CARDIO RESUMO

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CARDIO
SEMIOLOGIA: auscultação de ritmo irregular indica arritmia, faz-se eletro para identificar o tipo (átrio ou ventrículo)
Algumas arritmias têm apenas sintomas de rendimento na atividade física, que significa perda de débito cardíaco. Em repouso, o animal fica bem, mas em atividade o animal tem perda de rendimento. 
O exame físico direciona que exames complementares serão necessários. 
Dirofilariose só atinge o coração quando não cabe mais no vaso. 
Jovens – Doença Congênita
Idosos – Doenças Degenerativas (Endocardiose) 
 - Neoplasias (tumores de base de coração)
Animais jovens ou de meia idade (Cardiomiopatias)
FRENITO: ruído palpável é um sopro de alta intensidade. 
Os sopros são ruídos anormais no coração, por problemas de uma válvula que não fecha direito, que é uma insuficiência ou por uma válvula que não abre direito, que é uma estenose. 
Quando a válvula fecha, há uma bulha. Se há um vão pela válvula, o sangue passa por ela e faz barulho e isso é um sopro. O sangue passa pela válvula fazendo um barulho. O sopro ocorre por uma válvula que não abre direito ou que não fecha direito. 
No PDA é uma comunicação de um vaso que deveria estar fechado e o sangue passa por essa parede fazendo barulho. Se há comunicação entre átrios e ventrículos também há sopro. 
BULDOGUE: sopro com 60 dias = doenças congênitas 
- PDA é a doença congênita com a maior incidência e são assintomáticas por muito tempo
- Comunicação entre ventrículos: forame oval fica aberto e há comunicação entre os átrios misturando os sangues. Defeito de septo atrial ou de septo ventricular. 
- Malformação (displasia) de válvula: a estenose das válvulas semilunares (pulmonar ou aórtica) é a segunda maior causa de doença congênita. A consequência é diminuição de débito cardíaco, pois o volume que entra no vaso é menor, pois há impediente para o sangue chegar ao pulmão, levando a baixa oxigenação ou leva menos sangue oxigenado aos tecidos por problema em válvula aórtica. As insuficiências atingem mais valvas atrioventriculares. 
A estenose não é adquirida, ela é congênita. Há uma fibrose maior impedindo a passagem do sangue. A estenose de aorta é a pior, com perda da atividade física, pouco desenvolvimento por falta de sangue para o corpo. O sangue fica parado no átrio e ventrículo esquerdos, vindo do pulmão o que leva a edema pulmonar que causa desmaios, taquipnéia e dispneia por não conseguir fazer troca pela presença de liquido no pulmão. Do lado direito edema pulmonar, do esquerdo, estenose de aorta. 
- Tetralogia de Fallot: mistura de sangue venoso e arterial, deixa a língua azul. O sangue venoso não passa completamente pelo pulmão, e vai com muito gás carbônico para a circulação sistêmica. A língua fica azul. Ocorre estenose pulmonar, comunicação entre ventrículos, destro posição de aorta (desvio da aorta na saída do coração para o lado direito) e hipertrofia concêntrica (para dentro da luz) severa do ventrículo direito em decorrência à estenose. 
A válvula pulmonar não abre direito e o ventrículo tem que aumentar sua força fazendo hipertrofia para mandar sangue para o pulmão, por causa disso, a pressão no ventrículo direito vai aumentando e fica maior que a do lado esquerdo. Se há comunicação interventricular o sangue do VD vai para o VE, misturando sangue venoso e arterial, indo para o corpo. Há uma cianose que faz com que o rim entenda como se o animal estivesse com anemia, aumentando a produção de eritropoetina, aumentando o n de hemácias levando a hemoconcentração. Aumenta a viscosidade, e o hematócrito dá 65 -70, levando a tromboembolismo. 
Para um animal com abertura do septo interventricular, como o Buldogue francês com sopro, o aumento de vol
ume de sangue pode levar a hipertrofia do átrio direito e o sangue venoso será levado ao átrio esquerdo, causando doença similar a tetralogia de Fallot. No primeiro momento não há sopro, mas se a pressão do lado direito ficar maior que do lado esquerdo levará a cianose. 
