Relatório de PBMF I - prótese ocular (1) Pronto.docx

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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
PRÓTESE BUCOMAXILOFACIAL
	
RELATÓRIO PRÓTESE OCULAR
CAMARAGIBE- PE
2017
CAROLINE BRíGIDA SÁ ROCHA (095.644.964-62)
JÉSSIKA BARBOSA DE SOUZA (091.206.264-95)
JORLÂNDIA COSTA DOS SANTOS (107.201.394-06)
LARYSSA ALYCE CARLOS VIRGINIO BARBOSA (111.460.944- 77)
PAULA JORDANA GOMES DE BRITO VIEIRA (064.669.614-94)
MYLENA RAFHAELE GOMES DE OLIVEIRA (089.853.844-06)
RELATÓRIO PRÓTESE OCULAR
Relatório apresentado como requisito para obtenção parcial de nota ao componente curricular de Prótese Bucomaxilofacial I, sob orientação do Prof. Dr. Nelson Rubens Mendes Loretto, ao curso de Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE- FOP).
CAMARAGIBE- PE
2017
SUMÁRIO
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUÇÃO
Prótese (do grego antigoprósthesis, "adição, aplicação, acessório") é todo meio artificial de substituir a perda de substâncias quer congênita, quer adquirida. Segundo Rezende (1997), prótese ocular é uma modalidade da prótese facial que visa reparar aloplasicamente ou artificialmente as perdas ou deformidades do bulbo ocular, sejam elas totais ou parciais.
Os olhos são a primeira característica do rosto a ser notado sendo a principal região de identificação do indivíduo e o foco principal das relações interpessoais, e sua perda não só causa dano a função sensorial, mas também leva a um olhar antiestético com efeito psicológico sobre o paciente portador de uma deformidade facial (REIS, 2013). A partir disso, a prótese bucomaxilofacial, através dos anos, vem tentando minimizar tais perturbações através da reabilitação protética ocular.
A função da prótese ocular é diversa. Tal modalidade da prótese facial visa à proteção e reparação aloplásica das perdas ou deformidades do bulbo ocular, possuindo como objetivos, segundo Kramer de Oliveira (1960), recuperar a estética facial, prevenir o colapso e deformidade das pálpebras, restaurar a direção da secreção lacrimal e prevenir o acúmulo deste fluido na cavidade remanescente, evitando a epífora (lacrimejo incontido), proteger a sensível cavidade anoftálmica contra agressões por corpos estranhos e agentes externos e manter o tônus muscular, prevenindo as alterações assimétricas que progressivamente se instalam.
A prótese bucomaxilofacial talvez seja um grande desafio para a Odontologia a qual buscará se ocupar em restaurar partes ou regiões da face, levando em conta não só aspectos anatômicos e funcionais, mas também o de reproduzi- los o mais natural possível. Portanto, a partir do que foi exposto o objetivo do presente trabalho é descrever a técnica de confecção da prótese ocular em resina acrílica realizada em aula prática por acadêmicos da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP), no componente curricular de Prótese Bucomaxilofacial I (PBMF I).
2. IMPORTÂNCIA DO ASSUNTO NO CONTEXTO DA PBMF
 
 	O tratamento reabilitador protético Bucomaxilofacial tem um importante papel na Odontologia. Os profissionais envolvidos na reabilitação do paciente devem possuir um conhecimento amplo para diagnosticar, planejar e executar o tratamento. Para tanto devem observar as novas tendências baseadas em evidências científicas. A utilização de recursos digitais na confecção da íris protética é uma descrição recente. Antes, usava-se a fotografia apenas como um meio para guiar a pintura da íris, utilizando a imagem digital do olho contralateral impressa para minimizar tempo de permanência do paciente em ambulatório (DIAS et al., 2015).
 	Segundo Beumer et al. (2011), entrosamento e esforços combinados do oftalmologista e o protesiológo Bucomaxilofacial podem oferecer ao paciente uma prótese ocular satisfatória, restaurando a aparência, volume e estética normais, fatores essenciais para a melhor qualidade de vida do paciente. As novas técnicas e tecnologias devem respeitar as diretrizes éticas seguindo todos os padrões e exigências necessárias para que possam ser utilizadas no paciente (KATHURIA e col., 2012).
 	RIBEIRO (2013) fala que, a reabilitação de pacientes com deformidades craniofaciais congênitas ou adquiridas tem sido um grande desafio para as equipes multidisciplinares. A cirurgia plástica reparadora é o método de escolha quando as condições são favoráveis. Há, todavia, situações que podem contra indicar ou limitar a reparação cirúrgica, principalmente devido à grande extensão da perda, condições desfavoráveis dos tecidos vizinhos, muitas vezes fibróticos e pobres em vascularização. Também há relutância do paciente em se submeter às várias cirurgias de retoque que são muitas vezes necessárias e no caso dos olhos ainda não há cirurgia plástica que os substitua.
 	Mutilações, como a perda do globo ocular, comprometem normalidade, harmonia, equilíbrio e beleza facial, levando, geralmente, a um trauma psicológico e provocando no indivíduo um grau de desestruturação temporário ou permanente. Por isso, faz-se necessário reabilitar a face através de cirurgias e/ou próteses (REZENDE, 1998; CYRILLO, 1998; CARDOSO et al., 2006).
