Osteoporose aula

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Osteoporose – completando os slides da professora
Elisa Freitas Macedo
Nem todo mundo que tem osteoporose é porque foi perdendo muita massa óssea. Às vezes essa pessoa nunca chegou ao pico de massa óssea dela. Quando a gente chega ao pico de massa óssea? Quando você tem uns 30 anos. Até os 30 anos a gente vai conseguindo formar osso e chegar num pico. Mais ou menos aos 30 anos, tudo agora vai decair. A densitometria óssea é utilizada como medida aproximada, para contribuir com aproximadamente 70% dessa resistência óssea. 
Osso normal: A parte branquinha de fora é a cortical óssea, ela é mais dura; isso é dentro do osso, essa parte é a medular óssea; ela é muito vascularizada. Quando a gente tem um paciente com osteoporose, o osso vai ficar mais porotico, a gente tem esse tipo de microarquitetura: ela falha, as bolinhas já não encaixam mais umas com as outras, ela vai se desfazendo. O osso porótico é o osso que está mais propenso a fraturar. 
Quem fratura é o idoso. E depois que o idoso sofre fratura, interna, é difícil ele sair da internação. Nós temos muita prótese bem sucedida. Mas só o fato de você colocar uma prótese já é um grande gasto para o sistema único de saúde. Então é melhor que haja a prevenção. A fratura da osteoporose é a fratura por fragilidade ou baixo impacto. Nas mulheres, a queda do estrogênio vem acompanhada por queda da massa óssea. O osteoclasto come osso, ele faz a reabsorção óssea. Os osteoblastos formam osso novo.
A fratura por fragilidade é diferente da fratura patológica. A fratura patológica ocorre, por exemplo, no mieloma. O mieloma quebra até vertebra. É diferente da nossa fratura. Na fratura por fragilidade, nós vamos ter um osso ruim, todo porótico, que vai quebrar, aos mínimos impactos. O idoso, ao cair, tropeçar no tapete de casa, ele não consegue mais levantar, porque ele quebrou o fêmur. É uma força cinética que não teria a capacidade para quebrar um osso normal. Ao quebrar uma vez, tem muito mais chances de quebrar novamente. 
As fraturas vertebrais podem ser de alguns tipos. Pode ser a vertebra encunhamento, ela ficou tipo um triangulo, ela começa e só vai piorando. Outra é a vertebra bicôncava, aqui ela começa e aqui ela forma tipo um X. E depois tem a fratura esmagadora, que vai fazer um triangulo, só que do outro lado. Na tomografia, é possível notarmos que a vertebra perdeu seu aspecto ístmico. A fratura do punho, ou fratura de Colles, é muito típica, porque o idoso vai cair e vai usar o braço pra apoiar. Nós temos fratura vertebral, punho e fêmur. 
Essas fraturas não são acidentes, porque acidentes acontecem do nada, e isso pode ser prevenido. O estrogênio é um protetor do nosso osso. Alguns tipos de tratamento, de remédios, causam osteoporose. Por exemplo, o corticoide, é o medicamento que mais causa osteoporose. Dentro dos fatores relacionados à queda são: chinelos que saem do pé, excesso de tapetes dentro da casa, casa muito escura, uso de medicações que deixam ele tonto. 
A classificação da osteoporose é dividida em primária, que é aquela que apareceu. E secundária que é aquela que veio de outras doenças. 
Osteoclastos são aqueles que vão comer o osso. O progenitor do osteoclasto tem o RANK e o osteoblasto tem o RANKL. O RANKL tem que se ligar no RANK para que aquele osteoclasto fique maduro, e ele possa fazer a sua função, que é a de comer o osso. A osteoprotegerina protege o nosso osso. O RANK está tipo um receptor na parede do osteoclasto. Para que o osteoclasto comece a fazer a função dele tem que ter o RANKL. O RANKL é produzido e liberado pelos osteoblastos. O RANKL se ligou no RANK e ele começa a fazer a reabsorção do osso, para depois o osteoblasto ir lá e fazer um osso novo. A osteoprotegerina vai proteger o nosso osso. A osteoprotegerina também é liberada pelo osteoblasto e ela se liga ao RANKL. Então, quando ela se liga ao RANKL, ela vai impedir que o RANKL se ligue ao RANK. Então, quanto menos RANKL, menos RANK ligado ao RANKL.
