Avaliação do risco cirúrgico

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● TÉCNICA OPERATÓRIA 
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AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO E DA CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA 
 
 Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessários para com ele são 
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este capítulo trata da indicação e 
da conveniência operatória, isto é, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta até a entrada do paciente 
no bloco cirúrgica, se for necessário. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliação do paciente no período pré-
operatório depende da atenção, do cuidado e da comunicação de toda a equipe envolvida em sua assistência. 
 Antes de estudar os parâmetros que devem ser avaliados para a indicação cirúrgica, devemos ter consciência 
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido: 
 Cirurgias eletivas: o momento operatório é escolhido sem pressa, sendo ele pré-estabelecido e agendando 
mediante acordo entre paciente e o cirurgião. Ex: cirurgia plástica. Os principais exames complementares que 
são solicitados neste tipo de cirurgia são: 
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em 
pacientes jovens. 
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl. 
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas. 
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doença hepática 
ou renal. 
o ECG, ecocardiograma e testes ergométricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens 
acima de 40 anos. 
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doença hepática. 
o β-HCG: exigido como pré-operatório para mulheres em idade fértil com história de amenorreia. 
 
 Cirurgias de urgência: necessidade de operar o mais rápido possível, mas permite um tempo de melhora do 
estado geral do paciente ou administração de uma droga necessária. Ex: apendicectomia. Geralmente, são 
necessários os seguintes exames: hemograma, eletrólitos, ureia e creatinina, tipagem sanguínea, exames de 
imagens. 
 
 Cirurgias de emergência: situação grave com risco de morte do paciente e necessidade de intervenção 
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame é necessário devido à gravidade da situação. Caso o paciente esteja 
estável hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematócrito, tipagem sanguínea e radiografia 
de coluna cervical, tórax, quadril (“bacia”) e abdome. 
 
 
PREPARO GERAL DO PACIENTE 
 O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. São necessárias, então, as 
seguintes formas de preparo: 
 Preparo psicológico 
 É necessário explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pré-operatórias. 
 O diagnóstico e a necessidade cirúrgica também devem ser esclarecidos de forma leiga. 
 Não se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se é necessário o uso de drenos ou 
de sondas. 
 O cirurgião deve garantir a assistência em resultados prolongados. 
 Em resumo, deve-se prevalecer uma boa relação médico-paciente. 
 
 Preparo fisiológico 
 Avaliar a necessidade e corrigir desidratação e hipovolemia; 
 Correção de outros déficits de líquidos; 
 Manter o débito urinário entre 30 – 50 ml/h 
 Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl; 
 Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiológico e ringer lactato) e hemoconcentrados 
para a devida correção de distúrbios hemodinâmicos. 
 
 Preparo nutricional 
 Avaliação da capacidade de ingesta alimentar; 
 Não é todo paciente que necessita de suplementação nutricional; 
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 A principal via de alimentação é a boca (via oral). Caso não seja possível a alimentação oral, deve-se avaliar 
a necessidade de nutrição enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabeça e pescoço, 
por meio de sondas nasoenterais). 
 Manter níveis de albumina acima de 2g/100ml. 
 Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou 
albumina ≤ 2,5%. 
 
 Prevenção de infecção 
 Pode acontecer através da preparação adequada do paciente (higienização pessoal e anti-sepsia do 
paciente); 
 Preparo antisséptico da equipe cirúrgica (escovação, esterilização dos materiais, montagem do campo 
cirúrgico, etc.); 
 A prevenção depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada; 
 Realização de antibioticoprofilaxia. 
 
 
AVALIAÇÃO DO CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
 Uma boa avaliação clínica e cirúrgica de um paciente depende muito da história clínica e dos exames 
complementares colhidos pelo médico. Contudo, deve-se dar maior ênfase à anamnese e ao exame físico. A anamnese 
e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças. Exames laboratoriais não 
servem para a detecção de doenças não suspeitadas. 
Deve-se colher uma anamnese completa do paciente. Neste momento, além da coleta dos dados necessários 
para o levantamento do quadro clínico, tem-se o estabelecimento da relação médico-paciente. Deve-se pesquisar alguns 
tópicos importantes, tais como: 
 Presença de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes 
nas soluções para o preparo da pele; 
 Experiência cirúrgica prévia e se ocorreram complicações anestésicas; 
 Histórico de doenças, como hipertensão arterial, doença cardíaca, diabetes, doença pulmonar, doença renal, 
convulsões, doença hepática, de transfusões de sangue e de infecções. 
 No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstruação, o uso de métodos 
contraceptivos e se ela está grávida. Avaliar tabagismo, etilismo e utilização de drogas. 
 