 	Esses pacientes apresentam significativas alterações comportamentais, tais como: depressão, vergonha, ansiedade, timidez, passividade, revolta e baixa autoestima. Se essas alterações não forem trabalhadas psicologicamente, a reabilitação protética não atingirá seus objetivos que são: recuperação estética e funcional e reintegração do mutilado ao seu meio social e familiar (LANGE, 2004; FIGUEIREDO, 2006).
 	Para esses casos, a reparação facial por meio de próteses é o método possível de ser realizado. Em outros países há profissionais chamados de Anaplastologistas ou Ocularistas, mas no Brasil, é o cirurgião dentista especialista em Prótese Bucomaxilofacial, ou que se dedique ao assunto, que atua nessa área (RIBEIRO, 2013).
Sendo assim, a reabilitação facial é de extrema importância, pois a face é nosso cartão de visitas, onde convergem as atenções e refletem as emoções humanas, além de ser o mais importante estímulo visual no contato entre as pessoas. As mutilações na região facial causam graves alterações estéticas e funcionais, levando a sérios problemas psicológicos, familiares e de convívio social (RIBEIRO, 2013).
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Histórico
Curiosas são as informações que a história fornece em relação aos recursos usados pelas diversas civilizações, no intuito de dissimular as lesões do globo ocular. A exigência na reprodução dos olhos cresceu paralelamente com os conhecimentos dos materiais e psíquicos-somáticos.
As primeiras manifestações artísticas do homem, por meio das pinturas rudimentares, demonstram total desprezo pela representação dos olhos. Segundo Coulomb, os olhos artificiais foram usados primeiramente como adorno de estátuas, mais tarde como recurso estético nas mumificações, para finalmente serem empregados no indivíduo vivo (REZENDE,1997).
FONSECA et al. (1973) relataram o interesse das civilizações babilônia e suméria em intervenções cirúrgicas do globo ocular e, na história dos Incas, Maias e Astecas encontram-se referências à confecção de olhos artificiais para ornar suas esculturas.
KELLEY (1971) diz que egípcios removiam os olhos dos mortos, e incluíam nas cavidades anoftálmicas pedras preciosas para simular a íris. Olhos artificiais fabricados para pacientes vivos teriam sido elaborados por egípcios e romanos a partir do século V a.C., de modo a recobrir as cavidades anoftálmicas. Segundo FONSECA (1968) e FONSECA & ROSÉ (1987), no ano 500 a.C. peças em cerâmica pintada, representando olhos e pálpebras, eram coladas nos pacientes por sacerdotes egípcios. Além disso, pedras semelhantes a olhos humanos foram encontradas em múmias egípcias e, também, em múmias Astecas e Incas.
Murphey (1949) diz que os olhos artificiais vêm da China, onde o jade era aplicado sobre os olhos deprimidos por doenças, há mais de 2000 anos. Prince (1949)
relata que, segundo estudos realizados, os babilônios e sumerianos, há 3000 a.C., davam grande importância as intervenções do globo ocular, sendo que os médicos bem-sucedidos nestas intervenções eram altamente recompensados, e os mal sucedidos tinham suas mãos amputadas. No livro Talmud, livro sagrado israelita, há um relato de que o rabino Ismael fez um olho e um dente de ouro para uma jovem (REZENDE,1997). 
	Durante os tempos antigos existiam dois tipos de próteses oculares: uma que camuflava a desfiguração, a qual era feita de couro, seda ou metal e usada como um anteolho ou tapa-olho, com as pálpebras e o olho pintado na superfície externa para efeito estético; outra era inserida entre as pálpebras. Algumas eram de metal pintado com esmalte, outras de cristal ou contas de vidro colorido ou de pequenas pedras coloridas reunidas por cimento em formação de mosaico e ainda outras eram globos de vidro colorido modelados incorretamente (REZENDE,1997). 
Os autores denominaram epíteses as primeiras próteses confeccionadas e adaptadas sobre a região mutilada com a finalidade de proteger e dissimular a lesão; e anapleroses aquelas intracavitárias, surgidas posteriormente.
De acordo com FONSECA & RODE (1974) e CONROY(1993), Ambrose Paré foi o primeiro pesquisador a descrever o ekblephara e o hypoblephara. Após a confecção por Ambroise Paré de uma prótese ocular em forma de globo (em ouro ou prata), com esclera e íris pintadas em porcelana, iniciou-se a prótese funcional BUCKEL & BOVETl.
Conforme CONROY (1993), a prótese intra-cavitária construída por Paré, era metálica e composta de duas faces convexas soldadas. A superfície externa era coberta por uma camada de esmalte e caracterizada para simular vasos sanguíneos e a íris. De acordo com TOKENLAAR et al. (1991), o hypoblephara inicialmente era uma concha de metal esmaltada ou pintada, usada sobre o olho atrofiado, uma vez que a enucleação não era prática comum até a metade do último século. Posteriormente passou a ser confeccionado em porcelana ou vidro.
Segundo VALVO (1967), a forma dos olhos de vidro de deve a Hieronimus Fabricius Ab Acquapendente (anatomista). Veneza é considerada o berço da prótese ocular de vidro em escala comercial. Porém a evolução dos olhos de vidro se deve a Ludwing Muller Uri, assoprador, que fabricava olhos para bonecas. Passou a fabricar olhos para humanos e a Alemanha tornou-se a líder na fabricação e exportação de olhos de vidro (REZENDE,1997).
