Osteoporose

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REUMATO – JÚLIA COLOGNEZI 25 DE AGOSTO DE 2023 
 
OSTEOPOROSE 
Perda de massa óssea, alteração de densidade e 
trabéculas ósseas  fragilidade óssea 
O objetivo de tratar osteoporose é evitar que ele 
quebre osso e fique dependente de auxílio 
 
Nível de fratura > a partir de 50 anos de idade 
Mulher tem perda mais intensa que homem 
 
Caso clínico 
Mulher, 50 anos, procura atendimento para 
avaliação de osteoporose 
Refere, espontaneamente, que as suas 
menstruações estão irregulares, com alteração 
frequente de volume e intervalo. Bem como conta 
que pratica natação 4 vezes por semana, mas tem 
baixa exposição solar por conta da recomendação 
do dermatologista 
Sua preocupação com a doença baseia-se no fato 
de a mãe ter histórico de osteoporose com fratura 
em fêmur direito 
Ela é hipertensa, em uso de hidroclorotiazida 
25mg/dia e faz tratamento para epilepsia com 
fenobarbital há 35 anos 
Tiazídico: age no túbulo proximal  retém cálcio (não é 
fator de risco); fusoremida (de alça) é fator de risco pois 
piora a perda de cálcio 
 
Recordando 
Células progenitoras  osteoblasto  matriz 
proteica  calcificação  osteócito (vigilantes da 
qualidade do osso – vê se está em equilíbrio o 
suficiente ou se precisa ser remodelado) 
Osteoclasto: linhagem celular de células brancas; 
sujeita a ação de substâncias pró-inflamatórias  
ativa e a reabsorção óssea acontece mais fácil  
bordadura em escova que libera enzimas para 
degradação do osso 
Cálcio estabiliza membrana  sinal de chvostek 
(percute masseter a boca repuxa para o lado 
percutido), sinal de trousseau; precisa manter o 
cálcio equilibrado; varia ao lingo do dia e da 
semana mas dentro de uma faixa de 
autoregulação do corpo 
 
Toda vez que o cálcio cai  PTH  aumenta a 
absorção de cálcio no TGI, rim e age no osso 
(estimulanto osteoclasto e aumentando a 
reabsorção) -> aumento do cálcio sérico 
Quanto mais alto o PTH, menor a densidade óssea 
 
CONCEITOS IMPORTANTES 
O pico de massa óssea é entre 30-40 anos de 
idade 
O homem ganha mais osso do que a mulher 
durante o desenvolvimento (tem reserva maior de 
osso para perder ao longo da vida) – fatores 
genéticos, menopausa... 
40/50 anos  para de produzir estrógeno  
perda óssea 
Negros têm mais massa óssea do que os brancos 
Hábito de vida  cálcio, fósforo, vitamina D, 
atividade física 
 
A vitamina D é produzida na pele e precisa de 2 
hidroxilações para funcionar (fígado e rim) 
Para ser eficiente: horário de pico (10h-16h), sem 
protetor solar, por pelo menos 30 min, expondo 
todo o corpo 
Exposições solares em PICO são associados com 
melanoma e crônica com carcinoma 
 
Exercício 
Maior impacto: maior ganho de massa 
Exercício de carga são mais eficazes 
Musculação > ginastica > corrida > ciclismo e 
natação 
Lei de wolff: o osso se adapta a caga a ele aplicada 
(impacto -> mantém o osso mais próximo possível 
da normalidade) 
Natação: pouco impacto 
 
Síntese e reabsorção precisam estar em equilíbrio 
Neoformação óssea  reabsorção de osso já 
existente 
A partir de 40 anos perde massa óssea 
 
 
Azul: formação do osteoblato (mesenquimal  
pré osteoblasto  osteoblasto maduro) 
Laranja: formação osteoclasto (célula branca  
pré osteoclasto  osteoclasto) 
RANK: receptor de membrana  toda vez que for 
estimulado, o pré-osteoclasto vira uma célula 
ativa (osteoclasto) e reabsorve osso; 
A molécula que ativa o RANK é o RANKL e ela está 
presente no pré-osteoblasto 
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O osteoblasto maduro produz a OPG que se liga 
ao RANKL, impedindo que ele esteja disponível 
para ativar o oesteoclasto, impedindo a 
reabsorção óssea 
 
 
OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA 
(Osteoporose tipo 1) 
Osteoporose involutiva (não é uma doença que 
causou a osteoporose, é simplesmente o 
envelhecimento natural do corpo) 
1. O estrógeno impede a liberação de 
citocinas pró inflamatórias (IL-1, TNF, IL-6) 
 osteoclasto inibido 
Falta estrógeno  interleucina sobe e 
ativa osteoclasto; 
2. A osteoprotegerina diminui a ação de 
RANKL  liga menos ao osteoclasto 
Falta estrógeno  menos 
osteoprotegerina  mais RANKL 
disponível para se ligar ao osteoclasto 
 
