Pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço

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Radioterapia:
-É uma especialidade médica que usa radiação para destruir totalmente os tumores, sem causar danos aos tecidos sadios adjacentes.
Dose de radiação: É a quantidade de radiação emitida para uma determinada área (Medida em centigrey cGy).
1 RAD = 1000 ergs de energia/ g de tecido.
1 cGy = 1 RAD
· Maior parte dos tumores de cabeça e pescoço se usa 5000 a 7000 cGy Incrementos de 180cy/dia/5 dias na semana.
· Quando a dose total de radiação for abaixo de 5000cGy causa poucos problemas.
-A sensibilidade das células depende muito do estágio que o ciclo celular está na época da radiação.
Papel do CD no tratamento de câncer de cabeça e pescoço:
-Diagnóstico inicial.
-Informar cuidados odontológicos a serem seguidos.
-Reduzir efeitos colaterais do tratamento (promover a higiene bucal, tratar cáries etc.).
-Reposição de partes ressecadas. 
Manifestações bucais do tratamento radioterápico para tumores de cabeça e pescoço:
-São multicausais, precisando de uma equipe multidisciplinar para o atendimento.
Equipe multidisciplinar:
· Oncologia.
· Radioterapia.
· Cirurgião dentista (odontopediatra, clínico geral, ortodontista, protetista buco-maxilo-facial)
· Nutricionista
· Psicólogo
Estudo clínico das manifestações bucais acima de 1000 cGys:
Alterações nas glândulas salivares:
· Fibrose
· Redução do fluxo salivar
· Aumento da viscosidade da saliva
· Alteração do pH salivar (ácido)
· Redução mucina
1. Xerostomia:
 As condições evoluem em até 8 meses após o término do tratamento, se estabilizando.
 Podem ser sequelas permanentes ou podem ter a volta gradual da salivação meses após o término.
-Aparece com doses acima de 1000 a 1500 cGys.
a. Afeta:
-Capacidade de alimentação.
-Capacidade de resistir a colonização de bactérias.
-Paladar dos alimentos (disgeusia): 
· Após 1000 cGys: Perde cerca de 20 a 30¢ das papilas gustativas.
· Após 4 meses do término do tratamento tem a volta completa das papilas.
-Deglutição.
-Formação do bolo alimentar.
b. Tratamento:
-Redução dos sintomas.
-Substitutos para saliva = Sialogogos.
-Beber poucas quantidades de água ao longo do dia.
2. Mucosite:
-Falta de saliva recorrente é o motivo.
-É causada pela ação da radiação nas células epiteliais.
-Como as células da mucosa bucal se dividem muito rápido elas têm uma baixa resistência a radiação.
 Se inicia como um eritema mucoso generalizado, com desintegração progressiva da mucosa.
 Mucosa fica esbranquiçada, por conta das retenções de células superficiais necrosadas.
 Tecido conjuntivo fica exposto (pois as células se destacam).
-Aparece no início da 2 semana do tratamento, e se prolonga durante toda a terapia.
-Pode envolver toda a mucosa bucal.
a. Tratamento:
-Palidação e redução da infecção oportunista por cândida.
3. Alteração da microbiota bucal:
-A alteração da microbiota é significativa quando as glândulas salivares sofrem alterações.
-Ocorre a troca de organismos não cariogênicos por cariogênicos, principalmente lactobacillus.
4. Trismo:
-É quando os músculos são atingidos, causando constrição deles e como consequência se tem a limitação da abertura bucal.
-Normalmente ocorre quando se tem câncer na região retromolar e no palato mole.
5. Edema:
-Áreas irradiadas: Mucosa e língua.
-Dificuldade de tratamento oncológico e cuidados com a higiene bucal.
-Pode impedir que se faça uso de próteses.
-Paliação: Redução das cúspides.
 Alimentação:
· Paciente perde o sentido do paladar.
· Há uma redução significativa da saliva.
· Pode causar diarréias, náuseas e perda de apetite.
· Não é recomendado ingerir frutas cítricas ou alimentos ácidos pois podem causar desconforto.
