SDE0389 Aula VI Terapia Nutricional Enteral

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SDE0389- FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Terapia Nutricional Enteral 
Imunonutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Categorização das Fórmulas para Nutrição Enteral de acordo com a Complexidade dos 
Nutrientes 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
 Polimérica Oligomérica 
 Somente com proteínas na forma intacta Quantidade de proteínas hidrolisadas na 
forma de peptídeos (cadeias de 2 a 50 
aminoácidos) superior a 50% do teor de 
proteína no produto, não podem conter 
proteínas na forma intacta 
Categorização das Fórmulas para Nutrição Enteral de acordo com a Densidade 
Calórica 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Categorização Densidade Calórica (kcal/mL) Fórmula 
Baixa <0,9 Hipocalórica 
Padrão ≥0,9 -≤ 1,2 Normocalórica 
Alta >1,2 Hipercalórica 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Densidade calórica- Kcal da formulação/ volume 
Categorização das Fórmulas para Nutrição Enteral de acordo com a Quantidade de 
Proteínas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Classificação Quantidade de Proteína 
Hipoproteica <10% 
Normoproteica ≥10%- <20% 
Hiperproteica ≥20% 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Categorização das Fórmulas para Nutrição Enteral de acordo com a Quantidade de 
Água Livre 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Densidade Calórica 
(kcal/mL) 
Conteúdo de Água 
(mL/L de Solução) 
Conteúdo de Água 
(%) 
0,9 - 1,2 800 - 860 80 - 86 
1,3 - 1,5 760 - 780 76 - 78 
> 1,5 690 - 710 69 - 71 
Waitzberg DL , 2009 
Categorização das Fórmulas para Nutrição Enteral de acordo com a Osmolaridade 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Classificação Osmolaridade (mOsm) 
Hipotônica 280 - 300 
Isotônica* 300 - 350 
Levemente Hipertônica 350 - 550 
Hipertônica 550 - 750 
Muito Hipertônica > 750 
Waitzberg DL , 2009 
*Melhor tolerância digestiva 
Quanto mais componentes hidrolisados > a osmolaridade 
Osmolaridade- concentração osmótica calculada de um líquido expressa em miliosmoles por 
litro (mOsm/L) da solução 
Prescrição Nutricional 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Início da Terapia Nutricional Enteral 
 
ESPEN (2006) 
 Período de 24h 
 
ASPEN/ SCCM (2016) 
 Período de 24 a 48h da admissão na UTI 
 
UTI- Unidade de Terapia Intensiva 
Fonte: Nestlé 
Diretrizes são orientações para um generalidade de casos. A tomada de decisão pelo profissional 
responsável deve levar em conta a individualidade de cada paciente 
Prescrição Nutricional 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Evolução da Terapia Nutricional Enteral 
 
• 1º dia- 1/3 do volume 
 
• 2º dia- 2/3 do volume 
 
• 3º ao 5º dia- aporte pleno 
Evolução de acordo com a tolerância gastrointestinal e cálculo 
das necessidades nutricionais 
Waitzberg DL , 2009 
Fonte: Nestlé 
Resíduo Gástrico 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 O resíduo gástrico não deve ser utilizado como parte de uma rotina de cuidados de 
pacientes na terapia intensiva recebendo nutrição enteral 
 
 Razão: 
• Não correlação com incidência de pneumonia 
• Regurgitação 
• Aspiração 
ASPEN/ SCCM, 2016 
Métodos de Administração 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 “BOLUS” ou Gavage 
• 100-300 mL de dieta no estômago com uso de seringa a cada 3-4h 
 
 GRAVITACIONAL 
• Contínua: até 24h com uso de equipo de macro gotas 
• Intermitente: 200-300 mL a cada 3-4h 
 
 BOMBA INFUSORA 
• Contínua: 24h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão 
• Cíclica ou Intermitente: 16-18h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão com 
período de descanso* 
 *A pausa noturna permite o processo fisiológico de acidificação gástrica, auxiliando no controle da população bacteriana no 
trato gastrointestinal. Além de permitir maior conforto ao paciente, que pode manter decúbito baixo durante a noite. 
Waitzberg DL , 2009; EMTN HU/USP, 2014 
Posicionamento da sonda 
 