No século XVIII, o desenvolvimento técnico e artístico das próteses confeccionadas em vidro foi aprimorado na França, Itália e Alemanha, onde destacou-se Ludwig Muller Uri. 
Porém, o grande impulso na evolução da prótese ocular veio com a Segunda Guerra Mundial quando a importação das próteses oculares em vidro confeccionadas na Alemanha estava impedida para os aliados FONSECA et al.; FONSECA & RODE (1974). Durante, e devido, as grandes guerras mundiais, iniciou-se a confecção da prótese ocular em vidro na América do Norte, sem sucesso.
Segundo Rezende (1997), em 1935, Travers, em Cleveland, desenvolveu uma prótese ocular fabricada em resina acrílica. 
No Brasil os precussores da prótese ocular foram Tupinambá, Kramer de Oliveira e Gamboa Valela. Ressalta-se, ainda, as figuras de Brito Vianna, Rode,Fonseca, Rezende, Montagna, Rosé, Macedo,Carvalho, Brito e Dias e outros, que têm procurado o desenvolvimento desta prótese pesquisando novos métodos (REZENDE,1997).
Em 1962, Eurico Kramer de Oliveira ministrou, em São Paulo, um curso sobre este tipo de prótese despertando o interesse de alguns professores e em 1963 à disciplina de prótese e traumatologia buco-maxilofaciais da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo incorporou o ensino da prótese ocular. No ano de 1968, Rolf Rode apresentou à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, para obtenção do grau de doutor em ciências, a primeira tese no Brasil na área: "Mobilidade em prótese ocular" (VARELLA, 1995). 
Nos dias atuais, com a evolução da técnica de confecção e dos materiais utilizados, surgem novas propostas para facilitar e aprimorar a prótese ocular, objetivando melhorar a estética e a função das mesmas, para reabilitação de pacientes que necessitam desse tipo de tratamento.
3.2 Etiologia das perdas oculares
A face, mais conhecida como rosto, é responsável pela introdução social do ser humano no meio que ele vive. Os órgãos que a compõe são capazes de transmitir sentimentos, tido como um meio de comunicação não verbal. A falta de um destes componentes da face, em pacientes, faz com que estes se sintam desumanizados, impedindo sua introdução no meio social, baixa estima, entre outros distúrbios mentais, tendo estas características mais fortes no sexo feminino (GOULART, DR et al.)
Dentre as perdas de estruturas faciais, as perdas oculares apresentam grandes números de casos. As ausências oculares podem ser classificadas como congênitas ou adquiridas. Como etiologias congênitas, podem-se citar o glaucoma congênito, agenesia de bulbo ocular e a microftalmia. 
O glaucoma é considerado como uma neuropatia óptica de causa multifatorial e é tido como uma das maiores causas das perdas oculares (37%), identificada por uma lesão progressiva do nervo óptico evoluindo para repercussões no campo visual. Ele é considerado uma das principais causas de lesões oculares irreversíveis no mundo e seu maior fator de risco é o aumento da pressão intra-ocular (URBANO, 2003) (WILENSKI, 1996).
Microftalmia é a diminuição do comprimento axial total do globo ocular por interrupção de seu desenvolvimento. Ela pode manifestar-se isoladamente ou acompanhada de alterações sistêmicas e pode ter origem durante o período pós-natal por alteração vítrea, diminuição da pressão intraocular ou desenvolvimento de cisto no período de fechamento da fissura óptica. Entre os fatores que causam a microftalmia estão: as infecções no período gestacional por rubéola, toxoplasmose, varicela, citomegalovírus, herpes zoster, parvovírus B19, influenza e coxsackie A9 e por causas não infecciosas como por exemplo, deficiência materna de vitamina A, febre, hipertermia, exposição a raio-X, solventes, talidomida, warfarin e álcool, bem como pela mutação de diversos genes.
Já as adquiridas são divididas em patológicas ou acidentais. As perdas adquiridas patológicas podem ser neoplásicas ou infecciosas, como, por exemplo, retinoblastoma e endoftalmite bacteriana endógena, respectivamente, e as perdas adquiridas acidentais são provocadas por traumas em geral.
O retinoblastoma caracteriza-se por ser um tumor primário maligno intraocular, derivado da retina neural embrionária ocorrendo mais comumente na infância e seu prognóstico depende do tamanho e da localização da massa tumoral intraocular. “Especificamente em relação aos resultados relativos ao retinoblastoma, constatou-se que 8,75% dos pacientes com algum tipo de doença oftalmológica perderam o globo ocular por causa dessa patologia.” (ORESTES-CARDOSO,2011).
A falta de informação da população em relação aos sinais e sintomas têm levado à efetivação de tratamentos inadequados e perigosos, os quais, além de provocarem cegueira, também afetam a expectativa de vida dos pacientes.Dessa forma, o diagnóstico tardio e inapropriado piora o prognóstico, trazendo inúmeros malefícios aos pacientes afetados.
Os traumas oculares podem ser classificados em: contusos e penetrantes , sendo estes últimos ferimentos simples, envolvendo toda espessura do globo, usualmente causados por instrumentos pontiagudos, sem um ferimento de saída, podendo ainda estar associados à retenção intraocular de corpos estranhos. Já os traumas contusos, de uma maneira geral, são lesões fechadas resultantes de contusões por instrumentos rombos, podendo ser ocasionados por diferentes agentes, entre eles: fragmentos metálicos ou de madeira, pedras, instrumentos lançados, acidentes automobilísticos, quedas, agressões, entre outros. Quanto aos corpos estranhos superficiais, estes se constituem de diversos tipos de agentes: partículas
de ferrugem, poeira, fragmentos de vidro, pelos, matéria vegetal, etc. Existe ainda outra modalidade de trauma ocular que corresponde às queimaduras térmicas, elétricas e químicas, sendo estas últimas as mais freqüentes, produzidas por ácidos e bases que provocam lesões de intensidades variáveis, podendo, inclusive causar necrose ocular. 
