina em pessoas mais velhas 
➢ Complicações potencialmente graves nos idosos 
➢ Achados extra-hepáticos: artrite, pancreatite, aplasia de medula, 
neuropatias (mais frequentes) 
➢ Pode cronificar 
➢ Diagnóstico: ELISA anti-HEV 
O tratamento com drogas antivirais ainda é experimental (ribavirina) e já existe 
uma vacina para o HEV.