Resumo HIV/AIDS e TARV primária e de resgate

Prévia do material em texto

PROBLEMA 08 
 Compreender HIV/AIDS. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 A África é o continente de maior incidência do 
HIV/AIDS no mundo. 
 Houve redução de 30% no número de óbitos de 
2005 para 2012, de forma que isso se dá devido à 
ampliação do tratamento antirretroviral. 
 
AIDS no Brasil 
- Região Sudeste(55,2%)> Região Sul(20%) > 
Nordeste(13,9%) > Centro-Oeste(5,8%) > Norte(5,1%). 
- A maioria dos casos é registrada em pessoas de 20 a 
49 anos, sendo que 11,5% em idade superior a 50 
anos, 3,1% em menores de 14 anos e 1,8% na faixa de 
15 a 19 anos. 
- Atinge mais comumente o sexo masculino. 
- A partir de 1990: heterossexualização do HIV/AIDS. 
- As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste têm 
aumentado a incidência de casos. 
- A partir de 1996/1997, os óbitos decresceram no 
país, porém, se mantêm estáveis nos últimos anos. 
 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA EPIDEMIA 
 Os países mais pobres são mais afetados pela 
doença. 
 O HIV/AIDS afeta desproporcionalmente certas 
subpopulações, como mulheres da África 
subsaariana, homens que se relacionam com 
outros homens, usuários de drogas injetáveis e 
trabalhadores do sexo. 
 
VIAS DE TRANSMISSÃO DO HIV 
 Transmissão sexual: é avia mais importante(75 a 
85%), sendo que o sexo anal desprotegido 
receptivo é a via de maior chance de transmissão. 
Além disso, estudos demonstram que homens 
circuncidados têm menor chance de contrair o 
HIV quando comparados a homens não 
circuncidados. 
 Infecção pelo HIV em mulheres e a transmissão 
perinatal: tem crescido o número de mulheres 
infectadas pelo HIV no Brasil, que passou de 
28m:1h em 1985 para 1,7m:1h em 2012. 
 Infecção de mãe para filho: principal meio de 
infecção em crianças.  intraútero, trabalho de 
parto ou amamentação. 
 
 Transfusão de sangue e hemoderivados 
 Uso de drogas injetáveis: responsável por 
grande parte da transmissão do vírus a 
mulheres. 
 
MORFOLOGIA DO VÍRUS HIV 
 
 
CICLO VIRAL 
• Entrada do vírus na célula: o HIV se liga 
primeiramente às proteínas CD4 que se localizam 
na superfície celular de certas células, como 
linfócitos T helper, monócitos/macrófagos e 
células dendríticas. Ao se ligar à CD4, a proteína 
gp120 sofre uma mudança conformacional que 
faz com que ela exponha o sítio de ligação de dois 
correceptores, o CCR5 e o CXCR4. Essa ligação 
com os correceptores faz com que haja outra 
mudança conformacional na gp120, fazendo com 
que ela exponha a gp41(que estava “escondida” 
embaixo dela). Dessa forma, há a fusão de parte 
do vírus com a membrana celular através da gp41, 
fazendo com que o capsídeo viral seja inoculado 
no citoplasma. 
 
• Processo de 
transcrição reversa do 
RNA viral: já no 
interior da célula 
infectada, o HIV, 
através da enzima 
transcriptase reversa, 
transcreve o RNA 
genômico em DNA de dupla fita. Após isso, ainda 
no citoplasma, o DNA proviral é liberado, sendo 
que entra no núcleo através de poros da 
membrana nuclear quando a célula está ativada. 
I 
O DNA é então ligado ao DNA humano através da 
enzima viral integrase. 
 
• Síntese do RNA viral e liberação da progênie: uma 
vez incorporado ao DNA humano, o DNA viral é 
lido, gerando RNA genômico viral e RNA 
mensageiro, sendo que este será traduzido e 
servirá como síntese de proteínas virais. Essas 
proteínas virais são então encaminhadas até a 
região próxima à membrana celular, onde são 
clivadas pela enzima protease. Dessa forma, 
novos vírus são montados e liberados da célula 
por brotamento. 
 
 
VARIABILIDADE GENÉTICA DO HIV 
 Assim como outros vírus de RNA, o HIV tem uma 
alta taxa de variação genética. Um dos fatores 
responsáveis por essa alta incidência de 
variabilidade genética está a enzima transcriptase 
reversa, que faz com que ocorra uma mutação de 
grande proporção no genoma do vírus, de forma 
que praticamente uma espécie nova de vírus seja 
gerada, fazendo com que todos os dias sejam 
geradas 105 a 106 variantes que possuem 
mutação em cada posição do genoma. 
 
TIPOS E SUBTIPOS DE VÍRUS HIV 
 O HIV tem dois tipos principais: o HIV-1 e o HIV-
2(forma menos infectante e menos patogênico do 
que o HIV-1), sendo que o HIV-1 se subdivide em 
M(major), O(outlier), N(new) e P. Já o HIV-2 se 
subdivide de A a G. 
 Essas subdivisões se ramificam em muito mais 
subdivisões(clades), de forma que existem várias 
e várias delas. Quando o indivíduo é infectado por 
uma ou mais clades, ela podem se recombinar, 
originando as FORMAS RECOMBINANTES 
CIRCULANTES(CRFs). 
 O HIV-2 é mais comum em pessoas oriundas da 
África. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
 INFECÇÃO AGUDA 
 O HIV infecta principalmente os linfócitos T CD4+, 
de forma que, inicialmente, há essa infecção e a 
viremia aumenta, enquanto há redução do 
número de LT CD4+. Após isso, há uma redução 
da viremia e aumento da quantidade de células T 
CD4+, mas em número menor do que era antes. 
▪ Mecanismo de diminuição de LT CD4+: os 
mecanismos envolvidos na diminuição desses 
linfócitos residem no fato de que eles podem 
migrar para os órgãos linfoides e/ou serem 
destruídos pelo vírus. 
 