A ausência congênita ou a perda do bulbo ocular, além de acarretar distúrbios estéticos e psicossociais, também comprometem o desenvolvimento normal da região orbitária em crianças. 
3.3 Modalidades cirúrgicas das perdas oculares
	Pacientes portadores de mutilações faciais, por sofrerem sérios problemas psicossociais desejam reabilitar-se o quanto antes. A cirurgia plástica reconstrutora é a modalidade de escolha, porém quando há condições favoráveis. Existem muitos casos de deformidades que contraindicam o tratamento plástico- cirúrgico dificultando a integração dos enxertos e transplantes, como por exemplo, condições locais e vasculares dos tecidos, extensão da lesão, estado geral e idade do paciente, limitações econômicas do mesmo, entre outras. Em tais casos, a reparação protética é a única escolha do paciente. 
	A partir disso, existem três tipos de cirurgias óculo- orbito- palpebral relacionadas com a prótese ocular e orbital, que pode ser necessária sua realização para melhor adaptação ou preparo da região para receber a prótese ocular. São elas a evisceração, a enucleação e a exenteração. 
A evisceração consiste no esvaziamento do bulbo ocular em que é removido todo o seu conteúdo, conservando apenas a esclera, além disso, pode-se optar pela remoção ou não da córnea. Tal modalidade cirúrgica oferece um coto muscular mais favorável à prótese ocular. É indicada em panoftálias e ferimentos penetrantes profundos; A Enucleação é a remoção total do bulbo ocular, permanecendo a cápsula de Tennon e os músculos oculomotores. Indicada em olhos cegos, deformados ou dolorosos, grandes ferimentos penetrantes, tumores malignos intraoculares, etc. E a exenteração que é uma intervenção cirúrgica que compreende a remoção de todo o conteúdo da cavidade orbital, incluindo as pálpebras superiores e inferiores. Esta modalidade é frequentemente seguida por enxerto epidérmico e indicada para tratamento de neoplasias malignas. é reparada pela prótese oculopalpebral.
3.4. Diferentes modalidades de prótese ocular
Segundor Kramer de Oliveira (1960), as próteses oculares podem ser classificadas em: Olhos industrializados - são as mais inadequadas porque deve se ter um estoque em mãos para que o olho reúna as características adequadas; Olhos individualizados- são fabricados através de moldagem na qual toda as estruturas de contato são copiadas fielmente o que determinará a forma do olho artificial; Individualização dos olhos industrializados; Implantes oculares o qual não há necessidade se for confeccionada a prótese individual moldada.
Já Rezende (1986), classificou as próteses oculares em: cirúrgicas (confeccionadas antes da cirurgia para manter e modelar a loja cirúrgica, não possuindo nem íris, nem esclera); provisórias ou pós-cirurgicas (confeccionadas algumas semanas após a cirurgia, assim que a cavidade possa ser moldada); restauradoras (confeccionadas após o paciente se adaptar a prótese provisória); industrializadas (encontradas nas óticas e fornecidas por fábricas) e, individualizadas (obtidas através de moldagem da cavidade anoftálmica e confeccionadas de acordo com as características individuais do paciente).
4. ANATOMIA DO OLHO E DINÂMICA DOS MOVIMENTOS OCULARES
	Antes de iniciar o processo sobre a confecção da prótese ocular, segue-se uma breve revisão sobre a anatomia do olho e algumas considerações sobre a íris ocular.
	4.1 Anatomia do olho
Anatomicamente o olho pode ser dividido em dois segmentos principais: (1) segmento anterior- constituído pela esclera (camada fibrosa de revestimento externo do globo ocular), córnea (calota cristalina formada por células de revestimento planas e transparentes tem a função de desviar a luz que chega aos olhos em direção da retina), íris (parte colorida do olho, é um músculo circular posicionado em frente ao cristalino que controla o tamanho da pupila), corpo ciliar, humor aquoso e cristalino. (2) segmento posterior- formado pela coroide (tecido altamente vascularizado que fornece sangue e nutrientes para a esclera e parte externa da retina), membrana de Bruch, humor vítreo e retina. A esclera, parte branca do olho, é uma 
Quando os olhos estão abertos, a luz passa através de suas estruturas transparentes sofrendo refração (desvio) a fim de atingir a retina no ponto correto (mácula). Sendo a córnea a principal estrutura do olho responsável pela refração. Quando a luz chega à retina (no fundo do olho), ela estimula fotorreceptores, células nervosas sensíveis à luz, que transmitem impulsos nervosos através do nervo óptico até áreas especializadas do cérebro, formando a visão. 
 Figura 1: Principais estruturas do olho
Figura 2: Diferença de abertura de uma pupila conforme a quantidade de luz do ambiente externo.