OSTEOPOROSE SENIL 
(Osteoporose tipo 2) 
Idoso  pele envelhecida  produção de 
vitamina D baixa  nível de cálcio do sangue 
diminui  aumenta nível de PTH  maior 
reabsorção do osso 
Vit D: reabsorção cálcio nefron e absorção 
intestinal 
PTH normal: 25-65; 
PTH alto: sobe dentro do valor de normalidade  
é osteoporose involutiva (para aquela pessoa 
aumentou, mas não é patológica) 
 
Ou seja, idade e estrógeno são fisiológicas 
 
MEDICAMENTOSA 
Osteoporose secundária (não faz parte da 
evolução natural) 
 
Corticoide 
 Prejuízo na absorção intestinal de cálcio 
 Aumenta a excreção renal de cálcio (cálcio 
sérico diminui  aumenta PTH) 
 Promove apoptose de osteoblasto e 
osteoclasto 
 Pode causar diminuição dos níveis de 
testosterona em homens 
 
Inibidores da aromatase 
Inibe produção estrógeno 
 
Anticonvulsivantes 
 Alteram o tempo de sobrevida 
(catabolismo) da vitamina D 
 Aumenta reabsorção óssea 
 
Fenobarbital e fenitoína são mais prejudiciais 
Outros: carbamazepina, ácido valproico 
 
CLASSIFICAÇÃO / ETIOLOGIA 
Involuntiva 
Tipo 1: pós-menopausa 
Tipo2: senil 
 
Secudária 
Endocrinopatias, neoplasias, hepatopatias, 
medicamentos 
 
Idiopáticas 
 
Continuação caso clínico 
Paciente refere também dores em região lombar 
e quadril esquerdo, diárias, que tem piorado nos 
últimos meses 
Há algumas semanas, tem dor nas pernas e região 
cervical 
Ela pergunta: doutor, essas dores são da 
osteoporose? Como é possível diagnosticar essa 
doença? Dá para ver no exame físico? Devo fazer 
um RX? 
 
QUADRO CLÍNICO 
Osteoporose  não tem quadro clínico até 
fraturar; não vê no exame físico (a não ser 
fraturas) 
 
 Identificar fatores de risco que contribuam 
para a perda de massa óssea 
 Identificar fatores preditivos para fratura 
 Excluir causas secundárias 
 
 
 
 
 
 
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FATORES DE RISCO 
 
 
Tudo que diminui massa muscular tem relação 
com osteoporose 
 
Fraturas 
 Fêmur, punho, coluna 
A fratura de coluna pode ser assintomática 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O que diagnostica é a densitometria óssea e 
tomografia (vê também a qualidade estrutural do 
osso além de quanto osso tem) 
Tomografia é mais caro e tem muita radiação 
 
Radiografia 
Baixa sensibilidade – não usada para diagnóstico 
Vê indícios de perda de massa óssea 
Sinais indiretos 
 Maior transparência 
(óssea) 
 Alteração do trabeculado 
ósseo 
 Cortical “destacada” (pois 
o centro está mais 
radiotransparente) 
 Fratura patológica 
 
 
 - T7 tem 
colapso vertebral 
 
 
Indicações para densitometria 
 
 
Analisando a densitometria 
Quanto maior a densidade óssea, mais raio x fica 
retido no osso 
Avaliamos: coluna lombar (L1-L4), fêmur (colo do 
fêmur e fêmur total) 
Qualquer fator que leve a um prejuízo da 
avaliação da coluna ou do fêmur, avaliamos 
TAMBÉM o radio distal 
 
 
 
 
Escore T = comparação com adulto jovem 
Escore Z = comparação com pessoas da mesma 
idade 
 
Mulheres pós-menopausa e homens com 70 anos 
ou mais, o diagnóstico de osteoporose é feito com 
o T escore 
Mulheres pós-menopausa e homens com 50 anos 
ou mais, o Z escore serve para avaliar a chance da 
osteoporose ser secundária ou não 
 
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Mulheres pré-menopausa e homens < 50 anos, o 
diagnóstico de “baixa massa óssea para a idade” é 
dado pelo escore Z (< -2,0 ) 
 
Faz radiografia? 
Radiografia de coluna lombar e dorsal sempre 
devem ser realizadas para ajudar na análise da 
densitometria 
Fraturas podem alterar a densidade da vértebra 
Rx importante para alterações que “falseiam” a 
densitometria 
Ex: fratura de vertebra  altura diminui mas a 
massa lá dentro continua a mesma  densidade 
aumenta 
 
Faz examede sangue? 
Sim para identificar osteoporose secundária 
 
 
Na osteoporose involutiva (tipo 1 e 2), os exames 
laboratoriais são SEMPRE normais (dentro dos 
valores de referência) 
Se houver alteração nos exames laboratoriais, isso 
é indicativo de osteoporose secundária 
(patológica) 
 
