INFECÇÃO PELO VÍRUS INFLUENZA H1N1

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INFECÇÃO PELO VÍRUS INFLUENZA H1N1
Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus, e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. Os vírus influenza dos tipos A e B costumam causar maior morbidade em comparação com o vírus do tipo C.
A infecção pelo vírus H1N1 é a forma dominante de infecção por influenza no Brasil e no mundo.
Crianças e adultos jovens são acometidos com maior frequência.
ACHADOS CLÍNICOS
O período de incubação da infecção pelo vírus H1N1 varia de 1 a 7 dias, sendo em média de 1 a 4 dias, comperíodo de transmissão iniciando-se 24 horas antes do início dos sintomas e estendendo-se por 7 dias. Em crianças é descrito que a transmissão pode durar até 14 dias.
Os sintomas mais frequentemente descritos são febre, tosse, dor de garganta, mal-estar e cefaleia.
As manifestações são semelhantes às de outras infecções por influenza, mas manifestações gastrintestinais são mais comuns.
Casos de pneumonia e insuficiência respiratória aguda foram relatados associados à infecção pelo vírus H1N1.
A duração média dos sintomas até o aparecimento de manifestações graves que indicam a internação é de 5 a 7 dias. As radiografias realizadas no início do quadro são muitas vezes normais, e alguns dias depois o infiltrado passa a ser evidente nos exames de imagem.
Em comparação com os pacientes sem infecção pelo vírus H1N1, os pacientes H1N1 positivos internados por pneumonia apresentavam menos frequentemente comorbidades, apresentavam idade menor e níveis de DHL aumentados, sendo que a pneumonia foi bilateral em mais de 77% dos casos, em comparação com 25% dos casos com H1N1 negativo.
Insuficiência renal é uma complicação relativamente comum, mas achados de biópsia renal não encontram alterações histológicas associadas à infecção pelo vírus H1N1, sendo estas complicações do quadro sistêmico de sepse.
Escores de gravidade de pneumonia como o PSI e o CURB-65 tenderam a subestimar a gravidade desses pacientes,enquanto o escore SMART-COP que desconsidera a idade e utiliza apenas variáveis fisiológicas apresentou boa performance em estimar a gravidade desses casos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tanto leucocitose como leucopenia;
Aumento de DHL se H1N1 + pneumonia;
Aumento de CPK, inclusive com evolução para rabdomiólise;
Pneumonia com padrão de acometimento intersticial bilateral - o infiltrado é tênue e de difícil caracterização em exame de radiografia, mas fica evidente na tomografia, por vezes demonstrando acometimento extenso em pacientes com radiografia duvidosa;
Radiografia de paciente com pneumonia por H1N1 com 7 dias de sintomas.
Tomografia: infiltrado (padrão vidro fosco), consolidação e áreas de parênquima normal. Pode-se perceber dreno de tórax utilizado por pneumotórax que ocorreu durante ventilação mecânica. 
O exame diagnóstico recomendado pela WHO e pelo CDC é a realização de reação em cadeia da polimerase em tempo real ou RT-PCR (rRT-PCR) para H1N1.
As amostras clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes intubados devem ser submetidos a coleta de aspirado nasotraqueal.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Instabilidade hemodinâmica.
Sinais e sintomas de insuficiência respiratória.
Comprometimento pulmonar ao exame radiológico.
Hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio acima de 3L/min para manter a saturação arterial de oxigênio acima de 90%.
Relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a síndrome do desconforto respiratório agudo.
Necessidade de atendimento fisioterápico contínuo.
Alterações laboratoriais, como elevação significativa de desidrogenase lática (DHL) e creatinofosfoquinase(CPK), alteração da função renal e alteração do nível de consciência.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A infecção pelo H1N1 não é diferente em suas características de outras infecções por vírus influenza, entretanto acomete pacientes mais jovens. Deve-se acrescentar que todos os pacientes com quadros respiratórios graves e pneumonias, mesmo com acometimento unilateral, podem er infecção pelo vírus H1N1 e devem ser investigados ou tratados dessa forma, pelo menos em tempos de pandemia.
TRATAMENTO
O tratamento recomendado é com uso de antivirais como o oseltamivir e o zanamivir, nas seguintes situações:
Todos os pacientes hospitalizados com infecção suspeita ou confirmada pelo novo vírus influenza A (H1N1).
Pacientes de risco para complicações do influenza, após avaliação médica:
Crianças com menos de 2 anos.
Adultos com idade maior ou igual a 60 anos.
Gestantes.
Obesos com índice de massa corpórea > 30.
Imunossuprimidos (infecção pelo HIV, transplantes ou pessoas em uso de medicamentos imunossupressores).
Adultos e crianças portadores de doenças crônicas como diabetes, cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doenças neuromusculares, hematológicas e metabólicas.
Profissionais da saúde e cuidadores de instituições de cuidados a pacientes crônicos.
A dose do oseltamivir é de 75 mg VO a cada 12 horas por 5 dias, e o tratamento pode ser prolongado conforme as condições clínicas do paciente e o julgamento médico para 7 a 10 dias, sendo que o benefício parece ser maior com uso nas primeiras 48 horas do início dos sintomas.
Em pacientes com quadro respiratório grave deve ser incluída no tratamento antibioticoterapia de amplo espectro, conforme recomendações de consenso para tratamento de pneumonia, com alguns autores sugerindo que macrolídeos poderiam também ter efeito no tratamento da infecção viral.
O tratamento de insuficiência respiratória inclui suporte ventilatório, como em outras causas de pneumonia e insuficiência respiratória.
Em pacientes com relação PaO2/FiO2 <200 pode ser considerado o uso de glicocorticoides, como em outras causas de síndrome de angústia respiratória do adulto.
Os cuidados com esses pacientes incluem isolamento respiratório, uso de luvas e máscaras N95 em profissionais que atenderem esses casos e higiene frequente de mãos, com o uso de máscara cirúrgica pelo paciente, que deve se manter isolado até terminar o período de transmissibilidade.
	Oseltamivir 75 mg VO a cada 12 horas por 5 dias