4.2 Dinâmica dos movimentos oculares
Os músculos retos têm uma adesão posterior comum no anel de tecido conjuntivo que circunda o canal óptico e que divide a fissura orbitária superior em dois compartimentos. São eles: o reto lateral - é inervado pelo VI par craniano (abducente). Sua contração move o olho lateralmente e, portanto, sua paralisia gera um desvio para dentro (convergente); Reto medial- é inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua contração move o olho nasalmente. Reto superior e inferior- esses músculos não só movem o olho para cima e para baixo, respectivamente, mas também têm ações adicionais, ajudando na adução (movimento em direção ao nariz) e na rotação. Eles também são inervados pelo nervo oculomotor; Oblíquo superior e inferior- inervados pelo IV par craniano (troclear). Age principalmente na rotação do olho, mas também contribui para o movimento lateral (abdução) e para alguma depressão ocular. O músculo oblíquo inferior, como o oblíquo superior, roda o olho e ajuda na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo oculomotor.
O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo III par de nervo craniano, projeta-se anteriormente na forma de uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tarsal superior e na pele da pálpebra superior. Associadas a ele encontram-se fibras de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso simpático. A função do músculo levantador é a de elevar a pálpebra superior.
Figura 3: Músculos do olho.
5. CONSIDERAÇÕES SOBRE A ÍRIS
Como dito anteriormente, acredita-se que a íris possui fibras musculares responsáveis pela contração e dilatação da pupila (esfíncter pupilar e dilatador pupilar). Sobre a sua coloração, tem-se que o pigmento da superfície posterior da íris é responsável pela cor azul; o escurecimento da cor da íris se dá pela adição de pigmentos anteriormente aquela superfície.
É o elemento de identificação do olho humano, nas cores azul, verde e castanho (com suas múltiplas variações). Seu tamanho varia de 11 a 13mm.
Avaliando a coloração e estrutura, podem ser distinguidas três zonas na íris ocular: a interna ou pupilar, a média e a externa. Ainda podem ser vistos duas linhas chamadas de anel colorido interno e o anel colorido externo. As zonas apresentam diferenças de colorações observadas em exame e sob condições de luminosidade diversas
1
2
3
4
5
Figura 4 : Zonas da íris: 1 (Pupila); 2 (Zona Peripupilar); 3 (Anel colorido interno); 4 (Zona média); 5 (Anel colorido externo).
6. METODOLOGIA
	Aqui serão postos o passo a passo realizado em aula prática do componente curricular de Pótese Bucomaxilofacial I (PBMF I) para a confecção da prótese ocular.
6.1 Pintura e Acrilização da Íris
	
Considera- se como primeiro passo a confecção da íris protética. A reabilitação da íris na prótese ocular deve ser fiel, pois
ela que indica a cor dos olhos. VARELA e CAVALCANTI (1964-65) enfatizaram que o sucesso da prótese depende que a reprodução da íris seja o mais semelhante possível ao olho natural.
Existem alguns métodos para se confeccionar a íris. O método aqui adotado foi o da pintura individual em discos de papel Carmem para olhos escuros, e cartolina branca para olhos claros, juntamente, com uso de calotas acrílicas para íris já fabricadas.
Materiais Utilizados:
Secador de cabelo;
Pinceis pelo de Marta 0, 00 e 000;
Tinta acrílica;
Placa de vidro;
Toalha e sabonete;
Cepo de madeira;
Vazadores;
Martelo;
Papel negro tipo Carmem e Cartolina branca;
Tesoura;
Cola branca;
Compasso de ponta seca;
Pinça;
 Pote dappen;
Figura 5 Figura 6
Figura 7
Figuras 5 (Recorte dos papéis Carmem e Cartolina com martelo e vazadores 11 e 12mm); 6 (material utilizado para recorte de haste que fixará os discos de papel para pintura); 7 (demonstração final da haste com os discos prontos para serem pintados).
6.1.1 Pintura propriamente dita:
Segundo REZENDE (1997), a pintura deve ser iniciada pela obtenção do matiz básico da íris natural. Foram usados pincéis pelo de marta de numerações 0, 00 e 000. Ter o cuidado de lavar o pincel para não borrar a pintura com a camada de tinta anterior; e secar cada camada para poder colocar a próxima e não borrar; Após secagem do matiz básico, pode- se começar os demais detalhes estruturais como o halo peripupilar, que não é concêntrico mas irradiado e mede 3 mm; Em seguida pintar a zona média que tem coloração mais definida e pode ser lisa ou caracterizada com manchas e borrões, esta mede 4,5 mm. Por fim pintar o halo externo que mede 1,5 mm e pode ser escuro ou claro, em pessoas mais idosas este tende a ser mais claro. A transição entre as diferentes zonas de pintura pode ser imperceptível, difusa, radiante, sinuosa, acidental e definida.
Materiais utilizados:
Cola a base de cianocrilato;
Calota e base acrílicas industrializadas;
Discos pintados;
Espátula Lecron;
Pinça para empunhadura do disco;
A acrilização da íris se dá pela confecção do chamado botão da íris o qual consiste em uma peça acrílica na qual a íris pintada é incluída entre uma calota de resina acrílica transparente e um disco também de resina acrílica.
Figura 8: Passo a passo da inclusão da íris no botão acrílico.
Figura 9: Passo a passo da inclusão da íris na calota e acabamento do disco
FONTE DAS IMAGENS DE 5 a 9:Aula ministrada pelo Prof. Dr. Nelson Rubens Mendes Loretto, ao curso de Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE\FOP).