▪ Para onde vão os vírus do início da viremia? 
 Grande parte dos vírus são destruídos por 
intermédio da imunidade, porém, uma parte deles 
continuam a exercer seus efeitos do período de 
latência nos órgãos do sistema mononuclear-
fagocitário, principalmente pela ação das células 
dendríticas. 
 
 LATÊNCIA CLÍNICA 
 Após o período de infeção aguda, segue-se então 
o período de latência clínica, em que, embora não 
haja manifestação de sinais e sintomas, os vírus 
continuam a se replicar e a causar os seus demais 
efeitos. Isso ocorre de velocidade diferente de 
indivíduo para indivíduo. 
 Esse período pode durar até 11 anos após a 
primoinfecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISFUNÇÕES SETORIAIS DO SISTEMA 
IMUNOLÓGICO 
o Linfócitos T CD4+: têm, além de diminuição de sua 
quantidade, a diminuição de sua função, naqueles 
que ainda a tem. 
o Linfócitos T CD8+: têm sua quantidade diminuída, 
embora em menor proporção do que os linfócitos 
T CD4+.  fase aguda  inversão da quantidade 
de linfócitos T CD4+ < T CD8+. 
o Linfócitos B: há diminuição de sua quantidade 
pelo efeito citotóxico do vírus, bem como pela 
deficiência prévia de CD4+. Há também uma 
hipergamaglobulinemia(o que pode gerar os 
linfomas não-Hodgkin). 
 
COMPARTIMENTALIZAÇÃO DO SISTEMA 
IMUNOLÓGICO E PROGRESSÃO DA 
IMUNODEFICIÊNCIA 
 Os linfócitos virgens, através do estímulo de 
citocinas, diferenciam-se em linfócitos 𝑇𝐻1(IL-12, 
por macrófagos) e 𝑇𝐻2(IL-4). O 𝑇𝐻1 produz IL-2 e 
IFN-γ, fazendo parte da imunidade mediada por 
células(hipersensibilidade do tipo tardia e 
ativação de macrófagos), enquanto os linfócitos 
𝑇𝐻2 produzem IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, fazendo 
parte da imunidade humoral(produção de 
anticorpos). 
 Na infecção pelo HIV, há uma desregulação desse 
equilíbrio de resposta imunológica, de forma que 
há predominância da resposta 𝑇𝐻1 no início da 
doença e 𝑇𝐻2 no final. 
 
EXAMES PARA O DIAGNÓSTICO 
❖ EXAMES SOROLÓGICOS 
Etapa I – Testes imunoenzimáticos 
➢ Sensibilidade e especificidade: esses testes têm 
sensibilidade e especificidade próximos de 100%, 
o que indica que um resultado positivo em pessoa 
com quadro clínico ou história epidemiológica 
compatíveis têm valor preditivo positivo próximo 
a 100%.➢ Recomendações do MS: o MS recomenda que, em 
caso de positividade, deve ser realizado outro 
teste com princípio metodológico diferente ou 
antígeno distinto do primeiro isoimunoensaio 
utilizado(etapa II). 
➢ Resultados do teste: 
▪ Reativo: quando há presença de anticorpos 
anti-HIV no sangue do paciente, indicando 
infecção. 
▪ Não reativo: significa que não há infecção 
pelo HIV. Em caso de resultado não reativo, o 
teste deve ser repetido em 14 a 21 dias(janela 
imunológica). 
▪ Indeterminado: quando apenas um dos testes 
dá positivo. Pode ser por soroconversão, fase 
terminal da doença ou reação cruzada com 
anticorpos inespecíficos(gravidez, doenças 
autoimunes, neoplasias). Dessa forma, o 
exame deve ser repetido em 30 dias, quando 
o permanecerá positivo em caso de 
soroconversão e negativos nas outras 
hipóteses. 
 
Etapa II – Testes confirmatórios(Western Blot) 
➢ Testes utilizados: são utilizados os testes Western 
Blot(WB), imunofluorescência indireta(IFI), 
imunoblot(IB) e imunoblot rápido(IBR). 
➢ Utilização de antígenos: antígenos virais são 
detectado por meio desse teste, de modo que é 
necessário pelo menos 2 das 3 principais 
proteínas virais(p 24, gp 41, gp 120/160) para a 
positividade do teste. 
➢ Resultados: 
▪ Positivo: presença de, pelo menos, 2 bandas 
das principais. 
▪ Negativo: ausência de bandas. 
▪ Indeterminado: aparecimento de um padrão 
que não corresponda a um resultado positivo. 
 
Testes rápidos 
➢ Sensibilidade: acima de 99%. 
➢ Em caso de resultado reagente: deve-se confirmar 
com sorologia padrão(imunoenzimático ou 
Western Blot). 
 
Teste da saliva 
 A saliva contém maior quantidade de IgGs do que 
o plasma. 
 
Obs!! 
Em crianças menores de 18 meses não devem ser 
realizados esses testes, haja vista a possibilidade de 
presença de anticorpos maternos passados pela 
placenta. 
 
Detecção de antígenos do HIV 
➢ Técnicas: pode ser utilizada a detecção do 
antígeno p24 do HIV(sensibilidade de 35% a 89%), 
bem como a detecção do RNA ou DNA viral por 
PCR(sensibilidade de mais de 95%). 
➢ Indicações: são indicados nos casos em que se 
tem resultados indeterminado ou sorologias 
contraditórias, nos pacientes com 
agamaglobulinemia, na infecção retroviral aguda, 
na infecção neonatal e no período de janelaa 
imunológica após a infecção aguda pelo vírus. 
 
EXAMES PARA A AVALIAÇÃO E O 
ACOMPANHAMENTO 
 Contagem de linfócitos CD4+ 
Valores normais: de 800 a 1000 células/𝑚𝑚3, sendo 
que contagem de CD4+ inferior a 14% significa 
contagem menor que 200 células/𝑚𝑚3, enquanto 
que contagem superior a 29% significa contagem 
maior que 500 células/𝑚𝑚3. 
Valor diagnóstico de AIDS: contagem menor do que 
200 células/𝑚𝑚3. 
Outras relações: outras situações podem causar uma 
linfopenia de CD4+, como Síndrome DiGeorge, 
agamaglobulinemia, síndrome de Sjogren, sarcoidose, 
radiação, uso de corticoide etc. 
Periodicidade: nos pacientes sem uso de 
antirretrovirais, este exame geralmente é realizado a 
cada 3 a 6 meses. Já nos pacientes em uso de TARV, 
geralmente é realizado a cada 4 meses. 
 