Proceder com um exame físico completo do paciente também é necessário para a avaliação pré-operatória. O 
paciente deve ser totalmente examinado, e não somente a área a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a 
pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, pulsos, mucosas, orofaringe, região cervical, tórax, coração abdome 
e membros. 
O médico deve verificar os exames já realizados relacionados à doença que está sendo avaliada, com atenção 
para que não seja subvalorizado nenhum exame. A realização sistemática de exames pré-operatórios não interfere na 
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pré-operatória em pacientes sadios devem ter 
características específicas que justifiquem a sua solicitação (normalmente, pacientes hígidos não necessitam de exames 
pré-operatórios). 
Com os dados da anamnese, do exame físico e após análise pormenorizada dos exames, a confirmação do 
diagnóstico será consequência. Caso ainda existam dúvidas sobre o diagnóstico, deverão ser solicitados os exames 
necessários para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefício para que sejam 
evitados exames desnecessários. 
Alcançado o diagnóstico, deve-se então ser realizada uma avaliação global do caso, em que todas as 
informações obtidas são analisadas. O ideal é que o paciente se encontre em estado fisiológico perfeito para que, só 
então, seja programado o melhor momento para a realização da operação. 
 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO ANESTÉSICO E CIRÚRGICO 
Enfim, através de um prévio preparo pré-operatório associado a toda uma coleta de história clínica e avaliação 
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos parâmetros de classificação utilizados pela cirurgia atualmente, que 
é a tabela de classificação da American Society of Anesthesiologists e o Índice de Goldman (índice multifatorial de risco 
cardíaco, que é válido para uma avaliação pré-operatória do risco cardiovascular). 
 
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) 
 Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidosa algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. 
Uma revisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis 
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou 
extrema) ou nenhuma doença. 
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Classificação 
 
Características do paciente 
Risco 
segundo 
HOUSON e 
HILL (1970) 
Risco 
segundo 
MARX e 
COLS. (1973) 
ASA I Sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos. 0,08 0,06 
ASA II Leve a moderado distúrbio sistêmico, controlado. Sem comprometimento da 
atividade normal. A condição pode afetar a cirurgia ou a anestesia. 
0,27 0,4 
ASA III Distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com comprometimento da 
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente 
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, não apresenta seu distúrbio 
controlado. 
1,8 4,3 
ASA IV Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a 
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que já está internado 
no hospital com alguma desordem que, se não corrigida ou amenizada, traz um 
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirúrgico ou anestésico. O 
procedimento deve ser adiado até que sua desordem seja controlada. 
7,8 3,4 
ASA V Paciente moribundo, que só é operado se a cirurgia ainda for o único modo de 
salvar a sua vida. 
9,4 50,7 
ASA VI Paciente doador de órgãos com diagnóstico de morte encefálica 0,08 0,06 
 
 
ÍNDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDÍACO (ÍNDICE DE GOLDMAN) 
 
Critérios e Pontos 
a) Antecedentes pessoais 
 Idade > 70 anos  5 pontos. 
 Paciente que apresentou infarto agudo do miocárdio ou acidentes vascular encefálico nos últimos 6 
meses  10 pontos. 
b) Exame físico 
 Galope da terceira bulha (B3) ou pressão venosa-jugular (PVJ ou turgência da jugular) elevada 
(sugerindo um quadro de insuficiência cardíaca direita)  11 pontos 
 Estenose valvar aórtica grave  3 pontos 
c) ECG 
 Ritmo não-sinusal ou presença de extra sístoles ventriculares (ESSV) no último ECG  7 pontos. 
 Mais de 5 extra-sístoles ventriculares por minuto em qualquer momento  7 pontos. 
d) Condições gerais  3 pontos 
 Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg) 
 Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l) 
 Função renal anormal (ureia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl) 
 Doença hepática ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doença hepática crônica, etc) 
e) Operação 
 De emergência  4 pontos. 
 Intraperitoneal, intratorácica, aórtica  3 pontos 
 
TOTAL POSSÍVEL = 53 
Grau de Risco Pontos Interpretação dos 
critérios 
Complicações (%) Óbitos (%) 
Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2 
Goldman II 6 – 12 pontos Risco 
intermediário 
5 2 
Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2 
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56 
 
 
PERFORMANCE STATUS 
PS ESTADO FÍSICO 
0 Atividade normal 
1 Sintomático, porém deambula 
2 Acamado menos de 50% do tempo 
3 Acamado mais de 50% do tempo 
4 Acamado 100% do tempo 
 
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TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alterações na fisiologia normal. 
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico. Raramente requer hemotransfusões, 
monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia de hérnia inguinal, cirurgias na pele, 
amidalectomias, etc. 
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer 
hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório. 
C. Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alteração da fisiologia normal. Quase sempre requer 
hemotransfusão, monitorização invasiva e CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia cardíaca. 
 
Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, não 
precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames 
laboratoriais são frequentemente necessários. 
 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR 
As seguintes condições caracterezam cardiopatias ativas, e já contraindicam de cara a cirurgia: Arritmias 
graves; Insuficiência cardíaca descompensada; Doenças valvares graves; Doença coronariana grave (angina instável, 
paciente com infarto recente), entre outros. Nestes casos, devemos estabilizar o paciente antes do procedimento 
cirúrgico. 
 
OBS
1
: Somente 4 a 6 semanas após um infarto agudo do miocárdio é possível realizar-se uma cirurgia não-cardíaca. 
 
Se o paciente não tiver as cardiopatias ativas listadas anteriormente, devemos continuar a investigação. 
Inicialmente, devemos avaliar o risco de cada procedimento. 
 
 Risco cardiovascular baixo: cirurgias 
oftalmológicas (catarata), mama, 
endoscópica, ambulatorial. 
- Libera a cirurgia. 
 Intermediário: cirurgias da carótida, 
cabeça e pescoço, tórax, abdome, 
próstata e ortopedia. 
 Alto risco: grandes cirurgias de 
emergência e urgência; cirurgias 
prolongadas associadas a grande 
perda de sangue ou líquidos para 
terceiro espaço; cirurgias vasculares 
de grande porte. 
- Avaliar a capacidade funcional. 
 Liberado se: ≥ 4 METs/dia. 
 Se < 4 METs/dia, devemos avaliar as seguintes variáveis: 
doença coronariana, IRC (Cr>2), DM, ICC, doença 
cerebrovascular. 
 Se o paciente não tem nenhum desses problemas, 
provavelmente o problema não é o coração, mas 
sim, “preguiça” (hábitos sedentários de vida), e a 
cirurgia está liberada. 
 Caso contrário, isto é, se o paciente apresenta 
alguma dessas variáveis, devemos lançar mão de 
testes não invasivos. 
 
- Testes não-invasivos: teste ergométrico, ecocardiograma de 
estresse, ecocardiograma com dobutamina, etc. 
 
OBS: Para minimizar o risco cardiovascular: 
 Iniciar β-Bloqueador se IRCR ≥ 3 / Teste não-invasivo 
positivo (iniciar com pelo menos 2 dias antes da cirurgia); 
 Estatina na cirurgia vascular (estabiliza placa de ateroma e 
melhora o risco cardiovascular). 
 
 
OBS
2
: Capacidade funcional: corresponde a um parâmetro de capacidade energética do coração diária, utilizando-se a 
unidade “MET” como parâmetro. 
 < 4 METs: consegue comer, vestir, andar em volta da casa. 
 4 – 10 METs: subir um lace de escada, andar rápido, etc. 
 > 10 METs: natação, tênis, futebol. 
Sabe-se que, em um ato cirúrgico qualquer, qualquer coração gasta, no mínimo, 4 METs. Portanto, pacientes que 
sobrevivem com < 4 METs/dia, apresentam alto risco cardiovascular. 
 
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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS 
 Não existe nenhum exame universalmente obrigatório que deve ser cobrado independente do tipo de cirurgia. Na 
verdade, a solicitação de exames depende do paciente e do tipo de cirurgia. Em resumo para saber quando solicitar os 
exames pré-operatórios mais comumente indicados, temos: 
 Com relação ao paciente: leva em consideração a idade do paciente e de patologias de base do mesmo. 
Idade Exames 
< 45 anos Nenhum exame 
45 – 55 aos Eletrocardiograma (ECG) para homens 
55 – 70 anos ECG + Hemograma/Hematócrito 
> 70 anos ECG + hemograma/Hematócrito + Eletrólitos + Glicemia + Função renal (Ureia e Creatinina) 
Solicitar outros exames na dependência de patologias de base (Ex: coagulograma para hepatopata; β-HCG para 
mulheres em idade fértil). 
 