Figura 10: Íris protética finalizada após pintura, acrilização e acabamento do disco acrílico.
6.2. Registro da Convexidade e Obtenção da ceroplastia em laboratório
No laboratório utilizou-se um protótipo de prótese ocular já pronta, pois não tivemos como moldar um paciente, para obtermos a forma de uma câmara de molde no formato de um globo ocular. Para isso, é necessário ter em mãos um muflo n 2, placa de vidro, gesso pedra, cubeta e espátula para gesso.
6.2.1. Preparo da metade inferior do muflo:
O passo seguinte é o preenchimento com gesso da metade inferior do muflo n 2 com gesso-pedra (velmix ou similar) plastificado, incluindo-se a porção intracavitária do protótipo com a face correspondente à parede posterior da cavidade voltada para baixo (REZENDE,1997).
Figura 11: Preenchimento da porção inferior do muflo n 2 com gesso. FONTE: Aula ministrada pelo Prof. Dr. Nelson Rubens Mendes Loretto, ao curso de Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE\FOP).
6.2.2. Locação do protótipo:
Nessa fase o protótipo é introduzido no gesso até a linha equatorial da porção intracavitária. Se tem esse cuidado para que o protótipo não fique retido no gesso. Após, aguardar a presa do gesso. 
Esquema da inclusão:
Metade inferior do muflo nº2 vaselinada.
Colocação do gesso na consistência cremosa.
Inserção da moldagem (protótipo) até a linha equatorial.
Aguardar a presa do gesso.
Figura 12: Moldagem (protótipo) incluído em gesso na metade inferior do muflo n 2, até a linha equatorial.
6.2.3. Montagem da metade superior do muflo:
Logo após a presa, isola-se o conjunto com vaselina pastosa, e completa-se a inclusão do molde no contra-muflo com gesso-paris. Aguardar presa do gesso e retirar a moldagem.
	
 Figura 13: Montagem das duas metades do muflo nº2. Observar a coincidência das ranhuras.
6.2.4. Hidratar a câmara de molde:
Verifica-se a presa do gesso do contramuflo, abre-se a muflo e retira-se o molde de alginato. No gesso (paris) do contramuflo, na superfície correspondente à abertura palpebral pratica-se um conduto de alimentação. As duas partes são embebidas por imersão em água e, a seguir, unidas para recomporem a mufla (REZENDE,1997).
Figura 14: Muflo n 2 aberto sem o molde (protótipo) o qual foi retirado. Observa-se a presença de um conduto de alimentação na porção superior (contramuflo) deixado pelo molde do canhão da cera utilidade. 
6.2.5. Verter cera liquefeita (sem camada espumosa) para Obtenção da Ceroplastia:
A cera acrílica branca é fundida em um recipiente apropriado e vertida no conduto de alimentação do contramuflo até o preenchimento total. Aguarda-se o resfriamento da cera que foi acelerado pela imersão em água fria.
Figura 15: Cera Acrílica branca utilizada para obtenção da ceroplastia.
Figura 16: Fragmentação da cera em pequenos pedaços para ser derretida posteriormente.
Figura 17 e 18: Cera em artifício preparado por uma colher presa ao gesso para derretimento da cera com lamparina a álcool.
6.2.6. Aguardar o resfriamento e retirar a ceroplastia para acabamento:
Dado o esfriamento total, abre-se o muflo, retira-se e recorta-se com o Le Cron a peça de cera dando acabamento (REZENDE,1997). 
Figura 19: Retirada da ceroplastia.
Figura 20:: Ceroplastia depois de feito o acabamento com Le Cron.
6.3. Posicionamento e centralização da íris na ceroplastia:
Materiais utilizados nesta etapa são: 
Caneta marcadora de CD;
Espátula número 7;
Espátula le cron; 
Íris protética;
Ceroplastia; 
Fósforo; 
Lamparina; 
Compasso de ponta seca; 
Régua milimetrada; 
Íris protética
	Para efetuar o posicionamento da írís na ceroplastia, deve-se iniciar medindo o diâmetro total da íris com um compasso de ponta seca e a régua milimetrada, para então obter-se o raio que deve corresponde à distância existente entre a pupila e a borda externa da íris.
A medida do Raio deve ser transferida para a ceroplastia, uma ponta deve ser apoiada no centro da ceroplastia e com a outra ponta, fazendo uma leve pressão. A pressão efetuada sobre a cera irá formar um risco, que demarcará o diâmetro total da íris protética, mostrando onde irá ser confeccionada a loja da íris.
Com a espátula número 7 e a lamparina acesa, inicia-se a confecção da loja. A ponta da espátula, que possui o formato de colher, é levado à lamparina e a escavação na ceroplastia é iniciada. Esta ação deve começar da periferia para o centro, de modo a criar espaço para a íris. A ponta do Le Cron é utilizada para realizar a retirada das bordas da loja, já com a parte da taça desta espátula é realizado o aprofundamento do espaço. Deve-se sempre fazer a prova da íris protética. As paredes circundantes devem formar um ângulo de 90º com a base da calota.
Após a abertura do espaço onde será adaptado a íris, no intuito de facilitar o deslocamento da íris no ajuste de posição na loja da ceroplastia usa-se uma pequena porção de cera utilidade. Esta cera é depositada no fundo da calota, estando entre a ceroplastia e a íris protética.