Condição clínica 
 
Tolerância do paciente 
Fonte: Nestlé 
AVALIAR 
Métodos de Administração 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
“BOLUS” ou Gavage GRAVITACIONAL BOMBA INFUSORA 
Fonte: Virali Fonte: Nestlé Fonte: Nestlé 
Administração da Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Competência do Enfermeiro 
• Observar a integridade da embalagem e presença de elementos estranhos ao produto 
• Checar o rótulo da dieta com a prescrição 
• Proceder à lavagem das mãos 
• Confirmar o posicionamento da sonda 
• Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada 
• Checar o (mL/h= volume total/ no. de horas) 
• Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à sonda e iniciar a administração da dieta 
• Após aberta, a dieta sistema fechado tem validade de 24 h, assim como o equipo 
Adaptado da Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
Sistema fechado: irrigar a sonda com 30 a 40 mL de água a cada 4h 
Recalcular o mL/h caso haja medicação que necessite de jejum 
Principais Complicações da Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Gastrointestinal Mecânica Infecciosa Metabólica 
Distensão abdominal Obstrução da sonda 
 
Pneumonia aspirativa Hiperglicemia 
Náuseas e vômitos Perfuração do trato 
gastrointestinal 
Sinusite Sobrecarga hídrica 
Diarreia Perda ou migração da 
sonda 
Otite média Síndrome de realimentação 
Hemorragia 
gastrointestinal 
Desequilíbrio hidro 
eletrolítico 
Complicação Gastrointestinal 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Diarreia é a principal causa de interrupção da dieta em paciente crítico 
ASPEN/ SCCM, 2016 
Fonte: Nestlé 
Definição: 2 a 3 episódios de fezes líquidas ou > 250 g de fezes líquidas 
 Os consensos de terapia nutricional recomendam fortemente a utilização de 
protocolos de investigação e manejo da diarreia: 
 Padronizar o conceito 
 Checar a prescrição 
 Se em uso de antibiótico solicitar a pesquisa de Clostridium difficile 
 Checar a história clínica e a condição abdominal por pseudo diarreia (fecaloma) 
 
Complicação Gastrointestinal 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Causas não relacionadas à TNE 
• Medicações (sorbitol; bloqueador H2; antiácidos com magnésio; betabloqueador/digoxina; 
suplementos com potássio e fósforo ; laxantes; teofilina; antibióticos) 
• Hipoalbuminemia (provoca edema de mucosa intestinal e diminui absorção) usar 
formulações isotônicas e concentrar gradualmente a dieta 
• Atrofia de mucosa 
• Supercrescimento bacteriano 
• Insuficiência pancreática 
• Fecaloma (pseudo diarreia) 
 
• Antibioticoterapia prolongada infecção por clostridium difficile colite + diarreia 
 
 Waitzberg DL , 2009 
Fonte: Nestlé 
TNE-terapia nutricional enteral 
Complicação Gastrointestinal 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Causas relacionadas à TNE 
 
 Contaminação bacteriana rever asboas práticas de preparo e administração 
 Alta osmolaridade administrar dieta isotônica 
 Dieta sem fibras incluir fibra solúvel 
 
 
 
Waitzberg DL , 2009 
Fonte: Nestlé 
TNE-terapia nutricional enteral 
Desmame da Terapia Nutricional Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
A ingestão diária média de energia e proteínas não excedeu 50% 
das necessidades diárias em todos os 7 dias para toda a 
população 
 Capacidade de atender as necessidades nutricionais por via oral 
 Avaliar risco nutricional 
Adequação da ingestão oral em doentes críticos 1 semana após a extubação 
Peterson SJ et al, 2010 
Avaliação Dinâmica da Deglutição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
EMTN HU/USP, 2014 SNE- sonda nasoenteral, GTT- gastrostomia, VO-via oral 
Desmame da Terapia Nutricional Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
TNE- terapia nutricional enteral 
< 25% de aceitação oral 
 Manter 100% da TNE 
 