Resumindo: o RANK está na superfície do osteoclasto, antes do osteoclasto fazer as funções que ele faz. O RANKL é essa bolinha que é liberada pelo osteoblasto. Essa bolinha se liga a esse receptor que é o RANK, que está na superfície do osteoblasto, e dessa ligação RANK-RANKL (da bolinha com o c), vai fazer com que o osteoclasto fique maduro e ativado, faz com que o osteoblasto faça a função dele depois dessa ligação. Aí, existe a osteoprotegerina, que vai proteger o nosso osso. A osteoprotegerina se liga ao RANKL, impedindo que o RANKL se ligue ao RANK. Ela impede, então, que o osteoclasto se ative e que ele faça a função dele que é reabsorver. Então, quanto mais osteoprotegerina, menos osteoclastos ativados. 
Ao diminuir o estrogênio, aumenta tudo que faz o osso reabsorver (fator estimulador de colônia de macrófago, etc.). Quando a gente começa a ver que o cálcio no sangue está diminuindo, o PTH tira o cálcio do osso, então, o PTH alto, faz hiperparatireoidismo e vai tirar cálcio do osso, fazendo com que o osso fique pior. As vezes, na deficiência de vitamina D, a vitamina D está muito baixa, e o PTH está muito elevado, aí, só de repor a vitamina D, o PTH atinge níveis normais. 
A vitamina D ativa é a 1,25-dihidroxivitamina D, ou calcitriol. Mas nós não a dosamos no sangue. Nós dosamos no sangue a 25-hidroxilase. Porque a 1,25-dihidroxivitamina D é muito mais solúvel, volátil. A mais fidedigna é dosarmos a 25-hidroxilase. Osteoporose não causa dor, só se quebrar. 
Sempre que a gente tem uma doença sistêmica, ou que a gente toma um remédio que possa dar osteoporose, a gente vai pedir a densitometria óssea, mesmo na menina com 16 anos. A gente pede uma vez a densitometria óssea, e depois pedimos todo ano.
Quando a nossa paciente é uma mulher, pós-menopausa, nós fazemos diagnostico usando o T-score. Nas pacientes pós-menopausa nós usamos o T. Na paciente pré-menopausa, nós usamos o Z. 
O que é o T-score e o Z-score? Fizeram um estudo em muitas pessoas, com varias idades, sexo, etnia, e fizeram um ajuntamento para estabelecer. O T-score nós usamos para comparar nossa paciente pós-menopausa, comparamos ela com a média de valores em adultos jovens normais. Então, nós estamos comparando a paciente pós-menopausa com a massa óssea de adultos jovens normais.
Quando a gente tem aquela paciente pré-menopausa, ou muito antes da menopausa (com 20-30 anos), nós tivemos que fazer densitometria, aí nós usamos o Z. O Z-score é a media do valor dos pacientes com a mesma idade. 
Resumindo: nós temos que saber que o T-score nós vamos usar na pré-menopausa e o Z-score nós vamos usar na pós-menopausa. Na densitometria óssea, vem a idade, quando a paciente é pós-menopausa, nós olhamos o total de T-score. 
No fêmur, o quadradinho todo vai ser a nossa área de interesse. Então, ele não pode estar pegando parte da bacia, trocanter, ele tem que pegar só o colo do fêmur. Nós vemos o colo, que está -2.7. E nós também vemos o fêmur total, que está -2.7.
Uma densitometria normal é aquela que o desvio padrão é maior que -1. Pra gente falar em osteopenia, a gente tem -1 até -2.5. Pra gente falar em osteoporose, aí tem que ser menor que 2.5 de desvio padrão. -4.8 é menor que -2.5. -2.2 seria osteopenia. Osteoporose nós vamos ter quando o T-score vier menor que 2.5. E nós vamos ter osteopenia quando esse T-score vier entre -1 e -2.5. A osteoporose estabelecida é mais grave porque tem fratura. 
O cálcio no tratamento tem que estar em 1000 mg/dia. Já a vitamina D tem que estar e 1000-2000 UI/dia. Esse é nosso basal, pra ficar bom o osso. O cálcio seria muito melhor se fosse por dieta (leite, iogurte, queijo). E a vitamina D é muito difícil ser conseguida na dieta. 
Os bifosfonatos são os remédios mais usados. Seu principal efeito colateral é a esofagite. Então se o paciente tomar o remédio, a agua e deitar, esse liquido vem para o esôfago. Aí irrita, dá dor, dá azia, dá pirose. Ele pode fazer erosão grave no esôfago. 
O denosumabe é anti RANKL. O RANKL tem que se ligar ao RANK para o osteoclasto funcionar. Se não existe RANKL,
se tem uma droga que é Anti RANKL, nada vai se ligar ao RANK e nada vai fazer o osteoclasto funcionar.