Entre a loja e a borda externa da íris fica demarcado um espaço o qual deve ser selado pela cera liquefeita. Com a concha da espátula número 7 a cera liquefeita é depositada neste espaço, produzindo um um selamento periférico. Segundo Nelson Loreto é necessário respeitar
a curvatura da ceroplastia que corresponde a saliência da íris sobre a esclera. Para retirar os excessos, a ceroplastia deve ser mergulhada em uma cubeta com água, para que haja um resfriamento da cera, para então fazer a retirada dos mesmos com o Le Cron.
	O acabamento é realizado levando o conjunto, cuidadosamente à chama da lamparina, quando para tirar a parte mais grosseira. A delicadeza da peça é conseguida com a ajuda de um algodão e uso do xilol, que irá realizar o alisamento da estrutura, tirando as ranhuras.
6.4. Reinclusão Ceroplástica e Obtenção da nova Câmara de molde para a Prótese Ocular:
Após o acabamento da ceroplastia, a mesma deve ser reincluída em gesso no muflo n 2, para se obter a câmara de molde final para a posterior colocação da resina acrílica e assim obter a prótese ocular. Novamente a inclusão da ceroplastia deve ser realizada até a linha equatorial, isto facilita a remoção da mesma da câmara do muflo.
Outro ponto importante é que caso a calota não possua pino na porção superior, deve-se fazer a confecção deste sobre a íris, na altura da pupila, com resina acrílica de rápida polimerização. Este pino irá fazer com que não haja a movimentação da íris, deixando- a em posição presa ao contramuflo quando da remoção da ceroplastia, posteriormente. 
Após a presa do gesso, depois da reinclusão da ceroplastia, o conjunto muflo é levado para ser mergulhado em água fervente a qual derreterá toda a cera da ceroplastia, restando apenas a nova câmara de molde (com o fundo da cavidade anolftálmica preservado desde o início) e a íris presa ao contramuflo.
Figura 21: Muflo n 2 aberto depois da imersão em água fervente para remoção da cera branca da ceroplastia. No contramuflo, íris presa na posição em que ficará na prótese ocular.
6.5. Toalete e Isolamento da câmara de molde da Prótese ocular para receber a Resina Acrílica:
Posteriormente a imersão do muflo n 2 na água quente, por alguns minutos para retirada da cera da ceroplastia, a umidade do conjunto deve ser retirado com algodão para que o gesso fique seco. Em seguida, com o muflo ainda quente, o isolante para resina deve ser passado por todo o conjunto, exceto na parte posterior da íris para que esta se adira a resina. A temperatura do muflo deve ser quente para que os componentes voláteis do isolante possam evaporar e deixar uma camada fina e uniforme por todo o conjunto da câmara de molde.
 
Figura 22: Muflo aberto com o isolante de resin
6.6. Preparo da Resina + Demuflagem:
Com a câmara de molde pronta e isolada com isolante para resina, dá-se início ao preparo da Resina Acrílica Termicamente Ativada (RATA). Coloca-se inicialmente o pó da RATA no pote Paladon, adicionando gradativamente o líquido. A espatulação é feita até a massa ficar homogênea. Aguarda-se a fase plástica a qual é observada quando não mais formam-se fios ao puxar a espátula de número 32. Neste ponto da fase plástica, fez-se uma massa esférica e encaixou no molde conseguido no muflo.
A resina é entulhada e prensada no muflo utilizando o papel celofane molhado entre a resina e o contramuflo, essa manobra é realizada para evitar a aderência da resina no gesso do contramuflo, facilitando a retirada do excesso ou a correção da falta de resina no molde. Em seguida, removeu-se o excesso de resina utilizando uma espátula Le Cron, e feita uma nova prensagem, finalizando o selamento com os parafusos.
 
Figura; 23 (acima) Resina Acrílica Termicamente Ativada (RATA); 24 (abaixo) Muflo aberto isolado e papel celofane dentro da cubeta com água para prensagem da RATA.
Figuras: 25 (a esquerda) observação do excesso de RATA após primeira prensagem; 26 (a direita) Prensagem final após retirada do excesso de RATA e fechamento com parafusos.
Terminada a prensagem final do muflo n2, Leva-se o conjunto para cozimento. O cozimento é feito através do método empírico convencional, em um fogão comum utilizando uma panela. Deve- se colocar entre a panela e o conjunto de muflo uma barreira para que a base do muflo não fique em contato com a panela e, assim, o calor possa ser dissipado igualmente por todo o conjunto. A barreira pode ser uma cerâmica ou um pedaço de madeira. A fervura deve ser feita por 1h, a partir do momento em que a temperatura da água chegar a 100ºC. 
 Figura 27: Cozimento do muflo n 2
6.7. Acabamento e Polimento
O acabamento inicial é feito com brocas de aço Vulcanite, pedras montadas para resina, tiras de lixas, variando de 80 a 120, que são montadas no mandril, utilizando a peça reta.
O polimento da prótese é feito com o uso do que é pressionada contra a escova de bancada. A prótese deve ser bem segurada para evitar com que ela escape durante a passagem da peça na escova. A retirada das ranhuras mais finas, deixada pela pedra montada e os primeiros instrumentais, deve ser feita nesta etapa. O Brilho é conseguido através do bastão VIPIBRIL na cor branca, aplicando-o em uma escova de flanela. Quanto mais a luz produzir um efeito de refletir, mais bem feito foi realizada esta etapa VIPI BRIL acabamento (pedra azul) 
Figura 28 (a esquerda) uso de Broca de aço Vulcanite; 29 (a direita) Uso de Pedra montada; Retirada de excessos mais grosseiros da prótese ocular.