· A dieta deve ser elaborada por um nutricionista sempre.
6. Cárie radio induzida:
-Diferentes do aspecto clínico, comportamento e velocidade de progressão de cáries normais. 
-Tem alteração inicial na região cervical dos dentes, evoluem circundando toda a região cervical, causando amputação das coroas atingidas em tempo curto.
-Podem acontecer até 10 anos depois do fim do tratamento radioterápico.
-Os dentes irradiados sofrem descalcificação maior que os não irradiados.
Manifestações: Coloração marrom em todas as superfícies dentais, acompanhadas de destruição das faces incisal e oclusal.
-Lesões generalizadas com efeitos superficiais.
 Se devem a uma combinação de fatores: 
· Susceptibilidade individual a cárie. 
· Alterações quantitativas e qualitativas da saliva. 
· Diminuição de hábitos de higiene bucal. 
Efeitos da radioterapia: 
-Se dentes em desenvolvimentos forem irradiados pode ocorrer a paralisação da odontogênese, resultando em anodontia. 
Alterações no periodonto devido a radioterapia:
-A radioterapia pode alterar a resposta periodontal ao biofilme dental ou placa bacteriana. 
-No ligamento periodontal tem a desorientação das fibras, ligamento delgado e diminuição da vascularização.
-Pode ser que seja gerada uma mobilidade dental.
Alterações do tecido ósseo devido a radioterapia – Osteorradionecrose (ORN):
-É a principal alteração óssea. 
-Acontece pela diminuição do suprimento sanguíneo devido a endoarterite pós-radiação.
-É caracterizada pela perda de mucosa de revestimento ou do tecido cutâneo da boca e pela exposição de tecido ósseo necrótico. 
-60% dos casos ocorrem quando mais de 6000cGys são emitidos.
** A absorção excessiva de radiação em doses terapêuticas médias destrói ou anula a vitalidade do osso, com a perda de capacidade defensiva normal e propriedades de reparo. 
Patogênese:
Sinais e sintomas:
· Dor.
· Odor fétido. 
· Supuração contínua.
· Esfoliação de segmentos ósseos.
Incidência:
· De 1 a 40% dos casos.
· 90% dos casos ocorrem em mandíbula.
Principais causas da ORN:
· Tratamentos cirúrgicos ou traumas ocorridos antes, durante ou depois do tratamento radioterápico.
· Próteses dentárias traumatizando os tecidos irradiados.
· Irritações químicas por álcool ou tabaco.
· 35% dos casos ocorrem de forma espontânea (como por hábitos parafuncionais).
Tratamento da ORN: 
· Os casos mais rebeldes são os de aparecimento tardio. 
· Tratamento conservador deve sempre preceder o radical:
1. Conservador:
· Limpeza e debridamento da ferida cirúrgica com solução antimicrobiana.
· Antibioticoterapia.
· Sequestrectomia.
 2. Radical:
· Oxigenação hiperbárica: Terapia com oxigênio sob pressão. 
Tem como objetivo: Hiperoxigenação do tecido, neovascularização e aumento da atividade celular bactericida ou bacteriostática.
20 sessões pré-operatórias e 10 sessões pós-operatórias, com duração de 90 minutos cada.
· Sequestrectomia radical ou parcial.
OBS.: A radioterapia não deve ser realizada antes do completo reparo ósseo das extrações, e após a radioterapia se possível evitar mais extrações dentárias. 
Antes da radioterapia:
· Exodontias.
· Periapicopatias.
· Infecções periodontais acentuadas.
· Dentes com cárie profunda.
· Dentes que não podem ser restaurados.
Cuidados com a exodontia:
· Não extrair mais de 2 dentes de uma vez.
· Anestesia troncular, evitando locais (isquemia e lesão na mucosa).
· Profilaxia com antibiótico.
· Menor trauma possível.
· Remoção de proeminências e bordas ósseas. 
· Sutura.
OBS.: 
-Com o início da radioterapia o processo de remodelação óssea é inibido, então se houverem áreas pontiagudas no osso poderá ocorrer ulceração e consequente exposição óssea. 