 Quantificação do RNA do HIV plasmático(Carga 
viral do HIV) 
➢ Resultado: o resultado é expresso em 
cópias/mL, bem como em valores em 
𝑙𝑜𝑔10(relacionado com a quantidade de 
linfócitos infectados no sangue, tecidos e 
gânglios). Os valores detectados geralmente 
são a partir de 40 cópias/mL. 
➢ Utilidades: 
- Avaliar o prognóstico do paciente. 
- Monitorar a resposta ao tratamento. 
- Avaliar o risco de transmissão vertical e escolha do 
método do parto(cesariana a partir de 1000 
cópias/mL). 
- Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV. 
 
TESTES DE RESISTÊNCIA 
 Esses testes ajudam o clínico a escolher qual a 
melhor terapia antirretroviral para os pacientes, 
especialmente aqueles que já fizeram o uso de 
múltiplas drogas. 
✓ Análise genotípica: nesta análise, o material 
genético é amplificado por PCR e 
sequenciado para a detecção da mutação 
aos medicamentos. Além disso, essa análise 
detecta apenas mutações em vírus 
presentes no plasma, que estejam em 
quantidade de 15% a 20% da quantidade 
total do plasma. 
 É necessária uma carga viral maior que 500 ou 
1000 cópias/mL. 
✓ Análise fenotípica: esse exame é 
semelhante ao antibiograma, de forma que 
se analisa a concentração inibitória mínima 
de cada antirretroviral. Tem praticamente 
as mesmas características da análise 
genotípica. 
Desvantagem: é mais cara do que a análise 
genotípica, além de o resultado sair em maior tempo. 
 
EXAMES INESPECÍFICOS 
 Hemograma 
• Periodicidade: deve ser realizado na primeira 
consulta do paciente HIV+ e, depois, a cada 3 
a 6 meses, bem como mais frequentemente 
se houver intercorrências clínicas. Serve 
também para monitorar a ocorrência de 
efeitos adversos dos medicamentos utilizados 
na TARV(anemia ou macrocitosezidovudina; 
leucopeniaganciclovir, sulfas, 
pirimetamina). 
• Achados: é muito comum o surgimento de 
anemia, leucopenia(linfócitos<1000 indica 
CD4+<200 células/𝑚𝑚3) e trombocitopenia, 
seja de forma isolada ou em combinação 
entre eles, mesmo em pacientes 
assintomáticos. Em pacientes que apresentam 
um ou mais dessas alterações, é indicativo de 
progressão da infecção. 
 
 Bioquímica do sangue 
 Serve para avaliar o estado multissistêmico do 
paciente. 
 Os exames devem incluir TGO, fosfatase alcalina, 
gama-GT, bilirrubina, ureia, creatinina, glicemia, 
triglicerídeos, colesterol total e frações, 
desidrogenase lática. 
 
 Sorologias para sífilis(VDRL), toxoplasmose e 
hepatites virais 
 Devem ser realizados na avaliação inicial do 
paciente. 
o VDRL: deve ser repetido anualmente. 
o Toxoplasmose: seu objetivo é a instituição de 
profilaxia primária, visto que indivíduos HIV+ 
que apresentam IgG + para 
toxoplasmose(infecção crônica) podem vir a 
ter uma reativação com possível ocorrência 
de neurotoxoplasmose. 
o Hepatites: IgM e IgG negativas em pacientes 
HIV+ são mandatárias de vacinação, haja vista 
a possível infecção que esses pacientes 
podem ter pela falta de imunidade adaptativa. 
 
 Radiografia de tórax 
 Deve ser solicitada na avaliação inicial do 
paciente, como forma de avaliar o seu padrão 
basal e a ocorrência de tuberculose assintomática. 
 
 PPD 
▪ Objetivo: deve ser realizado para introduzir a 
profilaxia em pacientes HIV+ que têm PPD 
positivo com tuberculose descartada através 
de exames clínico e radiológico. Caso o teste 
for negativo, deve ser repetido anualmente. 
 
 Exame ginecológico com colpocitologia pelo 
Papanicolau 
 Devem ser realizados na avaliação inicial da 
paciente e repetido após 6 meses. A partir daí, 
anualmente. 
 
 Exame de urina tipo I 
 É realizado na avaliação inicial do paciente como 
forma de detectar alguma possível alteração 
renal, bem como monitorar os efeitos colaterais 
de fármacos utilizados no tratamento do HIV. 
 
 Exame parasitológico de fezes 
 Deve ser solicitado na avaliação inicial do paciente 
para identificação de parasitoses intestinais. 
Também deve ser solicitada em certas 
intercorrências sugestivas de tal acometimento, 
como diarreias. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
 
 
❖ INFECÇÃO AGUDA(SÍNDROME RETROVIRAL 
AGUDA) 
40% dos pacientes:::::: infecção assintomática 
• Após 1-4 semanas(período de viremia): no 
restante dos pacientes(aproximadamente 60%), 
há uma síndrome febril inespecífica, com febre 
moderada ou elevada, acompanhada de cefaleia, 
dor retro-orbitária,sudorese noturna, mialgia, 
artralgia, odinofagia. Isso é decorrente da 
produção de citocinas pró-inflamatórias com a 
tentativa dos leucócitos de conter a infecção viral. 
 Em pacientes com grande produção de citocinas: 
os sintomas são mais intensos, como vômitos, 
diarreia, hepatite subclínica, gengivites, 
candidíase oral, ulcerações de boca, esôfago, ânus 
e vagina, adenomegalia(simétrica) nas cadeias 
cervicais e axilares. Além disso, nesses casos, é 
comum a ocorrência de um exantema macular 
não pruriginoso, de início em faces e tronco, e, 
depois, nos membros. 
• Duração: esses sintomas duram, geralmente, 1 a 3 
semanas, de forma que as adenomegalias, a 
adinamia e o mal-estar podem durar por vários 
meses. 
• Exames laboratoriais: os exames laboratoriais 
demonstram uma carga viral de mais de 
1.000.000 de vírus por mL de sangue, uma intensa 
depleção de linfócitos T CD4+ e aumento do nível 
de linfócitos T CD8+, sendo que os anticorpos 
específicos se elevam algumas semanas após a 
infecção aguda, período que geralmente dura de 2 
semanas a vários meses. 
• Prognóstico da infecção aguda: caso for 
descoberto nesta fase, a infecção pelo HIV 
geralmente tem o melhor dentre os prognósticos 
possíveis nesta patologia. Essa sintomatologia 
decorrente da síndrome retroviral aguda é 
autolimitada, de forma que os pacientes se 
recuperam e permanecem assintomáticos. 
 