Por que analisar 2 sítios? 
A coluna é um osso trabecular  sujeita a ação do 
estrogeneo (pós menopausa perde mais vertebra 
do que fêmur) 
Colo de fêmur é osso cortical  ação mais forte 
do PTH (osteoporose senil tem mais perda de colo 
de fêmur do que vertebra) 
 
FRATURA 
Fatores importantes para analisar na fratura de 
coluna 
 
 
Essas fraturas não doem a princípio, só dói se 
houver compressão de nervo, contratura 
muscular, quadro de interapofisite 
Para tentar saber se estão piorando  cifose 
dorsal e altura da paciente 
 
 
Fatores de risco para fratura 
 Idade avançada 
 História familiar de fratura de fêmur 
 Levantar da cadeira sem conseguir não 
apoiar o braço  musculatura do 
quadríceps está prejudicada 
 Fratura maior de 50 anos 
 Uso de corticoides 
 
FRAX – calculadora para risco de fratura 
Fraturas maiores: >20% = risco alto 
Fratura de fêmur: > 3% = risco grande 
Avalia se vale a pena tratar (não vale a pena tratar 
baixo risco na análise global das fraturas, mas no 
quadro de fratura de fêmur tem indicação de 
tratamento) 
 
TRATAMENTO 
Não farmacológico 
 Exercício físico com impacto 
 Ideal: musculação com atividade de 
impacto 
 Prevenção de queda  barras no 
banheiro, tira o tapete, deixa luz acesa no 
caminho da cama ao banheiro 
 Reposição de cálcio e vitamina D caso a 
ingesta não seja suficiente 
 
Tratamento farmacológico 
 Ralozifeno (60mg/d) 
 Inibe reabsorção óssea 
 Aumenta massa óssea vertebral 
(pouco) 
 Só usado em mulher 
 Redução de fratura vertebral 
 Não reduz fratura não-vertebral e 
fêmur 
 Agonista estrogênico no osso 
 Não é agonista nem no útero nem na 
mama 
 Mas mantém os fatores de risco de 
trombose e piora os sintomas de 
climatério 
REUMATO – JÚLIA COLOGNEZI 25 DE AGOSTO DE 2023 
 
 Bisfosfonatos 
 Age direto no osteoclasto 
 Vai direto para a matriz óssea e fica lá 
até a célula do osteoclasto reabsorver 
o osso, quando reabsorve, o 
osteoclasto recebe o bisfosfonato e ele 
para de funcionar (não tem renovação 
ósseaa  não ganha osso mas reduz 
fratura vertebral e de fêmur 
 Linha inicial de tratamento em 
pacientes com osteoporose no SUS 
 Se parar no esfôfago  esofagite e 
úlceras; precisa tomar com água, 
bastante água para transito esofagiano 
rápido, não pode deitar ou comer por 
meia hora 
 Paciente que tem chagas e, por 
consequência, dismotilidade 
esofagiana, não pode usar esse 
remédio por VO 
 
 Não permite renovação óssea; se 
precisa, por exemplo, fazer um 
implante dentário, não vai cicatrizar  
osteonecrose de mandíbula 
 Como não tem renovação óssea, o 
osso envelhece e, após 10 anos, o osso 
quebra por conta do remédio; depois 
de 10 anos precisa parar por um tempo 
o remédio 
 
Denosumabe 
 Inibe o RANKL de ativar o osteoclasto 
 Previne reabsorção óssea 
 
Vantagens 
 Subcutâneo, uma vez a cada 6 meses 
 Funciona e previne qualquer tipo de 
fratura de maneira similar ao bisfosfonato 
 Menos fratura por uso crônico e menos 
osteonecrose de mandíbula 
 Tem ganho de massa óssea 
 
Desvantagens 
 Quando para o remédio, perde a massa 
óssea que ganhou rapidamente (precisa 
fazer uso para sempre) 
 1200 reais cada seringa 
 
Ambos: diminuir fratura e reabsorção óssea e não 
para ganhar osso 
Então se o paciente chegou com pouca massa 
óssea, precisa ganhar osso: 
 
Teriparatida 
 É uma fração do PTH 
 Nome comercial: Forteo 
 Age no osteoblasto sintetizando osso 
 Usado em osteoporose muito grave, com 
muitas fraturas prévias, muita perda óssea 
e em intolerância ou falhas de 
medicamentos prévios 
 Previne fratura vertebral e não-vertebral 
 Desvantagem: risco de osteosarcoma  
usado por no máximo 2 anos 
 
Romosozumab 
 Ganha bastante osso 
 Mesma indicação da teriparatida 
 Desvantagem: caro 
 Vantagem: não causa neoplasia 
 
MONITORIZAÇÃO