DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO

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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Sistemas-tampão: sistemas químicos que tendem a manter o pH constante, apesar da adição de ácidos ou bases ao meio interno. O principal tampão do extracelular é o bicarbonato-ácido carbônico, e do intracelular, o fosfato.
A compensação respiratória de um distúrbio metabólico é rápida (começa em minutos e está completa em horas), enquanto a resposta metabólica completa para um distúrbio respiratório leva de três a cinco dias. Por esse motivo, não se separa a compensação respiratória de distúrbios metabólicos em fases aguda e crônica. Entretanto, a compensação metabólica de distúrbios respiratórios tem uma fase aguda, de pequena monta, dependente unicamente dos sistemas tampão, e uma fase crônica, dependente da alteração da excreção renal de ácido.
pH
 = 
HCO3
 CO2 DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS SIMPLES E MISTOS
Distúrbio simples corresponde, por definição, à anormalidade inicial e à sua resposta compensatória esperada.
Distúrbio misto (metabólico e respiratório) ocorre, por definição, quando o grau de compensação não é adequado ou quando a resposta é maior que a esperada. Isso implica a existência de dois distúrbios diferentes.
ASSOCIAÇÃO DE DISTÚRBIOS METABÓLICOS
Os pacientes que procuram o pronto-socorro frequentemente apresentam mais de um distúrbio metabólico.
Ânion-gap ou hiato iônico: princípio da eletroneutralidade, ou seja, numa dada solução a soma das cargas aniônicas equivale à soma das cargas catiônicas. 
O ânion-gap (AG) normal fica em torno de 8 a 12 mEq/L.
Em uma acidose metabólica, temos uma diminuição do bicarbonato; isso só poderá ocorrer se houver aumento do cloro ou do ânion-gap. Dessa forma, há dois tipos de acidose metabólica (acidose hiperclorêmica e acidose por ânion-gap).
Assim, utilizamos a relação ∆AG / ∆[HCO3-] para diagnosticar a ocorrência de mais de um distúrbio metabólico:
∆AG / ∆[HCO3-] = 1-2: toda a variação do bicarbonato é explicada pela variação do ânion-gap; tem-se uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado, isoladamente.
∆AG / ∆[HCO3-] > 2: a variação do ânion-gap é duas vezes maior que a variação do bicarbonato; há, além da acidose por aumento do ânion-gap, um outro distúrbio metabólico que está aumentando o bicarbonato, ou seja, uma alcalose metabólica associada;
∆AG / ∆[HCO3-] <1: a variação do bicarbonato é maior que a variação do ânion-gap; podemos diagnosticar a presença associada de acidose metabólica com ânion-gap normal e acidose metabólica com ânion-gap aumentado.
EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial.
Sódio, potássio e cloro.
Glicemia.
Função renal.
Cetoácidos (urina e/ou sangue).
Lactato arterial.
Algumas circunstâncias: cálculo direto da osmolalidade sérica e perfil toxicológico.
Outros: radiografia de tórax, eletrocardiograma, tomografia de crânio etc.
DIAGNÓSTICO
ACIDOSE METABÓLICA
	Resposta compensatória esperada: PCO2 = [(1,5 x Bic) + 8] +/- 2
	Calcular o ânion-gap: Sangue: Na - (Cl + HCO3) ou Urina: Na + K - Cl
O ânion-gap urinário funciona como uma estimativa da excreção renal de NH4+, que não é rotineiramente medido na clínica.
O NH4+ é excretado como NH4Cl, aumentando o Cl urinário, levando a um AG urinário negativo, entre -20 e -50 mEq/L. Ou seja, o rim, quando não é a causa primária da acidose metabólica, excreta ácido na vigência de acidose, como era de se esperar.
Nas acidoses hiperclorêmicas de origem renal, por exemplo, insuficiência renal inicial, acidose tubular renal distal (tipo 1) e acidose tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninêmico), o ânion-gap urinário é positivo, indicando um defeito na excreção renal de amônio.
Em graus intensos de acidemia (pH < 7,10), a contratilidade miocárdica é deprimida e ocorre diminuição da resistência periférica.
Acidose metabólica pode dever-se a:
Aumento da produção de ácidos.
Diminuição da excreção de ácidos.
Perda de álcalis.
Ácidos externos (p.ex.: metanol, etilenoglicol etc.).
ACIDOSE TUBULAR RENAL
A acidose tubular renal (ATR), por definição, é uma síndrome clínica caracterizada por hipercloremia, acidose metabólica e prejuízo da acidificação urinária, desproporcional ao déficit de filtração glomerular. Há três tipos clínicos distintos:
Tipo 1 (distal).
Tipo 2 (proximal).
Tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninêmico).