❖ INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA E 
LINFADENOPATIA GENERALIZADA 
 Nesse período, o paciente não apresenta 
sintomatologia(porém, em alguns casos, pode 
aparecer linfadenopatia persistente) devido ao 
impacto não tão drástico da depleção de linfócitos 
T CD4+, de forma que a quantidade dessas células 
se encontra acima de 350 células/𝑚𝑚3. Os vírus 
são contidos através da ação dos linfócitos T 
CD8+. 
 A infecção é 100 vezes mais intensa nos gânglios 
linfáticos do que no sangue. 
 
❖ SÍNDROME PRÉ-AIDS 
 Este período é caracterizado pelas primeiras 
manifestações de um sistema imunológico 
intensamente deprimido. 
 Primeiros sinais – doenças menos graves: os 
primeiros sinais constituem-se de sintomas menos 
graves, como candidíase oral de repetição, 
leucoplasia pilosa, herpes zoster em pacientes 
com menos de 60 anos, queilite angular, gengivite 
e úlceras recorrentes na boca e infecção 
respiratória alta de repetição(tonsilite, sinusite), 
entre outros. As manifestações dermatológicas 
estão frequentemente presentes(pele com turgor 
e elasticidade diminuídos em todas as idades, 
exacerbação de lesões prévias etc.). 
 Progressão – sintomas graves: com a progressão 
da doenças, há uma sucessão de sintomas graves, 
como febre intermitente com ou sem calafrios, de 
38ºC ou 39ºC por mais de 30 dias, acompanhada 
de emagrecimento progressivo de até 10% do 
peso corporal(síndrome não consumptiva), 
ansiedade, depressão, astenia, anorexia e 
diarreias prolongadas que vêm geralmente sem 
tenesmo, bem como não respondem 
corretamente aos medicamentos usuais, sem pus 
ou sangue. 
 
❖ AIDS 
• Definição: é a presença de dois testes 
confirmatórios de detecção de anticorpos do HIV 
e um teste confirmatório positivo, com contagem 
de células T CD4+ abaixo de 350 células/𝑚𝑚3, 
independentemente de outras causas de 
imunodeficiência, ou que apresente alguma 
doença definidora de AIDS independentemente 
da contagem de CD4+. 
• Progressão para AIDS: 
▪ Progressores rápidos: são aqueles indivíduos 
que evoluem em menos de 3 a 5 anos, 
podendo ser meses, para um quadro de AIDS. 
Representam 4% a 10% dos pacientes. 
▪ Progressores médios: são aqueles que evoluem 
para AIDS em um tempo aproximado de 8 a 11 
anos. Correspondem a 55% a 80%. 
▪ Não progressores lentos(LTNP – long-term non 
progressors): são aqueles que permanecem em 
período de latência durante mais de 10 anos. 
Correspondem a 10% a 15%. 
✓ Controladores de elite: correspondem a um 
grupo de indivíduos dentro dos LTNP que 
mantém persistentemente a viremia abaixo 
de 50 cópias/mL. Corresponde a menos de 
1% dos soropositivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 As infecções oportunistas e as manifestações 
secundárias do próprio HIV podem acometer 
qualquer órgão, de forma que os mais acometidos 
são pulmões, sistema nervoso central, trato 
gastrintestinal e os órgãos do sistema 
reticuloendotelial. 
 
PRINCIPAIS DOENÇAS OPORTUNISTAS 
 Pneumocistose 
Agente causador: Pneumocistis jirovenci, um fungo do 
grupo das leveduras. 
Infecção primária: ocorre ainda na infância, sendo 
que as suas manifestações se dão principalmente por 
imunodepressão. 
Apresentação clínica: é insidiosa, de modo que há 
presença de dispneia insidiosa, tosse seca e 
desconforto torácico que pioram progressivamente, 
evoluindo para uma insuficiência respiratória aguda 
caso não for tratada. A febre pode ou não aparecer. 
Complicações: são raras, aparecendo mais 
frequentemente em pacientes que fazem profilaxia 
com pentamidina inalatória ou em fase avançada de 
imunossupressão. Podem acometer olhos, pele, 
esôfago, pleura, coração, fígado, baço, rins, gânglios, 
entre outros. 
Diagnóstico: pesquisa direta através de coloração azul 
de toluidina, Grocott-Gomori ou outras. 
Tratamento: o tratamento de escolha é 
sulfametoxazol-trimetoprim(SMX/TMP). Drogas de 
segunda escolha, em caso de intolerância ou 
hipersensibilidade, são clindamicina + primaquina ou 
pentamidina isoladamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Profilaxia primária: indivíduos com linfócitos T CD4+ < 
200. 
Tratamento de manutenção: até o paciente alcançar 
nível de CD4+>200. 
 