-Se tem uma predisposição a ruptura e retardo na cicatrização mesmo diante a menor injúria.
-O epitélio se torna mais fino e menos ceratinizado, e a submucosa menos vascularizada, ficando pálida.
-A submucosa se torna fibrosa, a deixando menos elástica e menos resiliente.
-Pequenos traumatismos podem gerar ulcerações que levam semanas ou meses para cicatrizar.
Plano de tratamento e preparo odontológico/ metas odontológicas:
-Reduzir a incidência de cárie rádio induzida por meio de exodontias prévias e/ou aplicação de flúor.
-Diminuir a incidência e a gravidade de osteorradionecrose.
-Reabilitar os pacientes funcional e esteticamente.
Preparo odontológico:
Pré-tratamento oncológico:
-Pacientes devem ser avaliados e programados sob o ponto de vista estomatológico antesdo início do tratamento radioterápico.
-Deve ter preparação dos dentes antes da radioterapia e manutenção após o tratamento.
Cuidados odontológicos:
· Anamnese.
· Exame clínico.
· Exame radiográfico periapical e panorâmico.
· Diagnóstico diferencial de doenças bucais.
· Plano de tratamento para eliminar o mais rápido a doença bucal.
· Restaurações dos dentes cariados, usando amalgama, ionômero ou RC.
Cuidados:
· Exodontia de dentes com prognostico duvidoso ou ruim.
· Cúspides com arestas devem ser arredondadas para prevenir irritação mecânica.
· Tratamento endodôntico deve ser feito inclusive nas raízes para preservar o osso alveolar.
· Estabilização da doença periodontal, eliminação de placas e cálculos.
· Técnicas de higiene devem ser demonstradas e reforçadas.
· Escovação com creme dental fluoretado após as refeições.
· Uso correto e cuidadoso do fio dental.
· Enxagues com solução antibacteriana 2x ao dia.
· Confecção de moldeiras individuais para a aplicação tópica de flúor.
· Aplicação de fluoreto de sódio 1%, 5 min por dia.
· Uso tópico de flúor deve ser iniciado junto ao tratamento de radioterapia, e terminada no mesmo. O paciente deve manter as aplicações de flúor indefinidamente. 
· Aconselhamento dietético.
Fazer o tratamento conservador quando houver:
· Cáries superficiais, nunca em número superior a 10, em ambas arcadas.
· Higienização bucal satisfatória e constante.
· Radiografias indicarem que o osso alveolar suporta um mínimo de 70% das raízes.
· Bolsas periodontais inferiores a 3mm.
1. Cavidade bucal em péssimo estado geral:
-Remoção de todos os elementos dentários com sutura. 
-Alveolotomia para uma futura prótese.
-Antibiótico no pré, trans e pós-cirúrgico.
-Orientação sobre higiene bucal e como evitar traumas decorrentes de uma futura prótese.
2. Estado bucal em estado moderado:
-Restauração dos dentes cariados.
-Orientação quanto a profilaxia bucal.
-Aplicação de soluções fluoretadas.
3. Desdentado:
-Tratamento cirúrgico de possível processo patológico detectado radiograficamente.
-Avaliação das próteses existentes.
-Instruções quanto ao uso da futura prótese.
-Cuidados de higiene bucal.
Prótese em paciente submetido à tratamento radioterápico:
Prótese irradiado:
-Evitar traumatismos de adaptação (silicone).
-Evitar substâncias irritantes na confecção das próteses dentárias.
-Orientar o paciente sobre higiene bucal e sobre a prevenção de traumas.
Cuidados pós-tratamento radioterápico:
· Consulta no cirurgião dentista de 3 em 3 meses.
· Nas visitas: profilaxia e aplicação de flúor tópico.
Recomendações aos pacientes:
· Não fumar.
· Não ingerir bebidas alcoólicas.
· Manter boa higiene bucal.
· Usar creme dental sem álcool e sem abrasivos.
· Consultar o cirurgião dentista de 3 em 3 meses.