As duas primeiras podem ser congênitas ou adquiridas e associam-se com baixos níveis de potássio, enquanto a tipo 4 é adquirida e associa-se à hipercalemia. O termo acidose tubular renal tipo 3 não é mais usado.
ALCALOSE METABÓLICA
	Resposta compensatória esperada: ∆ PCO2 = 0,6 x ∆ Bic
Quase sempre com cloro e potássio baixos.
A alcalose metabólica tem uma fase de geração e uma fase de manutenção. A primeira depende de perda de ácido ou de ganho, renal ou não, de base, ou de um hiperaldosteronismo primário. Para a manutenção da alcalose metabólica, o rim necessariamente perde sua capacidade de excretar bicarbonato de forma eficaz, em razão da contração de volume, levando a uma absorção proximal obrigatória de bicarbonato, depleção de cloro e/ou de potássio, PCO2 elevado e hiperaldosteronismo secundário.
Na prática clínica, as alcaloses metabólicas mais graves são associadas à contração de volume por perda de ácido gástrico ou pela administração de diuréticos de alça e tiazídicos. Estas são acidoses ditas cloreto-sensíveis.
Nas alcaloses cloreto-resistentes, chamam a atenção a hipertensão e a hipopotassemia, ou seja, o restante do quadro clínico.
Alcalemia grave, pH > 7,60, pode levar a sintomas neurológicos, como cefaleia, tetania, convulsões, letargia e coma. Há predisposição a arritmias, especialmente em pacientes com cardiopatia de base. 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
	Resposta compensatória esperada: 
Aguda: ∆ bic = 0,2 x ∆ PCO2
Crônica: ∆ bic = 0,4 a 0,5 x ∆ PCO2
Na alcalose respiratória raramente ocorre pH >7,55; consequentemente, manifestações graves de alcalemia em geral estão ausentes. A exceção é a síndrome de ansiedade-hiperventilação, em que podem ocorrer manifestações graves.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
	Resposta compensatória esperada: 
Aguda: ∆ bic = 0,1 x ∆ PCO2
Crônica: ∆ bic = 0,4 x ∆ PCO2
Acidose respiratória aguda frequentemente é uma urgência médica.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
Acidose metabólica
O tratamento da acidose metabólica dependerá da causa.
Em certas acidoses com AG aumentado (por exemplo, na cetoacidose e na acidose lática), o próprio tratamento da condição de base faz que os ânions orgânicos acumulados sejam, em horas, convertidos em bicarbonato. Isso já não ocorre em acidoses hiperclorêmicas, por exemplo, na diarreia, nem na acidose metabólica com AG aumentado da uremia.
Exceto em situações de insuficiência renal ou quando ocorre perda renal ou fecal de álcalis, o uso de bicarbonato de sódio e de outros alcalinizantes é cercado de controvérsias.
O tratamento com álcali nos casos graves é feito com bicarbonato de sódio intravenoso. Lembrar que 1 mL da solução de bicarbonato de sódio a 8,4% tem 1 mEq de HCO3- e 1mEq de Na+.
Se pH < 7,10 e [HCO3] < 8mEq/L, devemos repor bicarbonato, não mais do que 50 a 100 mEq ou 1 mEq/kg numa infusão ao longo de duas ou três horas, exceto em condições extremas de acidemia, em que se pode infundir mais rapidamente. 
Deve-se subir o bicarbonato para 8 ou 10 mEq/L ou o pH para 7,15 ou 7,20. Na vigência, porém, de perda fecal ou urinária de base, devemos ser mais liberais no uso do bicarbonato, procurando manter uma concentração próxima do normal.
Cetoacidose diabética
O uso de bicarbonato de sódio é indicado:
pH ≥ 6,9 e ≤ 7,0: administrar 50 mEq, diluídos em 200 mL de água destilada IV em 1 hora;
pH < 6,9: administrar 100 mEq, diluídos em 400 mL de água destilada IV em 2 horas.
Cetoacidose alcoólica
Resulta da combinação entre jejum e o efeito direto do álcool, inibindo a neoglicogênese hepática. Ocorre em alcoolistas que param de beber após uma grande ingesta de etanol. O indivíduo não se alimenta por
um misto de saciedade, êmese e dor abdominal. Assim, há níveis reduzidos de insulina e elevados de glucagon e de outros hormônios contrarregulatórios, além de depleção de volume. A glicemia costuma ser baixa ou normal. Do ponto de vista metabólico, leva a distúrbios mistos: acidose metabólica, alcalose metabólica (vômitos) e alcalose respiratória por hiperventilação.
O tratamento consiste na reposição de volume, carboidrato, potássio, tiamina e outros déficits vitamínicos, além, eventualmente, de magnésio e fósforo.
Acidose lática