Quando o sopro é de alta intensidade, leva a um bom prognóstico. Porque o sangue tem mais dificuldade pra passar e o orifício é menor, havendo menor mistura de sangue. Isso diminui o risco de aumento do volume no VD e diminui o risco de ter cianose. 
Uma válvula mitral insuficiente em um coração que contrai bem, do sangue que vai pra aorta, uma parte escapa e fica no AE, aumentando tamanho do mesmo. Esse sopro é de alta intensidade, mas o que volta é pouco volume.
 Um cachorro com o coração muito dilatado com fibrose, morte celular, tem menos força de contração e menor débito cardíaco. A válvula está mais aberta e há menor velocidade, o retorno é maior, com aumento de volume, sopro baixo e mais sintomatologia. 
A gravidade da doença cardíaca não tem relação com a intensidade do sopro.
Estenose de aorta é muito comum em terra nova e de pulmonar é comum em buldogue, francês e inglês, e beagle. 
Pela faixa etária definir se é congênito ou adquirido, se for adquirido a insuficiência ocorre por desgaste de mitral ou tricúspide, principalmente mitral. 
Se for jovem e raça predisposta a estenose pulmonar fazer auscultação entre terceiro e quinto espaço intercostal. No 5 eic encontra-se a válvula mitral, 4 eic aórtica e 3 eic pulmonar, 3 e 4 eic tricúspide que se projeta para o lado direito.
 Se houver estenose de pulmonar o barulho será mais alto no 3 EIC. Se o esteto vier do 5 EIC para o 3 EIC, o sopro vai aumentando de intensidade. Quando o sopro é mais audível no esterno significa que há defeito de septo.
Na PDA (comunicação entre aorta e artéria pulmonar) o sopro é contínuo, na sístole e na diástole, na primeira e segunda bulha audível na base do coração (topo). 
SOPRO SISTÓLICO NA PRIMEIRA BULHA, quando se fecham as atrioventriculares, está ocorrendo contração do ventrículo, sístole. O sangue bate na mitral e na tricúspide que estão fechadas e abre a aórtica e pulmonar (semilunares). O SOPRO DIASTÓLICO É NA SEGUNDA BULHA é no momento que o coração está relaxando e ocorre a abertura das atrioventriculares e se fecham as semilunares, onde o sangue bate. 
Gatos tem mais problemas de cardiomiopatias que de valvulopatias. 
Sopros que ocorrem na sístole, o ruído ocorre na contração do ventrículo, sangue saia do VE e pressão para o VD. Na diástole só tinha pressão para passar, não tinha barulho, não voltava com pressão e não passava. O problema só poderia ser no septo pela posição da auscultação do sopro. Pode ser estenose pulmonar ou de aorta (congênita- jovem). 
A estenose de pulmonar é hereditário, já o defeito de septo é congênito, pode não ocorrer em outros filhotes da ninhada. 
O ventrículo contrai do ápice para a base, a mitral fecha, produzindo o primeiro som e a semilunar abre. Se o ruído é mais forte no quarto EIC é onde está o problema, indicando que é a na válvula aórtica. Se é a sístole, significa que a válvula não abriu direito, o sangue bate e faz barulho. 
Se o sopro for na aórtica na segunda bulha indica insuficiência, o que diz que ela não fechou direito (tum-tuf). 
Sopros diastólicos são raros, ou seja, insuficiência de aorta e pulmonar não são tão prevalentes. As principais doenças congênitas ou adquiridas fazem sopro na primeira bulha. EX:
-estenose de aórtica e pulmonar- sopro na primeira bulha (congênito) 
-defeito de septo atrial ou ventricular- sopro na primeira bulha (congênito)
-insuficiência mitral e tricúspide (adquirida com a idade)- sopro na primeira bulha 
SABER QUAL A IDADE E ONDE É MAIS FORTE O SOPRO 
Ex: Labrador 6m com cansaço fácil, ofegante, reluta em caminhar mais, fraqueza súbita nos MP. 