 Com relação à cirurgia: 
o Coagulograma: solicitar apenas para cirurgias em que há estimativa de perda > 2 litros de sangue, 
neurocirurgias, cirurgias cardíacas e torácicas. 
o Radiografia de tórax: cirurgias em que se tem acesso direto ao tórax (cirurgias cardíacas e torácicas).Sobre os principais tipos de exames a serem solicitados, temos: 
 Hematócrito e hemograma: indicados nos pacientes sintomáticos e nos maiores de 60 anos. A determinação 
do hematócrito ou da hemoglobina pode predizer a necessidade de transfusão em pacientes que serão 
submetidos a procedimentos associados a perdas sanguíneas. Assim, recomenda-se a determinação do 
hematócrito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas operações poderão resultar em perdas sanguíneas 
significativas. 
 Coagulograma: a avaliação do número de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de atividade da 
protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com história de sangramentos 
(geralmente, gengivorragias após o ato de escovação dentária), neoplasias avançadas, hepatopatias, uso de 
drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenças mieloproliferativas. 
 Tipo de sangue: indicado para as cirurgias com perdas volêmicas grandes (> 30%). Para as cirurgias em que 
há esta suspeita, deve-se fazer uma reserva prévia no banco de sangue associado ao resultado da tipagem 
sanguínea do paciente. 
 Glicemia: indicada nos pacientes diabéticos, obesos (devido à resistência à insulina) e maiores de 40 anos. 
Sabe-se que a presença de diabetes mellitus estabelecido resulta em aumento expressivo no risco de 
complicações cardiovasculares no período pós-operatório, aumentando a morbidade e mortalidade de pacientes 
submetidos a procedimento operatório para revascularização do miocárdio. Entretanto, a prevalência de diabetes 
mellitus nos testes laboratoriais pré-operatórios é muito baixa. 
 Eletrocardiograma (ECG): é indicado para homens maiores que 40 anos, para mulheres maiores que 50 anos e 
para pacientes cardiopatas. Algumas alterações encontradas no ECG realizado durante rotina pré-operatória, 
sobretudo a presença de onda Q, podem aumentar de forma significativa o risco de complicações cardíacas no 
período do pós-operatório. Alguns estudos sugerem que a associação entre idade e alterações no ECG pode ser 
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um importante fator preditor de doença coronária, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes 
mais na prevalência de infarto do miocárdio silencioso não identificado previamente em indivíduos com idade 
entre 75 e 84 anos, quando comparados àqueles com idade inferior à 45 anos. 
 Radiografia de tórax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomáticos (tosse, dispneia, etc), 
tabagistas e pacientes com doenças pulmonares. Não são incomuns as alterações encontradas nas radiografias 
de tórax solicitadas como rotina pré-operatória. Anormalidades no parênquima pulmonar, pleura, mediastino e 
coração podem ser encontradas. 
 Elementos anormais e sedimento urinário (EAS) – Sumário de Urina: indicado para pacientes com sintomas 
urinários. 
 Eletrólitos: indicado para pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, pacientes que fazem uso de diuréticos, 
digoxina e inibidores de ECA. 
 Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabéticos. 
 Β-HCG: para todas as mulheres em idade fértil ou com data da última menstruação há mais de 4 semanas. 
 
OBS
3
: O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parâmetros que, como já enfatizamos, devem 
ser bem avaliados pelo médico: momento operatório, resistência do paciente, vulto (amplitude) da operação e evolução 
da doença. 
 
 
MEDICAÇÃO DE USO HABITUAL 
Drogas que devem ser mantidas (inclusive no 
dia) 
Observações: 
 
Drogas anti-hipertensivas (pacientes que chegam 
com HAS descompensada na cirurgia não devem 
ser operados). 
- Diuréticos: devem ser suspensos no dia da cirurgia (pois 
diuréticos espoliam volume o que, somado à perda sanguínea pelo 
sangramento cirúrgico, pode causar hipovolemia). 
Corticoides. 
 