Figura 30 (a esquerda) pedra azul VIPIBRIL passada em escova para acabamento da prótese ocular; 31 (a direita) prótese ocular posicionada na escova para acabamento.
Figura 32 (a esquerda) pedra branca VIPIBRIL passada em escova de flanela para polimento da prótese ocular; 33 (a direita) prótese ocular posicionada na escova para polimento.
6.8. Caracterização da Prótese Ocular
Antes de iniciar a caracterização da prótese ocular, é feito um desgaste de 1 a 2 mm na porção superior que envolve a íris. Tal desgaste é necessário para que após a caracterização, possa-se colocar a resina acrílica incolor e esta preencher de forma adequada a porção que foi desgastada, no momento da prensagem final.
Para a caracterização, leva-se ao paciente para a prova da cor da esclera e observação do olho do lado oposto para auxiliar na caracterização. Retira-se a peça da cavidade anoftálmica e com os fios de “rayon” pratica-se a caracterização da esclera, tendo como modelo a olho sadio (REZENDE, 1997). 
As cores usadas são azul e vermelho, que possui o intuito de mimetizar as vênulas e arteríolas que estão presentes em um olho sadio. Esta caracterização é realizado com um pincel, fios de “rayon” os quais devem ser desfiados, e para fixá-los na prótese o pincel é levado no líquido acrílico e colocado em cima dos mesmos.
Figura 34 (acima) Pote dappen com monômero da resina acrílica,pincel e fios rayon vermelho e azul; 35 (abaixo) prótese ocular com fios rayon desfiados para a caracterização da prótese.
6.9. Condensação da camada final de Resina acrílica incolor + Acabamento e Polimento
Novamente se faz a manipulação da resina acrílica, adicionando o líquido ao pó, misturando bem até ser obtido a fase plástica. Aqui foi utilizada uma resina incolor autopolimerizável ou quimicamente ativada.
Leva-se a peça ao muflo primitivo. Após o isolamento do gesso prepara-se a resina acrílica incolor, entulha-se na porção anterior (caracterizada) da peça, fecha-se o muflo, pratica-se a prensagem final.
Figura 36: Resina Acrílica incolor 
Figura 37: Prensagem final do muflo n 2 com a resina acrílica incolor.
	O acabamento e polimento final é realizado de igual forma ao já citado anteriormente, utilizando os bastões de cera VIPIBRIL juntamente com as escovas de acabamento e polimento.
7. INSTRUÇÕES DE USO E HIGIENIZAÇÃO
	Recomenda-se ao paciente que a cavidade seja lavada duas a três vez ao dia com água filtrada e fervida. Em caso de irritação na cavidade, procurar o oftalmologista. Ao usar a prótese, se a cavidade estiver seca, pode-se umedecer a prótese com vaselina líquida estéril, antes da sua colocação. 
	Recomendações quanto a prótese, que a mesma seja removida de duas a três vezes ao dia e lavada
com sabão neutro (de coco) e enxaguada com água filtrada. Uma vez por semana ou quando se fizer necessário, recomenda-se a esterilização pelo método de Rezende: esfregar a peça com sabão neutro e lavar com agua; imergir a peça em solução de detergente aniônico (1 colher de chá em meio copo de água) por 20 minutos, em seguida lavar com água filtrada; ou imergir a prótese me água oxigenada a 10 volumes por 10 minutos e lavar com água filtrada e fervida.
	Não usar outros produtos senão os recomendados e nunca ferver a prótese. Além disso, deve-se retornar ao protesiólogo de 3 em 3 meses para novo polimento da peça, ou quando necessário (REZENDE, 1997).
8. DIFICULDADES E FACILIDADES ENCONTRADAS
	As dificuldades encontradas pelo grupo foi na fase de pintura do disco da íris, no sentido de reproduzir a anatomia com suas particularidades, bem como a cor semelhante ao olho natural. Em seguida, na etapa da acrilização do disco pintado na calota acrílica de forma que ao fazer a alocação do disco e fechar a calota não fossem formadas bolhas.
Também teve-se um certo grau de dificuldade em relação a inclusão da moldagem até o limite equatorial, pois além deste limite a moldagem fica retentiva sendo difícil sua retirada e, assim, tem que se fazer um pequeno desgaste no gesso ao redor da ceroplastia para a remoção da mesma.
Outro momento de certo grau de dificuldade foi na obtenção do ponto ideal da resina acrílica para a confecção da esclera e na fixação da íris, evitando que esta se posicionasse de forma anômala, quando realizada a demuflagem da resina acrílica.
As facilidades encontradas foram na parte da execução das fases de caracterização, acabamento e polimento das próteses
9. CONCLUSÃO
A prótese ocular é um instrumento de reabilitação que possui quatro aspectos distintos visando restabelecer o paciente em diferentes campos: o anatômico, o pessoal, o estético e o interpessoal, podendo proporcionar a reinserção sociocultural do indivíduo, além de poder recuperar todo sentimento, sensações, idéias, imagens e valores que o paciente possui, pois mesmo que a prótese ocular não permita que o paciente volte a enxergar, ela ajuda a restaurar a autoestima de seus portadores, permitindo assim um convívio melhor com a sociedade e maior aceitação de sua deformidade.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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