Na atividade física os músculos precisam de mais O2 e são suprimidos para poupar para os órgãos, indicando problema cardíaco POIS A BOMBA NÃO OXIGENA DIREITO. O animal que não em nem disposição para passear (intolerância ao exercício) significa que tem vasoconstrição muscular mesmo em repouso, mostrando que seu problema cardíaco é mais grave. 
Doença congênita com queda de débito, língua corada. Labrador, terra nova, Golden, pittibull,tem tendência a estenose de aorta. 
Possibilidades: PDA, estenose de aorta ou pulmonar
Na auscultação o sopro é sistólico, com maior percepção do ruído na aórtica, quarto espaço intercostal. Levando a acreditar que o sopro é por estenose na válvula aórtica. 
Ex2: cachorro de 15ª com tosse cardíaca, língua arroxeada, dispneico, com histórico de tosse noturna. 
A tosse no cardiopata é causada por conta do aumento do tamanho do coração e o átrio roça no brônquio estimulando receptor de tosse. Gato tem menos receptor de tosse. A câmara que da mais tosse é o AE e nas doenças que fazem hipertrofia dele causam mais tosse, pois comprime mais o brônquio esquerdo que é maior e tem mias receptor de tosse. 
A insuficiência MITRAL é a que causa MAIS TOSSE, pois dilata o AE. Ocorre em cães velhos de porte pequeno, pois são as raças que mais degeneram a mitral com a idade por fator hereditário. A válvula mitral é a que recebe mais pressão ao fechar, e em cães pequenos a frequência que a válvula fecha 3x mais, por isso há mais degeneração em cães pequenos.
Degeneração de válvula que levou a insuficiência que dilatou átrio esquerdo, que levou a tosse, com risco de edema pulmonar. O sopro será maior no quinto eic onde se encontra a mitral. 
GRAUS DE SOPRO 
 Leve quase inaudível 
Audível somente no foco do sopro 
Se propaga para outros focos cardíacos 
Mais audível, propaga para outros focos e para o pulmão 
Todas as características + frenito
Auscultação do sopro sem esteto 
POODLE 1: sopro assintomático
Não usa diurético para evitar perda e função do remédio e pq não há aumento de volemia desse animal, caindo a pressão e ativando sistema renina levando a edema ou insuficiência renal. 
A dieta hipossódica diminui a pressão e a volemia, ativando sistema renina, levando a edema posterior. 
POODLE 2: sopro, cansa fácil e te tosse ocasional
PODDLE 3 : intolerância ao exercício, cansaço extremo, taquipneia, dispneia e cianose 
DROGAS PARA TRATAMENTO DA ICC 
DIURÉTICOS: furosemida (lasix) e espironolactona (aldactone)
A espironolactona é usada para evitar a fibrose cardíaca, pois consegue retarda-la. Portanto, tem ação diurética e miocardioprotetora. 
A furosemida é o diurético verdadeiro, e aa espironolactona é usada quando é necessário aumentar a força da furosemida. Para fazer diurese, a furosemida tira sódio e potássio para aumentar a diurese. A hipocalemia leva a fadiga muscular, anorexia e arritmia cardíaca. A associação a espironolactona evita a perda de potássio, pois ela retém o mesmo. 
A espironolactona é antagônico ao hormônio aldosterona, bloqueando sua ação no néfron. A aldosterona retém sódio e água no néfron eliminando o potássio, ao bloquear esse mecanismo não retém mais sódio e água e retém o potássio. A aldosterona é um hormônio antidiurético que está presente em cardiopatas pela ativação do sistema renina angiotensina aldosterona. 
Associa-se dois diuréticos para tratamento anticongestivo. A espironolactona é usada quando o diurético não faz mais efeito. Essa associação é feita com dois objetivos: primeiro para potencializar a diurese e o segundo é fazer isso mantendo o equilíbrio eletrolítico, sem a perda de potássio. Os dois diuréticos fazem bloqueio sequencial do néfron, pois agem em pontos diferentes e aumentam a diurese. 