 
 
- Pacientes que fazem uso crônico de corticoides devem receber 
uma dose extra (Hidrocortisona EV) para garantir o corticoide 
produzido durante a resposta natural ao trauma (e que não seria 
produzido devido à supressão suprarrenal destes pacientes). 
Insulina (pacientes com glicemia descompensada 
tem maior dificuldade de cicatrização). 
- A dose da insulina deve ser reduzida ou otimizada (Insulina NPH: 
fazer 2/3 da dose noturna na noite anterior e metade da dose 
matinal na manhã da cirurgia). 
Drogas que devem ser suspensas: Observações: 
Antiagregantes plaquetários (7 a 10 dias) 
 
- Pacientes com usam AAS por doença coronariana devem manter 
a medicação (Exceção: ressecções de próstata e neurocirurgias). 
Anticoagulantes: Warfarin (4 a 5 dias) e heparinas. 
 
 
 
 
 
- Pacientes que usam Warfarin apresentam alargamento de INR 
(geralmente, acima de 2). Portanto, para estes, operar apenas se 
INR ≤ 1,5. 
- Para pacientes que necessitam imprescindivelmente do uso do 
Warfarin (Ex: portadores de válvula cardíaca metálica), devemos 
substituir esta droga por heparina (“anticoagulação de ponte”) e 
suspendê-la antes da cirurgia, a depender do tipo da heparina. 
 Heparina não-fracionada: suspender 6 horas antes, 
podendo ser reiniciada após 12 a 24 horas de pós-
operatório. 
 Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina – 
Clexane®) em dose anticoagulante (plena: 1mg/kg 12/12): 
24 horas antes, podendo ser reiniciada após 12 a 24 horas 
de pós-operatório. 
AINEs (1 a 3 dias) 
Antidiabéticos orais (suspender no dia da cirurgia) - A Clorpropamida é um antidiabético oral de meia-vida muito longa 
e, por isso, deve ser suspensa cerca de 48h antes da cirurgia. 
Ginkgo biloba (36 horas antes da cirurgia) - Interfere na função plaquetária e deve ser suspenso 36h antes. 
 
OBS
4
: Em resumo, as principais drogas que devem ser mantida até o dia da cirurgia incluem: anti-hipertensivos (com 
exceção dos diuréticos), betabloqueadores, estatinas, insulina, broncodilatadores, cardiotônicos, anticonvulsivantes, 
glicocorticoides, levotiroxina e drogas antitireoidianas e medicações psiquiátricas em geral. As medicações que devem 
ser suspensas no dia da cirurgia, além dos antidiabéticos, incluem diuréticos e antirretrovirais. 
 
 
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
 Tricotomia: o correto seria não realizar a retirada de pelos, pois aumenta a contaminação e o risco de infecção 
da ferida operatória. Entretanto, quando for considerada, deve ser feita da forma menos traumática possível 
(evitar lâminas de bisturi ou gilete) e no momento que antecede a cirurgia, já no bloco. 
 Jejum: 
 Suspender sólidos pelo menos 6 horas antes, evitando “estômago cheio” durante o procedimento 
anestésico. 
 Suspender líquidos claros (água, chás) pelo menos 2 horas antes. 
 
Dieta Tempo de espera para a cirurgia 
Líquidos claros ou sem resíduos 2h 
Leite materno 4h 
Fórmula infantil 6h 
Leite não humano 6h 
Refeição leve 6h 
Refeição completa 8h 
 