 Neurotoxoplasmose 
Patogênese: ocorre devido à reativação de cistos que 
se encontravam quiescentes no SNC. 
Quadro clínico: o paciente pode apresentar cefaleia, 
sinais e sintomas focais(paresia ou plegia, alterações 
de pares cranianos, comprometimento da fala), 
confusão mental e febre. Porém, pode apresentar 
também sintomas não focais, como sintomas 
psiquiátricos. A evolução dos sintomas, caso não seja 
tratado, inclui convulsões, rebaixamento do nível de 
consciência e coma. 
 Coriorretinite, pneumonia e envolvimento de 
outros órgãos podem ocorrer menos 
frequentemente. 
Diagnóstico: 
- Sorologia: IgG presente(infecção crônica), IgM 
negativa. 
- Exames de imagem: TC de crânio e RM. 
 
 
 Tuberculose 
Manifestações clínicas: na TB em indivíduos com 
CD4+≥350 células/𝑚𝑚3, a apresentação é semelhante 
àquela de indivíduos sem infecção pelo HIV, mais 
comumente com doença pulmonar localizada, sendo 
que as formas extrapulmonares são mais comuns em 
indivíduos com coinfecção HIV/TB do que em 
indivíduos imunocompetentes. 
 Nos casos de doença disseminada(tuberculose 
miliar), atentar para a ocorrência de sepse devido 
à disseminação hematogênica da micobactéria. 
 
 Síndrome inflamatória da recomposição 
imune(SIRI): ocorre geralmente nos 3 
primeiros meses após a instituição da TARV 
em pacientes que fazem tratamento para TB. 
Caracteriza-se pela piora dos sinais e sintomas 
da tuberculose(p. ex., surgimento de 
linfadenomegalia com sinais flogísticos e 
fistulização) e piora dos achados radiológicos. 
 A SIRI é um diagnóstico de exclusão, de forma que 
devem ser descartadas baixa adesão ao 
tratamento, resistência aos medicamentos anti-TB 
ou presença de outra doença oportunista que 
possa justificar os novos sinais e sintomas.Complexo Mycobacterium avium-
intracellulare 
 É a mais comum dentre as infecções causadas por 
micobactérias não tuberculosis. 
 A principal micobactéria do complexo infectante 
aos indivíduos HIV+ é a Mycobacterium avium, 
ocorrendo especialmente em situações de 
imunodepressão grave(CD4+<50 células/𝑚𝑚3). 
Sinais e sintomas: a MAC apresenta-se como uma 
doença disseminada, de forma que ocorrem sintomas 
como febre persistente, sudorese noturna, perda 
ponderal, inapetência, astenia e diarreia 
acompanhada de dor abdominal são sintomas comuns 
na MAC. Pericardite, derrame pleural, úlceras genitais 
e lesões cutâneas também já foram descritas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Criptococose 
o Agente etiológico: Criptococcus neoformans. 
o Órgãos afetados: pode afetar qualquer parte do 
corpo, principalmente o SNC, que é o mais comum 
e o mais grave. 
o Quadro clínico: geralmente é subagudo, de forma 
que é caracterizado por febre e cefaleia 
intermitente, que se torna cada vez mais 
frequente(apenas 30% dos pacientes apresentam 
fotofobia e rigidez de nuca). Juntamente com as 
queixas meningíticas, manifestações de encefalite, 
tais como letargia e alterações cognitivas e 
comportamentais, podem aparecer. 
 
 
 
 Histoplasmose 
o Agente etiológico: fungo Histoplasma capsulatum. 
Essa infecção ocorre por inalação de 
microconídeos, com sua posterior reativação. 
o Apresentação clínica: na maioria das vezes, 
apresenta-se como uma forma disseminada, com 
acometimento dos pulmões(tosse, dor torácica, 
dispneia), medula óssea, fígado, 
baço(hepatoesplenomegalia), 
gânglios(adenomegalias), trato digestivo, 
pele(lesões papulocrostosas) e, raramente, SNC. 
o Quadro clínico: é subagudo, caracterizado por 
febre, astenia, perda de peso e adinamia, além 
dos sintomas já citados. 
 
 Citomegalovírus 
 É resultante da reativação do CMV. 
 A forma mais comum da reativação é a 
retinite(complicações oculares), em tubo 
digestivo(úlceras esofágicas, gástricas e colite), 
medula óssea, SNC e pulmões. 
 Acometimento hematológico: pode ocorrer 
pancitopenia, febre, perda de peso e adinamia. 
 Comprometimento neurológico: pode se 
manifestar com encefalite, ventriculoencefalite, 
mielite e/ou polirradiculopatia. 
 
 Leucoencefalopatia multifocal 
progressiva(LEMP) 
▪ Patogenia: é uma doença provocada pela infecção 
pelo vírus JC no SNC, particularmente nos 
oligodendrócitos, causando assim uma 
desmielinização. Ela geralmente ocorre em 
pacientes com linfócitos T CD4+ < 200 
células/𝑚𝑚3. 
▪ Quadro clínico: é caracteristicamente “arrastado”, 
ou seja, apresenta evolução lenta. As 
manifestações clínicas incluem hemiparesia, 
ataxia, afasia, alterações visuais, perturbações 
cognitivas e convulsões. 
▪ Diagnóstico: 
- TC e RM: mostram lesões na substância branca 
com o aspecto característico de “dedo de luva”. 
- Análise liquórica: detecção do vírus por PCR. 
 
 
 Reativação de doença de Chagas 
▪ Algumas considerações: a doença de Chagas é 
causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, de 
forma que ela tem duas fases: a fase aguda e a 
fase crônica, sendo que esta crônica caracteriza-se 
por ter duas apresentações(assintomática ou 
cardiomiopatia ou megaesôfago e megacólon). 
▪ Reativação da DC no paciente com AIDS: nestes 
pacientes, pode ocorrer reativação na fase 
crônica, de forma que pode acometer o 
SNC(meningoencefalite multifocal que cursa com 
cefaleia, déficits focais, convulsão, rebaixamento 
de nível de consciência e coma) ou o coração. 
▪ Diagnóstico: é realizado através de biópsia ou 
identificação do T. cruzi no sangue e no liquor. 
▪ Tratamento: é realizado com benzonidazol, 5 a 8 
mg/kg/dia. 
 
OBS!!!!! A REATIVAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS EM 
PACIENTE QUE CONVIVE COM AIDS FAZ 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM 
NEUROTOXOPLASMOSE. 
 