Furosemida é filtrada pelo glomérulo e chega nas células que revestem o túbulo da alça de henle atuando em receptor de membrana. O uso contínuo de furosemida causa acomodação dos receptores, dessensibilizando o receptor da membrana pela invaginação dos mesmos.
Animal que toma alta dosagem de furosemida e mesmo assim continua fazendo edema, significa que houve dessensibilização celular, nesse caso, deve ser associado a espironolactona uma dose menor de furosemida. 
A furosemida faz com que caia o volume sanguíneo e a pressão, fazendo com que o rim filtre mais. Se diminuir a volemia, chegara menos pressão no glomérulo, diminuindo oxigenação, filtração, levando a azotemia sem lesionar o túbulo 
ESPIRONOLACTONA pode levar a necrose facial em gatos, então se faz furosemida composto com cloreto de potássio em gatos que sofre de cardiomiopatia hipertrófica. 
ANTICOAGULANTES: todo gato toma anticoagulante em doença cardíaca
PLAVIX= clopidogrel
VASODULATADOR PULMONAR: sildenafil (Viagra) objetivo de redução de pressão pulmonar para quem tem doença respiratória, cardíaca e doença hormonal (hiperadreno). A hipertensão pulmonar leva a resistência vascular, aumentando a pressão do lado direito para que o sangue saia. A pressão é tão grande que a tricúspide não fecha direito e o sangue volta para o átrio, fazendo com que o sangue da cava caudal retorne com dificuldade para o coração, levando a congestão hepática (hepatomegalia congestiva) aumentando pressão na porta, e para evitar esse aumento de pressão, extravasa liquido para o peritônio. 
Além de ação diurética, a espironolactona tem ação no retardo de fibrose cardíaca da válvula mitral. Na fibrose, há perda de elasticidade cardíaca, levando a perda do relaxamento (diástole) na fase inicial e em fase mais avançada há dificuldade na contração (sístole). 
Na diástole há relaxamento passivo do ventrículo onde a pressão do átrio é maior que a do ventrículo, a mitral e tricúspide se abrem e o sangue vai para o ventrículo, 70 % do enchimento do ventrículo é passivo, não depende da contração do átrio. Na sístole, a pressão do ventrículo é maior que do átrio e o sangue não passa para o primeiro. No início do relaxamento do ventrículo a pressão do átrio já é maior e a mitral se abre passivamente passando o sangue do A para o V. O átrio que estava cheio de sangue se esvazia passivamente e na sístole atrial mais 30% de sangue vai para o ventrículo para terminar de encher. 
No eco a onda E, maior é o enchimento passivo do ventrículo e a onda A, menor, que é o enchimento ativo por contração atrial. Na fibrose, a onda E fica menor que a onda A, indicando que o enchimento do ventrículo depende da contração do átrio por resistência na parede do ventrículo. 
Inicia-se o uso do medicamento quando há inversão das ondas E e A, no começo da dificuldade do relaxamento, observado no ecocardiograma. 
VASODILATADORES DE CIRCULAÇÃO SISTÊMICA 
A vasodilatação dos vasos da circulação fazem com que o coração tenha menos trabalho para bombear sangue, pois diminui a pressão. 
-INIBIDORES DE ECA: impedem a formação de angiotensina 2, impedindo a vasoconstrição. 
Quando o animal cansa de mais, significa que há vasoconstrição periférica muscular para enviar sangue para o rim. Além disso, aumenta a sensação de sede no hipotálamo pela ingestão de liquido para aumentar a volemia, e melhorar o débito cardíaco. A angiotensina libera dois hormônios antidiuréticos para reter sódio e água, aumentando o volume nas veias e consequentemente a pré carga e o débito cardíaco e a pressão. 
Esse aumento de volume em um coração com algum problema pode piorar a condição cardíaca. O sistema renina é usado para melhorar a circulação do rim mas piora o coração. 
Lei de Frank Sterling: para toda dilatação, contração igua. Um coração com fibrose não obedece a lei de Sterling e o volume recebido na diástole será muito maior mas ele ejetará o mesmo volume de antes, não melhorando a volemia, aumentando volume residual, levando a dilatação ventricular e edema. O sistema renina nesse caso, causa dilatação do coração e problemas de edema e ascite.