≥25% e < 50% de aceitação oral 
 Manter 75% da TNE 
 
≥50% e < 75% de aceitação oral 
• Manter 50% da TNE 
 
≥75% de aceitação oral 
• Suspender a TNE 
• Avaliar a ingestão hídrica 
 
Fonte: Nestlé 
EMTN HU/USP, 2014 
Monitorização 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Controle Clínico Frequência 
Avaliação nutricional 10 em 10 dias 
Balanço calórico e proteico diário 
Exame físico e balanço hidro eletrolítico diário 
Volume e aspecto das fezes diário 
Observação das complicações sempre que necessário 
Monitorização 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Controle Laboratorial Frequência 
Hemograma, glicose, ureia, creatinina, sódio, 
potássio, fósforo, magnésio 
semanal 
Proteínas totais e frações; lipidograma quinzenal 
Ureia urinária/24h quinzenal 
Assistência Domiciliar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Atribuições do Nutricionista na Assistência Domiciliar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Formular a prescrição dietética com base nas necessidades nutricionais e via de acesso 
 
 Selecionar e/ou elaborar a formulação enteral de acordo com a condição clínica e financeira 
do paciente 
 
 Orientar e treinar os familiares e os cuidadores 
 
 Avaliar a tolerância da formulação prescrita e a eficácia da terapia nutricional 
 
 Avaliar as possíveis interações fármaco-nutrientes com base na prescrição médica 
 
 Realizar evolução dietoterápica de maneira clara no prontuário 
Waitzberg DL , 2009 
Fonte: Nestlé 
TNE-terapia nutricional enteral 
Indicador de Qualidade em Terapia Nutricional 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
EMTN HU/USP, 2014 
Indicador de frequência da medida ou estimativa do gasto energético e necessidades proteicas em pacientes em TN 
TN- terapia nutricional, EMTN- equipe multiprofissional de terapia nutricional 
 Indicador de Qualidade- método de avaliação da assistência nutricional 
Considerações Finais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 A formulação enteral só deve ser liberada para administração, após confirmação do 
posicionamento da sonda (raio-x de abdome) pelo médico e/ou enfermeira 
 
 A solicitação de exames laboratoriais para avaliação da terapia nutricional enteral deve 
acontecer em consenso com o médico (EMTN/rotina) e, deve ser avaliado a necessidade de 
inclusão de outros parâmetros de acordo com a condição clínica do paciente 
 
 Implementar protocolos adequados à sua instituição 
EMTN- equipe multiprofissional de terapia nutricional 
Exercício * baseado nos Guidelines ASPEN/SCCM (2016) 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
1. Sobre medidas para aumento da tolerância/efetividade na oferta da terapia nutricional, 
assinale a alternativa VERDADEIRA 
 
a) Use estratégias de infusão baseadas no mL/h 
b) Meça rotineiramente o volume residual gástrico e considere volumes de corte de até 500 
mL 
c) Acrescente de modo escalonado e progressivo as medidas de otimização da tolerância à 
nutrição enteral 
d) Não interrompa a alimentação enteral em caso de diarreia 
e) Dentição, baixa relação número de enfermeiro/paciente, alimentação em bolus e 
frequência de transporte intra-hospitalar não estão associados a maior incidência de 
bronco aspiração 
 
Resposta Certa: _________ 
Falcão H, 2016 
Exercício * baseado nos Guidelines ASPEN/SCCM (2016) 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
1. Sobre o tipo de fórmula no paciente grave, assinale a alternativa VERDADEIRA 
 
a) O paciente grave deve sempre iniciar com fórmula peptídica 
b) A fórmula enteral imunomoduladora está indicada para pacientes graves cirúrgicos e 
sépticos graves 
c) A fórmula polimérica deve ser a primeira escolha no paciente séptico grave 
d) O uso de probióticos não mostrou benefício na redução da ocorrência de pneumonia 
associada a ventilação mecânica, colite pseudomembranosa e diarreia associada a 
antibiótico 
e) A suplementação de poli vitamínicos não altera o desfecho em pacientes graves em uso de 
terapia nutricional 
Resposta Certa:________ 
Falcão H, 2016 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
 Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3ª ed. Editora Manole , 2009. Cap.: 19 (págs.: 435-
437). 
 Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Editora Atheneu, 2009. 
 Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário 
 da Universidade de São Paulo - HU/USP, 2014. 
 Guidelines ASPEN/SCCM 2016. 
 Resolução nº 63- 06 de julho de 2000- ANVISA. 
 Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA. 
 Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral 
intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc. 2010 Mar;110 (3):427-
33. 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
Atividade Estruturada 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
http://www.avanteead.com.br/ 
Resumo do Módulo 
Assuntos da próxima aula: 
1. Nutrição parenteral total 
2. Indicações e contra indicações 
3. Monitorização 
4. Complicações