 Sarcoma de Kaposi 
• Patogenia: é o resultado da interação entre o 
herpes-vírus humano tipo 8, o próprio HIV e uma 
ativação aberrante do sistema imunoinflamatório. 
Dessa forma, há uma estimulação da proliferação 
celular no endotélio celular por citocinas pró-
inflamatórias, de células imaturas previamente 
transformadas pelo HH-8, as células fusiformes. 
• Manifestações clínicas: o sarcoma de Kaposi pode 
afetar tanto a pele quanto vísceras e mucosas. Há 
lesões maculares a nodulares de coloração 
violácea(hipervascularização) na pele, de forma 
que pode haver também lesões gastrointestinais, 
produzindo ulcerações e sangramentos, enquanto 
nas vias aéreas pode manifestar-se com sintomas 
respiratórios e escarros hemoptoicos. 
 
 
FÁRMACOS UTILIZADOS NO 
TARAA(TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL 
ALTAMENTE ATIVO) 
 
❖ Nucleosídeos e nucleotídeos inibidores da 
transcriptase reversa 
o Mecanismo de ação: são análogos de ribosídeos 
nativos(nucleotídeos ou nucleosídeos contendo 
ribose) que, ao adentrar na célula, são 
fosforilados em seu correspondente trifosfato. 
Esse correspondente trifosfato é inserido no DNA 
viral através da enzima transcriptase reversa, o 
que impede o alongamento da cadeia de DNA por 
não conter o grupamento 3’-hidroxila(não 
formação da ligação 3’-5’-fosfodiéster. 
o Principal efeito adverso: hepatotoxicidade(acidose 
láctica e hepatomegalia com esteatose). 
o Principais representantes: 
▪ Zidovudina(AZT) – cefaleia é comum/tóx. à 
matriz óssea. 
▪ Estavudina- 
lipoatrofia/hiperlipidemia/neuropatia 
periférica. 
▪ Didanosina 
▪ Tenofovir 
▪ Lamivudina 
▪ Entricitabina 
▪ Abacavir 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Não nucleosídeos inibidores da transcriptase 
reversa 
o Mecanismo de ação: esses fármacos se ligam a 
um sítio adjacente ao sítio ativo da transcriptase 
reversa, induzindo a uma mudança 
conformacional que leva à sua inativação. 
o Principais representantes: 
▪ Nevirapina – febre, urticária, cefaleia, 
elevação das transaminases séricas e 
hepatotoxicidade fatal. 
▪ Delavirdina – urticária 
▪ Efavirenz – SNC(sonhos vívidos, cefaleia, 
tontura e perda da concentração) 
▪ Etravirina - urticária 
 
 
❖ Inibidores da protease 
1ª 
geraç
ão 
2ª 
geraç
ão 
o Mecanismo de ação: inibem a enzima aspartil 
protease viral, que cliva a poliproteína em 
várias outras proteínas essenciais e 
estruturais do HIV. 
o Principais efeitos adversos: além dos efeitos 
adversos da imagem, essa classe de fármacos 
pode proporcionar a redistribuição da gordura 
corporal, com deposição mais comumente no 
abdome e no pescoço(“corcunda de búfalo”), 
que muitas vezes denotar que o indivíduo faz 
uso de ARTV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Principais representantes: 
▪ Ritonavir 
▪ Saquinavir 
▪ Indinavir 
▪ Nelfinavir 
▪ Fosamprenavir 
▪ Lopinavir 
▪ Atazanavir 
▪ Tipranavir 
▪ Darunavir 
 
❖ Inibidores de entrada 
o Enfuvirtida: liga-se à proteína transmembrana 
gp41 do HIV, impedindo a sua mudança 
conformacional, com consequente inibição da 
entrada do vírus na célula. Os principais efeitos 
adversos estão relacionados à via de 
administração do fármaco(injetável), como dor, 
eritema, endurecimento e nódulos. 
o Maraviroque: bloqueia o correceptor CCR5. 
Geralmente é bem tolerado. 
 
❖ Inibidores da integrase 
o Mecanismo de ação: inibe a integração do 
DNA viral com o DNA da célula hospedeira. 
o Principais efeitos adversos: é bem tolerado, 
mas os efeitos mais comuns são náuseas, 
diarreia e cefaleia. 
o Principal representante: Raltegravir. 
 
PRINCÍPIOS DE TERAPÊUTICAPARA A INFECÇÃO 
HIV/AIDS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quando iniciar o tratamento antirretroviral: a 
TARV deve ser iniciada em todas as pessoas que 
vivem com HIV/AIDS, independentemente do seu 
estágio clínico e/ou imunológico. 
- Gestantes: devem ter a TARV iniciada a partir da 
14ª semana de gestação, independentemente do 
estado imunológico e clínico, inclusive 
independente de contagem de CD4+, não 
devendo ser suspensa após o parto. Além disso, 
toda e qualquer gestante deve fazer o teste de 
genotipagem, com o intuito de identificar 
prováveis resistências, porém, isso também não 
altera a instituição da TARV. 
- Tuberculose: indivíduos com contagem de CD4+ 
< 50 células/𝑚𝑚3 ou com sinais de 
imunodeficiência avançada  início da TARV 2 
semanas após o início do tratamento para TB. Nos 
demais pacientes, o tratamento deve ser iniciado 
8 semanas após o início do tratamento para TB. Já 
em casos de TB meníngea, independentemente 
da contagem de CD4+, a TARV deve ser iniciada 8 
semanas após o início do tratamento anti-TB. 
Exame de genotipagem pré-tratamento está 
indicado para pacientes com coinfecção HIV/TB. 
 
 Terapia antiviral inicial preferencial: a terapia 
inicial preferencial deve ser realizada com 3 
antirretrovirais, sendo empregados 2 ITRN/ITRNt 
+ algum dos fármacos Inibidor da transcriptase 
reversa não nucleosídeo(ITRNN) ou Inibidor da 
protease com reforço de ritonavir(IP/r) ou inibidor 
da integrase(INI). No Brasil, os fármacos 
empregados são Lamivudina(3TC) e 
Tenofovir(TDF) associados a dolutegravir(DTG). 
Esse esquema sofre modificação se for gestante 
ou coinfecção TB-HIV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para ocorrer a troca do tratamento da TB de EFV ou 
RAL para DTG, deve-se preencher os seguintes 
critérios: 
-Estar em seguimento clínico e uso de TARV regular; 
- Estar com CV-HIV indetectável documentada; 
- Ser esclarecida quanto à troca. 
 