Se o problema for na mitral a consequência do aumento de pré carga é edema pulmonar, se o problema for na tricúspide, na câmara direita o problema será efusão pleural e ascite. Quem leva a quadro de edema no cardiopata é o sistema renina. 
Para controlar o paciente com quadro congestivo administra droga que inibe produção de angio 2, levando a menos retenção de liquido, menos edema. A droga deve impedir o sistema renina, mas não o bloqueia totalmente, mas sim cerca de 70% de diminuição de produção de ADH, aldosterona, angiotensina 2, modulando o quadro congestivo. 
EX: um paciente com efusão pleural (ascite)o rim ativa sistema renina, mas o animal faz mais ascite porque retém mais volume e o coração não da conta desse volume. Deve se dar um inibidor de ECA e retirar o resto do liquido com furosemida e antes de aumentar qtde de furosemida associar com espironolactona. 
- CAPTOPRIL , ENALAPRIL (hepatopata) BID , BENAZEPRIL (nefropata) SID ou BID (lotensin ou fotecor).
Em humanos os inibidores de eca formam bradicinina levando a tosse, já em cachorro isso não acontece. No lugar de bloquear a eca, forma-se a angio 2 degradando bradicinina mas controla o sistema renina bloqueando perifericamente a angio 2 com as LOSARTANAS, que impedem a vasoconstrição e a produção de aldosterona formadas pela angiotensina 2. 
Na vet não se usa muito a losartana, pois não há efeito colateral em inibidor de ECA e esse é mais barato, e pq no homem ela tem meia vida de 12h e no cão é de 6h.
-AMLODIPINA (pressat, novasc, nicord usado para controlar hipertensão em gato) e HIDRALAZINA (aprezolina) são verdadeiros vasodilatadores, agem na parede da arteríola impedindo a vasoconstrição e abaixam muito a pressão. Usados somente quando o inibidor de ECA não funciona bem sozinho ou quando a doença cardíaca for muito grave. 
O inibidor de eca não deixa formar angio 2 e impede a vasoconstrição, mas não faz vasodilatação propriamente dita, portanto ele é normodilatador. Já amlodipina e hidralazina fazem vasodilatação potente. A hidralazina é usada em doença de mitral ou para pacientes hipertensos. 
Ambas são drogas redutoras de pós carga e facilitam o trabalho da bomba cardíaca, pode causar insuficiência renal ou desmaio. 
PA abaixo de 80 leva a azotemia, começar com dose mínima.
-PIMOBENDAN (vetmedin): tem ação vasodilatadora mas seu efeito principal é EFEITO INOTROPICO POSITIVO, aumenta a força de contração, aumenta o inotropismo. É conhecido com inodilatador, tem efeito inotrópico, vasodilatador sistêmico e pulmonar. 
Ex: cão que aumentou a pré carga pela ativação do sistema renina tem um coração doente, não tem a esma capacidade de bomba com déficit de relaxamento e de contração. O volume residual dilata o coração e faz com que o sangue fique retido nos ventrículos, átrios e veias. O pimobendan dá um impulso para contração, melhorando débito cardíaco e pressão. 
O uso precoce de pimobendan pode induzir ao aumento de uso de O2 no coração e o aumento de arritmias ou desgaste precoce do musculo cardíaco, pois aumenta muito a força de contração. Pode haver rompimento de cordas tendíneas pela força de impacto nas valvas que ficam mais lesionadas no uso precoce. Pode aumentar também o refluxo levando sangue para o átrio. 
-DIGOXINA: efeito inotrópico mais fraco. Usado para arritmia atrial ou supraventricular de alta frequência cardíaca. 
O nó sinusal dispara o potencial de ação que vai para os átrios. Na dilatação dos átrios outras células do mesmo fazem disparam o potencial de ação, tendo amis potencial de ação chegando ao nó AV e vai mandar mais impulso para o ventrículo. O átrio terá uma atividade elétrica tão grande que ele treme, fibrilando. A fibrilação ocorre quando há mais de um foco ectópico pela distensão do átrio. 