 
MANUSEIO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS 
 Hipertensão arterial: a presença de hipertensão arterial moderada (pressão arterial sistólica entre 160 e 179 
mmHg ou pressão arterial diastólica entre 100 e 109 mmHg, pela classificação da Organização Mundial da 
Saúde) não é um fator de risco independente para as complicações perioperatórias, mas o controle efetivo da 
pressão arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertensão arterial severa (pressão 
arterial sistólica ≥ 180 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥110) deverá ter seus níveis tensionais controlados 
antes do procedimento eletivo. É fundamental a continuação da terapia anti-hipertensiva no período pós-
operatório. 
 Insuficiência cardíaca: as cardiomiopatias dilatada ou hipertrófica estão associadas com o aumento na 
incidência de insuficiências cardíacas no período perioperatório. Se houver suspeita de presença de insuficiência 
cardíaca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliaro grau de disfunção sistólica e 
diastólica. O objetivo do tratamento é melhorar o estado hemodinâmico pré-operatório e o manuseio peri-
operatório. 
 Arritmias cardíacas: os distúrbios do ritmo cardíaco são frequentemente associados com doenças da estrutura 
do miocárdio, como a doença arterial coronariana e a disfunção ventricular. A identificação de arritmia cardíaca 
ou distúrbio da condução deve motivar uma avaliação sobre a presença de doença cardiovascular, efeitos 
tóxicos de drogas ou anormalidades metabólicas. A monitorização intensiva geralmente não são necessários na 
fase pré-operatória. 
 Marca-passo e desfibriladores implantados: é útil reconhecer a presença desses aparelhos, determinar o tipo 
do marca-passo, sua indicação de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocação. O 
marca-passo é geralmente avaliado a cada seis meses; se ele não foi avaliado nos últimos seis meses, é 
recomendável uma revisão antes do procedimento cirúrgico. Também se recomenda a colocação das placas de 
cardioversão distante do local de implante do marca-passo. 
 Diabetes mellitus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infecções pós-operatórias, 
maior propensão para desenvolver doenças cardiovasculares. O objetivo do manuseio é evitar a severa 
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista 
pode realizar a administração de insulina se for necessário. 
 Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o paciente deve ser instruído a tomar todas as suas 
medicações usuais, orais e inalatórias, e levá-las quando for internado para realizar o procedimento operatório. 
Em alguns casos, o organismo lança mão do broncoespasmo como uma consequência de reação de defesa 
contra o ato cirúrgico. Na presença de alterações na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia até 
correção do quadro. 
 Doenças da tireoide: o hipertireoidismo sintomático tem sido associado com várias complicações 
perioperatórias, como hipotensão, insuficiência cardíaca, parada cardíaca e morte. Nesses pacientes, a cirurgia 
eletiva deve ser adiada até que a reposição hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes 
com hipertireoidismo assintomático geralmente toleram bem o ato operatório, apresentando apenas pequeno 
aumento da incidência de hipotensão intra-operatória. 
 Pacientes grávidas: a preocupação inicial é assegurar que o cirurgião tem conhecimento da gravidez da 
paciente. Todas as pacientes grávidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o período de 
avaliação pré-operatória. As preocupações mais frequentes sobre essas pacientes são dirigidas aos efeitos da 
anestesia sobre o feto, principalmente no período da organogênese (entre a terceira e oitava semanas do 
primeiro trimestre da gravidez). 
 
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OBS
3
: Fatores de risco relacionados a complicações pulmonares: 
 Cirurgia torácica e do abdômen superior 
 História de DPOC 
 Tosse produtiva e purulenta no pré-operatório 
 Tempo de anestesia > 3 horas 
 Tabagismo e Obesidade 
 Idade > 60 anos 
 Estado nutricional precário no pré-operatório 
 Sintomas de doença respiratória com exame físico 
alterado 
 Radiografia de tórax anormal 
 
 
OBS
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: Preparo específico do paciente com relação à função hepática (CHILD-PUGG). 
Parâmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos 
Bilirrubina (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0 
Ascite Ausente Reversível Intratável 
Encefalopatia Ausente Discreta Coma 
TAP > 70% 40-70% < 40% 
 
CHILD Pontos Operabilidade 
A Até 6 
Sem limitações 
Resposta normal a todas as cirurgias 
Habilidade normal do fígado para regenerar 
B 7-9 
Algumas limitações á função hepática 
Resposta alterada a todas as cirurgias, mas boa 
tolerância com preparo pré-operatório 
Habilidade limitada do fígado para regenerar o 
parênquima 
C 10 ou + 
Graves limitações á função hepática 
Má resposta ás cirurgias, independente dos 
esforços pré-operatórios 
A ressecção hepática, independente da extensão, 
é contraindicada 
 
 
PROFILAXIA TVP/TEP 
 
Risco tromboembólico Estratégia 
Muito baixo (< 0,5%) 
Cirurgia ambulatorial 
Deambulação precoce 
Baixo (1,5%) 
Cirurgia > 45 minutos; Veia central; Restrição ao leito > 
72h 
Compressão pneumática intermitente (CPI) até início da 
deambulação 
Moderado 
2 anteriores; TVP/TEP prévios; Cirurgia cardíaca/torácica 
Estratégia farmacológica + Não farmacológica, até 
início da deambulação 
Doses profiláticas de heparina: 
 Enoxaparina 40mg SC 1x/dia; 
 HNF 5000 UI SC 12/12 ou de 8/8h. 
Alto (6%) 
Cirurgias ortopédicas (quadril, joelho); Oncológica de 
pelve/abdome 
Estratégia farmacológica + Não farmacológica 
OBS: Manter profilaxia farmacológica por 4-8 semanas, 
mesmo após que o paciente inicie a deambulação.