 
 Terapia para falha no tratamento antirretroviral 
 Caracterização de falha virológica: CV-HIV 
detectável após 6 meses do início ou da 
modificação do tratamento ou rebote da CV-
HIV em indivíduos que haviam atingido 
supressão viral sob tratamento. Essa falha 
virológica deve ser confirmada através de 
análise de novo exame 4 semanas depois. 
Após confirmada a falha virológica, deve-se 
solicitar teste de genotipagem. 
 Esquema de resgate pra falha inicial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Profilaxia pós-exposição(PEP) 
• Indicações: o tipo de material biológico com 
que o indivíduo teve contato deve ser de risco 
para transmissão do HIV(ex., sangue, sêmen, 
fluidos vaginais, líquidos de serosas-
peritoneal, pleural, pericárdico- etc.), a 
situação de exposição deve ser de risco para 
transmissão do HIV(ex., sexo desprotegido, 
cortes ou lesões, mordeduras com sangue 
etc.), o tempo transcorrido entre a exposição 
e o atendimento deve ser de menos de 
72h(em casos de tempo>72h, a PEP está 
contraindicada), a pessoa exposta deve ser 
não reagente para HIV no momento do 
atendimento. 
 
 
➢ Atendimento à pessoa exposta: 
 
 
➢ Esquema antirretroviral para a PEP: assim como a 
terapia antirretroviral normal, o esquema 
preferencial deve ser composto por 2 ITRN + 
ITRNN ou IP/r ou INI. São utilizados 
preferencialmente Lamivudina + Tenofovir + 
Dolutegravir. O esquema dura 28 dias. 
✓ Em gestantes: o esquema é composto por 
3TC+TDF+RAL(raltegravir), a partir da 14ª 
semana de gestação. 
 Deve-se realizar uma nova testagem para HIV 
dentro de 30 e em 90 dias após a exposição. 
 
 
 Profilaxia pré-exposição(PrEP) 
➢ Indicações: 
 
 
 
 
 
 
 Não está indicada em caso de pacientes 
HIV+(REALIZAR TESTE RÁPIDO PARA SE 
CERTIFICAR DISSO). 
 
➢ Esquema antirretroviral para PrEP: o esquema 
recomendado consta de 
Tenofovir(TDF)+Entricitabina(FTC) – 300/200 mg, 
o Truvada® um comprimido por dia, via oral, em 
uso contínuo. 
 Durante os 7 primeiros dias de uso para 
relações anais e 20 dias para relações vaginais, 
o usuário deve utilizar métodos de barreira 
e/ou outros métodos de prevenção, devido à 
alta concentração celular do Truvada, que só 
se estabelece após esse período. 
✓ Concepção, gestação e amamentação: 
durante esse período, a mulher pode 
utilizar a PrEP para se proteger e proteger o 
seu filho. 
 
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL DE 
GESTANTES QUE VIVEM COM HIV/AIDS 
 
 Em gestantes usuárias de TARV com CV < 1000 
cópias/mL, a taxa de transmissão vertical é 
inferior a 1%. 
 
➢ Indicações: o uso de TARV está indicado para 
todas as gestantes infectadas pelo HIV, 
independentemente da situação virológica, clínica 
ou imunológica da gestante vivendo com 
HIV/AIDS. 
➢ Esquema inicial preferencial: deve ser realizado 
com 2 ITRN/ITRNt com um INI. Esse esquema 
preferencialmente deve ser 
Tenofovir(TDF)+Lamivudina(3TC)+Raltegravir(RAL)
. 
 
 Ao apresentar indicação ao TDF, mesmo que se 
realize o AZT, a gestante deve coletar HLA-
B*5701 nesse momento. 
 
➢ Gestantes já em uso de TARV antes da 
gestação com CV indetectável ou CV<50 
cópias/mL: deve manter esse esquema 
anterior, porém, em caso de uso de 
dolutegravir, deve substituí-lo por 
raltegravir(RAL). 
 
➢ Indicação de vias de parto para gestantes que 
convivem com HIV/AIDS: em caso de carga 
viral indetectável sustentada e uso de ARV, a 
via de parto intravaginal é indicada. Porém, 
caso a CV seja desconhecido ou maior que 
1000 cópias/mL após 34 semanas de 
gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª 
semana é indicada. Em casos de CV abaixo de 
1000 cópias/mL mas detectável, o parto 
vaginal pode ser realizado, mas com 
administração de AZT intravenoso. 
 AZT intravenoso: está indicado nos 
casos de CV desconhecida ou 
detectável a partir da 34ª semana de 
gestação, devendo ser administrado 
durante o trabalho de parto ou 3 
horas antes da cesárea eletiva, até o 
clampeamento do cordão umbilical. 
 
 
TRATAMENTO DA CRIANÇA FRENTE AO HIV 
 A amamentação é contraindicada em caso de 
mulheres infectadas pelo HIV(fórmula láctea 
até os 6 meses de vida). 
 