Quando ele fibrila, não contrai mais e desaparece a onda A dificultando o enchimento do ventrículo. A frequência do ventrículo ficará muito alta e o enchimento altera, levando a alteração do débito cardíaco. 
A fibrilação atrial é um arritmia muito comum em cães pois as câmaras que mais dilatam na doença cardíaca são as câmaras atriais, que são menores. Essa dilatação predispõe a presença de foco ectópico e vários focos ectópicos levam a fibrilação do átrio e a frequência mto alta do ventrículo. 
A digoxina deixa o nó AV mais lento, passando somente um impulso, diminuindo a frequência do ventrículo. É a droga de eleição para arritmia de alta frequência na fibrilação atrial em cães e gatos. O átrio continua fibrilando, mas diminui a quantidade de impulsos passados ao ventrículo e diminui sua frequência.
Buldogue francês, com histórico de desmaio e sopro na auscultação com irradiação cranial intenso (grau 4) indicando problema de pulmonar- estenose de pulmonar. Além disso havia uma hipertrofia infundibular, então a estenose era valvar e subvalvar. 
Uma obliteração no fluxo de saída de sangue para o pulmão, leva menos oxigenação para o cérebro na atividade física. 
Alguns animais com estenose de pulmonar têm malformação da coronária direita. Ela tem que passar por baixo da pulmonar na coronária anômala ela passa cranialmente. Ao fazer o balão, a coronária é comprimida ou dilata e rompe. 
Para melhorar tem que dar droga que minimiza atividade hipertrófica, que diminua frequência cardíaca. Em excesso a hipertrofia atrapalha a entrada de sangue no coração. 
Os beta bloqueadores como atenolol e propanolol diminuem a hipertrofia e minimiza atividade simpática sobre o músculo. Nesse caso se usa atenolol e espironolactona para diminuir risco de fibrose. É contra indicado o uso de vasodilatador pq há abertura dos vasos mas o volume que passa é o mesmo pela estenose.
PARA TRATAMENTO DE ICC 
4 D’s e 3 P’s
DILATADORES: inibidores de ECA, Amlodipina e Hidralazina 
DIURÉTICOS: furosemida e espironolactona (um atua na alça e outro no final do néfron) melhor equilíbrio eletrolítico e aumento da diurese sem perder potássio (hepatomegalia e ascite – ICC direita) 
DIETA DIGOXINA 
PROTETORES MIOCARDICOS: beta bloqueadore, espironolactona e ômega 3 (melhora algumas arritmias cardíacas, principalmente ventricular)
PIMOBENDAN: inodilatador com ação inotrópica positiva (vetmedin)
SILDENAFIL (VIAGRA) 
Para identificar no eletro se tem fibrilação: o ritmo é rápido, irregular e não tem a onda P
ENDOCARDIOSE DE MITRAL (degeneração mixomatosa e doença valvar crônica de mitral)
Animais de porte pequeno, idoso com degeneração de válvula mitral. 
Cavalier tem degeneração de válvula precoce, maltes e basset (Daschshounds), poodle, animais de pequeno porte.
Fatores genéticos, anormalidade de colágeno e pelo impacto repetido do sangue em alta pressão no fechamento da válvula. Os machos são mais afetados, desenvolvem com maior antecedência e com evolução mais desfavorável.
Começa com nódulos nas extremidades com espessamento das cordas tendíneas com risco de rompimento. A válvula retrai com risco de rompimento por causa dos nódulos. Fica um buraco na válvula e há refluxo de sangue no átrio na contração do ventrículo. 
Sopro sistólico com foco na mitral (5EIC) do lado esquerdo. No RX o coração fica aumentado de tamanho, principalmente o átrio esquerdo com visualização de edema pulmonar em lobos caudais dorsais inicialmente. 
O animal fica em posição ortopneica, com taquipnéia e dispneia. Há compressão de traquéia, tosse por compressão de brônquio e traqueia. No eco os refluxos são vistos, o sangue passa pela válvula e retorna parra o átrio. A pressão do átrio é até 35.
Toda doença crônica de mitral a medicação reduz a pressão do átrio para evitar a formação de edema, mas há aumento de volume circulante nos vasos o tempo todo pelo aumento de pré carga. Os vasos pulmonares ficam com a pressão pulmonar aumentada e há proliferação da camada do endotélio dos vasos e das artérias indo para o pulmão. O ventrículo direito terá que fazer mais força para empurrar o volume para sair do pulmão e chegar no átrio esquerdo, fazendo com que hipertrofie e a tricúspide passa a ser insuficiente sem degeneração da válvula. 
CLASSIFICAÇÃO: 
Leve, moderada ou severa.
ESTÁGIO A: pacientes com risco de desenvolver a doença, mas sem identificação de problemas cardíacos. Não tem nem sopro. 
São as raças predispostas a ter doença precoce de mitral. Ex: Cavalier, poodle, maltes, salsicha 
Educar proprietário e fazer check up de rotina, sem medicações ou alteração de dieta. Educação do proprietário.
ESTÁGIO B: paciente com sopro sistólico mitral mas nunca apresentou sintomas de insuficiência cardíaca 
B1: pacientes assintomáticos sem alteração de rx e eco. AE de tamanho normal, significando que o refluxo é pouco, sem alteração hemodinâmica.Nenhuma dieta ou tratamento recomendado, reavaliar rx e eco em 6m e educar o cliente
B2: pacientes assintomáticos que tem regurgitação significativa no eco ou com comprometimento das câmaras esquerdas no rx. Há dilatação do átrio, com possível presença de tosse na atividade física.
Um animal que pode estar evoluindo para quadro congestivo, indo para o estágio C, é utilizado pimobendan para evitar progressão da doença. Em um caso mais atenuado o pimobendan pode levar a rompimento da corda tendínea. 
Em um eco com onda E menor que onda A ele toma espironolactona SID (déficit de relaxamento) , inibidor de ECA (inicio de quadro congestivo, distensão de vasos pulmonares ventrículo com aumento do volume diastólico) em dose baixa. NÃO dar furosemida e dieta hipossódica. 
Aumento do tamanho do átrio ou algum grau de disfunção sistólica iniciar, volume sistólico maior dar pimobendan. Restringir sódio na dieta, mas não dar dieta hipossódica.
ESTÁGIO C: pacientes com sinais e sintomas de doença cardíaca. Dispneia, taquipnéia, intolerância a ativ física, assume posição ortopneica, mucosa pálida, tosse. Já ativou sistema renina. Átrio dilatado e padrão de edema pulmonar.
Toma furosemida na menor dose possível que controle o edema, inibidor de eca em dose alta, pimobendan, espironolactona (miocárdio protetor e diurético) BID, viagra se no eco mostrar hipertensão pulmonar. Dieta hipossódica para diminuir qtde de furosemida. Codeína noturna para dormir. 
Digoxina se tiver taquiarritmia, dosar creatinina para ver função renal por usar furosemida. Não usar Broncodilatador. Monitorar fígado. 
ESTÁGIO D: pacientes com sinais severos de insuficiência (estágio final da doença) ou refratários a terapia convencional
Anteriores mais digoxina, amlodipina ou hidralazina. Trocar dose oral de furosemida por injetável em paciente refratário por ter quadro congestivo crônico, fez edema intestinal prejudicando a absorção oral. 
Usar segundo vasodilatador par diminuir a pós carga, facilitando a ejeção para evitar o refluxo, para diminuir edema pulmonar (hidralazina ou amlodipina). Avaliar PA, se estiver acima de 120 pode usar um dos dois, começar pelo mais fraco. 
Evitar restrição e sódio em animais assintomáticos, pois há possível ativação do sistema renina. 
Um cachorro neste estágio que nunca tomou remédio antes e precisa de amlodipina ou hidralazina toma, antes desses remédios, dá pimobendan para melhorar a força de contração e na hora que fizer a abertura da artéria, a pressão não cai tanto. Dieta hipossódica.
Se o pimobendan aumentar a pressão arterial, pode se ser hidralazina ou amlodipina, mas somente se a PA aumentar e estiver acima de 120.