 Profilaxia de transmissão vertical do recém-
nascido 
 
 
 Quando iniciar a TARV em crianças e 
adolescentes: a TARV está indicada para todas as 
crianças e adolescentes que convivem com o HIV, 
independentemente de fatores clínicos, da 
contagem de LT-CD4+ e da CV-HIV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
profilaxia pré-exposição(PrEP) de risco à infecção 
pelo HIV. Ministério da Saúde, 2017. 
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e 
hepatites virais. Ministério da Saúde, 2017. 
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
manejo da infecção pelo HIV em crianças e 
adolescentes. Ministério da Saúde, 2017. 
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
profilaxia pós-exposição(PEP) de risco à infecção 
pelo HIV, IST e hepatites virais. Ministério da 
Saúde, 2017. 
 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
manejo da infecção pelo HIV em adultos. 
Ministério da Saúde, 2017. 
 Clínica Médica. USP. 2ª ed. Volume 7, cap. 22 da 
seção “Doenças infecciosas e parasitárias”. 
 Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças 
infecciosas e parasitárias. Walter Tavares e Luiz 
Alberto Carneiro Marinho. 4ª ed. Cap. 5 e 174. 
Tratado de clínica médica. Antonio Carlos Lopes. 
3ª ed. Volume 3, Seção 20, Cap. 409. 
 Manual técnico para o diagnóstico da infecção 
pelo HIV. Ministério da Saúde. 2ª ed. 2015. 
 
 Compreender os mecanismos de 
resistência do HIV aos antirretrovirais. 
 A resistência aos antirretrovirais é classificada 
em PRIMÁRIA(RESISTÊNCIA TRANSMITIDA) ou 
SECUNDÁRIA(RESISTÊNCIA ADQUIRIDA). 
 
o Resistência transmitida: ocorre quando o 
indivíduo adquire uma cepa de vírus já 
resistente à TARV. Ela ocorre em indivíduos 
que têm falha virológica no seu primeiro 
tratamento. 
o Resistência adquirida: está presente nos 
indivíduos em uso de TARV, de forma que é 
resultante da pressão de seleção dos 
antirretrovirais sobre os vírus. Pacientes com 
resistência adquirida apresentam maior risco 
de progressão para doenças definidoras de 
AIDS e morte. 
 
❖ MUTAÇÕES ASSOCIADAS À RESISTÊNCIA 
• CLASSIFICAÇÃO 
 Mutações principais(major): essas mutações 
reduzem por si só a suscetibilidade ao 
antirretroviral, de forma que apresentam certa 
especificidade em relação ao fármaco e diminuem 
a capacidade de replicação do vírus. 
II 
 Mutações acessórias(minors): são aquelas que se 
acumulam no genoma do vírus na presença de 
uma ou mais mutações principais. Elas podem 
melhorar a replicação do vírus que já possui 
mutação principal. 
 
• MUTAÇÕES ASSOCIADAS A CADA CLASSE 
➢ Mutações associadas à resistência aos IPs 
 Para que ocorram essas mutações é necessária 
a presença de mutações principais e 
acessórias. 
 Elas resultam na mudança da protease, de 
forma a modificar aminoácidos da proteína, 
alterando o seu sítio ativo, ou alterando o 
substrato, de forma a provocar alterações nos 
locais de clivagem da cadeia polipeptídica. 
 
➢ Mutações associadas à resistência aos ITRNs 
 As mutações podem resultar em duas formas: a 
trancriptase reversa pode diferenciar os 
nucleotídeos e o fármaco, de forma que a enzima 
não se liga aos seus inibidores, bem como ela 
pode retirar a extremidade 3’ do fármaco inibidor, 
possibilitando assim o alongamento da cadeia de 
DNA. 
 
➢ Mutações associadas à resistência aos ITRNNs 
 Ocorre uma mudança nos aminoácidos do sítio de 
ligação desses fármacos na transcriptase reversa, 
não possibilitando eficácia de ação. 
 
Referências: 
 Dissertação de mestrado: Diversidade genética e 
resistência as antirretrovirais inibidores 
enzimáticos de vírus da imunodeficiência humana 
tipo I(HIV-I) de uma população de 
toxicodependentes por via endovenosa da Grande 
Lisboa. Sandra Feijóo Ribeiro Videira e Castro. 
Universidade Nova de Lisboa. 2010. 
 Tese de doutorado: Mutações de Resistência 
Transmitida do Vírus da Imunodeficiência Humana 
aos Antirretrovirais: Prevalência e Impacto no 
Desfecho Virológico. Carina Guedes Ramos. 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2016. 
 
 Conhecer as principais causas de 
imunodeficiência. 
❖ CLASSIFICAÇÃO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS 
 As imunodeficiências podem ser classificadas em 
primárias, quando são originadas de defeitos 
inatos do sistema imune, ou secundárias, quando 
são consequência de outros processos. 
 
❖ IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS 
▪ Deficiências do complemento 
▪ Linfohistiocitose hemofagocítica familiar(LFS) 
▪ Síndrome da febre periódica 
▪ Doença inflamatória intestinal 
▪ Síndrome linfoproliferativa autoimune(ALPS) 
▪ Etc. 
 
❖ IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS 
▪ Antineoplásicos 
▪ Leucemias 
▪ Anemia aplástica 
▪ Exposição à radiação 
▪ Alguns fármacos(corticosteroides, azatioprina, 
ciclosporina, tacrolimus, sirolimus e 
everolimus) 
▪ Linfomas 
▪ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida/HIV 
▪ Asplenias(congênita ou esplenectomia) 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Insuficiência renal crônica 
 
Referências: 
 Artigo: Overview of immunodeficiency disorders. 
Nikita Raje e Chitra Diankar. Immunology and 
Alergy Clinics of North America. Vol. 35, n. 4. P. 
599-623. Novembro, 2015. 
 
 Conhecer as principais redes de apoio 
às PVHA(SUS, família, social e outros). 
Dia 1º de Dezembro: Dia internacional de Luta contra 
a AIDS  oportunidade de divulgar informações sobre 
a AIDS e realizar companhas educativas. 
Brasil + UNAIDS: fim da epidemia de HIV/AIDS até 
2030. 
SAE(Serviço de Atendimento Especializado): 
- Integralidade no cuidado à PVHA; 
- Monitoramento clínico das PVHA; 
- Visão multidisciplinar do indivíduo; 
- Presta serviço apenas às PVHA. 
- Equipe composta por médico(clínico-geral ou 
infectologista), enfermeiro, assistente social, 
psicólogo e farmacêutico. 
Referência: 
III 
IV 
 Dissertação de mestrado: O perfil de atendimento 
especializado – SAE, Goiânia-Goiás. Jane Martins 
Silveira. Universidade Federal de Goiás. 2017.